Download trasplante cardiaco - medicina

Trasplante Cardiaco
Dr. Vásquez
Hospital Calderón Guarda
Cardiología
TRASPLANTE CARDIACO
•Uno de los logros más sobresalientes de la Medicina del
Siglo XX.
•Evolucionó desde experimentación preliminar en animales a
principios de Siglo hasta Tx. Ortodoxo aceptado para una
amplia variedad de enfermos con cardiopatía en estadíos
terminales en el decenio de 1980.
•Hasta la 2° mitad del siglo el trasplante ortotópico fue
considerado imposible desde el punto de vista quirúrgico y
fisiológico.
•Luego vino la ruptura barrera inmunitaria.
TRASPLANTE CARDIACO
• En una revisión de los problemas especiales que plantea el
T.C. efectuado en 1964 Shumway y Lower subrayaron la
necesidad de solucionar las objeciones inmunológicas
antes que llegara el “Momento de oro en el Trasplante
cardiaco”, ya que se había logrado lo suficiente en las
áreas de técnica quirúrgica-preservación del injerto y
fisiología del trasplante.
TRASPLANTE CARDIACO
• Posteriormente los problemas que se presentaron fueron
sociales más que médico-quirúrgicos o biológicos.
• *Acceso equitativo al trasplante.
*Donación y obtención de los órganos.
*Difusión de la tecnología del trasplante.
*Cantidad de Hospitales para realizar el T.C.
*Selección de receptores apropiados.
*Pago del procedimiento.
TRASPLANTE CARDIACO
• Carrel y Guthrie (1905): Universidad de Chicago.
Primer trasplante de la literatura.
Corazón cachorro cuello perro adulto (Heterotópico).
Se utilizó anastomosis con la carótida y la yugular.
Esta experiencia indicó que el corazón podía latir con un
ritmo controlado en otro animal a pesar de la interrupción
transitoria de su aporte sanguíneo y del cese de los latidos
cardiacos.
En 1912 recibió el Premio Nobel de la Medicina.
TRASPLANTE CARDIACO
• Dr. Frank C. Mann y col. (1933 Clínica Mayo):
Establecieron una técnica de T.C. Heterotópico cervical
en perros.
La insuficiencia del injerto no siempre se debía a técnica
quirúrgica fallida, sino que era atribuible a algún factor
biológico quizá idéntico al que impide la supervivencia de
otros tejidos y órganos Homotrasplantados.
TRASPLANTE CARDIACO
• Marcus y col. (1951-Chicago): Modificó la técnica de
Mann.
Halotrasplante humano: Especulación fantástica
para el futuro.
• Downie (1953): Aseveró que el homotrasplante era un
melancólico registro de fracasos quirúrgicos.
Declaró la necesidad de cierta comprensión de lo que hoy
se conoce como el campo de la inmunología.
TRASPLANTE CARDIACO
• En la Unión Soviética Demikhow en experimentos
efectuados 1940-1956 logró supervivencia de hasta 32
días con T.C. intratorácico Heterotópico en perros.
Supervivencia de 15 horas en un animal al que se le
excluyó el corazón receptor de la circulación de modo
que el corazón trasplantado asumió la carga
circulatoria del receptor.
Otros investigadores en los E.E.U.U. lograron
supervivencia de 1-4 horas.
TRASPLANTE CARDIACO
• Neptune (1953): Trasplante corazón pulmónsupervivencia de hasta 6 horas-enfriamiento superficialparo circulatorio del receptor.
• Webb y Howard (1957): Modelo T.C. Heterotópico
intratorácico-paro cardiopléjico-enfriamiento tópico del
corazón.
Conservó la viabilidad miocárdica hasta 8 horas con
funcionamiento cardiaco subsecuente satisfactorio.
Se anticipa el advenimiento de obtención de órganos a
distancia.
TRASPLANTE CARDIACO
• T.C. Ortotópico con derivación cardiopulmonar:
Golberger (1958)-Cass y Brock en Londres-Webb y col.
(1959).
• Norman Shumway-Lower (1960)-Stanford: Cinco de
ocho trasplantes sobrevivieron de 6 a 21 días.
Se utilizó hipotermia tópica.
“ Si se evitara que los mecanismos inmunitarios del
huésped destruyeran el injerto sería muy probable que este
último siguiera funcionando de modo adecuado durante el
lapso de vida normal del animal”
TRASPLANTE CARDIACO
• En 1964 el grupo de Stanford informó sobre la fisiología
del corazón autotrasplantado y por ende denervado en
perros.
• Demostraron funcionamiento casi normal del corazón tanto
en reposo como con ejercicio a través de estudios no
invasivos y hemodinámicos.
• Pese a que a mediados del decenio de 1960 se habían
satisfecho casi todos los requerimientos quirúrgicos,
muchos consideraron que el Tx. inmunosupresor
disponible no era lo bastante avanzado para la aplicación
clínica del T.C. con buenos resultados.
TRASPLANTE CARDIACO
• Schwarts y Dameshek (1959): Efectos inmunosupresores
de la 6 mercaptopurina.
• Hitchings y Elion: Azatioprina.
• Zukoski: Glucocorticoides prolongan la duración de
injertos de riñón en perros.
• Goodwin: Glucocorticoides trasplante renal en humanos.
Uso combinado azatioprina-prednisona.
• Reemtsma y Blumenstock: Eficacia en T.C. en perros.
• En 1965 en Stanford se logró supervivencia a largo plazo
en perros utilizando ambas drogas.
TRASPLANTE CARDIACO
• Posteriormente se describirá la elucidación de la
Anatomía Patológica del rechazo cardiaco.
• En 1972 el Dr. Philip Caves realizó la primera
biopsia endomiocárdica del V.D. para la detección
del rechazo.
TRASPLANTE CARDIACO
• A mediados del decenio de 1960 Shumway creyó que
“nada más quedaba la barrera inmunológica entre el
cirujano y el T.C. clínico.”
• Solo fue cuestión de tiempo antes que las técnicas de
inmunosupresión utilizadas con buenos resultados para
injerto de riñón pudieran aplicarse al del corazón humano.
• Con todo aún quedan aspectos legales-logísticos y éticos.
TRASPLANTE CARDIACO
• Ausencia de definición de muerte cerebral y de cuando
podía extirparse el corazón de un donador humano para
T.C.
Fallecimiento: Cese latidos cardiacos-respiración.
Reanimación posterior del corazón para trasplante.
Sincronización del paro cardiorespiratorio-reanimación
del corazón-derivación cardiopulmonar en el receptor.
• Hardy (1964): Primer T.C. en humano.
• Hardy (1964)-U. de Mississippi: Trasplante de corazón de
chimpancé en un humano-muerte una hora después de
suspender la derivación C. P.
TRASPLANTE CARDIACO
• Lower (1966): Medical College of Virginia: Logró
reanimar un corazón humano y trasplantarlo en un Mandril
en forma satisfactoria.
Esto demostró que el corazón humano podía reanimarse y
sostener después la circulación.
• Christiaan Barnard (Dic. 1967)-Capetown-Sudáfrica:
Primer T.C. en un ser humano a otro.
Dosis elevada de Prednisona-Hidrocortisona-AzatioprinaActinomicina “C” y radiación local.
Neumonitis por pseudomonas 18 días después.
• 12 meses posteriores: 64 equipos quirúrgicos practicaron
101 T.C. en 24 países.
TRASPLANTE CARDIACO
• A finales de 1969 en Standord-Medical College VirginiaCape Town-La Pitie Hospital Paris aún se hacían esfuerzos
clínicos por llevar a cabo el T.C.
• En el decenio de 1970 fue el grupo de Stanford el que
transformó esta experiencia clínica preliminar funesta,
temprana, mediante avances sostenidos basados en
investigación de laboratorio firme: Pinzas para biopsiauso globulina antitimocito (ATG).
La supervivencia a un año aumentó de 22% (10 T.C. en
1968) a un 70% en 21 T.C. en 1976.
• Shumway (1969): La muerte del donador es un Dx. que
debe emitir el equipo neurológico y neuroquirúrgico.
TRASPLANTE CARDIACO
MUERTE CEREBRAL
• El T.C. se convirtíó en un catalizador para el
reconocimiento expreso de fallecimiento como la
muerte irreversible del cerebro y para formular los
criterios para dicho diagnóstico.
• Debe declararse muerte si un médico determina que se
ha producido cese total e irreversible del
funcionamiento cerebral-Uso del E.E.G.
• Se permitió con claridad extirpar el corazón latiente en
un enfermo ventilado.
TRASPLANTE CARDIACO
• Conforme trascurría el decenio de 1970 se observaron
más refinamientos en el trasplante cardiaco clínico
generados principalmente a partir del programa de
Stanford.
• Durante este periodo mejoró el Tx. del donador con
comprensión más clara de las anormalidades
fisiológicas vinculadas al daño cerebral grave.
• Se demostró que el fracaso de tratar con sumo cuidado
al donador cardiaco provocaba deterioro del
funcionamiento del injerto luego del trasplante.
TRASPLANTE CARDIACO
• De 1968-1977 los donadores potenciales se
trasladaron al Servicio de N.C. del Stanford
University Medical Center.
• Transporte aéreo del donador-Arteriografía coronaria.
• Obtención de corazones a distancia desde el Hospital
del donador.
• Cardioplejía con potasio frío seguida de enfriamiento
tópico con solución salina fría (4°C).
TRASPLANTE CARDIACO
• Pruebas de compatibilidad cruzada de linfocitos (+) Infección activa-D.M.I.D.-Mayor de 50 años-disfunción
renal o hepática grave-Infarto pulmonar reciente.
• Cardiomiopatía dilatada idiopática-C. Isquémica.
• Descripción retrasplante cardiaco hacia 1977 con
resultados satisfactorios.
• Hacia 1980 el equipo de Stanford había establecido reglas
fundamentales practicables y satisfactorias.
Supervivencia 60-70% un año - 40% cinco años.
TRASPLANTE CARDIACO
ERA MODERNA
• Finales 1970: Esteroides-Azatioprina-Globulina
antitimocito.
• 1973: Ciclosporina “A” efectos inmunosupresores.
• 1977: Efectividad T.C. en ratas-cerdos-T. renal humanos.
• 1980: Utilizada por primera vez en T.C. en Stanford.
90 T.C. en 1981-440 en 1984-más de 2.000 en 1988.
• Centros para T.C. aumentaron de 12 (1983) a 131 (1988).
• Anticuerpos monoclonales contra marcadores y
receptores de Linfocitos “TW-OKT3 (1986)-FK-506.
TRASPLANTE CARDIACO
• Inicio del decenio de 1980: T.C. niños menores de 10 años.
1985: 14 casos
1988: 206 casos.
• Leonard Bailey (1985): T.C. neonatal - Sx. hemicardio
hipoplásico.
• Liberalización límite superior edad para seleccionar
receptores.
• T.C. por año en los E.E.U.U.: 20.000 año.
Solo 1.000-2.000 donadores por año.
Set. 1988- 929 espera- 30% más de 6 meses- 515 fallecidos
antes de poder encontrar un donador.
TRASPLANTE CARDIACO
EL FUTURO
• Sistemas de apoyo circulatorio mecánicos alternativos.
Novacor- “Puente” hacia el T.C.
• Xenoinjerto: Hardy 1964- Baby Fae en 1984 (Mandril).
• Aterosclerosis acelerada del trasplante: Mezcla de
ateroma que aparece con placas asimétricas pequeñas y
focales en la íntima (vasos epicárdicos grandes-ramas
distales e intramiocárdicos) produciendo una obstrucción
difusa-concéntrica, de aparición rápida, en toda la longitud
del vaso.
TRASPLANTE CARDIACO
EL FUTURO
• Daño inmunitario-toxicidad inmunosupresoresdislipidemia- HTA- daño de células endoteliales previo al
T.C.
• Retrasplante electivo.
• Está preparado el terreno para la muy necesaria aplicación
de sistemas de apoyo circulatorio implantables eficaces.
• Xenoinjertos con resultados satisfactorios- controlar la
ateroclerosis del T.C.
TRASPLANTE CARDIACO
EL FUTURO
• La Dra. Margaret E. Billingham, una patóloga desarrolló
una clasificación en cuanto a los hallazgos de la biopsia
para definir el rechazo.
Corazón Artificial
Jean Carlo Segura Aparicio
UCR
Principios
• El trasplante del primer
corazón totalmente artificial
en un paciente tuvo lugar en
el hospital GeorgesPompidou de París el pasado
18 de diciembre.
• El corazón fue desarrollado
por la empresa Carmat para
funcionar de forma
autónoma, tras 15 años de
investigación.
Dr. Alain Carpentier
"Esta primera implantación se desarrolló en forma satisfactoria
(...). El paciente se encuentra actualmente bajo vigilancia en
reanimación, despierto y hablando con su familia"
Corazón Artificial
La prótesis genera una circulación sanguínea a nivel
fisiológico y estaba diseñada para imitar a la perfección el
funcionamiento de un corazón humano, adaptando de
forma autónoma su ritmo a la actividad del portador sin
necesidad de un control externo.
El corazón artificial está dotado de sensores electrónicos y de un
complejo sistema electromecánico que detecta la posición en la
que se encuentra el paciente -de pie, sentado o tumbado- además
de la presión venosa y arterial ligada a su actividad, por lo
que adapta la frecuencia cardiaca y el fluido a las diferentes
situaciones.
Imita totalmente un corazón humano normal con dos
ventrículos que movilizan la sangre como lo haría el
músculo cardíaco, con sensores que permiten acelerar el
corazón, desacelerar, aumentar la cadencia, disminuir la
cadencia
El enfermo duerme, disminuye. Sube escaleras, se acelera,
por lo que no tiene nada que ver con una pompa mecánica
Funciona con baterías de unas 6 horas de autonomía.
Y se complementa con baterías externas
Rechazo…..
• El profesor Philippe Pouletty indica:
• «El rechazo que suelen generar estas prótesis fabricadas con
materiales artificiales, que provocan coágulos sanguíneos, lo
que multiplica los riesgos de accidentes cardiovasculares. Una
amenaza que se reduce gracias al uso de materiales
biológicos en la fabricación de este corazón artificial».
LINK VIDEO
Video