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Greensboro, NC 27401
(336) 378-9433 www.EdMartinezDDS.com
Apellido: _____________________ Primer Nombre: __________________ Segundo Nombre: _________
Aunque el personal dental trate principalmente el área en y alrededor de su boca, su boca
forma parte de su cuerpo entero. Los problemas de salud que usted pueda tener, o
medicamentos que esté tomando, podrían tener una interrelación importante con la
odontología que usted recibirá. Gracias por responder a las siguientes preguntas.
□ Si □ No
□ Si □ No
Explique:
□ Si □ No
Explique:
□ Si □ No
¿Está usted bajo cuidado médico? Nombre del Doctor: _______________________
¿Alguna vez usted ha sido hospitalizado o ha tenido alguna cirugía mayor?
__________________________________________________________________________
¿Alguna vez usted ha tenido un trauma serio en la cabeza o cuello?
__________________________________________________________________________
¿Está usted tomando algún medicamento o pastilla? Enlístelos por favor:
___________________________________________________________________________
□ Si □ No
¿Está usted tomando o ha tomado Phen-Fen o Redux? ¿Cuando?__________________
□ Si □ No
¿Usted consume tabaco? ¿Cuánto por día? ______________________________________
□ Si □ No
¿Usted usa sustancias controladas o drogas? _____________________________________
□ Si □ No
¿Usted toma o ha tomado medicamentos para la Osteoporosis? Enlístelos por favor:
______________________________________________________________________________________
¿Es usted alérgico a? (Marque las que aplican a usted)
□ Aspirina □ Penicilina □ Codeína □ Acrílico □ Metal □ Látex □ Anestesia Local
□ Otros: ______________________ Explique: __________________________________________
¿Usted tiene o ha tenido algo de lo siguiente? (Marque lo que aplica a usted)
□ SIDA/VIH Positivo
□ Medicina de Cortisona
□ Hemofilia
□ Pérdida de Peso Reciente
□ Alzheimer
□ Diabetes
□ Hepatitis A
□ Diálisis Renal
□ Anafilaxis
□ Drogadicción
□ Hepatitis B o C
□ Fiebre Reumática
□ Anemia
□ Perdida del Aliento
□ Herpes
□ Reumatismo
□ Angina
□ Enfisema
□ Presión Arterial Alta
□ Escarlatina
□ Artritis/Gota
□ Epilepsia o Convulsiones
□ Ronchas o Brotes
□ Herpes
□ Válvula Cardiaca Artificial
□ Sangrado Excesivo
□ Hipoglicemia
□ Enfermedad de Células Falciformes
□ Articulación Artificial
□ Sed Excesiva
□ Ritmo Cardiaco Irregular □ Problemas de Sinusitis
□ Asma
□ Desmayos/Mareos
□ Problemas Renales
□ Espina Bífida
□ Enfermedad en la Sangre
□ Toz Frecuente
□ Leucemia
□ Enfermedad del Estómago/Intestinos
□ Transfusión de Sangre
□ Diarrea Frecuente
□ Enfermedad del Hígado □ Derrame Cerebral
□ Problemas Respiratorios
□ Dolores de Cabeza Frecuente □ Presión Arterial Baja
□ Hinchazón en las Extremidades
□ Moretones con Facilidad
□ Herpes Genital
□ Enfermedad Pulmonar
□ Enfermedad de la Tiroides
□ Cáncer
□ Glaucoma
□ Prolapso de Válvula Mitral □ Amigdalitis
□ Quimioterapia
□ Fiebre de Heno
□ Osteoporosis
□ Tuberculosis
□ Dolores en el Pecho
□ Fallo o Ataque al Corazón
□ Dolor en la Mandíbula
□ Tumores o Crecimientos
□ Llagas por Fiebre
□ Soplo Cardiaco
□ Enfermedad Paratiroidea □ Ulceras
□ Trastorno Congénito del Corazón □ Marcapaso Cardiaco
□ Cuidado Psiquiátrico
□ Enfermedades Venéreas
□ Convulsiones
□ Problemas Cardiacos
□ Tratamientos de Radiación □ Ictericia Amarilla
□ Otro: Por Favor Explique: _______________________________________________________________________________
Mujer, marque lo que aplica a usted:
Esta usted: □ Embarazada o tratando de quedar
□ Amamantando
□ Tomando Contraceptivos Orales
En lo mejor de mi conocimiento, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo
que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Es mi responsabilidad informar a
la oficina dental de cualquier cambio en mi estado de salud. .
Firma Del Paciente: _________________________________
Fecha: ___/___/_____