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ARTÍCULOS ESPECIALES
Acerca de la cirugía y el
trasplante cardíaco
Dr. Juan Manuel Tarelo Saucedo
Jefe de cirugía cardiovascular
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Palabras clave: bomba oxigenadora, equipo
procurador, equipo procurador,
máquina circulación extracorpórea.
P
Si hubiésemos continuado aplicando la creencia
del maestro Theodor Billroth en el encuentro de la Sociedad Médica de Viena en 1881, donde categorizaba
como “Prostituir este magnífico Arte y Ciencia de la
Cirugía” al operar teniendo poca esperanza de éxito,
e incluso recordando que él mismo profesaba el principio de “aquel cirujano que trate de suturar una herida
de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas” (sic). Afortunadamente, algunos colegas no se hicieron eco de esta
“sugerencia” y diez años después se conocieron los
primeros pasos en la materia, con la primera sutura exitosa de una herida en pericardio por el cirujano Henry
C. Dalton en el Hospital “Saint Louis”.
ara quienes actualmente practicamos la cardiocirugía, el hablar de cirugía cardíaca, nos
debe hacer pensar en la larga trayectoria de eventos
y fenómenos que se han desarrollado desde el inicio
de las distintas medicinas antiguas hasta el día de hoy.
Si queremos instalar un punto de partida, tal vez
este debería ser el momento mismo en que los curanderos antiguos trataban de explicarse el origen de las
patologías, esto necesariamente nos lleva por un viaje
en el tiempo, viaje que nos va paseando por las teorías divinas, los humores corporales, los castigos del
demonio, la medicina china, la griega, la egipcia, posteriormente y ya más cercano la occidental y de todas
ellas su infinidad de tratamientos que en su momento
eran pensados como una opción de ofrecer mejoría de
los males que aquejaban al enfermo, (hoy llamado “paciente”). Dejando por el momento a un lado (y no por
menor importancia, sino porque es el tema que hoy nos
reúne) a las demás entidades nosológicas; si hablamos del corazón, debieron pasar muchos años, siglos
e incluso milenios, para ubicarnos a fines del siglo XIX,
momento en que el ser humano pensó que podía ser
posible operar este órgano.
Podemos decir entonces que la cirugía de corazón
inicia desde fines del siglo XIX e inicios del XX, en la
época de guerras, en donde necesariamente se tenían
que atender heridas cruentas generadas por los conflictos bélicos, estos movidos por el deseo de poder, la
lucha por las ideologías o los territorios y los vasallajes,
cabe mencionar en relación a esto último si me permiten hacer una analogía y para acercarnos más territorialmente hablando, referirme y aplicarlo a los hechos
ocurridos en nuestras tierras en la era prehispánica,
recordemos que las conquistas de tribus y culturas
para ganar más guerreros, o bien prisioneros de guerra para ofrecerlos en sacrificios por cierto muy ad hoc
precisamente al tema de hoy, estos órganos que eran
los corazones se extraían sin procedimiento anestésico
ni técnica aséptica o quirúrgica y en medio de una reunión multitudinaria y eufórica se ofrecían a los dioses
mayas, aztecas, purépechas etc, según fuera el caso.
A través de su evolución, la medicina y la cirugía
no dejan de contemplar al corazón como una estructura suprema, no ausente de cierto misticismo, culto
que agrada a deidades e incluso poderes dadores
de vida, y esto último esencialmente no está tan lejos
de la realidad, sólo que ahora nos es más claro y
científicamente explicable entender que simplemente
“sin corazón no hay vida”.
Periférico Sur # 4091 Col. Fuentes del Pedregal Tlalpan. C.P. 14140 Tel.56451684 ext. 51240 [email protected]
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Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
En respuesta a ello y por la necesidad de crecimiento, ya se venían gestando en diversas partes del mundo desde años atrás la posibilidad de
crear y desarrollar equipos sofisticados que sustituyeran las funciones cardiopulmonares (lo que a
los pocos años le llamarían “máquina corazón-pulmón”), prácticamente desde los años 30 en Estados Unidos ya se estaban diseñando oxigenadores
y bombas de rodillos en experimentación, simultáneamente en París y en Praga Le Gallais tenía
ideas ya un poco más claras y precisas. Clarence
Dennis en 1951, en Minessota desarrolló una máquina semejante a la actual pero sin éxito, y así
se sucedieron varios prototipos por distintos científicos, se ejecutaron muchas pruebas en experimentación, se perfeccionaron sus funciones hasta
conseguir el punto máximo esperado y con ello,
finalmente el día 6 de mayo de 1953, en el Jefferson Medical College Hospital, el Dr. John Gibbon
y su staff cerraron con éxito un defecto septal interatrial congénito con 26 minutos de pinzamiento
y tres cuartos de hora de conexión a la máquina
de corazón-pulmón llamada así en ese tiempo.
Regresando pues a la práctica pero ya con
técnicas quirúrgicas, anestésicas, instrumentales,
espacios adecuados llamados quirófanos y sobre
todo, ya con pleno conocimiento desde la cardiología de principios del siglo XX, se empezaron a
desarrollar en distintas partes del mundo, técnicas
planeadas para corrección de problemas cardíacos
anatómicos que definitivamente no eran susceptibles de manejo médico. Bajo el principio de “corregir lo que la naturaleza no corrigió” se planearon
cierres de conductos arteriosos, cierre de comunicación interauricular, dilataciones de válvulas, etc.
El primer intento formal exitoso de cirugía cardíaca programada del que se tiene conocimiento
fue la realización de una comisurotomía mitral por
estenósis mitral en una niña de 12 años realizada
por Elliott Carr Cutler y Samuel A. Levine en Boston
en 1923. Dicho procedimiento había sido sugerido
por Sir T. Lauder Brunton más de veinte años antes,
encontrando vehemente resistencia entre sus contemporáneos. Después de un caso más hubo otra
pausa amplia y fue hasta en 1938, que el Dr. Robert
Gross, en Boston cerró exitosamente un conducto arterioso Persistente, 6 años más tarde Crafford
operó una coartación aórtica, en 1945 se realizó una
paliación de Tetralogía de Fallot por Blalock y Taussig, creando una comunicación entre las circulaciones arterial y venosa del pequeño circuito con el fin
de mejorar el flujo pulmonar y favorecer la calidad
de vida y el crecimiento del pequeño enfermo, también se operaron por aquellos entonces estenósis
valvulares, esto por Harken, Bailey, Potts en 1946,
1947, etc.. Dwight Harken también en 1947, realizó la primera operación más o menos formal sobre
una válvula mitral enferma, todos ellos se realizaron aun sin máquina de circulación extracorpórea.
Como era de esperarse después de este hecho, por todo el mundo se sucedieron infinidad de
procedimientos, para correcciones ahora sí intracardíacas y algunas no de cavidades pero sí con
necesidad de detener el corazón, como fue el caso
de las revascularizaciones miocárdicas por ejemplo. La amplia gama de procedimientos correctivos
cardíacos incluyó procedimientos en defectos congénitos, válvulas mitrales, aórticas, tricuspídeas y
pulmonares, reparaciones de complicaciones de infarto, tumores cardíacos incluso infecciones del corazón mismo, y con el paso del tiempo, cada uno de
ellos fue evolucionado impresionantemente de ese
entonces a la fecha con resultados sorprendentes.
Sin embargo, en esta primera etapa (19231952), de manera general sólo se podían operar
aquellas enfermedades externas del corazón o
intervenir sobre este mismo con lo que llamamos
“técnicas cerradas”, es decir, sin la posibilidad de
actuar dentro del corazón para corregir las enfermedades caracterizadas por alteraciones o deformidades anatómicas, ya que no se disponía de la
posibilidad de detener la actividad contráctil cardíaca de manera temporal y sustituir la capacidad
de bombear sangre y oxigenar la misma fuera del
cuerpo, lo cual fue una gran limitante, visto ahora en retrospectiva podemos considerarla como
algo fundamental para su práctica y evolución.
Pero había algo que faltaba, había un límite, el
¿Qué hacer cuando el corazón nativo falla y la propuesta correctiva ya no es opción?, es decir, cuando
el paciente presenta un grado de insuficiencia cardíaco tal, que la posibilidad de reparación quirúrgica no le significa resolución a su problema, bien
debido a una dilatación severa e irreversible de la
anatomía cardíaca secundario al grado avanzado
de enfermedad valvular, figura 1 isquémica o bien
porque la degeneración cardíaca es tal que hace,
repito, imposible su mejoría con alguna de nuestras
técnicas quirúrgicas incluso las más novedosas.
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Artículos especiales
figura 1. Nos muestra la
dilatación global cardíaca.
mikhov, en la Clínica Mayo por Frank C. Mann y en
Chicago por Marcus, Wong y Luisada en 1951 y en
1953 por W. B. Neptune en el “Hahnemann Medical College” de Filadelfia etc . Otro gran avance en
el camino del trasplante cardíaco fue el alcanzado por Webb y Howard en 1957, en la Universidad
de Mississippi, aportando ahora una “bomba oxigenadora”. Si bien, es innegable que muchos han
contribuido al desarrollo del trasplante cardíaco,
incluso aquellos menos “recordados”, el cirujano
Norman Edward Shumway tuvo un rol protagónico en esta área, por haber sido uno de los pioneros en el trasplante cardíaco en humanos. En
1960, en la Universidad de Stanford, publicaron
la técnica para realizar un homotrasplante cardíaco ortotópico con preservación parcial de las
aurículas, y empleando una bomba oxigenadora
para realizar el procedimiento. Esta técnica quirúrgica logró tanta acogida mundial que comenzó
a denominarse la “técnica de Shumway”, la cual
continúa siendo empleada en nuestros días. Otro
aporte importante de este grupo fue el empleo
de solución salina isotónica fría, a 4° C, para preservar el corazón y permitir su posterior funcionamiento; el antecesor de la cardioplejía actual.
El tratamiento farmacológico actual de la insuficiencia cardíaca es eficaz para mejorar los síntomas
y retrasar la progresión de la enfermedad. No obstante, la mortalidad aún es muy elevada, siendo al año
de un 30% en los enfermos con clase funcional III y
del 40-50% en los que están en la clase funcional IV.
Si alguien nos dijera en este momento que el
trasplante de órganos y aún más el cardíaco se
venía gestando desde fines del siglo XIX, de entrada nos sería de difícil credibilidad, sin embargo,
debemos saber que Alexis Carrel, venía desarrollando las anastomosis vasculares como objetivo a
su trabajo llamado “El trasplante de venas y órganos”, mismo que publicó junto con Charles Claude Guthrie en 1905, donde detallaban múltiples
operaciones experimentales que incluían el primer
trasplante animal heterotópico de corazón, esto le
valió en 1912 recibir el premio Nobel de Medicina
o Fisiología, y ser llamado el “padre” de la cirugía
vascular y del trasplante de órganos. Pese a esto, su
actividad no fue continuada hasta 1933, año en que
Frank C. Mann y su equipo desarrollaron técnicas
de trasplante en la Clínica Mayo. La investigación en
perros se publicitó de tal manera por todo el mundo que hizo mejorar las técnicas de sutura, buscar
la posición heterotópica, ortotópica y múltiple, así
como la preservación de órganos, disminución en
las técnicas de rechazo, el uso de hipotermia, etc.
Una vez que mejoró el aspecto de la inmunosupresión y se logró retener los órganos en el cuerpo
se completó el panorama del trasplante, es decir,
contando ya con las anastomosis vasculares, la posibilidad de preservar los órganos durante el traslado, decidir la posición ortotópica, la preservación
Pasaron 20 años de pruebas, mismas que se llevaban a cabo en Rusia por Vladimir Petrovich De-
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Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
siguieron muy de cerca la evolución de Louis Washkansky, quien inicialmente presentó una mejoría
prácticamente espectacular; sin embargo alrededor del día 12 de postoperatorio, el cuadro clínico
comenzó a deteriorarse, desarrollando nuevos infiltrados radiológicos. Con algunas dudas, el equipo
médico tratante sospechó que podía tratarse de un
rechazo del órgano, e intensificó, por tanto, la medicación inmunosupresora. Esto fue un error crítico,
ya que el paciente en realidad padecía una neumonía por pseudomona, debido a lo cual falleció en el
día 18 de postoperatorio; sin embargo, un cambio
paradigmático en la historia del manejo de la insuficiencia cardíaca avanzada había comenzado.
de la aurícula izquierda, el uso de hipotermia y circulación extracorpórea, el uso de la cardioplejía y
finamente lograr que el receptor no rechace el órgano….entonces se tenía el campo adecuado para
trasplantar un corazón en humanos….el mundo estaba listo para recibir el primer trasplante de corazón.
El 2 de diciembre de 1967, en Ciudad del Cabo,
Sudáfrica, una joven mujer de raza blanca, Denise
Darvall, fue atropellada por un automóvil sufriendo severas lesiones cerebrales; esto dio a Christiaan Barnard, cirujano de ese tiempo y bastante
empapado por los trabajos de sus antecesores ya
mencionados, la oportunidad que estaba esperando. Invitó al forense de la región e hizo examinar
a la víctima en quirófano; luego de evidenciar que
presentaba signos de muerte encefálica Barnard
procedió a desconectarla del ventilador. Pocos minutos después la presión arterial descendió drásticamente y el corazón de la paciente dejó de latir:
en aquel momento el médico forense examinador
comunicó que la paciente se encontraba legalmente muerta. Inmediatamente los asistentes de
Barnard procedieron a extraer el corazón de la paciente, enfriarlo y conectarlo a una bomba oxigenadora. Simultáneamente, en el quirófano adyacente
el receptor, Louis Washkansky, era preparado para
el procedimiento. Washkansky era un hombre de
53 años, diabético, con tabaquismo intenso, enfermedad coronaria severa, enfermedad arterial
periférica e insuficiencia cardíaca terminal, quien
se encontraba internado a causa de sus intensas
y frecuentes descompensaciones; con edema de
extremidades, a causa de éstos se le había intentado realizar drenaje del líquido de sus miembros
inferiores con agujas subcutáneas, complicándose
esto con infección de algunos sitios de punción. Sin
embargo, y más allá de que hoy en día Washkansky
no hubiese sido el mejor candidato a trasplante, el
procedimiento fue realizado entre la noche del 2 y
la madrugada del 3 de diciembre de 1967. El trasplante fue un éxito, y el corazón comenzó a latir vigorosamente luego de su implante; de esta manera
Christiaan Barnard y su equipo pasaban a la posteridad, habiendo realizado el primer trasplante cardíaco humano exitoso en el mundo, en el Hospital
Groote Schuur de Cape Town, Sudáfrica. Desafortunadamente no existen registros fotográficos de ello.
México no se podía quedar para siempre al
margen de estos acontecimientos, el primer trasplante de este tipo se realizó el 21 de julio de
1988 en el Centro Médico Nacional “La Raza”
del IMSS, en la Ciudad de México, pocos meses
después lo hizo el ISSSTE, seguidos de la Secretaria de Salud en adultos y niños, hay referencias de que el primer trasplante (el de 1988) no
fue tan sólo de México, sino de América Latina.
Ahora bien, nuestros Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos orgullosamente también han tomado activa participación en este procedimiento,
de tal suerte que el 29 de noviembre del año 2008
se realizó el primer trasplante en los Servicios de
Salud de Petróleos Mexicanos, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad; el segundo el 12 de
julio de año 2012 y el más reciente (en total 3); el
17 de enero del 2015, cabe mencionar que todos
ellos han sido exitosos.
Indudablemente que para poder conseguir
esto debimos habernos ajustado a la perfección
a los protocolos internacionales, de igual manera
el Servicio de Cirugía Cardiovascular cuenta con
su propio protocolo. Desde el momento mismo en
que se determina que un paciente con Insuficiencia cardíaca terminal generado por la clínica del
mismo nombre es tributario a trasplante cardíaco, se desencadena una cascada de eventos de
preparación, se realiza la presentación formal al
grupo quirúrgico para aceptar o no el caso como
candidato a cirugía, una vez aceptado por el grupo quirúrgico, clínico y directivos del hospital, se
llevan a cabo una serie de estudios de histocompatibilidad, ausencia de infección subclínica, serología y crossmatchs, con todo el protocolo completo, se sube a lista de espera del Centro Nacional
La noticia de semejante acontecimiento dio
vuelta al mundo en horas, y Barnard se convirtió
casi de inmediato en una celebridad. Lógicamente
no sólo Barnard fue noticia, sino que los periódicos
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todo está en orden, se realiza una llamada telefónica
con el mensaje: “el corazón es útil, inicio toma del órgano”, entonces el 2º equipo incide piel sin marcha
atrás con el objetivo de retirar del corazón enfermo
en espera de la llegada del nuevo órgano. figura 2 y 3
de Trasplantes (CENATRA) por parte del comité de
trasplantes local, y al contar con el potencial donador,
se analiza este por parte del grupo quirúrgico y clínico.
Si se acepta tomar el caso entonces se detona la alerta
de trasplante, se forman dos grupos quirúrgicos, uno
de ellos llamado Equipo Procurador compuesto por
dos cirujanos cardiotorácicos, un perfusionista y parte
del Comité de Trasplantes que se trasladan al hospital
de donde va a ser procurado el corazón, simultáneo a
ello, el 2º grupo llamado Equipo Implantador del Hospital Central Sur de Alta Especialidad se prepara en
la sala 1 de operaciones para realizar la explantación
del órgano desfalleciente, cuando la última revisión del
donante se ha realizado por el equipo procurador y
Simultáneo a la llegada el injerto al Quirófano 1, se
debe estar retirando el corazón enfermo, figura 4 en
este momento el cuerpo y resto de órganos del paciente viven a través de la Maquina de Circulación Extracorpórea, mientras tanto en el órgano a implantar
se remodelan bordes, se ajustan las dimensiones y se
perfeccionan los bordes vasculares para contar con
unas excelentes anastomosis. figura 5
figura 2. Nótese la forma esférica del
corazón dañado.
figura 3. Inicio de la
cirugía de explantación.
figura 4. Momento exacto en que el
Sancta Sanctorum queda momentáneamente vacío por el retiro del corazón severamente enfermo.
figura 5. Preparación del injerto para
su inmediata implantación.
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Acerca de la cirugía y el trasplante cardíaco
país que más trasplantes de corazón hace en el mundo, si tratáramos de sumar, estaríamos hablando de
alrededor de 50 participantes desde las autoridades
de nuestros Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos, hasta el personal que colabora en la adecuada
funcionabilidad del equipo y la unidad, pasando por
cirujanos, cardiólogos, anestesiólogos, enfermeras,
técnicos, laboratoristas, etc…mi reconocimiento para
todos ellos.
Luego de varias horas de trabajo en la implantación y sutura del órgano nuevo, se redirige la circulación ahora a espacios intracardiacos, se retira el
soporte cardiopulmonar y se logra la nueva vida para
el paciente. figura 6
En el seguimiento, los cuidados posoperatorios
por parte del grupo clínico son fundamentales para
lograr la estabilidad hemodinámica y ventilatoria, conseguir su extubación temprana y al día siguiente de
la cirugia el receptor gozar de excelentes condiciones dentro de lo crítico de su estado, figura 7 por supuesto siempre con el apoyo y bajo el respaldo de las
autoridades de nuestros Servicios de Salud. figura 8
Después de haber viajado en el tiempo y la evolución de la cirugía cardíaca y el trasplante cardíaco,
tal vez ahora podamos entender con más claridad
por qué el corazón durante siglos había permanecido como un órgano intocable, pues a pesar de
que el camino entre la piel y el pericardio es apenas de tres a cuatro centímetros, al hombre le ha tardado más de dos mil quinientos años en recorrerlo.
El personal que participa está compuesto por un
grupo multidisciplinario, preparados algunos de ellos
en el extranjero, particularmente en España, que es el
figura 8. Apoyo invaluable de las
autoridades de la Subdirección
de Servicios de Salud
de Petróleos Mexicanos.
figura 6. Corazón instalado en su nuevo
huésped y en estado funcional.
figura 7. Días después del
trasplante el paciente goza de
excelentes condiciones.
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Artículos especiales
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