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Miércoles 29/07/2015
Dr. Alvarado
Enfermedades desmielinizantes
Son enfermedades en las que se produce pérdida de la mielina. Son cuadros en que no hay una
causa determinada pero tenemos diferentes entidades que cursan con desmielinización, y se da
generalmente en pacientes jóvenes. Tienen una evolución muy tórpida en la mayoría si no se
detecta a tiempo. En nuestro país no es tan frecuente.
Esclerosis múltiple
Es la principal enfermedad desmielinizante. La esclerosis múltiple tiene diferentes tipos, pero
vamos a verlo en general. Son procesos variables, el paciente está bien y tiene cuadros de
desmielinización que recupera. Empieza en edades tempranas, de 20 a 40 años y se da
principalmente en mujeres. Se cree que hay susceptibilidad individual relacionada a antígenos de
histocompatibilidad. Es frecuente que en países del hemisferio sur no se padezca de estas
enfermedades. Se han hecho estudios de pacientes que emigran a países del norte y allí hacen
esclerosis. Se cree que es porque allí hay un gatillo que dispara la reacción inmunológica que
muchos creen que puede ser un virus. Lo que ocurre es un pérdida de mielina por mecanismo
inmunológico, también hay alteración axonal y disfunción neurológica.
La sintomatología de esta enfermedad consiste en:
-
Debilidad
Visión borrosa: importante ya que puede ser el primer síntoma de esclerosis múltiple
(neuritis óptica)
Cuadros de incoordinación
Sensibilidad anormal
Lo que sucede en esta enfermedad es que las células T atacan a la mielina, se generan anticuerpos
contra la mielina y la destruyen, se forma una zona que se llama placa, dentro de la placa lo que va
a haber son restos de mielina, los macrófagos entran al centro de la lesión y comienzan a englobar
esa mielina, y estas placas cuando tienen macrófagos llenos de mielina, se conocen como placas
activas, las cuales se presentan cuando el paciente tiene sintomatología.
Figura 1. Ataque de las células T a la mielina.
Ya después si hay una fase de remisión, esta placa se fibrosa, hace un líquido gliótico y hay un
poco de presentación de oligodendrocitos, a esto se le conoce como placa crónica o una placa
inactiva. Debido a esto es que la evolución es variable, a veces tiene sintomatología y a veces no.
Es importante saber que cada una de estas zonas que se dañan, quedan así.
Placa activa y placa inactiva o crónica
(Aquí Alvarado cuando menciona la placa activa o crónica dice que tiene poca mielina y muchos
oligodendrocitos incluidos, contrario a lo que dijo anteriormente sobre los oligodendrocitos, a
menos que sea porque como ya es crónica y presenta una mayor cantidad de estos).
Figura 2. Placa de desmielinización de esclerosis múltiple.
Este es el caso de un hombre joven (primera imagen a la derecha) que empezó con múltiples
lesiones a nivel de corteza que se localizan en la parte profunda de la sustancia blanca,
generalmente alrededor de los ventrículos. Esto es importante, ya que las zonas más frecuentes de
isquemia o infarto en el cerebro son los ganglios basales, si fuera un tumor sería en la unión de la
sustancia gris con la sustancia blanca en la corteza, pero si es alrededor de los ventrículos (que son
como agujeros) son placas de desmielinización, como se mencionó anteriormente esta lesiones no
se observan en las zonas donde esperaríamos un tumor (en la corteza) o en zonas de sangrado.
Tinciones para ver la mielinización
Se utiliza hematoxilina-eosina y Luxol fast blue.
- Tinción hematoxilina-eosina (izquierda) y Tinción de Luxol fast blue (derecha) que tiñe la mielina
de color azul intenso.
Lo mielinizado se ve azul intenso y lo desmielinizado casi ni se nota (parte clara), es decir
estas últimas eran placas activas. El paciente tenía alrededor de 10 placas activas que se
produjeron iguales en el mismo momento, esto es conocido como “Enfermedad de Magoo”, que
es una Esclerosis Múltiple Aguda.
Enfermedades neurodegenerativas
Actualmente se habla de alteraciones que se dan en la proteína Tau, una proteína de
plegamiento anormal, y se escucha de enfermedades como las Tautopatías, ya que en ciencia
cierta existen la enfermedad del Alzheimer, Parkinson y Huntington, pero se han dado cuenta que
todas comparten ciertas características y ciertas proteínas, la diferencia se da en que se afecta
diferente al grupo neuronal.
NOTA: se han hecho experimentos donde pacientes que padecían de demencia, una vez que
murieron, se licuó una parte de su cerebro, y se puso en el cerebro de una rata, y esta
desarrolló una enfermedad por proteína Tau degenerativa, lo que propone que esta se puede
comportar como una enfermedad transmisible, sin embargo esto aún es incierto.
Cuando hay pérdida progresiva de neuronas con el tiempo, no toda demencia es Alzheimer,
ya que hay diferentes tipos de enfermedades por perdida neuronal y acumulo de sustancias,
por eso es que se conocen más como Tautopatías.
Entonces en las enfermedades degenerativas ocurre:
- Pérdida progresiva de neuronas de la sustancia gris.
- La pérdida es selectiva: afecta a un grupo o varios de neuronas.
- El paciente no tiene lesión previa.
Las enfermedades neurodegenerativas son:






Enfermedad de Alzheimer
Demencias frontotemporales
Enfermedad de Pick
Parálisis Supranuclear progresiva
Degeneración corticobasal
Demencia vascular
Están las que afectan la corteza y alguna de todas estas son las enfermedades por afección de
corteza neurodegenerativas (no es importante aprenderse esto).
Enfermedad de Alzheimer
Importante: Esta es la causa más frecuente de demencia.
Ocurre en personas mayores a los 50 años.
Síntomas: Falta de memoria progresiva
Lo que vemos en el Alzheimer es una proteína anormal que se llama la proteína Tau que
comienza a acumularse en las neuronas, estas neuronas son identificadas por el sistema
inmunológico como si tuvieran adentro una sustancia anormal y se va a dar la apoptosis de estas
neuronas.
¿Qué es lo que pasa?
A nivel macro:
Si quitamos las neuronas va disminuir el volumen de células en la corteza cerebral y va a
haber atrofia del cerebro, y generalmente esta atrofia va depender de la parte frontotemporal del
mismo.
En resumen: Va a haber atrofia del cerebro de predominio el temporal y los ventrículos se dilatan.
Entonces pacientes con enfermedad del Alzheimer van a tener un cerebro pequeño,
donde se da el termino hidrocefalia ex vacuo, el concepto de hidrocefalia normal es que los
ventrículos se dilatan, pero en este otro concepto, los ventrículos se ven de un aspecto mucho más
grande porque la corteza disminuyo de tamaño.
Figura 3. Cerebro con Enfermedad de Alzheimer. En este cerebro se ve la parte frontal muy
pequeña, los surcos se ven aumentados y las circunvoluciones se ven disminuidas de tamaño, todo
esto corresponde a una atrofia del cerebro.
Figura 4. Diferencia entre un cerebro normal y un cerebro con Alzheimer donde se ve que va
disminuyendo el tamaño.
A nivel micro:
-
Se da el depósito de proteína amiloide en la corteza cerebral, relacionada con la
Angiopatía amiloide.
Entonces tenemos un daño directamente a la neurona, donde se producen las placas
amiloides y también se relacionan con el depósito de la proteína amiloide, sobre todo alrededor
de los vasos sanguíneos cerebrales y los pequeños vasos, entonces esta proteína engrosa los vasos
sanguíneos y produce fenómenos isquémicos (angiopatía amiloide).
-
La formación de placas seniles o neuríticas, que son la como la cicatriz donde quedaba la
neurona, como una maraña de proteína.
Ovillos neurofibrinales, que son inclusiones intraneuronales formadas por la proteína Tau.
Figura 5. Angiopatía amiloide, donde el vaso se engruesa.
Figura 6. Placa neurítica o senil, se ve la zona donde antes existía una neurona, los restos de esta y
donde se acumulas sustancias.
Figura 7. Acúmulo de proteínas Tau, que se conoce como “Neuronas en llama” por su parecido a la
llama de una vela. Es importante ver que alrededor de la neurona ya hay micróglia y
oligodendrocitos, lo que indica que ya es una neurona identificada como dañada o anormal.
Otras enfermedades neurodegenerativas:
Las que afectan los:
A- ganglios basales y el tronco:



Enfermedad de Parkinson
Atrofia multicéntrica
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
-
Se considera la enfermedad neurodegenerativa más frecuente.
Se genera por una pérdida de las neuronas de la sustancia negra.
Disminuye la dopamina.
Hay hipopigmentación, y se va a acompañar de acumulo de algunas sustancias, aquí
vamos a encontrar con frecuencia los cuerpos de LEWY.
Síntomas: Alteraciones del movimiento, rigidez y temblor en reposo.
NOTA: la sustancia negra o nigra, la tenemos a partir de los 15 años, antes de eso no tiene tanta
mielinización ni dopamina.
Figura 8. Enfermedad de Parkinson: perdida de neuronas de la sustancia negra.
Figura 9. Cuerpos de Lewy.
Enfermedad de Huntington
(El Dr. Aquí no menciona absolutamente nada, solo dice que es parecida a la anterior, pero pondré
lo que viene en las diapositivas para quien le interese)
-
Es una enfermedad autosómica dominante, relacionada con el Cromosoma 4
Síntomas: movimientos coreiformes y cambios en comportamiento
A nivel micro se observa:
1- Atrofia del núcleo caudado y putamen.
2- Pérdida celular y gliosis.
Figura 10. Enfermedad de Huntington.
B- Degeneraciones corticoespinales y degeneraciones espinocerebelosas:
El doctor menciona que son poco frecuentes y estas son:


Ataxia telangiectasia
Ataxias espinocerebelosas
Ataxia telagiectasia
-
Se caracteriza por múltiples dilataciones malformatosas a nivel de mucosas en el sistema
nerviosos y otras las ataxias espinocerebelosas.
Alteración en cerebelo con pérdida de células de Purkinje
A nivel macro se observan telangiectasias en SNC y piel
Síntomas: problemas de equilibrio (fallecen en la segunda década por infecciones
recurrentes)
C- Afectan neuronas motoras de la médula espinal



Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Atrofia bulboespinal
Atrofia muscular espinal
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
-Enfermedad progresiva, que afecta los cordones anteriores de la médula espinal.
- Los dos personajes reconocidos que han padecido esta enfermedad son el físico teórico Stephen
Hawking y el beisbolista Lou Gehrig, en este último se comenzó a estudiar esta enfermedad.
- Muchos de estos pacientes mueren por problemas respiratorios, porque no hay inervación y falla
la movilidad de los músculos respiratorios.
Figura 11. Esclerosis Lateral Amiotrófica, donde hay atrofia, los cordones anteriores no tienen
neuronas y este es un trastorno progresivo.
Enfermedades infecciosas
Las vías de diseminación para que llegue un virus, una bacteria o un parásito al sistema nervioso
son:
-
Diseminación hematógena
Implantación directa por trauma
Extensión local
Por diseminación retrograda a través de los axones al sistema nervioso periférico: como la
rabia y herpes (los virus).
Entre las bacterias que afectan al sistema nervioso se encuentran:

Estreptococo

Pseudomonas

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Escherichia Coli

Klebsiella pneumoniae
En la clínica veremos que estas bacterias afectan con un cuadro de meningitis.
Afecciones o abscesos epidurales y subdurales
-
Son poco frecuentes, se observan más que todo como complicaciones postquirúrgicas o
de un trauma, pero tienen alta mortalidad
-
Agente: estafilococo y estreptococo
-
Histología-abundantes polimorfonucleares necrosis e inflamación de vasos sanguíneos
Meningitis
-
Es la infección de las meninges blandas.
La agresividad del padecimiento depende de condiciones del huésped y de la virulencia o
agresividad del agente patógeno
Se clasifican en:
1- Aguda purulenta: por bacterias
2- Aséptica o aguda linfocítica: por virus
3- Crónica: por micobacterias y hongos, (casi cualquier infección).
Meningitis aguda purulenta:
Síntomas:
-
Fotofobia
Cefalea
-
Alteración de conciencia
Fiebre
A nivel micro se observa: neutrófilos en las meninges, congestivas.
Las bacterias que producen este tipo de meningitis y la edad en que afectan se observa en el
siguiente cuadro:
ORGANISMO
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
EDAD
TINCIÓN DE GRAM
Neonatos
Gram negativo bacilos
Infantes y niños
Gram negativo coccobacilli
Adolescentes y adultos jóvenes,
y personal hospitalario.
Gram negative diplococco
Streptococcus pneumoniae
Adultos mayores y niños
El Dr. dijo que este cuadro era importante.
Gram positive coco
A nivel macroscópico se puede observar:
-
-
Circunvoluciones edematosas cubiertas de pus, por exudado verdoso o blanco amarillento
Localización coronal, raro en la base del encéfalo, la pus tiene la particularidad de localizarse
en la base del cráneo porque es donde están las cisternas de la base, lo que facilita su
acumulación.
Si es extenso puede haber material purulento en las paredes ventriculares, epéndimo y plexos
coroides.
Figura 12. Meningitis aguda purulenta
Meningitis Aguda linfocítica
El Dr. no habló nada sobre esta, pero pondré la información de la presentación.
-
Aséptica
Mejor pronóstico que la bacteriana porque autolimitada
Agente: Enterovirus, echovirus y coxsackie
Micro: escasos acúmulos de linfos en las meninges
Meningitis crónica
El Dr. no habló nada sobre esta, pero pondré la información de la presentación.
-
Agente: micobacterias, criptococo, hongos, treponema pallidum.
Clínica: LCR con proteínas aumentadas, disminución de glucosa y linfocitos
Tuberculosis cerebral
Producida por el agente Mycobacterium tuberculosis, tiene una particularidad en cerebro, si esta
se encuentra no va a haber tuberculosis pulmonar ni sistémica.
Hay una reactivación y un foco de osteomielitis o tuberculosis miliar, en que las micobacterias
están en un estado larvado quiescente y luego comienzan a proliferar.
Realmente se comporta como una:
1. Meningitis tuberculosa: granulomas en meninges, más frecuente en la base del cerebro
2. Abscesos cerebrales: dentro del parénquima y en cerebelo
El problema con la meningitis tuberculosa es que al micobacterium le gusta vivir en zonas
realmente oxigenadas, generalmente le gusta vivir en los vasos sanguíneos y él va a buscar los
vasos sanguíneos donde tenga más oxigenación y espacio, y estos van a ser los de la base del
cráneo. Puede hacer cuadros vasculíticos donde hay lesión de los vasos y provoca granulomas en
la base del cráneo.
También, tiene un aspecto típico con depósito de exudado blanco grisáceo lechoso con aspecto
caseoso o cremoso en la base del encéfalo, afectando nervios craneales I, II y III y provoca infartos
por arteritis.
Histologicamente-60 a 80% tienen granulomas caseosos, a nivel macro, pueden semejar lesiones
tumorales.
Figura 13. Meningitis cerebral (izquierda) y meningitis tuberculosa (derecha).
Neurosífilis
El Dr. Dijo que esta solo la iba a mencionar, y que es rara, es terciara del sistema nervioso central y
ya no la vemos en la clínica.
Enfermedades intraparenquimatosas
Abscesos cerebrales
Su agente son las bacterias y los vemos secundarios a un absceso o una infección a nivel de oído
medio, esta es la principal complicación. También lo vemos en pacientes que tienen endocarditis
bacteriana y sufren un émbolo séptico, este viaja hasta al cerebro, y este pequeño émbolo es un
grumo bacteriano y ahí empieza a crecer.
NOTA: recordar que un paciente que tuvo endocarditis infecciosas puede tener una lesión
cerebral por absceso cerebral.
Vías de diseminación:
-
Hematógena
Contiguidad
Implantación directa
Es común en los hemisferios cerebrales y a nivel macroscópico se observan áreas de necrosis
coagulativa con tejido fibroso y edema alrededor. A nivel micro, se forma una cavidad rodeada por
colágeno y gliosis.
Los lugares del sistema nervioso más afectados son: Lóbulo frontal, lóbulo parietal y el cerebelo
Infecciones virales
El Dr. sólo menciona que la mayoría son neonatales y que son del grupo TORCH.
Ejemplo de estas son la Meningoencefalitis y algunos agentes son: VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1,
2, VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVIRUS, POLIOMIELITIS, RABIA, VIH.
Panencefalitis escleosante subaguda
Es la que se ve posterior al sarampión y es poco frecuente, solo es necesario saber que existe.
Encefalitis con leucoencefalopatias o lesiones blanquecinas a nivel del encéfalo,
asociada al virus del SIDA
Igual a la anterior, solo es necesario saber que existe.
Infecciones micóticas
El Dr. dice que igual las podemos padecer, pero que le importan más las que siguen en la
presentación (cuestión de tiempo, pero pondré lo de la presentación)
-
Se dan en pacientes inmunosuprimidos
Cándida: múltiples abscesos
Ficomicosis: por infección en senos paranasales
Criptococosis: meningitis
Parasitosis
Toxoplasmosis
Enfermedad de los “gatos”, producido por el protozoario toxoplasma gondii. Se produce por
contaminación por carne mal cocida o quiste que contaminan las heces del gato.
Es importante saber que se presenta en pacientes inmunosupresos o con SIDA.
Se observan zonas amplias de necrosis con infiltrado de polimorfonucleares y mononucleares
donde hay taquizoitos o quistes.
Figura 14. Toxoplasmosis
AQUÍ SE VIENE LA HISTORIA MEXICANA…. AJUA… MORALEJA: no comer de los puestos que están
en las calles, menos en MÉXICO, el problema no es la comida, sino quién prepara la comida.
Cisticercosis
Tiene una alta incidencia en México y la India.
-
-
Forma larvaria de Taenia solium
Se adquiere por INGESTIÓN DE ALIMENTOS CONTAMINADOS CON HECES HUMANAS O
MANOS CONTAMINADAS, no por comer chuleta o carne de cerdo mal cocinada, en
este último caso lo que daría es una teniasis.
Los cisticercos tiene predilección por músculo, tejido celular subcutáneo, corazón y
sobre todo el CEREBRO.
Tiene preferencia por tres lugares:
1- Base del cráneo: Leptomeningitis basal-vesículas alrededor del quiasma óptico y tallo
cerebral
2- Parenquimatosa: forma vesículas sin datos inflamatorios
3- Intraventricular: da ependimitis granulosa con hidrocefalia
Figura 15. Cisticercosis, donde se observa una vesícula, pero estas no se pueden romper porque
provocan irritación, el tratamiento es quitarlos o darles tratamiento contra la teniasis.
Amebiasis
Las amebas son protozoarios, generalmente de vida libre. Estas son difíciles de ver y producen
lesiones severas con necrosis amplias en el SNC con abscesos bastante grandes y el paciente
fallece.
-
Mayoría que afecta SNC son por Entamoeba histolytica
Alta incidencia en México
Abscesos en ganglios basales o masas grises centrales
En las lesiones los trofozoítos son difíciles de observar
Pronóstico grave
Encefalopatía espongiforme
Es una enfermedad sumamente extraña, producida por PrPc (proteína de los priones) que es una
proteína infectante, la cual produce la Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Estas proteínas no tienen
la capacidad de pasar de una persona a otra, pero si es infectante y produce lesiones cerebrales,
solo se adquiere la enfermedad por consumir el alimento infectado.
En la región de Kuru, en una tribu caníbal se descubrió que los hombres desarrollaban
enfermedades degenerativas cerebrales por comer el cerebro y músculos de los fallecidos. Esto
solo lo padecían los hombres porque la proteína solo se encontraba en los cerebros.
Conocida también como Síndrome de Gerstmann-Sträussler, y también como la Enfermedad de las
“vacas locas”, porque se atribuía al consumo de la carne de estos animales, sin embargo no era del
todo cierto, sino que se debía a que esta proteína tiene la gran capacidad de pasar de un ser vivo a
otro, entonces infectaba los músculos de las vacas (hay que cocinar bien la carne).
Los síntomas que presentan los pacientes son: psiquiátricos, ataxia cerebelosa y demencia, se
manifiesta como un Insomnio familiar fatal.
A nivel micro, se observa vacuolización del parénquima cerebral y acumulación de PrPsc, y se ve el
parénquima como una esponja, de ahí su nombre.
Figura 18. Proteína PrPsc (en azul) y daño que produce a nivel del parénquima (corte histológico).
Transcrito por: Gerald Barrantes
Cualquier duda, arreglo y demás: [email protected]