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ACTUALIZACION DE HISTORIA MEDICA
Nombre del niño o niña: _______________________________________ Fecha: ___________________
Dirección: ___________________________________ Ciudad: __________ Estado: ____ Código: __________
Teléfono: ___________________ ___________________
¿Su niño tiene historial de cualquiera de los siguientes?
Lactancia materna
Biberón
Chupón Succión del pulgar
Rechinar los dientes?
HISTORIA MÉDICA
Actualmente, su hijo o hija está bajo cualquier cuidado médico? Si o No Explique por qué:
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Nombre del Pediatra/Medico General del Niño o Niña: ________________________________________
Dirección: _____________________________________________
Teléfono: __________________
*Su hijo o hija ha sido hospitalizado/a o ha tenido alguna cirugía mayor? Si o No Por favor explique:
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*Su hijo o hija toma medicina o está bajo algún tratamiento médico? Si o No Por favor explique:
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*Tiene alguna alergia su hijo o hija a cualquier medicamento o substancia? Si o No
Aspirina Penicilina Látex Tintes Comidas Metales o Acrílicos Otro: ______________
*Algún miembro de la familia, incluyendo a su hijo o hija alguna vez ha tenido un problema con la
anestesia general? Si o No Por favor Explique: ______________________________________
*Son los antibióticos necesarios para el trabajo dental debido a un soplo en el corazón, defecto en el
corazón, algún prótesis o otra razón medica? Si o No Por favor Explique: _______________________
Su hijo/a tiene o ha tenido alguno de los siguientes:
__Sida/HIV
__Anemia
__Asthma
__Autismo
__Defectos de
nacimiento
__Enfermedad de
sangre
__Problemas con los
huesos o coyonturas
__Lesion cerebral
__Moretones con
facilidad
__Cancer
__ Parálisis Cerebral
__Chemoterapia
__Abuso Infatil
__Andriod cronica o
problema de anginas
__Paladar Hendido
__Convulsiones
__Retraso en desarrollo
__Adicción a las drogas
__Trastorno emocional
__Sangrado execisvo
__Nausea exesiva
__Desmayo o mareo
__Fuegos
__Problemas de
crecimiento
__Cirugia de
corazon
__Dolores de Cabeza
__Soplo en el corazon
__Hemophillia
__Hepatitis
__Hipertension
__ADD/Hiperactividad
__Problemas de rinon
__Leukemia
__Incapacidad
Mental
__Problemas
Ortopedicos
Si marco "si", porfavor explique:_________________________________________________
Spanish Update
ABC Dental
__Cuidado Psyciatrico
__Anemia de
celulas falciformes
__Tuberculosis
__Tumores
__Otro:
Reviewed By:
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