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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARIA DE EXTENSIÓN E INTEGRACIÓN SOCIAL DIRECCIÓN DE EGRESADOS Y SERVICIO SOCIAL DIVISIÓN DE SERVICIO SOCIAL FICHA DE PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL PARA USO EXCLUSIVO DE LA DEySS CÓDIGO DE PRESTATARIO: FECHA DE INICIO (1): CLAVE DE PROGRAMA: FECHA DE TÉRMINO: NOMBRE DEL PROGRAMA (1): NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL PRESTATARIO (2): UNIDAD RESPONSABLE (3): NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PROGRAMA (4): CARGO(5): DOMICILIO (6): C.P. (7): TIPO DE PROGRAMA (10): TELÉFONO(S) (8): ( CORREO ELECTRÓNICO (9): ) UNIDISCIPLINARIO ( ) INTERDISCIPLINARIO ( ) MULTIDISCIPLINARIO OBJETIVO DEL PROGRAMA (11): JUSTIFICACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL (12): INDICAR CON CLARIDAD CUAL ES EL BENEFICIO SOCIAL DE ESTE PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL (13): EL PROGRAMA ES ENFOCADO A (14): ( ) DOCENCIA SECTOR BENEFICIADO POR EL PROGRAMA (15): ( ( ) INVESTIGACIÓN ) INTRAINSTITUCIONAL ( ) PÚBLICO ( ) SERVICIO A LA COMUNIDAD ( ) SOCIAL ( ) PRIVADO LÍNEA(S) DE TRABAJO (ACTIVIDADES PARA EL DESARROLLO DE) (16): ( ) 1 SALUD PREVENTIVA Y NUTRICIÓN INFANTIL ( ) 9 DESARROLLO URBANO ( ) 2 EDUCACIÓN Y CULTURA ( ) 10 DESARROLLO PESQUERO ( ) 3 ALIMENTACIÓN ( ) 11 DESARROLLO INDUSTRIAL ( ) 4 FORTALECIMIENTO DE PROGRAMAS DE ( ) 12 DESARROLLO TURÍSTICO CONSTRUCCIÓN Y MEJORA DE VIVIENDA ( ) 13 DESARROLLO TECNOLÓGICO ( ) 14 DESARROLLO AGRARIO ( ) 15 DEPORTE Y RECREACIÓN ( ) 5 DESARROLLO DE INFRAESTRUCTURA SOCIAL BÁSICA ( ) 6 EMPLEO ( ) 16 SEGURIDAD E IDENTIDAD JURÍDICA ( ) 7 APOYO Y FOMENTO DE PROYECTOS ( ) 17 POLÍTICA Y PLANEACIÓN PRODUCTIVOS Y EMPRESAS SOCIALES ( ) 8 ASISTENCIA TÉCNICA ECONÓMICA Y SOCIAL ( ( ) 19 CUIDADO, CONSERVACIÓN Y RESCATE ( ) 20 INFRAESTRUCTURA HIDRÁULICA Y DE ( ) 20 COMERCIO, ABASTO Y ALMACENAMIENTO ( ) 21 REGULACIÓN Y DESARROLLO DE LAS ( ) 22 REGULACIÓN Y FOMENTO DEL MEDIO AMBIENTE SANEAMIENTO DE PRODUCTOS BÁSICOS COMUNICACIONES Y TRANSPORTES AGROPECUARIO Y FORESTAL ) 18 ASISTENCIA Y SEGURIDAD SOCIAL OTRO (ESPECIFIQUE): UBICACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL (17): ( PASA A LA PÁGINA 2 ) AREA METROPOLITANA ( ) PROVINCIA ESPECIFIQUE:________________________ ACTIVIDADES QUE DESARROLLARÁN LOS PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL (18): PERFIL PROFESIONAL ACTIVIDADES NÚMERO DE PRESTADORES APOYOS QUE SE BRINDARÁN A LOS PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL (19): ( ) BECA ECONÓMICA MONTO: ( ) MATERIAL Y EQUIPO ( ( ) BIBLIOGRAFÍA ( $ ( ) MENSUALES ( ) SEMESTRALES ) ASESORÍA ( ) PAPELERÍA ( ) CAPACITACIÓN ) OPCIÓN A TESIS ( ) CURSOS ( ) DIRECCIÓN DE TESIS OTROS (ESPECIFIQUE): SUPERVISIÓN DEL PROGRAMA (20): EVALUACIÓN DEL PROGRAMA (21): (22) NOMBRE: CARGO: DR. OMAR HERNANDEZ MONTES JEFE DE LA DIVISIÓN DE SERVICIO SOCIAL NOTA: ESTE PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL TENDRÁ UNA VIGENCIA DE DOCE MESES A PARTIR DE SU AUTORIZACIÓN EN EL SISTEMA INSTITUCIONAL DE SERVICIO SOCIAL; EN CASO DE SER NECESARIA SU RENOVACIÓN, ÉSTA DEBERÁ HACERSE DURANTE LOS QUINCE DÍAS HÁBILES PREVIOS A LA CONCLUSIÓN DEL MISMO.