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CA15 – Trasplante Cardíaco
Dr. Vásquez
El primer trasplante cardíaco fue uno de los logros más sobresalientes de la medicina del siglo
pasado. Fue hecho por Christiaan Barnard en Sudáfrica y con él, se inició la era más importante de
este procedimiento.
El proceso de trasplante cardíaco paso por varias etapas desde inicios del siglo pasado, haciendo
experimentos en animales, principalmente en perros. Se empezó realizando trasplantes cardiacos
de perros, hasta llegar a un tratamiento quirúrgico adecuado para una gran cantidad de pacientes,
que en la actualidad lo requieren. Y que son pacientes que por lo general son cardiopatías
dilatados en fase terminal en los que no existe ninguna otra opción terapéutica. En el país, en el
hospital se han llevado acabo unos 24 trasplantes en los últimos 10 años. Hay como 30 personas
en espera.
En el HCG hubo dos casos específicos, donde dos pacientes fallecieron después del trasplante. En
la autopsia se dieron cuenta que los dos pacientes tuvieron una miocardiopatía que no había sido
diagnosticada, el corazón de los donadores tenía displasia arritmogénica del ventrículo derecho
que produce la muerte súbita, arritmias, shock cardiogénico y por lo tanto era un corazón
defectuoso.
Existen varios tipos de trasplante:
 Trasplante ortotópico: se extrae el corazón y se pone un corazón nuevo.
 Trasplante heterotópico: es el que se realiza dejando el corazón en su lugar.
En los años 50-60, el trasplante ortotópico fue considerado imposible, desde el punto de vista
quirúrgico y fisiológico. Después de esto, en los años 60 y cerca de los años 70, se descubrió el
problema de la barrera inmunitaria, el problema del rechazo inmunológico del trasplante.
Primera etapa del trasplante cardíaco
La primera fase de trasplante fue la experimentación que se hizo en animales desde el siglo
pasado, iniciándose con trasplantes heterotópicos y luego con trasplante ortotópicos.
En el año 1964, Shumway y Lower, pioneros del trasplante cardiaco, buscaron encontrar una
manera de solucionar el rechazo inmunológico, antes de que ocurriera el trasplante cardiaco. Ya
se había logrado suficiente en las técnicas quirúrgicas, fisiológicas y con respecto a la inserción del
injerto. Esta fue la primera etapa del trasplante cardiaco. Después vino la etapa del control del
rechazo inmunológico.
Posteriormente los problemas que se presentaron fueron más sociales que médico-quirúrgicos o
biológicos. Esto fue a partir de los años 70-80. Ya que se buscaba obtener un acceso equitativo de
trasplante, hacia todas las personas, y no solo los que tenían la posibilidad económica.
Para un trasplante cardíaco exitoso se necesitan varios factores:
 La donación y obtención de los órganos.
 La infusión del trasplante.
 Calidad de hospitales para llevar acabo el trasplante.
 Selección de receptores apropiados, ya que existen contraindicaciones para llevar a cabo
el trasplante.
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
Pago del procedimiento, sobre todo en Estados Unidos, donde hay que pagarlo todo.
 Carrel y Guthrie (1905): El primer trasplante conocido en la literatura se dio a principio del
siglo en 1905. Se implanto un corazón de perro en el cuello de otro perro adulto, fue un
trasplante heterotópico. Se utilizó anastomosis con la carótida y la yugular. Era un inicio de
cómo se iban a llevar los trasplantes cardíacos en el futuro. Se demostró que el corazón podía
latir con un ritmo controlado en otro animal, a pesar de la interrupción transitoria de su
aporte sanguíneo y del cese de los latidos cardíacos. En 1912, recibieron el Premio Nobel de
medicina por este experimento.
 En 1933, Franz C. Mann y colaboradores, en la Clínica Mayo, establecieron una técnica de
trasplante cardíaco heterópico cervical en perros. Y se estableció una nueva técnica en este
tipo de trasplante. Ellos vieron que la falla del injerto, no siempre se debía a una técnica
quirúrgica fallida, si no que era atribuible a algún factor biológico. Ellos no sabían del rechazo
inmunológico, pero plantearon que algo estaba sucediendo.
 En 1951, en Chicago, Marcus y colaboradores, modificaron la técnica de Mann y ya se
comenzó a especular en el alotrasplante. Y se pensó que era una especulación fantástica para
el futuro. (En la grabación el da como ejemplo de alotrasplante: trasplante de corazón de perro
a un mono por ejemplo.)
 Downie (1953): En 1953, se investigó que el homotrasplante (entre seres iguales), hasta el
momento habían sido fracasos quirúrgicos, aunque la técnica estaba bien establecida, todos
los casos habían fallado. No se conocía el campo de la inmunología.
 Demikhow: En la Unión Soviética, experimentos efectuados en 1946, lograron la supervivencia
de hasta 32 días, con un trasplante cardíaco intratorácico heterotópico en perros. También se
logró la supervivencia de 15 horas en un animal al que se le estudió el corazón y la circulación,
y se le realizó un trasplante ortotópico.
 Neptune (1953): En 1953, se efectuó un trasplante de corazón-pulmón, con una supervivencia
de hasta 6 horas, se utilizó anestesia superficial y se aplicó un paro circulatorio del receptor.
Todo esto se dio en perros.
 Webb y Howard (1957): En 1957, Howard y colaboradores, establecieron un modelo de
trasplante cardíaco heterotópico intratorácico, con paro cardioplégico y con anestesia tópica
del corazón. Ya se había avanzado bastante con el trasplante heterotópico. Se logró conservar
la biología miocárdica hasta 8 horas, con funcionamiento cardíaco satisfactorio. Esto es lo que
se utiliza en la actualidad cuando se va a hacer un trasplante a distancia, los cirujanos
cardiovasculares van al hospital, con un balde que lleva una solución especial con hielo, y en
ese balde se trae el corazón que va a ser trasplantado, esto se tiene que llevar acabo en
menos de 2 horas, sumamente rápido. De esta forma se pudo anticipar el advenimiento de los
órganos a distancia.
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 Golberger (1958)-Cass y Brock en Londres-Webb y col. (1959): Posteriormente en 1959, se
hizo un trasplante cardíaco y se comenzó a iniciar otro tipo de trasplante cardiaco ortotópico
con derivación cardiopulmonar.
 Norman Shumway, es de los pioneros del trasplante cardíaco, recibió el Premio Nobel. En
1960, en la Universidad de Stanford, utilizó hipotermia tópica, que es lo que se utiliza en la
actualidad, y dijo que si se evitaran que los mecanismos inmunitarios del huésped destruyeran
el injerto, sería muy probable que este último siguiera funcionando de manera adecuada en la
vida normal del animal.
 En 1964, el grupo de Stanford, informó sobre la fisiológica del corazón auto trasplantado y por
ende desnervado en perros. Este grupo es el grupo que más trasplantes ha realizado en el
mundo y más experiencia tiene en trasplantes en el mundo. Pudieron demostrar el
funcionamiento casi normal en reposo y con ejercicio, a través de estudios no invasivos y
hemodinámicos. Ya había avanzado la técnica y la fisiología del corazón auto trasplantado y
los inconvenientes que pudiera presentar.
En los 60’s ya se tenían casi todos los requerimientos quirúrgicos. Muchos consideraron que el
grado de inmunosupresores disponible estaba en un grado avanzado para la aplicación clínica del
trasplante cardíaco con buenos resultados. Entonces la primer fase, que fue la técnica quirúrgica
en los años 70’s ya se encontraba lista. En el Hospital de Niños y en el México, ya se realizaban
trasplantes de corazón.
Segunda etapa de trasplante cardíaco
Entonces la segunda fase del trasplante fue evitar el fallo inmunológico, el rechazo inmunológico
del órgano trasplantado.
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 Schwarts y Dameshek (1959), comenzaron a probar los efectos inmunosupresores de la 6mercaptopurina, entonces aquí se inicia la época del tratamiento inmunosupresor, y
comenzaron a utilizar la azatiopirina.
 Zukoski: Se comenzaron a utilizar los glucocorticoides, demostrando que prolongan la
duración de injertos de riñón en perros. Otros experimentos también utilizaron
glucocorticoides en el trasplante renal en humanos.
Por lo que fue el trasplante de riñón en seres humanos, lo que permitió el paso del tratamiento
inmunosupresor a los animales o personas trasplantadas de corazón. Se comenzó a utilizar el
combinado de azatiopirina con prednisona. Varios experimentos demostraron la eficacia de
trasplante cardíaco en perros, principalmente de la azatiopirina y prednisona.
 En 1966, en la Universidad de Stanford, se logró la supervivencia a largo plazo de perros,
utilizando ambas drogas.
En la actualidad existen una gran cantidad de tratamientos inmunológicos, que son sumamente
caros, pero que deben ser utilizados. El paciente debe tomar 5 o 6 medicamentos para evitar el
rechazo.
Tercera etapa del trasplante cardíaco
Posteriormente viene la tercera etapa que es la descripción de la anatomía patológica del rechazo
cardíaco.
Dr. Philip Caves: En 1972, se realizó la primera biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho,
para la detección del rechazo. Ya aquí se habían comenzado a realizar trasplantes cardíacos en
todo el mundo, ya que el primero fue en 1967, con Barnard. Es el único medio para conocer el
nivel de rechazo que presenta el paciente con trasplante cardiaco.
En 1960, Shumway, creyó que nada más quedaba la barrera inmunológica entre el cirujano y el
trasplante cardíaco clínico, y para poder comenzar a realizar trasplantes cardiacos en humanos,
había que romper esa barrera inmunológica. Sin embargo, aún quedaban aspectos legales y éticos
logísticos, pero sobre todo legales y éticos, principalmente en lo que se refería a la muerte del
donador.
Cuarta etapa del trasplante cardiaco
Entonces esta es la siguiente etapa, la cuarta etapa del trasplante cardíaco, en que no había una
definición de muerte cerebral y de cuándo podía extraerse el corazón de un donador humano para
un trasplante cardíaco.
Lo que se comenzó haciendo es que se esperaba que el paciente falleciera y ahí se le quitaba el
corazón, y si había que trasladarlo, se trasladaba en soluciones especiales o sino, trasladaban al
donador antes de que falleciera, para que estuviera donde estaba el que iba a recibir el corazón.
Así, esperar a que falleciera y extraerle el corazón.
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El fallecimiento se conocía como el cese de los latidos cardíacos, de la respiración y había que
reanimar posteriormente el corazón para trasplantarlo. Había que hacer una sincronización del
paro cardiorespiratorio, de la reanimación del corazón y la realización de la derivación
cardiopulmonar en el receptor. Había que parar en el paciente que iba a recibir el trasplante toda
la circulación, extraerle el corazón y ponerle una derivación cardiopulmonar, que es una bomba de
circulación extracorpórea para realizar el trasplante.
 Hardy, en 1964, en la Universidad de Mississippi, realizó el primer trasplante de corazón en
humanos. Utilizando a un chimpancé que se le quitó el corazón y se le pasó a un ser humano,
el paciente falleció una hora después de suspender la derivación cardiopulmonar.
 Lower, que había venido trabajando con Shumway, en 1966, en el Medical College de Virginia,
logró reanimar un corazón humano y trasplantarlo en un mandril de forma satisfactoria. Esto
probo que el corazón humano podía trasplantarse y mantener la circulación.
 Fue Christiaan Barnard el que en 1967, se fue a Estados Unidos a ver las técnicas de trasplante
cardíaco. Y en Cape Town, Sudáfrica, realizó el primer trasplante de un ser humano a otro.
Utilizó dosis elevadas de prednisona, hidrocortisona, atropina, azitromicina y radiación local.
El paciente falleció 18 días después por una neumonía. En los 12 meses posteriores, 64
equipos quirúrgicos practicaron 101 trasplantes cardiacos en 24 pacientes. Entonces esta es la
otra etapa de la evolución que ha tenido el trasplante cardíaco.
 A finales del año 1969 en Stanford, en Virginia, y en París, aún se hacían esfuerzos clínicos para
llevar acabo el trasplante cardíaco. Fue en 1970, que el grupo de Stanford, transformo esta
experiencia clínica preliminar y muy funesta, en avances sostenidos de investigaciones de
laboratorio firme, como pinzas para biopsia y otras drogas inmunosupresoras. Las
supervivencias, aumentaron de un 22% en 1968, a un 70% en el año 1976. Todavía en este
año, en el 69, Shumway dijo que la muerte del donador era un diagnóstico que debía emitir el
equipo neurológico.
Quinta etapa del trasplante cardíaco
Entonces esto paso a ser otra etapa del trasplante cardiaco, el reconocimiento expreso del
fallecimiento, la muerte irreversible del cerebro, con los criterios para dicho razonamiento del
diagnóstico. Ya no había que esperar que el paciente falleciera para extraer el corazón, sino que
había que establecer el fallecimiento, como la muerte irreversible del cerebro.
Se debe pronunciar muerte cuando haya cese total del funcionamiento cerebral. Se autorizó un
electroencefalograma plano que indicaba muerte cerebral. Esto permitió extraer el corazón
latiente de un enfermo ventilado.
 En los años 70 se observaron más refinamientos en el trasplante cardíaco clínico, generado
más que todo a partir del programa de la Universidad de Stanford. Durante este período
mejoró el tratamiento del donador con comprensión más clara de las anormalidades
fisiológicas vinculadas al daño cerebral total. Se demostró que el fracaso de tratar con sumo
cuidado al donador cardíaco provocaba deterioro del funcionamiento del injerto luego del
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trasplante, es lo que pasaba previamente cuando se tenía que esperar que el paciente
falleciera. Entonces, se demostró que si no se trataba de forma adecuada el corazón que se iba
a donar, se producía una mayor mortalidad en el post trasplante.
 De 1968 a 1977, los donadores potenciales se trasladaron al servicio de neurocirugía de la
Universidad de Stanford. Tenían que trasladar a los pacientes intubados, al servicio de
neurocirugía de Stanford para establecer la muerte. Se utilizó el transporte aéreo del donador,
se le realizaba arteriografía coronaria a ese corazón, y posteriormente se estableció que los
corazones podían ser trasplantados a distancia, que es como se hace ahora.
Se comenzó iniciando cardioplegía con potasio fluido, seguido de enfriamiento tópico con
nitroglicerina fría a 4 grados centígrados. Había que hacerle al paciente unas pruebas de
compatibilidad a través del grupo Rh y otros elementos inmunológicos. Y se comenzaron a
determinar que existían una serie de condiciones que se conocían como contraindicaciones (en los
años 70) para llevar a cabo el trasplante como:






Las pruebas de compatibilidad cruzada de linfocitos positivos, era una situación que
contraindicaba el trasplante.
Infección activa.
Diabetes mellitus insulino-dependiente.
Mayores de 50 años (actualmente el límite anda en 60-65 años).
Función renal o hepática grave.
Infarto agudo reciente.
Se utilizaba el trasplante principalmente para cardiomiopatía dilatada idiopática grave, severa y
también cardiopatía izquierda y con fase dilatada, grave y severa. Que son pacientes que andan
con fracciones de eyección del 10%.
 Se logró una descripción del trasplante cardíaco hasta el año 77, con resultados satisfactorios.
 Hacia el año de 1980, el equipo de Stanford, había establecido reglas fundamentales,
practicables y satisfactorias. Y la supervivencia que se logró fue de un 60-70% de un año y 40%
a 5 años. La supervivencia actualmente, por lo menos en Stanford, anda alrededor del 90%.
 A finales de los años 70, se utilizaron sustancias para evitar el rechazo inmunológico y se inicia
la era moderna del trasplante cardíaco, que se da desde el año 70 en adelante.
 En el año 73 se comenzó a utilizar la ciclosporina A, que todavía se utiliza en trasplante renal y
sobre todo el trasplante cardíaco. La ciclosporina A es el medicamento que mejores efectos
autoinmunes ha producido, o efectos inmunosupresores.
 En 1977 se estudió la efectividad del trasplante cardíaco en ratas, en cerdos, principalmente. Y
el trasplante renal en humanos.
 En los años 80, se utiliza por primera vez un trasplante cardíaco en la Universidad de Stanford.
Ya en una forma más moderna, más precisa y más avanzada. Se realizaron 90 trasplantes
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cardíacos en el año 1981, 440 en 1984 y más de 2000 en el 1988. Y los centros para trasplante
cardíaco, aumentaron de 12 en el 1983, a 131 en 1988, aquí se empezó en el Hospital México
entre esos 131. Y se comenzaron a utilizar una serie de sustancias como anticuerpos
monoclonales para evitar el rechazo.
 A inicio del año 80, se comenzaron a utilizar los trasplantes cardíacos en niños menores de 10
años. En 1985 habían 14 casos, y en 1988, 206 casos. El niño representa una indicación
diferente al adulto en cuanto a lo que se refiere a las causas que van a requerir un trasplante
cardíaco.
 Leonard Bailey en 1985, hizo un trasplante cardíaco neonatal, en un recién nacido, con un
síndrome de miocardio hipoplásico.
 Posteriormente se pidió liberalizar el límite superior de trasplantes, que estaba en 50 años,
actualmente llega a los 60-65 años.
 Se requerían a finales del siglo pasado 20 mil trasplantes por año en Estados Unidos, y solo
habían 1000 o 2000 donadores al año. Este fue el problema principal que se empezó a dar. La
demanda era muy alta y el aporte de donadores sumamente baja. En septiembre de 1968,
había 929 pacientes en espera, 30% a más de 6 meses, y 515 fallecidos antes de poder
encontrar donador. Esto todavía sucede en la actualidad. Hubo un paciente que tuvieron en el
hospital, un afrodescendiente, que media como 2 metros y era fornido, y el corazón era
grande, entonces para conseguir un trasplante, había que encontrar un corazón que fuera
igual al de él, apareció un accidentado y se pudo trasplantar, y sobrevivió. Pero la donación de
corazones se hace bastante difícil.
Sexta etapa del trasplante cardiaco
La penúltima etapa, la era moderna, ésta la aparición de los sistemas de
apoyo circulatorio mecánicos alternativos, que son bombas mecánicas
que ayudan al corazón.
Se le llamó Novacor al primero que apareció, y que servía como un
puente para el trasplante cardíaco, mientras que aparecía un donador.
Se les ponía a esos pacientes estas bombas.
 Hardy, en 1964 había hecho el primero semi-injerto de un mandril, y
en el 1984, a Baby Fae se le trasplantó un corazón de mandril.
 Comenzó a aparecer el problema de la aterosclerosis acelerada en trasplante. El primer
trasplante en el país falleció, ya que el paciente no hizo caso, andaba en bicicleta y se tiraba a
las piscinas, se le dijo que no se podía hacer ejercicios extenuantes y no hizo caso y falleció por
una aterosclerosis acelerada de las arterias coronarias. Es un proceso donde se da una mezcla
de ateroma que aparece con placas asimétricas pequeñas y focales en la íntima, tanto en
vasos epicárdicos grandes como en los distales e intra-miocárdicos, produciendo una
obstrucción difusa concéntrica de aparición rápida en toda la longitud del vaso. La ciclosporina
A, contribuye a esto.
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Entonces se tiene el problema en la actualidad de
los trasplantes:
 Daño inmunitario.
 Toxicidad de los inmunosupresores.
 La dislipidemias que se puede producir.
 La hipertensión.
Todo esto puede producir daño en las células
endoteliales después del trasplante cardiaco.
El trasplante electivo no se acostumbra a utilizar,
por lo general para el paciente que se le hace un
primer trasplante, fallece de falla cardiaca, por lo que no hay posibilidades de recuperar al
paciente.
Ya en la era moderna del trasplante se comenzaron a aplicar los sistemas de apoyo circulatorio
implantables y eficaces. Se ha tratado de hacer injertos pero lo único que se utiliza son válvulas. El
animal que tiene el corazón más parecido al ser humano es el cerdo, y se ha tratado de utilizar
corazones de cerdo para trasplante cardíaco, lo que pasa es que los cerdos tienen gran cantidad
de microorganismos, de bacterias, de hongos, virus, etc, y trasladar esto al ser humano, puede ser
sumamente peligroso y puede generar una pandemia sumamente grave, y por esto no se utiliza.
Lo que se utiliza son válvulas de cerdo principalmente.
 Posteriormente dentro de las etapas del trasplante, la doctora Margareth Bullingham, una
patóloga inglesa, desarrolló una clasificación en cuanto a los hallazgos de la biopsia para
difundir el rechazo.
Actualmente se utilizan bombas, que va una parte a las venas cavas y otra a la aorta, ayuda a
bombear sangre, ayuda al corazón con una fracción de eyección del 10%. Existen diferentes tipos.
Esta bomba se coloca externamente y tiene que tener un control eléctrico para manejarse. Tiene
baterías para poder hacerla funcionar.
Indicaciones del trasplante en España y todo el mundo:
 Cardiopatías dilatadas al 53%.
 Cardiopatía isquémica 32%.
 Cardiopatía dilatada idiopática, hipertensiva, viral, o por cualquier otro origen.
 Valvulopatías, porcentaje muy bajo.
 Otras causas como: cardiopatías congénitas 20%.
Alotrasplantes que se han hechos en el mundo:
 Chimpancé, Hardy en 1964.
 Oveja.
 Cerdo.
 Humano.
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
Mono Baboon.
Se han aplicado alotrasplantes ortotópicos y
heterotópicos, lo máximo que duro uno de estos
fue de 20 días, el corazón era de un mono.
Contraindicaciones clásicas para el trasplante
cardíaco:
 Infección activa.
 Hipertensión pulmonar irreversible.
 Diabetes insulino-dependiente.
 Infarto pulmonar
 Deterioro de función renal o hepática.
 Caquexia con hepatomegalia y ascitis.
 Enfermedad pulmonar con obstrucción o restricciones severas.
 Tumores malignos.
 Adicción a drogas o alcohol.
 Trastornos psiquiátricos severos.
 Entorno familiar no adecuado: vivir en un tugurio, pues no es un entorno familiar
adecuado.
 Enfermedad cardiovascular periférica o severa grave.
 Edad superior a 55 años.
Clasificaciones para el rechazo agudo, desde el punto de vista anatopatológico:
 Grado 0: ausencia de rechazo.
 Hasta el grado 4: infiltrado agresivo difuso, con polimorfos nucleares y/o edema,
hemorragia, vasculitis, con necrosis miocárdica severa.
Séptima etapa del trasplante cardíaco
Última etapa del trasplante cardíaco, es el corazón artificial.
Está hecho con materiales especiales. El trasplante del primer corazón totalmente artificial en un
paciente tuvo lugar en Paris, el pasado 18 de diciembre (2014). El corazón fue desarrollado por la
empresa Carmat, para funcionar de manera autónoma, tras 15 años de investigación. El doctor
Ailan Carpentier, dijo que la primer implantación se desarrolló en forma satisfactoria.
La prótesis genera una circulación sanguínea a nivel fisiológico, está diseñada para imitar a la
perfección el funcionamiento de un corazón de ser humano, adaptando de forma autónoma su
ritmo a la actividad del portador sin necesidad de un control externo.
El corazón artificial está adaptado a sensores electrónicos de un complejo sistema
electromecánico, detecta la posición en la que se encuentra el paciente (de pie, sentado,
acostado). Además de la presión venosa y arterial, ligada a su actividad adapta la frecuencia
cardíaca y el fluido a las diferentes situaciones. Es un mini robot.
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Imita totalmente un corazón humano real, con dos ventrículos, que movilizan la sangre como lo
haría el musculo cardiaco con sensores que permiten acelerar el corazón, desacelerar, aumentar la
cadencia, o disminuir la cadencia (ritmo cardiaco).
Funciona con baterías y tiene 6 horas de autonomía, y se complementa con baterías externas.
Se indicó que el rechazo que suelen generar estas prótesis fabricadas con materiales artificiales
puede provocar coágulos sanguíneos, lo que multiplica los riesgos de accidentes cardiovasculares.
Por lo cual, se puede ver que el trasplante cardíaco fue un proceso con muchas etapas, que se
duró casi 100 años para lograrlo. Los trasplantes de riñón empezaron antes, porque son más
sencillos porque los riñones solo filtran. El corazón es más difícil por ser una bomba con muchas
arterias, músculo sensible y que sobretodo, es sensible a los rechazos. <3