Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Student Health Inventory DESCRIPCIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE Estimados Padres/Tutores, Es muy útil tener el historial de salud de cada estudiante para establecer el cuadro general de salud de su hijo/a. Esta información es confidencial y se mantendrá en su archivo de salud. Favor de llenar y enviar esta forma a la escuela con todas las formas de registro. Nombre del estudiante ________________________________________ Fecha de nacimiento _______________ (Apellidos) (Nombre) Marque con una X si su hijo/a ha tenido alguna de las siguientes condiciones: Alergias ¿A qué? Asma Problemas de espalda Problemas intestinales Diabetes Epilepsia/Ataques Problemas del corazón/cirugía Problemas urinarios Problemas de articulación/huesos Escoliosis Problemas de visión ¿Usa lentes? Fecha de la última cita al dr. Problemas auditivos Fecha de la última cita al dr. ¿Alguna cirugía general? ¿Qué tipo? ¿A qué edad? __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ Varicela __________________ ¿A qué edad? __________________ Enfermedad respiratoria crónica ____ ¿A qué edad? __________________ Problemas de oído recurrentes ______ ¿A qué edad? __________________ Tubos en los oídos _______________ ¿A qué edad? __________________ Problemas de lenguaje ____________ ¿A qué edad? __________________ Accidente serio/lesión ____________ ¿A qué edad? __________________ ¿Qué tipo? __________________ ¿Está tomando su hijo/a algún medicamento? Sí No ¿Cuál? / ¿Porqué? _________________________________ Dosis / Horario _________________________________ ¿Nació en un parto normal? _________________________ ¿Tuvo un embarazo normal con él/ella? _______________ ¿Alguna preocupación con respecto a su desarrollo infantil? Sí No Lenguaje _____ Habilidades motoras ____ Favor de explicar ______________________________________________________________________________ ¿Cómo es su salud general? Excelente _____ Buena _____ Regular _____ Mala _____ ¿Tiene algún comentario o información que nos ayudaría para el cuidado de su hijo/a? _____________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor _______________________________ Fecha __________________________________
