Download 2012R102 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 102/12
Vistos:
Que, con fecha 15 de agosto de 2012, don ,,, interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado (DEFASEG) solicitando que … … cumpla con otorgar la cobertura solicitada
respecto a la atención médica en la Clínica Centenario y Provisión 2000 S.A.C. (Instituto
Oftalmológico CONFÍA), de conformidad con los términos y condiciones de la Póliza de
Seguro de Asistencia … (Póliza AMF Falabella);
Que, el señalado reclamo cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas en el
Reglamento de la DEFASEG, habiendo sido además presentado dentro del plazo de ciento
ochenta (180) días naturales contados desde la fecha en que la aseguradora rechazó el
otorgamiento de cobertura (carta SNTROS.PC-RH-759/2012 del 6 de agosto de 2012);
Que, habiendo sido notificada del reclamo con fecha 21 de agosto de 2012, mediante
escrito presentado el 28 de agosto de 2012, … presentó su respectiva contestación así
como copia de diversos documentos relativos a la materia del reclamo;
Que, con fecha 10 de setiembre de 2012 se realizó la correspondiente audiencia de vista,
con la concurrencia de ambas partes, quienes luego de exponer sus respectivos argumentos
relacionados al reclamo, absolvieron las diversas preguntas que fueron planteadas por este
colegiado, de manera que el expediente quedó apto para que la Defensoría emita su
pronunciamiento;
Que, el reclamante solicita que se le otorgue la correspondiente cobertura sobre la base de
los argumentos y consideraciones que se reproducen resumidamente a continuación: a) El
seguro fue adquirido en agosto 2011, habiendo estado afiliado anteriormente a otra
aseguradora, siendo que con relación a la comunicación de rechazo recibida de … la
cuestión se limita a la cobertura de los exámenes seguidos ante el Instituto Oftalmológico
CONFÍA, b) Se destaca como antecedente que, como consecuencia de un derrame de
líquido verificado por un oftalmólogo particular a inicios del año 2003, se dirigió a
Oftalmosalud para seguir un tratamiento, habiendo sido intervenido a inicios del 2003,
siendo que las posibles causas indicadas fueron stress, tipo de trabajo (uso frecuente de
PCs), etc.; luego del tratamiento, advirtió una diferencia de visión entre ambos ojos, por lo
que se sometió nuevamente al tratamiento de especialistas, siendo que en el año 2006 se
dirigió nuevamente a Oftalmosalud para mejorar su visión, no observando los especialistas
mayores cambios ni alteraciones, siendo que el defecto en la visión no fue atribuido a un
defecto del tratamiento recibido, c) Luego de un tiempo, y para mejorar su visión
considerando las técnicas y medicinas aparecidas, se dirige por primera vez al Instituto
Oftalmológico CONFÍA, siendo que el médico oftalmólogo tratante (Dr. William Rodrigo)
indica la necesidad de realizar una serie de pruebas para determinar la causa del defecto
actual y el tratamiento a seguir, ya que debe generarse una historia clínica y no sólo guiarse
por lo indicado por el paciente, siendo que lo expresado por el respectivo profesional (D/C
Maculopatía OS.) es una referencia por una observación superficial y no un diagnóstico
propiamente dicho al no haberse podido realizar las pruebas ordenadas (tomografía), y d)
… con el objeto de restringir el servicio al paciente alude a una enfermedad preexistente, lo
cual no es así porque (i) no recurre al Instituto Oftalmológico CONFÍA para una nueva
intervención láser por derrame de líquido, lo cual si sería por preexistencia, (ii) no se puede
indicar actualmente cuál es el problema en su visión sí no se realizan los exámenes
solicitados para luego determinar el tratamiento a seguir o la causa, ni siquiera por parte
del Dr. Rodrigo (médico oftalmólogo que ha extendido el informe invocado por … para
fines del rechazo), y (iii) el indicado informe al indicar como tiempo de enfermedad 8
años, se refiere a una lesión que ya fue tratada, por lo que debe entenderse que se refiere a
un antecedente, siendo que el señalado profesional no puede proporcionar un diagnóstico
sin realizar las pruebas del caso, ya que es la primera vez que lo trata. El reclamo es
acompañado de diversos documentos médicos.
Que, por su parte, … destaca resumidamente lo siguiente en su contestación al reclamo: a)
Con fecha 17 de agosto de 2011 el reclamante suscribió con .. un contrato de seguro de
Asistencia Médica Familiar - Póliza Falabella Salud Nro. … b) Con fecha 21 de junio de
2012, el reclamante se acercó al Instituto Oftalmológico CONFÍA para un chequeo
oftalmológico, requiriéndose que se practique una tomografía óptica de coherencia entre
ambos ojos; por ello, siguiendo el procedimiento del caso, el Instituto Oftalmológico
CONFÍA solicita el 23 de junio de 2012 a … la emisión de la correspondiente carta de
garantía, la misma que debía ser aprobada por los auditores médicos, c) Conforme a lo
anterior, los auditores médicos de … observaron que de los antecedentes médicos del
asegurado se aprecia que éste padece de una enfermedad denominada MACULOPATÍA,
por la que venía recibiendo tratamiento oftalmológico desde el 2 de agosto de 2006,
considerándose que mediante informe del médico Dr. Hugo Luglio, emitido por
Oftalmosalud el 28 de marzo de 2010, se confirma la MACULOPATÍA diagnosticada
desde el año 2006, diagnóstico que también es ratificado por el médico Dr. William
Rodrigo, del Instituto Oftalmológico CONFÍA, quien en su informe del 21 de junio de
2012 señala como diagnóstico MACULOPATÍA (la misma enfermedad diagnosticada en
el año 2006), destacándose que su tratamiento se confirma en el año 2010 y que el tiempo
de la enfermedad es de 8 años, d) Confirmada la preexistencia por los médicos auditores
de la aseguradora, se denegó la carta de garantía solicitada, lo cual motivó un reclamo con
fecha 10 de julio de 2012, e) Mediante carta SNTROS.PC-RH-759/2012, de fecha 6 de
agosto de 2012, se comunicó del rechazo a la atención solicitada el 23 de junio de 2012 por
enfermedad preexistente denominada MACULOPATÍA, f) Se destaca finalmente la
exclusión contenida en el numeral 5.11 de la póliza contratada, en el sentido que la
aseguradora no cubre aquellos siniestros derivados de condiciones preexistentes, por lo que
se excluyen todos aquellos gastos que sean consecuencia directa o indirecta de una
condición preexistente, y g) Si bien el reclamante manifiesta que la enfermedad invocada
por … como exclusión de riesgo no constituye una enfermedad preexistente, dado que no
se ha tratado anteriormente de la misma, los medios probatorios presentados acreditan la
existencia desde el año 2006 de una enfermedad denominada MACULOPATÍA, lo cual no
fue declarado a la aseguradora al contratarse el seguro, siendo que las afirmaciones del
reclamante son contradichas por su propia historia clínica;
Que, conforme a lo requerido con ocasión de la audiencia de vista, con fecha 17 de
setiembre de 2012, … presentó la Póliza AMF Falabella Nro….
Considerando:
Primero: Que, conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de
los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados
en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas
aseguradoras, entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados
propiamente dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios
nombrados en las pólizas.
Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG es competente para
pronunciarse y resolver los reclamos indemnizatorios de los asegurados que hubiesen sido
sometidos a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en el
correspondiente expediente y conforme a derecho, en la medida que los señalados
reclamos indemnizatorios cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía. En
consecuencia, la competencia de esta Defensoría no se extiende para pronunciarse sobre
cuestiones que no correspondan a reclamaciones de pago de las indemnizaciones que
fuesen aplicables conforme a las pólizas contratadas, entre ellas, reclamaciones por calidad
de servicio o relativas a pretensiones indemnizatorias por daños y perjuicios, para cuyo
efecto corresponde recurrir a las autoridades o instancias pertinentes.
Tercero: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro
se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y en su defecto por las respectivas
disposiciones legales.
Cuarto: Por su parte, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose relativamente que la
respectiva declaración corresponde a la voluntad común de las partes.
Quinto: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia,
carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja
a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
Sexto: Que, la materia controvertida relativa al reclamo radica finalmente, conforme a lo
tratado en la audiencia de vista, en determinar si el rechazo de cobertura expresado por …
es legítimo o no, atendiendo a que dicho rechazo se sustenta en una pretendida condición
preexistente de salud y que no fue declarada en su oportunidad por el asegurado, de
conformidad con los numerales 2.10 (definición de condición preexistente) y 5.11
(inclusión de la condición preexistente como exclusión de cobertura) del Condicionado
General de la póliza.
Sétimo: Que, con relación a la materia controvertida debe considerarse lo siguiente:
7.1.
Obra en el expediente la Declaración Jurada de Salud del asegurado, de fecha 17 de
agosto de 2011, suscrita por el reclamante, en la que no obstante la indicación que
el declarante ”… debe indicar toda dolencia, enfermedad que haya padecido o que
padece cualquiera de las personas que se incluirán en el seguro, …” y que se
declara que las respuestas expresadas en el indicado formulario “… son verídicas y
completas, y que es de conocimiento que cualquier omisión o falsedad anula el
contrato de seguro”, no consta declaración ni referencia alguna a la
MACULOPATÍA respecto de la cual ya se había producido un diagnóstico y
tratamiento, conforme consta de los documentos obrantes en el expediente, siendo
inclusive que se proporciona una respuesta negativa tanto a la pregunta 3 (sobre si
se padece de alguna enfermedad a algún otro órgano distinto a los enunciados)
como a la pregunta 6 (padecimiento de alguna otra dolencia o enfermedad no
mencionada, que requiera atención médica, …) del respectivo cuestionario.
7.2.
Dicha Declaración Jurada de Salud acompaña a la solicitud de afiliación o
incorporación al respectivo seguro (también de fecha 17 de agosto de 2011 y
suscrita por el reclamante), documento en el cual se deja constancia que prevalecen
los términos generales de la póliza y que copia de estas condiciones generales se
encuentran disponibles en determinados lugares que al efecto se indica, o que
pueden ser solicitadas a ….
7.3.
… rechaza la cobertura reclamada en razón que invoca expresamente la aplicación
de determinada exclusión (condición preexistente) contenida en las Condiciones
Generales de la Póliza AMF Falabella. Conforme a ello, debe precisarse que el
rechazo no se sustenta en la reticencia del asegurado, pese a que -con relación a la
solicitud de cobertura rechazada- la aseguradora ya tomó conocimiento que la
Declaración Jurada de Salud suscrita por el asegurado es inexacta, al no haber
informado a la aseguradora sobre la MACULOPATÍA al momento de contratar.
En ese orden de ideas, este colegiado aprecia que la materia controvertida se
estructura esencialmente sobre si la exclusión invocada se ha configurado o no,
resultando insoslayable que al invocar una determinada exclusión para denegar
cobertura, la aseguradora debe demostrar la misma, no sólo en cuanto su
configuración fáctica, sino en cuanto la existencia de la previsión contractual y la
oponibilidad del respectivo pacto.
7.4.
Obra también en el expediente el Certificado de Cobertura Nro. 00027788 respecto
a la Póliza AMF Falabella, en la cual se indica expresamente, en uno de sus rubros
finales (Aceptación de las condiciones planteadas) que: “El Contratante/Asegurado
firma(n) la presente Póliza en señal de haber recibido las Condiciones
Particulares y las Condiciones Generales adjuntas”. Siendo que la exclusión
invocada por … para justificar exclusivamente el rechazo consta en las
Condiciones Generales de la Póliza AMF Falabella, dicha declaración contenida en
el Certificado resulta suficiente para poder oponer al reclamante dicha disposición
contractual y, conforme a ello, para legitimar el rechazo, dado que está probado
documentalmente la preexistencia (documentación médica con la indicación de
diagnósticos y tratamientos seguidos), el pacto de exclusión (que consta en el
documento contractual presentado por …: numeral 5.11 de la Póliza AMF
Falabella) y que éste sería oponible ya que el indicado Certificado está suscrito no
sólo por … sino además por Corredores de Seguros Falabella S.A.C., empresa
intermediaria en la colocación del seguro contratado por el propio asegurado
(reclamante). Resulta pertinente destacar, con relación a este último aspecto, que la
empresa intermediaria es la representante del contratante/asegurado para todo
efecto (de conformidad con lo establecido en el artículo 340 (“La carta de
nombramiento que el asegurado o contratante extiende a un corredor de seguro,
faculta a éste para realizar actos administrativos de representación, mas no de
disposición. Las comunicaciones al corredor de seguros surten efecto en relación
a su representado”) de la Ley Nro. 26702, máxime cuando en el presente caso la
solicitud de afiliación del seguro por parte del contratante/asegurado, esto es, del
reclamante, es suscrita por este último con la expresa indicación que Corredores de
Seguros Falabella S.A.C. es la que intermedia en la respectiva contratación, lo cual
implica el reconocimiento (y designación) del solicitante del seguro que dicha
empresa es su corredora de seguros y, por lo tanto, representante suficiente para
fines de comprometerlo en la recepción de los documentos contractuales extendidos
por la aseguradora, conforme a ley.
Octavo: Que, dado que está documentalmente acreditada la condición preexistente
(MACULOPATÍA) a la contratación del seguro, que las condiciones preexistentes
corresponden a exclusiones de cobertura conforme está establecido en la respectiva póliza,
y que la señalada exclusión corresponde a un pacto oponible al asegurado, resulta
manifiesto que el reclamo sometido a conocimiento de esta Defensoría carece de sustento.
Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:
Declarar… el reclamo presentado por don … contra …, dejando a salvo el derecho del
reclamante de recurrir a las instancias que estime pertinentes.
Lima, 3 de diciembre de 2012