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ARTICULO ORIGINAL
Características clínicas de recién nacidos internados por
mielomeningocele en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga
Uría". 1993 2002
Clinic characteristics of myelomeningocele in newborns admitted to
the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". 1993 2002
Dres: Manuel Pantoja Ludueña , Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**
* Jefe del Servicio de Neonatología. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
** Jefe del Departamento de Hospitalización. Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz Bolivia.
Correo electrónico: [email protected]
Dirección: Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria". Miraflores, La Paz
Resumen
Objetivos: determinar las características clínicas de los recién nacidos (RN) con
mielomeningocele (MMC) en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
Diseño: estudio retrospectivo y descriptivo (serie de casos).
Lugar: Hospital pediátrico institucional de tercer nivel.
Pacientes: 55 RN hospitalizados por MMC en la sala de neonatología del Hospital del Niño,
entre enero del 1993 y diciembre del 2002.
Método de muestreo: consecutivo no probabilístico.
Mediciones de los resultados principales: los casos clínicos se ubicaron revisando los
archivos de alta, con el nombre o número de historia clínica se encontraron las fichas en el
servicio de estadística. En un formulario preestablecido se registraron las variables y para el
análisis se emplearon estadísticas descriptivas.
Resultados: los RN con MMC representaron 2.1% de los ingresos neonatales. 73%
provinieron del área urbana. La mediana de edad materna fue 25 años y fueron multíparas
73% de ellas. 55% realizó control prenatal. 45% nacieron en sus domicilios. 75% de los
pacientes fueron derivados de un centro asistencial. 33% de los RN ingresaron con menos
de 24 horas de vida. 71% tuvieron el MMC roto a su ingreso. Los MMC se ubicaron en la
región lumbar en 47.28% y en la región lumbosacro en 38.18%; de los casos. 71% de los
RN con MMC desarrollaron hidrocefalia. Fallecieron 27% durante el período neonatal. Solo el
12.5% concurrió a controles por neurólogo o pediatra.
Conclusiones: el diagnostico prenatal del defecto fue ocasional. La derivación al hospital de
los RN con MMC fue tardía. La mayoría de los MMC estuvieron ubicados en la región lumbar
y lumbosacro, muchos pacientes ingresaron con el MMC roto y un alto porcentaje
desarrollaron hidrocefalia. La mortalidad fue mayor a la reportada en la literatura y un
mínimo porcentaje realizó controles posteriores al alta.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 160-5: recién nacido, mielomeningocele, hidrocefalia.
Abstract
Objectives: to determine the clinical characteristics, of newborns with myelomeningocele
(MMC), in the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".
Design: retrospective and descriptive study (case series).
Setting: institutional pediatric hospital of third level.
Patients: 55 newborns hospitalized between January 1993 to December 2002.
Sampling method: consecutive not probabilistic.
Measurements of the main results: the clinical cases were located checking the clinical
histories of patients discharged from the hospital or revising the charts from the statistic
department. We registered the variables and for the analysis we employed descriptive
statistics.
Results: we found 2.1% of MMC. 73% are originated from urban area. The median
maternal age was 25 years, being multiparae 73% of them. 45% born in home. 75% were
derived from medical facilities. 71% had the MMC broken and 33% were admitted under 24
hours of life. The MMC was situated in the lumbar region in 47.28% and lumbosacral region
in 38.18%, of case. 71% heaved hydrocephalus. 27% of patients died and only 12.5%
came back for a follow-up visit.
Conclusions: the prenatal diagnosis was infrequent and patients were send late to the
hospital. The most frequents sites for the defects were the lumbar and lumbosacral areas
and most of them were open defects and a high percentage develop hydrocephalus. The
mortality was high and very few of the patients returned for the follow up.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (3): 160-5: newborn, myelomeningocele, hydrocephalus.
Introducción
Los defectos de cierre del tubo neural en su rafe posterior están constituidos por una amplia
variedad de lesiones que en conjunto se denominan disrrafias espinales. El
mielomeningocele (MMC) es la malformación mas frecuente de estas disrrafias, con una
incidencia aproximada de 4 por 1000 recién nacidos (RN) vivos, cifra que en los últimos
años ha declinado por el uso de ácido fólico en la embarazada y el cribado materno de
alfafetoproteína.(1-3)
El defecto consiste en un bífidismo, de una o más vértebras, por donde protruyen las
meninges con líquido cefalorraquídeo, la médula espinal y sus raíces nerviosas. Puede
afectar a cualquier segmento de la columna vertebral, siendo más frecuente en la región
lumbosacra y comúnmente en hijos de madres jóvenes, raza blanca y condición
socioeconómica baja. Esta malformación predomina en el sexo femenino.(1-2,4)
La severidad de la enfermedad depende de la ubicación del MMC en la columna vertebral y
debido al daño medular es posible observar déficit motor y sensitivo en las extremidades
inferiores, además de compromiso urológico u ortopédico.(1-2,5-8) La gran mayoría de los
niños que nacen con un MMC presentan hidrocefalia, esta puede ser congénita o
desarrollarse después de la corrección quirúrgica, situación que ocurre con mayor
frecuencia.(1-2,5-7,9-10)
Existe controversia respecto a la etiología del MMC; el origen parece ser multifactorial,
donde intervienen factores genéticos y ambientales. El mecanismo íntimo por el cual se
produce el defecto es aún desconocido. Lo cierto es que la noxa actúa entre la tercera a
quinta semana de gestación, que es una etapa crucial para el desarrollo del tubo neural. (45,11)
El diagnóstico prenatal, se realiza mediante la determinación en sangre materna o líquido
amniótico de alfafetoproteina (AFP). Cuando se detecta aumento de AFP en sangre materna
debe realizar una amniocentesis y ecografía obstétrica para confirmar la malformación.
Estas pruebas combinadas detectan el 85% a 90% de los embarazos afectados con
malformaciones del tubo neural y deben practicarse entre la semana 12 a 15 de
gestación.(5,12-13)
El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas de los recién nacidos
que fueron internados por MMC en la sala de neonatología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Uría", durante los 10 últimos años.
Material y métodos
Se obtuvo información retrospectiva de las historias clínicas de los RN con diagnóstico de
MMC que fueron internados en la sala de neonatología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Uría", entre el 1º de enero de 1993 y el 31 de diciembre del 2002.
Los casos clínicos se ubicaron revisando los archivos de alta del hospital; con el nombre o
número de historia clínica se encontraron las fichas en el servicio de estadística, para su
posterior vaciado y análisis de los datos en un formulario preestablecido.
El criterio de inclusión para el estudio fue el informe postoperatorio que realizó el
neurocirujano, quien especificó la presencia de una masa quística tumoral en la columna
vertebral; cuyo contenido eran meninges con líquido cefalorraquídeo y médula espinal, con
o sin raíces nerviosas.
En el formulario se registraron los siguientes datos: fecha de ingreso, procedencia (rural o
urbana), edad materna, control prenatal, ecografía prenatal, lugar donde fue atendido el
parto y de donde fue derivado al hospital, edad al momento del ingreso, sexo, localización
del MMC en la columna vertebral, integridad del defecto al momento del ingreso,
malformaciones asociadas al defecto congénito, antecedentes familiares de malformaciones
del tubo neural, informe de la ecografía transfontanelar, momento en que se realizo la
cirugía, colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneal para tratar la
hidrocefalia, complicaciones durante su evolución, días de internación, condiciones al
momento del alta y seguimiento por consultorio externo.
Para el análisis de los resultados se empleó estadística descriptiva: proporciones,
promedios, medianas y rangos de dispersión.
Resultados
Durante el periodo de estudio que comprendió los años 1993 a 2001, se hospitalizaron
38.304 pacientes en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", de los cuales 2.564 se
internaron en la sala de neonatología y 55 de estos fueron por MMC, lo que corresponde al
2.1% del total de pacientes hospitalizados en este servicio.
La distribución de casos por años se muestra en el cuadro # 1 y se observó un mayor
número de ingresos de pacientes con este defecto congénito en 1997.
La procedencia de los pacientes se muestra en el cuadro # 2 y fueron principalmente del
área urbana, lo que representa el 73%.
La edad materna fluctúo entre 16 a 39 años, con una mediana de 25 años; 15 (27%)
madres fueron primíparas y 40 (73%) multíparas. El 55% realizó control prenatal y solo a
una de ellas se le practicó una ecografía obstétrica, donde se encontró el defecto congénito
(MMC) e hidrocefalia; por este motivo fue atendida en un centro hospitalario y el RN nació
por cesárea.
El 45% de los niños nacieron en sus domicilios, no obstante que 68% de ellos procedieron
de una área urbana. Solo 55% de las madres tuvieron un parto institucional y fueron un
grupo de 30 recién nacidos, de ellos 21 nacieron por vía vaginal y 9 por cesárea.
El 75% de los pacientes (41 RN) fueron derivados al hospital desde un centro asistencial, el
resto de los pacientes consultaron por iniciativa propia.
Se dividieron en dos grupos según la edad que tuvieron al momento de ingresar a la sala de
neonatología. En primer lugar estuvieron aquellos que ingresaron con menos de 24 horas de
vida; estos fueron 18 pacientes (33%), con un promedio de edad de 8 horas y rango de 2 a
22 horas. En el segundo grupo estuvieron los RN que ingresaron con más de 24 horas de
vida; ellos fueron 37 pacientes (67%), con un promedio de 6 días de edad y rango de 1 a
21 días. De los 18 RN que ingresaron con menos de 1 día de vida, 16 provenían de un
medio urbano y 2 de una zona rural; 5 de ellos nacieron en su domicilio y los otros 13
restantes en una institución hospitalaria. De los 37 RN que ingresaron con más de un día de
vida, 26 provenían de un medio urbano y 11 del área rural. De este grupo de pacientes, 20
nacieron en sus domicilios y 17 en un medio hospitalario.
Al analizar la distribución por sexo se encontró que 51% de los pacientes correspondieron al
sexo femenino y 49% al masculino.
Con relación a la ubicación del MMC, se encontró que 3.64% estuvieron ubicados en la
región cervical, 10.90% en la zona dorsolumbar, 47.28% en el área lumbar y 38.18% en el
territorio lumbosacro; como se puede apreciar en cuadro #3.
Cuándo ingresaron a la sala de neonatología el 71% de los MMC estuvieron rotos; de ellos,
41% nacieron en su domicilio y 59% en una institución hospitalaria. Tan solo el 29% de los
MMC tuvieron integra la piel que cubría la lesión y de estos, 56% nacieron en el domicilio y
44% en un hospital. Todos los pacientes con MMC rotos al momento del ingreso recibieron
antibioticoterapia como profilaxis.
Los problemas asociados que se observaron en el momento del ingreso de los RN con MMC
fueron: paraparesia 27%, atonía vesical 26%, atonía anal 25 %, pie equino varo 12% y
paraplejia 10%; como se observa en elcuadro # 4. Es importante recalcar que varios de
estos pacientes tuvieron más de uno de los problema señalados.
En un solo paciente se obtuvo el antecedente familiar de malformación del tubo neural y
resultó ser un primo hermano de uno de los pacientes que falleció en el periodo neonatal a
consecuencia de una complicación infecciosa por el MMC.
Por medio de la ecografía transfontanelar, se detectaron 39 pacientes con hidrocefalia que
correspondieron al 71% de todos los RN con MMC, en 2 de ellos la hidrocefalia fue congénita
(5%) y en los otros se presentó durante el postoperatorio (95%). Hubieron 16 pacientes
que no presentaron hidrocefalia (29%): 4 de ellos fallecieron antes de operarse, 4 murieron
durante el postoperatorio inmediato, 3 se fueron con alta solicitada antes de operarse y los
otros 5 fueron dados de alta sin hidrocefalia después del post-operatorio. Se colocaron
válvulas de derivación ventrículo peritoneal a 24 de los 39 pacientes con hidrocefalia, lo que
representa 62%.
Se corrigió el defecto congénito mediante cirugía a 46 pacientes (84%). De los 9 pacientes
restantes, 5 fallecieron antes de ser operados y 4 rechazaron la cirugía y se fueron con alta
solicitada. Los pacientes fueron operados en un tiempo promedio de 2 días y un rango de 1
a 7 días. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que presentaron estos
pacientes fueron: septicemia, infección de la herida operatoria, bronconeumonía, anemia,
síndrome convulsivo y dehiscencia de suturas.
Los días de internación variaron con un promedio de 22 días y un rango de 1 a 64 días.
Fueron dados de alta 40 pacientes que corresponde a 73%, 25 se fueron con alta médica
(63%) y 15 con alta solicitada (37%). Fallecieron durante los diez años de estudio 15
pacientes en el periodo neonatal (27%). Del total de pacientes dados de alta, solo 5 de ellos
(12.5%) concurrieron a controles por consultorio externo de neurología y pediatría.
Discusión
El MMC es una de las malformaciones congénitas más complejas y desafortunadamente la
más común dentro de los defectos congénitos del sistema nervioso central. Requiere de un
gran esfuerzo médico multidisciplinario y un elevado gasto de insumos médicos y
hospitalarios.(2,7,14) En los países desarrollados la incidencia de esta enfermedad está
declinando, gracias a las políticas de salud destinadas para tal fin; como ser la utilización
rutinaria de ácido fólico en las embarazadas, fortificación de los alimentos con ácido fólico,
buen control y seguimiento obstétrico, cribado materno de AFP y control ecográfico a toda
mujer embarazada.(2,12-13)
En la literatura se cita cada vez con mayor frecuencia, el rol benéfico del ácido fólico, como
cofactor en el metabolismo de la homocisteina y protector del ácido desoxirribonucleico. La
administración oral de 0,4 mg de ácido fólico diario a toda mujer en edad fértil y en el
período periconcepcional, por lo menos 4 semanas antes del embarazo y los primeros 3
meses de gestación, disminuye la incidencia del MMC en un 60% al 86%. Las mujeres que
ya tuvieron un hijo con una malformación del tubo neural deberán tomar ácido fólico en una
dosis de 4 mg/día, para disminuir el riesgo de recurrencia de este defecto. En general, el
riesgo de recurrencia en otro hijo es del 5% y en el caso de un segundo hijo con este
defecto congénito, el riesgo en el tercer hijo es del 50%; riesgo que se disminuye con el uso
rutinario de ácido fólico.(2,11-15-21)
En Bolivia, se está usando por Decreto Supremo N 21420 de noviembre de 1996, harina de
trigo fortificada con hierro y vitaminas (cada kilo de harina contiene: hierro 60 mg, niacina
35,6 mg, vitamina B1 4,4 mg, vitamina B2 2,6 mg y ácido fólico 1,5 mg)(22). Aunque la
cantidad de ácido fólico es insuficiente para disminuir la incidencia de una malformación del
tubo neural es un paso adelante en la prevención de estos defectos, por ello debe
concientizarse a la población en el consumo de alimentos ricos en ácido fólico, como son las
hojas de vegetales verdes y los cereales, sobre todo en la etapa periconcepcional y
estimular una adecuada nutrición materna ya que el estado nutricional deficiente contribuye
a niveles bajos de ácido fólico con el consiguiente riesgo de producir defectos del tubo
neural.
En un estudio realizado por Cordero y colaboradores en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Uría", citan una incidencia de defectos congénitos del sistema nervioso central del 5
por 1000 RN, que representaron el 14% del total de las malformaciones congénitas(23).
Rueda en un estudio realizado en la maternidad "Natalio Aramayo", reporta una incidencia
de espina bífida de 3 por 10000 RN(24). En esta serie de casos se mostró que el 2.1% de los
ingresos neonatales fueron por MMC.
En el estudio se observó un aumento de los ingresos por MMC el año 1997; lo cual puede
deberse a una mayor referencia de pacientes desde otros centros de salud. Otro motivo
puede ser la mayor concurrencia al hospital desde que se implementó el seguro maternoinfantil en septiembre de 1996.(25)
En el trabajo se observa que la mayoría de los recién nacidos con MMC procedieron de un
área urbana (73%), fundamentalmente de la ciudad de La Paz y El Alto; situación que era
de esperarse considerando que el Hospital del Niño es un centro de derivación para todo el
departamento de La Paz.
Como el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" atiende a una población de bajo recursos,
es de suponer que la mayoría de los pacientes provinieron de familias con un nivel
socioeconómico bajo y en la literatura se cita que este defecto es mas frecuente en este tipo
de población.(26)
Está descrito que el MMC es más frecuente en hijos de madres jóvenes (2-27); en este estudio
se confirma lo antes mencionado, ya que la mediana de edad de las madres fue de 25 años
y la mayoría de ellas eran multíparas.
Alrededor de la mitad de las madres realizó un control prenatal, pero solo a una de ellas se
le practicó una ecografía obstétrica, cuando se recomienda realizar una a tres ecografías
durante el embarazo.(28)
Luthy y colaboradores sugieren que todo paciente diagnosticado prenatalmente debería
nacer por cesárea, para evitar lesiones neurológicas, por que los niños nacidos por vía
vaginal tienen mayor chance de un daño motor.(29-31) En este trabajo, se observó que la
mayoría de los RN que nacieron en un hospital fueron por vía vaginal y esto probablemente
se deba por la falta de seguimiento y diagnostico prenatal de la malformación.
Cerca de la mitad de los RN con MMC nacieron en sus domicilios, siendo que un gran
porcentaje de ellos vivían en un medio urbano, donde pueden acceder fácilmente a una
atención hospitalaria. La proporción de partos domiciliarios es concordante con la realidad
nacional.(22)
Todos los RN con este defecto deben se derivados a un hospital de tercer nivel para su
resolución quirúrgica y seguimiento por un equipo médico multidisciplinario; en el estudio
observamos que el 75% de los pacientes fueron referidos de un centro asistencial. Un
aspecto importante cuando se deriva a este tipo de pacientes, es el cuidado que hay que
tener para que el MMC no se rompa y agregar un factor de riesgo más al ya existente. En
este sentido se recomienda cubrirlo con apósitos húmedos embebidos de suero fisiológico,
en forma de un aro, lo cual evita que se lacere la membrana o piel que lo cubre.(1,5,32-34). En
este estudio vemos que la mayoría de los pacientes (71%) llegaron con el MMC roto; como
este es un trabajo retrospectivo no sabemos si se rompieron al nacer o durante su traslado
o estadía en otro centro asistencial.
Llama la atención que el 67% de los niños ingresaron al hospital con más de un día de vida,
siendo que la mayoría de ellos provenían de un medio urbano y que dentro de este grupo
habían niños que nacieron en centros hospitalarios. No conocemos los motivos por los
cuales existe demora en el traslado de estos pacientes, una explicación podría ser, que la
mayoría nacen en domicilio, consultan a centros que no tienen la capacidad resolutiva para
esta patología y retardan su derivación.
Esta descrito que el MMC es más frecuente en el sexo femenino(2,4,33), esta aseveración no
fue comprobada en este estudio ya que la proporción de mujeres y varones fue
prácticamente la misma.
El compromiso neurológico, urológico y ortopédico depende fundamentalmente de la
ubicación del defecto en la columna vertebral (1-2,5-8,29-30), en la revisión efectuada
observamos que la mayoría de los defectos estuvieron ubicados en las regiones lumbar y
lumbosacra, zonas donde se asocian mayores complicaciones.
La integridad de la piel sobre el defecto es un hecho muy importante para el pronóstico, ya
que se asume que un MMC abierto es sinónimo de una neuroinfección hasta que se
demuestre lo contrario, por ello deben emplearse en forma profiláctica antibióticos que
atraviesen la barrera hematoencefalica y cubran a los gérmenes más frecuentes que
producen esta infección.(5,29-34)
En el estudio se vio que la mayoría de los RN ingresaron con un MMC roto y por ello las
complicaciones postoperatorias que con mayor frecuencia se asociaron al MMC fueron las
infecciosas. En la figura # 1, se observa un paciente con MMC roto de ubicación lombosacra.
Los problemas que con mayor frecuencia se presentan en un paciente portador de un MMC
son neurológicos: hidrocefalia, trastornos motores y sensitivos de las extremidades
inferiores; urológicos: vejiga neurogénica, reflujo vesico-ureteral e hidronefrosis;
ortopédicos: pie equino varo y displasia de caderas.(26,30) En los pacientes estudiados se
encontró en mayor proporción paraparesia de extremidades inferiores, atonía vesical, atonía
anal y pie equino varo.
Aproximadamente el 80% de los niños que nacen con un MMC tienen asociada una
hidrocefalia y la mayoría es secundaria a la malformación de Arnold Chiari tipo II. (5,9,30-31) En
los pacientes estudiados, el 71% de ellos tuvieron hidrocefalia, pero en ningún caso se pudo
verificar la malformación de Arnold Chiari tipo II. En la figura # 2, se observa una ecografía
transfontanelar de un paciente portador de un MMC y que desarrollo una hidrocefalia
importante después de corregirse el defecto.
Se coloco una válvula de derivación ventrículo peritoneal en el 62% de los paciente que
desarrollaron una hidrocefalia y esto se debe a que la población infantil que atiende el
hospital es de bajos recursos económicos y las válvulas se las consigue por medio de
donaciones en la mayoría de los casos.
En lo posible, los MMC deben ser operados en las primeras horas de vida. Si la lesión está
íntegra puede operarse en forma electiva. Si la lesión está abierta y el paciente tiene más
de 24 horas de vida, la cirugía deberá realizarse una vez que la lesión está desinfectada y
se haya instaurado una terapia de antibióticos. Si el paciente tiene menos de 24 horas de
vida y el defecto está roto, se opera una vez estabilizado el paciente.(5,30)En nuestro estudio
los RN con MMC se operaron en promedio a los 2 días de vida y a todos los MMC rotos se les
indicó terapia con antibióticos previa a la cirugía, en alguna oportunidad la cirugía se atrasó
por inestabilidad del paciente.
El promedio de estadía hospitalaria de los pacientes del estudio fueron 22 días; los días de
internación estuvieron sujetos a la evolución y complicaciones que presentaron.
El pronóstico de los pacientes con MMC está en relación con la localización del defecto y a
las complicaciones que se presenten. En general la mortalidad en los últimos años ha
disminuido; actualmente en los países desarrollados es del 10% al 15% y la mayoría fallece
antes de los 4 años de edad.(5-15) En el estudio realizado vemos que el 27% de los niños
fallecieron durante el período neonatal y la causa de muerte fue infecciosa. No sabemos
cuantos han fallecido después de está etapa, puesto que la gran mayoría no asistió a sus
controles ambulatorios y tampoco se informan en las historias clínicas datos de seguimiento
o evolución.
Estudios recientes demuestran que al producirse un MMC y exponerse el tejido nervioso al
líquido amniótico, éste por factores químicos o mecánicos produciría mayores daños. Por
ello se plantea realizar una cirugía fetal precoz para disminuir las lesiones y mejorar el
pronóstico.(35-36)
Los resultados recopilados permiten formular las siguientes sugerencias para mejorar el
manejo y pronóstico de estos pacientes en nuestro medio: fortalecer y promover el control
prenatal a todas las embarazadas, realizar dos a tres ecografías obstétricas a todas las
madres gestantes que concurren a sus controles prenatales, para obtener diagnósticos
prenatales y planificar su atención en centros hospitalarios con capacidad resolutiva para
esta patología, realizar un cribado materno de AFP, a toda madre con antecedentes
familiares de un hijo con una malformación del tubo neural, aumentar la cantidad de ácido
fólico en la harina de trigo, fomentar la ingesta de ácido fólico periconcepcional, haciendo
hincapié en el consumo de alimentos ricos en ácido fólico o tomando complejos vitamínicos
que contengan este oligoelemento, en el caso de tratarse de una madre con antecedentes
familiares de malformación del tubo neural, debe aumentarse diez veces la dosis de ácido
fólico, optimizar las condiciones de derivación para preservar la integridad del defecto,
organización institucional adecuada para perfeccionar la atención y disminuir la mortalidad
neonatal, impulsar el manejo médico multidisciplinario, fomentar el control y seguimiento
por consultorio externo, una vez dados de alta, para saber cual es la evolución a largo
plazo.
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