Download Planificación de las Citas

Oncology Associates, P.C.
Helen and Harry Gray Cancer Center
85 Retreat Ave.
Hartford CT 06106
860.249.6921
Incluido encuentra las formas que usted necesita llenar antes de su cita con Oncología Asociados. Por
favor, traiga estas formas a su primera consulta.
En adición de estas formas, también necesitamos que usted traiga su tarjeta del seguro, sus co-pagos
apropiados y una identificación con foto. Si no provee verificación de su identidad su cita será cancelada
hasta que usted puede mostrar documentación de su identidad.
Es su responsabilidad de saber si necesita un referido a un especialista y de obtenerlo de su doctor de
cabecera.
Ahora, muchas compañías del seguro pagan un benéfico más grande a los doctores quienes participan
en sus planes. Es su responsabilidad de determinar si Oncología Asociados es parte del plan de su
seguro. Usted será responsable para todos los co-pagados, co-aseguranza, los deducibles y todos los
costos que existen después de que su seguro paga.
Oncología Asociados, P.C. es una oficina privada y no es parte de la asistencia financia que es proveído
por cualquier hospital de Hartford HealthCare. Si usted no tiene seguro médico le pedimos que usted
llame al nuestra oficina antes de su cita para discutir sus necesidades sobre un plan de pago para los
servicios proveído.
Es importante que usted llame al nuestro oficina para cambiar su cita si no puede venir.
Por favor, llame al nuestra oficina, 860.249.6291 si necesita más asistencia. Gracias.
Sinceramente,
Oncología Asociados P.C.
New Patient Coordinator
Planificación de las Citas
Los empleados de Oncología Asociados trataran lo más posible de
acomodar nuestros pacientes y sus horarios preferidos. Pero, es
importante que cada paciente se de cuenta que las citas de la mañana
necesitan ser reservadas para los pacientes quienes requieren los
tratamientos que duran por más tiempo.
Por favor, si usted puede entender que si tiene un tratamiento que
dura menos de 60 minutos, pruebas del laboratorio, inyecciones u otra
cita que no incluye un tratamiento adicional, vamos a pedirle de hacer
su cita por la tarde.
Entendemos que, de vez en cuando, necesitamos honorar una variación
en este patrón de planificación. Por lo menos, preferimos que estas
solicitudes son la excepción y no la normal.
Este protocolo es necesario para la seguridad de todos de nuestros
pacientes.
Gracias.
Oncología Asociados, P.C.
Oncología Asociados, P.C. Hoja del Información del Paciente
Fecha ___________________________
Nombre ______________________________________
Número de Seguro Social _______ - ______ - ________ Fecha de Nacimiento _____________________
Teléfono ____________________________
Teléfono celular ________________________________
_______________________________________________________
______ _________________
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
_______________________________________________________
__________________________
Empleado
Teléfono del trabajo
____________________________
______________________________ ___________________
Nombre del cónyuge
Cónyuge empleador
Teléfono del trabajo
Nombre, ciudad y teléfono de su farmacia __________________________________________________
Doctor de cabecera _________________________________________ Teléfono __________________
*Su seguro requiere un formulario de remisión de su doctor de cabecera? Si _______
No _______
*En caso afirmativo, la referencia M.D. nombre y dirección si es diferente de su doctor de cabecera:
_____________________________________________________________________________________
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono _______________________________________
En el espacio de abajo, por favor provea el nombre y número de teléfono de cualquier persona(s) con
quien podemos discutir su cuidado, incluya su cónyuge si es necesario (Por favor imprimir)
Nombre
Parentesco
Teléfono
Teléfono Celular
_____________________
________________
______________
_____________
_____________________
________________
______________
_____________
_____________________
________________
______________
_____________
*Por la presente autoriza la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar
todos los reclamos y los beneficios de pago a esta oficina. También entiendo que soy responsable de
todos los saldos que, o bien no pagado en su totalidad o no cubiertos por los seguros.
_____________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
*Por favor, denos su nombre y dirección de un pariente más cercano que no viva con usted
___________________________________________________________
___________________
Nombre y Dirección
Teléfono
*Reconozco haber recibido una copia de Oncología Asociados, P.C. Notas Sobre las Prácticas de
Privacidad del Paciente.
____________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
Oncología Asociados, P.C. Hoja de la Información del Paciente
Nombre: __________________ ____
Fecha de Nacimiento: ______________ Fecha: _____________
Por favor, complete esta historia de salud personal y tráigala a su primera cita con Oncología Asociados.
También le pedimos que usted notifique a nuestra oficina si hay cambios en su seguro, dirección y/o
número de teléfono.
Historia Medica – Por favor, indicar si ha sido diagnosticad con cualquier de las enfermedades
siguientes:
Ansiedad
Asma
Auricular Fibrilación
EPOC
Piedras en los Riñones
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Enfermedad de la arteria coronaria
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Los Cálculos Biliares
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hiperlipidemia
Hipertensión
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Melanoma
Obesidad
Osteoartritis
Convulsiones
Un Infarto
Talasemia
Trombocitos
Enfermedad Vascular
Otro Enfermedad:
Si usted marco alguna(s) de esta(s) enfermedades, por favor, denos una descripción:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Los medicamentos actuales: Por favor, anote los medicamentos que toma, con o sin receta, el dosis y la
frecuencia de cada uno.
Medicamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dosis
Frecuencia
Medicamento
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dosis
Frecuencia
Oncología Asociados, P.C. Hoja de la Información del Paciente
Alergias: [
] Nada
[
] Látex
[
] Medicamento
[
] Comida
Otro: __________________________________________________________________________
Otro: __________________________________________________________________________
Cuál es su reacción:
_____________________________________________________________________________________
Historia quirúrgica y hospitalizaciones pasadas, incluye el nombre de procedimiento, la institución y las
fechas:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Historia Social:
__________ Casado(a)
__________ Niños
__________ Retirado(a)
Con quien usted reside? _________________________________________________________________
Empleo ______________________________________________________________________________
Usted Fuma? ______ Sí



_______ No
Cuantos paquetes diario? __________
Cuanto años ha fumado? __________
Si dejo de fumar, en qué fecha lo dejo? __________
La frecuencia que usted toma alcohol? [
Nunca
] Diario
[
] De vez en cuando [
] Casi nunca [
]
Exposición a materiales peligrosos: ________________________________________________________
Historia Familiar
Todos enfermedades,
incluyendo los
diagnosis del cáncer
Madre
Padre
Abuela Maternal
Abuelo Maternal
Abuela Paternal
Abuelo Paternal
Hermano
Hermana
Vive
Si o No
Edad