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Factores de riesgo asociados a muerte en niños de un mes a
cinco años en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La
Paz - Bolivia
Risk Factors Associated to Death in Children of one Month to smaller
than Five Years in the Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría". La
Paz - Bolivia
Drs.: Mireya Fuentes Zambrana*, Héctor Mejía Salas**
* Residente de Pediatría III año. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz.
** Pediatra - Magíster en Epidemiología Clínica. Jefe de la División de Investigación. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga
Uría". La Paz.
Resumen
Objetivo: identificar los factores de riesgo asociados a muerte en niños de un mes a
menores de cinco años en el Hospital del Niño de la ciudad de La Paz, Bolivia.
Diseño: estudio de casos y controles incidentes y prevalentes
Lugar: hospital del Niño, de tercer nivel y referencia nacional
Participantes: desde el 1 de Mayo al 30 de noviembre se admitieron 82 niños de un mes a
menores de cinco años de edad, de los cuales 41 fallecieron (casos) y 41 niños dados de
alta a continuación de cada caso (controles)
Intervención: ninguna.
Mediciones principales: recolección de datos de historias clínicas de casos y controles,
con información general, diagnostico, causa de muerte, estados co-mórbidos,
procedimientos practicados, día y hora de fallecimiento.
Resultados: el 62% de las muertes se debieron a procesos infecciosos, seguidos de
accidentes y traumas 12%, El 40% de las muertes ocurrieron en días feriados y fin de
semana. En el análisis bivariado los principales Odds Ratios fueron los estados co-mórbidos
como alteraciones hidroelectrolíticas OR 23 (IC95% 5.48-111.15), desnutrición severa OR
16 (IC95% 3-98), anemia por debajo de 80g/L OR 10 (IC95% 2.75- 38.58).
Conclusiones: como en varios países subdesarrollados sin la transición epidemiológica aún
las causas infecciosas son causa importante de muerte en menores de cinco años. Algunos
factores asociados a muerte son susceptibles de intervenirse en el Hospital, como la
intervención oportuna de algunos estados asociados a la enfermedad (anemia, alteraciones
hidroelectrolíticas, metabólicas, ácido base), los otros factores encontrados dependen de
mejorar el estado nutricional, intensificar campañas de vacunación.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 11-4: factores de riesgo, mortalidad.
Abstract
Objective: to identify risk factors associated to death in children from one month to
younger than five years in the Hospital del Niño, La Paz, Bolivia.
Design: case control study
Place: Hospital del Niño, third level and national reference center.
Participants: from May 1 to November 30, 82 children admitted from one month to
younger than five years of age, of which 41 died (cases) and 41 surviving children's after
each case (control)
Intervention: None
Main mensurations: data of clinical histories of cases and controls, with general
information, diagnose, cause of death, co-morbid states, practiced procedures, day and
time of death.
Results: 62% of deaths were due to infectious processes, followed by accidents and
traumas 12%, 40% of deaths happened in holidays and weekends. In the analysis the main
Odd Ratio was the co-morbid states as alterations hydroelectrolítics OR 23 (IC95% 5.48111.15), severe malnutrition OR 16 (IC95% 3-98), anemia below 80g/L OR 10 (IC95% 2.75
- 38.58).
Conclusions: as in several underdeveloped countries without the epidemic transition
infectious causes are still an important cause of death in children under five years. Some
factors associated to death are susceptible to change in the hospital, as the opportune
intervention of some states associated to the illness (anemia, alterations hydroelectrolítics,
metabolic, acid base), the other opposing factors depend on improving the nutritional state,
to intensify vaccination campaigns.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (1): 11-4: risk factors, mortality.
Introducción
Los problemas de salud de los niños de los distintos países del mundo son muy diversos,
dependiendo de los diferentes factores a menudo interrelacionados; entre ellos destacan la
prevalencia y ecología de los agentes infecciosos y de sus huéspedes, el clima y la
geografía; los recursos y las prácticas agrícolas; las consideraciones educativas,
económicas, sociales y culturales; el nivel de la industrialización y de urbanización y en
muchos casos las frecuencias de los genes de determinados trastornos. (1)
Torres Escobar e Indiana Dorisella en su estudio de mortalidad infantil encontraron que la
mayor parte de los niños murieron en épocas de lluvia, el 78% de los niños habían tenido
atención previa, 34% fueron reingresos hospitalarios, menos del 20% de los niños contaban
con habitaciones aceptables, agua y instalaciones sanitarias aceptables. Solo el 15% tuvo
lactancia los tres primeros meses de vida y al morir 60% tenían las inmunizaciones
incompletas para su edad.(2)
Toledo S. en un estudio de casos y controles demostró que los factores de riesgo más
importantes asociados a muerte infantil eran: edad menor a tres meses, sexo masculino,
periodo de otoño e invierno, antecedente de parto quirúrgico, prematurez, patología
neonatal, bajo peso al nacer, genopatía, malformación congénita, ausencia de lactancia
materna exclusiva, infección intrahospitalaria.(3)
Los países en vías de desarrollo durante la última década disminuyeron moderadamente sus
tasas de mortalidad infantil, gracias al manejo estandarizado de las patologías prevalentes
como las infecciones respiratorias y diarreas, pero la mortalidad neonatal ha sufrido poco o
ningún cambio(4). En Bolivia estudios realizados por el Ministerio de Salud en colaboración
con la OPS/OMS establecieron que las principales causas de defunción en menores de tres
años son las infecciones intestinales y respiratorias, siendo responsables de más del 60% de
las defunciones en estas edades, la tercera causa de mortalidad la constituyen las
afecciones originadas en el periodo perinatal, debidas a la deficiente o nula atención
materna en el embarazo y parto.(4-6)
En nuestro país la desnutrición es la causa básica asociada al 57% de las defunciones en
menores de cinco años, generalmente se inicia ya desde la gestación con un recién nacido
de bajo peso, con mayores probabilidades de morir que otros de peso adecuado. También
juegan un rol importante las carencias específicas (hierro y vitamina A) de alta prevalencia
en la población boliviana.(7-8)
Los estudios de mortalidad hospitalaria demuestran que juegan un rol importante la
gravedad del paciente al ingreso, tener más de una hospitalización, desnutrición, deficiencia
en la atención del paciente, y traslado al Hospital durante los turnos vespertino y
nocturno.(9)
Otro hecho destacable es que más de dos tercios de las defunciones tuvieron una estadía
hospitalaria menor a 48 horas.(10-11)
Consideramos importante identificar los factores asociados a muerte en menores de cinco
años, que pueden variar de un área geográfica y de un centro hospitalario a otro, más aún
en un centro de referencia nacional como el nuestro.
Material y métodos
El estudio fue conducido entre el 1 de mayo y el 30 de noviembre del 2003 en el Hospital
del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U." de la ciudad de La Paz; fueron incluidos 82 niños de un mes
a cinco años de edad; de estos 41 fueron pacientes fallecidos (casos) y 41 niños que
ingresaron y fueron dados de alta al resolverse la patología (controles). En todos los sujetos
de estudio se aplicó un instrumento que realizaba las siguientes mediciones: edad, causa de
muerte y/o internación, enfermedades asociadas, estado nutricional, procedimientos
invasivos practicados, tiempo de permanencia en el Hospital, esquema de vacunación, día y
hora de fallecimiento.
El diseño de estudio utilizado fue el de casos y controles incidentes y prevalentes ya que los
casos y controles se colectaron en forma retrospectiva (mayo a julio) y luego se fueron
colectando en forma prospectiva hasta el 30 de noviembre. Casos fueron todos los niños
entre un mes y menores de cinco años que fallecieron en las diferentes salas de internación
del Hospital del Niño y se obtuvo un control por cada caso de la misma población, siendo
estos niños entre un mes y menores de cinco años que fueron dados de alta de la misma
sala que el caso, en la misma fecha o fecha próxima del fallecimiento del caso.
Una vez colectados los datos en el instrumento precodificado se ingresaron en una base de
formato EPI INFO. Inicialmente se realizó un análisis univariado exploratorio y descriptivo,
para luego realizar el análisis bivariado de asociación mediante el cálculo de Odds Ratios.
Resultados
Durante el periodo de estudio comprendido entre el 1° de mayo y el 30 de Noviembre del
2003, se lograron incluir 82 pacientes internados en el Hospital del Niño, de los cuales 41
fallecieron (casos) y se seleccionaron 41 pacientes del total de pacientes dados de alta.
En cuanto a los pacientes fallecidos el promedio de edad era de 18,6 meses y de los
controles de 17 meses. El 58% de los casos correspondieron al sexo masculino y de los
controles el 46% fueron del sexo masculino.
Respecto a la causa de muerte predominaron las causas infecciosas con un 61%, seguido de
traumas y accidentes 12%, ver figura # 1.
El servicio con mayor mortalidad fue la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP) con
62%, seguido del servicio de infectología con mortalidad de 15%, pediatría general 5%,
neumología 5%, quirófano 5%, gastroenterología 2%, oncología 2% y cirugía 2%.
El 62% de los pacientes falleció durante los días hábiles, de lunes a viernes y los restantes
38% durante los fines de semana o días festivos, correspondiendo en proporción la mayor
parte de las muertes al día domingo, ver figura # 2.
El 37% de los fallecimientos ocurrieron en el turno de la noche (20:00 a 08:00), el restante
63% en los turnos de la mañana y de la tarde. El 49% de las muertes sucedieron dentro de
las primeras 48 horas de internación, ver figura # 3.
Después de haber efectuado el análisis bivariado (cuadro # 1), encontramos los siguientes
resultados:
Respecto a la edad, los lactantes menores de un año tienen una probabilidad de 16% mas
de muerte comparada con los preescolares OR 1,16 (IC 95% 0.34-3.93), pero este incluye
el uno en el intervalo confianza por lo cual el resultado no tiene el 95% de confianza.
Cuando se analizaron las enfermedades asociadas a la causa de muerte se encontró que la
desnutrición asociada a la enfermedad de base produce una probabilidad de 15 veces más
de riesgo de muerte que cuando este factor no está presente OR 16 (IC95% 3-98), cuando
las alteraciones hidroelectrolíticas están presentes (acidosis metabólica, deshidratación
severa, hipokalemia, hiponatremia, etc.) la probabilidad de muerte se incrementa 22 veces
más OR 23 (IC 95% 5.48-111.15); la anemia por debajo de 80g/L se asocia a 9 veces más
riesgo de morir OR 10 (IC 095% 2.75-38.58).
Cuando el estado nutricional se analizó en sus diferentes grados se obtuvieron los siguientes
resultados: la desnutrición severa produce un riesgo de 5.43 veces más probabilidad de
morir comparada con pacientes eutróficos OR 6.43 (IC 95% 1.25 36.20) p=0.008; la
desnutrición moderada producía un riesgo de 3 veces más OR 4 (IC 95% 1.25-36.20) p= 004. Por el contrario cuando se analizaron los pacientes eutróficos versus los pacientes con
desnutrición severa se encontró un factor protector de 86% para muerte OR 0.16 (IC 95%
0.003 0.80) p= 0.008.
En cuanto al tiempo de permanencia en el Hospital, las primeras 48 horas de ingreso se
asociaron significativamente a muerte versus un tiempo mayor de internación OR 2.95 (IC
95% 1.05-8.45) p= 0.021.
Los procedimientos invasivos practicados (catéteres centrales, intubación endotraqueal y
cirugía mayores) comparado con los pacientes en los cuales no se realizaron este tipo de
intervenciones se asociaron a 7.5 veces más probabilidad de morir OR 8.5 (IC 95% 2.9325.66) p=0.0005.
Los pacientes con esquema de vacunación completo comparado con los pacientes que no
tenían ninguna vacuna tenían un factor protector para muerte de 72% OR 0.28 (0.070.99)p=0.0028.
Discusión
El presente estudio muestra las principales causas de mortalidad infantil hospitalaria y los
principales factores de riesgo que incrementan la posibilidad de morir. Al igual que en otros
estudios las causas infecciosas son predominantes, seguidos de cerca por los accidentes y
traumas que según la Organización Mundial de la Salud incrementan y actualmente
constituyen la cuarta causa de muerte en menores de cinco años.
El grupo etáreo más afectado en mortalidad es el de menores de dos años correlacionando
con la principal causa de muerte como son las enfermedades infecciosas (meningitis, diarrea
aguda, infecciones respiratorias y otras). Esto demuestra que nuestro país aún está distante
de realizar la transición epidemiológica.
Respecto al servicio de mayores defunciones podríamos inferir que la sala de Terapia
Intensiva (62% de mortalidad) recibe los pacientes más graves por lo cual esto se
constituiría en un sesgo de referencia, sin embargo sería importante realizar un estudio de
auditoria de muertes infantiles para observar este aspecto.
Llama la atención que casi un 40% de las muertes se producen en fin de semana o días
festivos, esto probablemente este hablando de una posible menor capacidad resolutiva del
Hospital del Niño en estos días debido a falencias como falta de personal, exámenes de
laboratorio y exámenes de gabinete.
Un aspecto ya bien estudiado en hospitales pediátricos de tercer nivel en cuanto a
mortalidad es la muerte precoz, en nuestro estudio encontramos que cerca al 50% de las
muertes ocurren dentro de las primeras 48 horas de internación. Esto puede traducir la
gravedad de los pacientes que recibe el hospital o falencia en la capacidad resolutiva, por lo
cual la auditoria de las muertes tempranas despejaría interrogantes.
Una vez más corroboramos que estados co-mórbidos como la desnutrición, anemia grave y
alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas incrementan el riesgo de muerte de los
pacientes y más aún cuando estos se encuentran combinados producen efectos de
modificador de efecto es decir que sus efectos no solo se suman si no pueden potenciarse
entre sí. Por el contrario el estado eutrófico y el esquema de vacunación completo vienen a
constituirse en factores protectores de muerte en un 86% y 72% respectivamente.
Los tratamientos administrados antes del ingreso al hospital, como antibióticos y
sintomáticos no se asociaron a muerte siendo iguales en casos y controles probablemente
porque la automedicación y la prescripción de sintomáticos son una práctica casi
generalizada en nuestro medio.
Los procedimientos invasivos practicados como intubación endotraqueal, catéteres centrales
y cirugías incrementaron el riesgo de muerte, probablemente reflejando la necesidad de
estos pacientes graves. Sin embargo no debemos dejar de lado la posibilidad de
complicaciones tanto operativas como infecciosas en estos procedimientos.
Consideramos que con este trabajo pudimos identificar algunos factores de riesgo asociados
a muerte posibles de intervenirse como los estados co-mórbidos (anemia, alteraciones
metabólicas e hidroelectrolíticas), siempre que sean identifica-dos y solucionados
oportunamente. Por otro lado dejamos interrogantes a responderse con estudios futuros
como cual la explicación para un mayor número de muertes en días festivos?, un mayor
número de muertes en las primeras 48 horas de internación?, será solamente la gravedad
de los pacientes que condicionan estas muertes?.
También es importante mencionar que la asignación de la causa de muerte en este estudio
fue dificultosa debido al mal manejo de los expedientes clínicos (datos incompletos e
incoherentes en algunos casos), lo cual imposibilitó un mayor uso de variables predictoras,
por lo cual consideramos prioritario un estudio de auditoria de expedientes clínicos que
podría contribuir a un mejor manejo del paciente y realización de investigaciones clínicas.
Referencias
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