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Grinovations Servicios de Prevención Dentales Proveedores Higienes Registrados Conveniente y a un Costo muy económico 877-556-1531 Escuela:______________ Maestro:______________ www.grinovationsmobile.com Grinovations, Es una clínica Dental Mobile trabajando con el Departamento de Salud Benton/Franklin local para ofrecer servicios convenientes, de bajo costo y servicios de prevención en sus escuelas. Estudios prueban que los problemas pueden ser prevenidos muy fácilmente, Por favor anime a su hijo/a participar. Los Higienes registrados proveerán el examen, instrucciones higiene oral, empastaduras de platico, Y esmalte de fluoruro para sus dientes. Notificaremos a los padres si encontramos problemas dentales de su hijo/a y estamos dispuestos a ayudarles encontrar a un Dentista si es necesario. Nos volvemos por una segunda vez dentro del ano escolar de comprobar los sellantes del rino para saber si hay retencion y de terminar otra limpieza y fluoruro. La Salud y el Seguro de portabilidad y el Acto de Responsabilidad de 1996 (HIPAA) requiere que los registros de cuidado de salud se mantengan confidencial. Ginovations proporcionara nuestra Nota de Práctica Privada para todos los pacientes en su primer cita. Al firmar a continuación, tenemos su permiso para comunicarse con la escuela de enfermeras, empleados del distrito escolar de Tacoma y remisión dentales oficinas en relación con las necesidades dentales y información medica de su hijo. Exámenes - $15.00 Limpieza - $30.00 Esmalte de Fluoruro - $20.00 Empastaduras/Selladores (si es necesario)- $30.00 cada una (normal mente se necesitan 4 para la edad de 6 anos, y otros 4 a los 11 o 12 anos y están garantizados durante la edad de escuela alta). SI Mi hijo puede recibir servicios dentales de prevención durante el ano de escuela. Firma de Padre/Guardián: _______________________________ La Fecha:________________ (Requerido) No Mi hijo no tiene mi permiso de recibir servicios de prevención dentales. Nombre del Alumno _____________________________ Fecha de Nacimiento _____ /_____ /_____ del Segundo Nombre - Inicial – Apellido mes día ano Nombre de Padre:_______________________________________________Teléfono: ___________________ Apartado postal:______________________________________________Teléfono de Trabajo:_______________ Cuidad, Estado, Código: _________________________________________ Teléfono Celure: ________________ Grinovations está programado para estar en ______________________________________________________school on____________________________________ para proporcionar servicios dentales preventivos para los estudiantes cuyos padres o tutores ha firmado un formulario de consentimiento para que su estudiante recibir los servicios. Grinovations se programará para una segunda visita en _________________________________________________ Si no desea que su hijo / a participe en la segunda visita, por favor póngase en contacto con Grinovations al 1-877-556-1531. Forma de Pago (marca uno DSHS) ______DSHS (Indeification del Cliente) Adjuntar una copia de la tarjeta de Indeificacion del Cliente con este formulario o escriba a su niño Numero de Idenification del Cliente ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ WA ______Factura Directamente Tacoma escolar los padres/tutores no se le cobrará por cualquier servicio que está por Grinovations. ______Seguro Dental Privado Haga una copia de su tarjeta de frente y detrás. Envíe con la forma para enviar la cuenta a su seguro. Fecha de su ultima cita: __________________________ Nombre del Dentista: ________________________ Historia Medical (No complete esta sección si no han dado su consentimiento) Esta su hijo actualmente en tratamiento con un Doctor? _________ y SI, Porque?______________________________ Por favor de marcar la condición de Salud que su hijo/a ha tenido o tiene ahora: ___Fiebre Reumático ___ Epilepsia ___Hepatitis ___Diabetes ___Alergia a ligas ___Saludable No problemas ___Murmullo de corazón ___Ataques ___SIDA/VIH ___Mediación (indique): _________________________ ___Otros problemas del corazón ___ Asma___ Tuberculosis ___ Alergias (lista): ________________________ © 2010 Grinovations Firma de Higiene Registrada: _____________________________
