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HISTORIAL PARA ESTUDIOS DE MAMOGRAFIA BILATERAL FAVOR RESPONDA LO MÁS COMPLETO POSIBLE EL SIGUIENTE CUESTIONARIO, ES IMPORTANTE PARA EL MÉDICO RADIOLOGO QUE VA A ELABORAR EL INFORME DE SU ESTUDIO: FECHA: _____/_____/_____ APELLIDOS Y NOMBRES______________________________________________ C.I.: __________________ EDAD_______ PESO________FECHA DE NACIMIENTO_____/_____/_____ CELULAR: _____________________ MÉDICO TRATANTE______________________DIRECCIÓN_____________________________________________ HA TENIDO USTED CÁNCER DE MAMA SI _____ NO_____ DERECHA _____ IZQUIERDA _____ RECIBIO QUIMIOTERAPIA: SI ___NO ___RECIBIO RADIOTERAPIA: SI___ NO___ DERECHA___IZQUIERDA___ TRATAMIENTO: MASTECTOMíA PARCIAL:________ MASTECTOMÍA TOTAL:___________ VACIAMIENTO AXILAR: ______ GANGLIO CENTINELA:_______ ¿TIENE ALGUN ANTECEDENTE QUIRÚRGICO DE MAMA? SI ____ NO____ ¿CUÁNDO? _________ ¿DE QUE TIPO? ______ BIOPSIA BENIGNA DERECHA________ IZQUIERDA__________ ______ TUMORECTOMÍA DERECHA________ IZQUIERDA__________ ______ MASTECTOMÍA DERECHA________ IZQUIERDA__________ ______ PROTESIS MAMARIAS DERECHA________ IZQUIERDA__________ ______ BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA DERECHA________ IZQUIERDA__________ ¿HA SUFRIDO TRAUMATISMO EN LAS MAMAS? ¿CUÁNDO? ________________________________________ ¿CUÁNDO FUE SU ÚLTIMA REGLA?_____________ ¿ ES USTED MENOPAUSICA? DESDE_______________ ¿TOMA USTED HORMONAS? ¿CUÁLES? ¿DESDE CUÁNDO? ________________________________________________________________________________________________ ¿SIENTE ALGÚN BULTO, SECRECIÓN O DOLOR EN SUS MAMAS? ¿EN CUÁL MAMA Y DESDE CUANDO? ________________________________________________________________________________________________ ¿ESTÁ USTED EMBARAZADA O SOSPECHA DE ESTARLO? SI____ NO____ TIENE USTED HIJOS SI:_____ NO:_____ CUÁNTOS:_____ DIÒ LACTANCIA MATERNA:______ ¿TIENE MAMOGRAFÍA PREVIA RECIENTE? ¿CUANDO SE LA PRACTICÓ?______________________________ ¿HA SUFRIDO USTED O SUFRE ACTUALMENTE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? 1) CÁNCER DE MAMA __________ 2) CÁNCER DE ÚTERO____________ 3) CÁNCER DE OVARIO________ 4) CÁNCER DE ENDOMETRIO _____ 5) DIABETES MELLITUS____________ 6) OTRO ______________ ¿TIENE USTED ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA? SI_______NO______ ¿QUIÉN? _______________________ ¿A QUE EDAD TUVO LA ENFERMEDAD SU FAMILIAR?___________________ SI USTED TIENE PROTESIS INDIQUE MARCA DE LAS PROTESIS Y EL AÑO EN LA CUAL SE LAS COLOCO : _______________/_________________
