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Matriz de indicadores del programa "CON CALIDAD SALVANDO VIDAS"
Numero Guía de Intervención Estándar
0% de eventos
adversos
relacionados
con cirugías
mayores en el
período
evaluado.
1
CIRUGIA SEGURA
Indicador
% de eventos
adversos
relacionados
con cirugías
mayores en el
período
evaluado.
Al 100 % de
las cirugías
mayores
realizadas en
el período
evaluado se
les aplicó la
lista de
verificación de
la seguridad
de la cirugía.
% de cirugías
mayores del
período
evaluado que
se les aplicó la
lista de
verificación de
la seguridad
de la cirugía.
100 % de la
muestra a
observar de
las listas de
verificación de
la seguridad
de la cirugía
que se aplican
se realizan en
% de la
muestra a
observar de
las listas de
verificación de
la seguridad
de la cirugía
que se aplican
se realizan en
Fuente
Formula: N/D X 100
Libro de sala de operaciones.
# de eventos adversos
relacionados a cirugías
mayores en el periodo
evaluado /Total de
cirugías del período x
100.
Periodicidad Responsable
Mensual
Comisión de
calidad de
quirófano.
Hojas de control de
aplicación lista de
verificación de la seguridad
de la cirugía.
Mensual
Observación directa
# de cirugías del período
evaluado que se les
aplicó lista de
verificación de la
seguridad de la cirugía.
/Total de Cirugías del
periodo x 100.
# de listas de verificación
de la seguridad de la
cirugía aplicadas
correctamente/Total de
cirugías mayores
observadas del periodo
X 100
mensual
Comisión de
calidad de
quirófano.
Coordinador
Técnico de
Calidad
Observaciones
Lista de verificación de la seguridad de la cirugía.
la forma
correcta.
la forma
correcta.
Al 100 % de
los pacientes
sometidos a
cirugía mayor
en el período
evaluado se
les administró
una hora antes
el antibiótico
profiláctico.
% de
pacientes
sometidos a
cirugía mayor
en el período
evaluado a
quienes se les
administró una
hora antes su
antibiótico
profiláctico.
# de pacientes
sometidos a cirugía
mayor en el período
evaluado a quienes se
les administró una hora
antes su antibiótico
profiláctico/Total de
cirugías mayores en el
Expediente clínico-quirúrgico periodo evaluado x 100
mensual
Formulario de observación
de higiene de manos
(anexo 2)
2
ATENCION LIMPIA
100% de
cumplimiento
de higiene de
manos.
100% del
personal
involucrado
(por
categorías:
médicos,
licenciadas en
enfermería,
%
cumplimiento
de la higiene
de manos.
Mensual
Formulario de cálculo básico
de higiene de manos
(anexo3)
Formulario de cálculo
opcional (anexo 4)
% del personal
involucrado
(por
Observación directa por
categorías)
categoría profesional.
que practica la
higiene de
manos.
Acciones
realizadas/oportunidades
x 100
# del personas
observadas que practica
la higiene de manos/total
de personal en salud
(por categoría) x 100 .
semanal
Comisión de
calidad de
quirófano
El momento en que el observador identifica una
indicación se computa como una oportunidad
ante la que debería producirse la correspondiente
acción positiva o negativa. Una acción positiva
indica cumplimiento; una acción negativa indica
incumplimiento. Una acción positiva que no está
justificada por una indicación identificada y que
por lo tanto no puede traducirse en una
oportunidad no se puede incluir al medir el
cumplimiento. Cuando el observador identifica
una indicación para higiene de manos, la
convierte en una oportunidad. La oportunidad
determina la necesidad de realizar la acción de
higiene de manos, tanto si la razón (la indicación
que conduce a la acción) es una como si es
múltiple. El cumplimiento se mide dividiendo el
número de acciones (el numerador) entre el
número de oportunidades (el denominador).
(anexo 1)
Anexo 2,3 y 4- Formularios de observación. Se
Comisión de
recomienda el análisis del indicador por unidad o
calidad de
sala de atención y según categoría profesional.
hospitalización
etc.) que
practica la
higiene de
manos.
100 % de
personal
involucrado
aplica
correctamente
los 5
momentos de
la higiene de
manos.
% de personal
involucrado
que aplica
correctamente
los 5
momentos de
la higiene de
manos
100% de las % de las salas
salas de
de
hospitalización hospitalización
mantienen los que mantienen
insumos
los insumos
mínimos para mínimos para
la higiene de
la higiene de
manos.
manos.
3
USO SEGURO DE
MEDICAMENTOS
Observación directa
Revisión del stock de sala
0% de errores % de errores
en la
en la
administración administración
de
de
medicamentos medicamentos
en pacientes
en pacientes
hospitalizados hospitalizados
en el periodo a en el periodo a Expediente clínico, notas de
evaluar.
evaluar
enfermería.
# de personas
observadas que aplica
correctamente los 5
momentos de la higiene
de manos/Total de
personas involucradas
observadas X 100
# de salas de
hospitalización que
mantienen los insumos
mínimos para la higiene
de manos/Total de salas
del Hospital x 100.
Anexo 2,3 y 4- Formularios de observación
Se recomienda el análisis del indicador por
unidad o sala de atención y según categoría
profesional.
semanal
Comisión de
calidad de
hospitalización
mensual
Comisión de
Insumos mínimos: para lavado de manos (agua,
calidad de
jabón y papel toalla), para desinfección de manos
hospitalización
(gel hidroalcohólico)
mensual
Ejemplos de errores de administración del
medicamento: por omisión de dosis prescrita, por
Comisión de
administración de medicamento no prescrito, por
calidad de
administración fuera del tiempo del esquema de
hospitalización
administración, etc.
# de errores de
administración de
medicamentos en
pacientes hospitalizados
del período
evaluado/Total de
pacientes hospitalizados
del período evaluado x
100
0% de eventos
adversos
relacionados
con la
administración
de
medicamentos
en los
pacientes
hospitalizados
del período
evaluado.
0% de error
por
administración
de
medicamento
no prescrito en
pacientes
hospitalizados
en el periodo a
evaluar.
% de
eventos
adversos
relacionados
con la
administración
de
medicamentos
en los
pacientes
hospitalizados
del período
evaluado.
Expediente clínico, notas de
enfermería.
% de
error por
administración
de
medicamento
no prescrito en
pacientes
hospitalizados
en el periodo a Expediente clínico: notas de
evaluar
enfermería y prescripción
médica
0% de eventos % de eventos
adversos por
adversos por
administración administración
de
de
medicamento medicamento
no prescrito en no prescrito en
pacientes
pacientes
hospitalizados hospitalizados
en el periodo a en el periodo a
evaluar
evaluar
# de eventos
adversos relacionados
con la administración de
medicamentos en los
pacientes hospitalizados
del período
evaluado/Total de
pacientes hospitalizados
del período evaluado x
100
mensual
Comisión de
Este indicador se puede analizar ya sea de
calidad de
forman global en el Hospital, servicio o sala de
hospitalización atención
mensual
Comisión de
calidad de
hospitalización
mensual
Comisión de
calidad de
hospitalización
# de errores por
administración de
medicamento no
prescrito en pacientes
hospitalizados en el
periodo a evaluar/Total
de pacientes
hospitalizados en el
periodo x 100
# de eventos adversos
por administración de
medicamento no
prescritos en pacientes
hospitalizados en el
periodo a evaluar/Total
de pacientes
hospitalizados en el
periodo x 100
Expediente clínico: notas de
enfermería y prescripción
médica
100 % de
cumplimiento
de las
medidas de
seguridad de
la guía de uso
seguro del
medicamento
en pacientes
hospitalizados.
4
IDENTIFICACIÓN
SEGURA DEL
PACIENTE
% de
cumplimiento
de las
medidas de
seguridad de
la guía de uso
seguro del
medicamento
en pacientes
hospitalizados.
100% de
pacientes
hospitalizados
portando
brazalete
identificativo
en pacientes
hospitalizados
% de
pacientes
hospitalizados
portando
brazalete
identificativo
en pacientes
hospitalizados
0% errores
relacionados
con la
identificación
del paciente
en pacientes
hospitalizados
% errores
relacionados
con la
identificación
del paciente
en pacientes
hospitalizados
0% eventos
adversos
relacionados
con la
identificación
del paciente
en pacientes
hospitalizados
% eventos
adversos
relacionados
con la
identificación
del paciente
en pacientes
hospitalizados
# de medidas de
seguridad cumplidas de
la guía de uso seguro del
medicamento en
pacientes
hospitalizados/Total de
medidas de seguridad
incluidas en la guía x 100
Comisión de
calidad de
hospitalización
Observación directa
semanal
Observación directa
# de pacientes
hospitalizados potando
brazalete identificativo en
pacientes
hospitalizados/Total de
pacientes hospitalizados
x 100
semanal
Para cumplirse este criterio, el brazalete debe
Comisión de
estar correctamente llenado con los criterios de la
calidad de
guía, y ser utilizado en todo momento desde su
hospitalización ingreso.
Historia clínica y observación
directa.
# errores relacionados
con la identificación del
paciente en pacientes
hospitalizados / Total de
pacientes hospitalizados
x 100
semanal
Comisión de
calidad de
hospitalización
Historia clínica y observación
directa.
# eventos adversos
relacionados con la
identificación del
paciente en pacientes
hospitalizados / Total de
pacientes hospitalizados
x 100
semanal
Comisión de
calidad de
hospitalización
5
6
COMUNICACIÓN
EFECTIVA MEDICO
PACIENTE
PROMOVER UNA
CULTURA DE
CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
100% de
satisfacción en
la encuesta de
satisfacción
servicios
ambulatorios
100% del
personal
médico de la
consulta
externa
cumple con los
criterios de
comunicación
efectiva con el
paciente.
100
% de eventos
de
capacitación
de las guías
del Programa
"Con Calidad,
Salvando
% de
satisfacción en
la encuesta de
satisfacción
servicios
ambulatorios
% del
personal
médico de la
consulta
externa que
cumple con los
criterios de
comunicación
efectiva con el
paciente.
%
de eventos de
capacitación
de las guías
del Programa
"Con Calidad,
Salvando
Encuesta semestral de
satisfacción servicios
ambulatorios
# de pacientes de
satisfacción de consulta
externa en el periodo
evaluado/Total de
pacientes encuestados
de consulta externa del
periodo evaluado x 100
% del
personal
involucrado en
las guías del
Programa
"Con Calidad,
Salvando
Vidas"
capacitadas
en el periodo
evaluado.
semanal
Comisión de
calidad de
consulta
externa
mensual
Comité de
Calidad
Hospitalario
mensual
Comité de
Calidad
Hospitalario
# personal médico
de la consulta externa
que cumple con los
criterios de comunicación
efectiva con el
paciente/Total de
médicos de la consulta
externa x 100
Observación directa
# de eventos
de capacitación
realizados de las guías
del Programa "Con
Calidad, Salvando en el
periodo evaluado/ Total
de eventos programados
en el periodo evaluado x
100
Plan de capacitación e
informes
100 %
del personal
involucrado en
las guías del
Programa
"Con Calidad,
Salvando
Vidas"
capacitadas
en el periodo
evaluado.
semestral
Comisión de
calidad de
consulta
externa
# del personal
capacitado en las guias
del Programa "Con
Calidad, Salvando Vidas"
en el periodo evaluado/
Total de personal
involucrado en el
Programa en el periodo
evaluado x 100
Plan de capacitación e
informes
Se considerará como paciente satisfecho con la
comunicación médico-paciente si responde SI a
las preguntas 6, 7, 8,9 y 14, además de en la
pregunta 18 responder con muy bueno.
100% del
personal
laborando en
el hospital
satisfechos
con la
organización
en el período
evaluado.
% del
personal
laborando en
el hospital
satisfechos
con la
organización
en el período
evaluado.
# del personal laborando
en el hospital satisfechos
con la organización en el
período evaluado/Total
de personal del hospital
x100
Encuesta anual de
satisfacción de usuario
interno
anual
Comité de
Calidad
Hospitalario
Incluye todo el personal de Hospital, incluyendo
personal por contrato y servicios subrogados.