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UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA
ESTUDIOS CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL POR
DECRETO PRESIDENCIAL DEL 3 DE ABRIL DE 1981.
Estudio de Caso
“Propuesta para la implantación de un modelo de gestión que
cumpla con los estándares del Programa Nacional de
Certificación de Establecimientos de Atención Medica. Caso:
Clínica de Especialidades de la Mujer.”
Que para obtener el grado de
MAESTRO EN INGENIERÍA DE CALIDAD
Presenta
JORGE LUIS ESQUINCA PACHECO
Director de Tesis:Dr. Primitivo Reyes Aguilar
Revisores de Tesis:
México, D.F.
2008
1
INDICE
INTRODUCCION
Antecedentes……………………………………………………………………………………………………………..
Justificación………………………………………………………………………………………………………………..
Alcance……………………………………………………………………………………………………………………….
Trascendencia…………………………………………………………………………………………………………….
Objetivo General…………………………………………………………..……………………………………………
Objetivos Específicos……………………………………………………..…………………………………….…….
Planteamiento del problema……………………………………………..……………………………………….
Hipótesis………………………………………………………………………………………………………………….…
Metodología………………………………………………………………..………………………………………….….
Contenido Capitular……………………………………………………….……………………………………….….
Capitulo I.
La Calidad en los servicios de Salud
Conceptos basicos de servicio y calidad……………………………………………………………………..
Enfoque económico…………………………………………………………………………………………………..
Características de los servicios…………………………………………………………………………………..
El concepto de calidad en el servicio………………………………………………………………………….
Calidad en los servicios del gobierno………………………………………………………………………….
Calidad en los servicios de salud………………………………………………………………………………..
ISO 9000 en el sector salud………………………………………………………………………………………..
Capitulo 2.
Certificaciones y acreditación en los servicios de salud.
2.1 El enfoque de la evaluación externa de la calidad………………………………………………..
2.2 Semántica de la acreditación……………………………………………………………………………….
2.3 Modelo de evaluación externa en el sector salud………………………………………………..
2.3.1 El modelo ISO (ISO,1999)…………………………………………………………………………..
2.3.2 El modelo de la JOINT COMMISSION (2001)………………………………………………
2.3.3 El modelo EFQM (EFQM,1999)………………………………………………………………….
2.3.4 El modelo VISITATIE…………………………………………………………………………………..
2.3.5 comparación de los distintos modelos……………………………………………………….
2.3.6 Convergencia e integración de los modelos………………………………………………..
2.3.7 La situación en México: El modelo PNC………………………………………………………
2
Capitulo 3.
Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
3.1 Antecedentes internacionales……………………………………………………………………………..
3.2 Antecedentes Nacionales…………………………………………………………………………………….
3.3 Situación actual del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica………………………………………………………………………………………………..
3.4 Criterios de Estructura………………………………………………………………………………………..
3.5 Criterios de Procesos y Resultados……………………………………………………………………….
3.5 Metodología de evaluación………………………………………………………………………………….
Capitulo 4.
Propuesta de organización para la organización para la implantación de la certificación
del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Medica.
4.1 Lineamientos Generales……………………………………………………………………………………..
4.1.1 Organización…………………………………………………………………………………………….
4.2.3 Metodología…………………………………………………………………………………………….
4.2 Preparación para la evaluación del capítulo de Procesos y Resultados………………..
4.2.1 Plan de Trabajo…………………………………………………………………………………………
4.2.2 Responsabilidades…………………………………………………………………………………….
4.2.3 Organización…………………………………………………………………………………………….
Capitulo 5.
Desarrollo del modelo de gestión que cumpla con los estándares del Programa Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
5.1 Antecedentes……………………………………………………………………………………………………
5.2 Calificacion de los Estandares de proceso…………………………………………………………
5.3 Enfoque basado en procesos……………………………………………………………………………
5.4 Presentacion del caso………………………………………………………………………………………
5.4.1 Estructura organizacional……………………………………………………………………….
5.4.2 Sistema de procesos……………………………………………………………………………….
5.4.3 Administracion de procesos……………………………………………………………………
5.5 Pasos para el desarrollo del Sistema de Gestion que cumpla con los estandares
de proceso………………………………………………………………………………………………………
Conclusiones y Recomendaciones……………………………………………………………………………….
Referencias Bibliograficas……………………………………………………………………………………………
Anexos.
3
INTRODUCCION.
Antecedentes1.
La Clínica de Especialidades de la Mujer (CEM) es un Hospital Militar de alta especialidad,
que forma parte de la Dirección General de Sanidad de la Secretaría de la Defensa
Nacional.
Es una institución no lucrativa que tiene como misión: Promover, recuperar y mantener la
salud en Ginecología, Obstetricia y Neonatología a militares y derechohabientes del
Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos.
La Visión de la organización es ser un hospital con un modelo de atención médica en
Ginecología, Obstetricia y Neonatología de clase mundial con el capital intelectual óptimo
y con tecnología de vanguardia. La instalación se diseñó de acuerdo a su misión y se dotó
de personal con elevada competencia militar, técnica y administrativa, así como con
recursos materiales y equipamiento de alta tecnología.
Figura 1. Vista de la fachada principal de la CEM.
1
Perfil de la Organización, Informe de Sistemás. P.N.C. 2005, México.
4
Orígenes.
Inicio operaciones el 27 de diciembre de 1999, incorporando a su modelo de atención la
experiencia de más de 60 años obtenida por los departamentos de Gineceo-Obstetricia y
de Pediatría durante su estancia en el Hospital Central Militar y adopta una estructura
organizacional hospitalaria, orientada a satisfacer requisitos, necesidades y expectativas
en ginecología-obstetricia y neonatología. En los últimos años
ha obtenido
reconocimientos por los esfuerzos realizados en mejorar la atención médica que se
brinda. Los logros más importantes han sido la Certificación Hospitalaria por el Consejo de
Salubridad General (2002 y 2006), Premio de Calidad Intragob 2002, Certificación del
laboratorio Clínico por ISO 9001-2000, Premio Nacional de Calidad Edición 2005. Categoría
Grande de Servicio.
Servicios y Clientes.
La Clínica de Especialidades de la Mujer ofrece el servicio de atención médica en las
especialidades de Ginecología, Obstetricia y Neonatología mediante:
 SERVICIOS DE ASISTENCIA EXTERNA:
Consulta externa y urgencias.
 SERVICIOS DE ASISTENCIA INTERNA:
o Hospitalización en salas de Ginecología, Alojamiento Conjunto, Embarazo
complicado, Cunero de apoyo, Cunero de Crecimiento y Desarrollo, Unidad de
Terapia Intermedia de Neonatología, Unidad de Cuidados Intensivos de
Neonatología.
o Atención del parto en el área de Cuartos Combinados con cuartos individuales
equipados como salas de parto, diseñadas para la cómoda estancia y atención de la
paciente durante su trabajo de parto, el parto, la reanimación neonatal inmediata, el
alumbramiento y la recuperación inmediata. Una de las salas está equipada para
realizar el parto en agua.
5
o Cirugías en quirófanos específicos para cirugía obstétrica, ginecológica y
laparoscopia, recuperación post-operatoria.
 SERVICIOS DE APOYO PARA LA VALORACIÓN DE PACIENTES
Servicios de Radiología e Imagen, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Laboratorio de
Anatomo-patología, Clínica de Colposcopia, Gabinete de Urodinámica, Unidad de Tococardiografía y Clínica de Educación Perinatal.
Relaciones estratégicas

El Alto Mando (Titular de la Dependencia).

Direcciones Generales del Ejército, que aseguran los recursos humanos y
materiales.

Establecimientos de atención médica de Sanidad Militar, clasificados de acuerdo
a la atención médica que proporcionan. El primer escalón: medicina general en
establecimientos denominados Pelotones de Sanidad, centros de salud y una
Unidad de Especialidades Médicas. El segundo escalón: medicina general y
especialidades como ginecología-obstetricia, pediatría, medicina interna, cirugía
general y ortopedia. El tercer escalón: atención médica de alta especialidad.
Relaciones
Estratégicas
E. M. G. S.
E. M. M.
E. M. E.
E. M. O. S.
HOSPITALES
ASOCIACIONES
MÉDICAS
GRUPOS INTERINSTITUCIONALES
Figura 2. Relaciones estratégicas de la CEM.
6

Hospital Central Militar: satisface necesidades de atención médica que rebasan la
capacidad de esta Clínica.

Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos nos asegura que el personal
militar destinado a esta organización, posea unidad de doctrina militar y técnica.
Capital humano
El personal de salud es capacitado en centros nacionales y extranjeros, participando en las
siguientes actividades:
 Actividades asistenciales, servicios militares, docencia e investigación
 Desarrollo de competencias de personal militar en formación,
 Grupos inter-institucionales para actualización de normatividad vigente,
 Difusión del conocimiento mediante ponencias en foros médicos
 Asociaciones médicas nacionales e internacionales.
Instalación hospitalaria.
Diseñada específicamente para necesidades de atención en Ginecología-Obstetricia y
Neonatología, 26,650 m2 de construcción en cinco niveles con equipamiento hospitalario
con tecnología de vanguardia.
Sector de influencia.
Se realiza en base a nuestra Misión y a las Leyes, Reglamentos y Manuales Militares en
conjunto con lo establecido en la Ley General de Salud, y el estudio de mercado realizado.
Dado que somos un Hospital Militar específico para la atención Ginecológica, Obstétrica y
Neonatal de mujeres militares o derechohabientes y sus recién nacidos, es ésta parte del
segmento poblacional que debemos atender dentro del Modelo de Salud de la Dirección
General de Sanidad Militar del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, con la misión de
7
mantener saludables al personal militar femenino y coadyuvar a elevar la moral de las
tropas mediante una atención médica de calidad a sus derechohabientes.
Identificación de clientes: Usuarios finales, actuales y potenciales.
La Clínica de Especialidades de la Mujer, identifica como clientes a todos los Militares
integrantes del Ejército y Fuerza Aérea; y como usuarios (Pacientes) a las mujeres
militares y derechohabientes que requieran atención en las especialidades de ginecología
y obstetricia y los recién nacidos hasta los 30 días de vida.
Se considera como pacientes actuales a los que residen en el área metropolitana y que
han hecho uso del servicio y a los foráneos que han sido referidos por los escalones del
servicio de sanidad en el primero y segundo niveles de atención.
Como pacientes potenciales a todas las mujeres militares y derechohabientes femeninas
que no han requerido el servicio de las especialidades, así como las atendidas en las
Enfermerías y Hospitales Militares Regionales de la República Mexicana
pero que
requerirán en un momento dado, atención especializada de tercer nivel en Ginecología,
Obstetricia y Neonatología.
Los pacientes que acuden a recibir atención médica son identificados sobre su vigencia de
derechos por trabajo social mediante sistemas informáticos de la Secretaría de la Defensa
Nacional S-1 (Personal) para personal militar femenino en el activo, de la Dirección
General de Seguridad Social para la mujer militar retirada y del Instituto del Seguridad
Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) para pacientes derechohabientes por
ser familiares de militar.
8
Usuarios
Potenciales
Masculinos
Valle de México
Resto del País
Usuarios
Potenciales
Totales
Militares en activo
4954
1538
6492
CLIENTES (Militares)
Femeninos
52 119
Valle de México
143 618
Resto del País
195 737
PACIENTES
Militares retirados
Pensionistas
2428
8880
2509
13222
4937
22102
Totales
57 073
145 156
202 229
4 954
1 538
6 492
Derechohabientes
101760
17902
119662
Totales
118 022
35 171
153193
Fuente: ISSFAM 2005.
Tabla 1. Usuarios y derechohabientes estimados.
Identificación de pacientes civiles.
Aún cuando no es la razón de ser de la CEM y su proporción es mínima, la política de la
Secretaria permite que se proporcione atención médica a pacientes civiles que lo solicitan,
principalmente a familiares de militares que no son derechohabientes como un apoyo más
hacia el personal del Instituto Armado.
Segmentación y conocimiento de clientes y usuarios actuales y potenciales.
La confrontación electrónica de la base de datos de los usuarios de la CEM, proporcionan
el conocimiento de usuarios actuales, usuarios potenciales, así como la distribución
geográfica y ciertas características demográficas y de referencia.
Figura 3. Mapa estratégico del servicio de sanidad militar.
9
Estrategia de calidad en la organización
Dentro de la política en Calidad para el Servicio de Sanidad Militar, se considera el de
funcionar bajo estándares de calidad y de certificación por el Consejo de Salubridad
General. Se inició con el estudio y capacitación en los diferentes modelos de calidad (ISO
9001-2000, Modelo de Calidad Intragob, Modelo del Consejo de Salubridad General y el
Modelo Nacional para la Calidad Total), posteriormente se identificaron los puntos de
convergencia con los procedimientos sistemáticos de operar y la metodología militar
descrita en nuestros manuales y reglamentos. Se definió un modelo de calidad específico
para la C.E.M. que ha ido incrementando su madurez y que actualmente se analiza su
replicación en otros establecimientos militares.
Figura 4. Grafica de madurez del sistema de calidad de la C.E.M.
Dinámica del sector
El Secretario de la Defensa Nacional define la Política de atención médica, la cual se
materializa con el cumplimiento de decisiones, órdenes y directivas.
La Secretaría de Salud como órgano rector de salud plasma su política mediante
programas y normas: Programa Nacional de Salud, Programas Nacionales de Acción en
10
Cáncer Cervico Uterino, Cáncer de Mama y Embarazo, así como Normas Oficiales
Mexicanas y Certificación trianual por el Consejo de Salubridad General. La organización
responde cumpliendo e implantando los procesos necesarios para dar cumplimiento a
estos lineamientos orientados a asegurar el trato respetuoso, digno, seguro, informado y
oportuno de pacientes.
El desarrollo del conocimiento médico
y de la tecnología es identificada por la
actualización permanente del personal de salud.
El desempeño y las necesidades de los escalones de atención médica afectan la demanda
de servicio por lo que la organización establece reuniones para retroalimentar la
referencia y contra-referencia.
La cultura médica de cuidados preventivos de salud en la población es considerada para
acciones dirigidas a la detección y el tratamiento oportuno.
La Clínica de Especialidades de la Mujer administra y dirige su operación mediante un
sistema de calidad que integra los requerimientos propios de la cultura militar, así como
aquellos estipulados en criterios para la Certificación de Establecimientos para Servicios
de Salud, la Norma ISO y el Modelo Nacional para la Calidad Total.
El sistema describe como características de los procesos y de los sistemas a los criterios
requeridos por cada uno de los modelos de calidad mencionados.
El visualizar a la organización como sistema permite identificar sus interacciones y sus
áreas de oportunidad para tomar decisiones sistémicas que nos conduzcan a la creación
de valor en los diferentes grupos de interés.
La estructura orgánica se hace flexible para estructurar los equipos que administran los
diferentes sistemas y procesos.
11
Este modelo es el resultado del análisis permanente y detallado mediante un liderazgo
participativo con la preservación de los valores institucionales.
Figura 5. Modelo de Gestión de Calidad de la C.E.M.
12
Justificación.
México en la actualidad cuenta con una sociedad más abierta, responsable y participativa
que demanda del gobierno bienes y servicios de calidad, que avance con criterios de
eficacia, eficiencia, transparencia y rendición de cuentas. En materia de salud pública, el
nuevo paradigma consistente en considerar la perspectiva de los usuarios para garantizar
tanto el trato digno, como la tecnología y los recursos disponibles en el sector, con lo que
se espera contribuir a mejorar el acceso, la oportunidad y la eficiencia de la atención; por
ello es indispensable comprender el proceso de calidad como un sistema de operaciones
concatenadas consistentes en medir, comparar, aprender y mejorar. La responsabilidad
de mejorar la calidad de los servicios de salud es de todos los involucrados en el proceso
de atención, tanto de los funcionarios y servidores públicos como de los pacientes y sus
familiares.
Actualmente, los establecimientos de salud de diferentes niveles de atención, procuran
apegarse a un programa de Certificación para iniciar el desarrollo de su sistema de gestión
de calidad, permitiendo que estas organizaciones identifiquen sus áreas de oportunidad y
puntos críticos que afecten la seguridad en los pacientes. Sin embargo la implantación y
madurez de estos modelos o programas requieren de tiempo, lo que muchas veces
propicia que la certificación sea un fin y no un medio para alcanzar la calidad.
¿Los programas de certificación son garantía de calidad?
A los ojos de los usuarios y de primera intención parecería que si lo son, sin embargo su
punto de vista frecuentemente cambia después de cursar como paciente de un hospital
certificado; de la misma manera observamos como el mismo personal de salud que
trabaja en los mismos, se sorprenden de las deficiencias con las que se cuenta, tanto en
estructura como en procesos.
13
¿Qué sucede entonces? Parece que debemos preguntarnos, ¿Qué debemos hacer para
asegurar la calidad de la atención en salud y mejorar los sistemas de certificación evitando
su mismo descrédito?
La importancia del desarrollo de este caso, consiste en establecer un modelo que permita
aumentar la eficacia de los procesos y procedimientos para cumplir con los estándares del
programa nacional de establecimientos de atención medica, involucrando a las áreas
participantes a efecto de identificar las oportunidades de mejora que faciliten el
seguimiento y mejora en los resultados del proceso.
Alcance
El presente trabajo se desarrollara en la Clínica de Especialidades de la Mujer (C.E.M.) con
objeto de implementarse y establecer planes de acción que permitan lograr la
certificación en el mes de abril del año 2009.
Trascendencia.
Se espera que el modelo adoptado sirva como referencia para otros hospitales y
enfermerías de la Secretaria de la Defensa Nacional que consideren deben certificarse por
el Consejo de salubridad General.
Actualmente el sistema de sanidad Militar cuenta con 46 escalones sanitarios que incluyen
Hospitales y Enfermerías de los cuales solo 5 establecimientos se encuentran certificados.
Objetivo general
Desarrollar un modelo de gestión que cumpla con los estándares del Programa Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Medica y contribuya a elevar la calidad
en la atención medica que se ofrece en la Clínica de Especialidades de la Mujer.
14
Objetivos específicos.
1.
Realizar un diagnostico de la situación actual conforme a los estándares de la
certificación.
2.
Analizar resultados y grado de cumplimiento.
3.
Realizar el mapa y análisis de procesos.
4.
Correlacionar los estándares de los capítulos de Estructura y Procesos y Resultados.
5.
Alinear los estándares con el modelo de atención medica de la Clínica e Identificar
procesos de mejora correlacionando los estándares involucrados.
6.
Homologar y/o referenciar los estándares de la certificación con los de otras
instancias regulatorias. (Acreditación del Sistema de Protección Social en Salud,
COFEPRIS2 , AMIS3 , SEDENA, SSA).
7.
Definir el proceso clave y los procesos de apoyo, y desarrollar la metodología para
su documentación, conocimiento, medición, control y seguimiento.
8.
Evaluar su implementación e impacto en la organización.
Planteamiento del Problema.
Una vez iniciada la participación de la Clínica de Especialidades de la Mujer en el Programa
Nacional de Establecimientos de Atención Medica desde al año 2000, los procesos de
evaluación tri-anuales han permitido conocer el nivel de madurez de nuestro sistema de
calidad. De los resultados de estas evaluaciones se obtuvieron 880, 900 y 940 puntos,
teniendo como meta obtener los 1000 puntos en el próximo proceso de evaluación en el
año 2009.
2
3
Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios.
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros.
15
Para cumplir lo anterior, el capítulo de Procesos y Resultados contiene 298 estándares,
los cuales deben estar documentados, generando gran cantidad de información y registros
que dificultan su seguimiento e identificación de oportunidades de mejora.
En la auditoría interna realizada en enero de este año se obtuvieron los siguientes
resultados:
Puntos
obtenidos
TOTAL PUNTOS
MENOS PTOS. CRITERIOS NO APLICAN
TOTAL PTOS. ESPERADOS
TOTAL PTOS. CALIFICACION
CALIFICACION (%)
Puntos
esperados
832
20
812
% cumplimiento
529
65.15
Tabla 2. Resultados de la auditoría interna del capítulo de Procesos y Resultados
Del 812 de los puntos esperados, durante la auditoría se obtuvieron 529 puntos, lo que
representa el 66.15 % del cumplimiento, requiriéndose implementar acciones para
determinar las necesidades y oportunidades de mejora para logar al menos el 80%
requerido para la certificación.
Por tal motivo, y tomando en cuenta las consideraciones anteriores, las preguntas básicas
que se plantean son:
¿Es posible establecer un modelo de gestión que facilite el mantenimiento y mejora de los
estándares de atención o de servicio?
¿Este modelo con enfoque sistémico contribuirá a mejorar la calidad en la atención
médica que ofrece la organización?
16
Hipótesis.
H1: Implementar un modelo de gestión facilita la implantación de los estándares
establecidos en el Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Medica.
H2: La certificación eleva la calidad en la atención médica que se brinda en la C.E.M.
Metodología.
Para el desarrollo del presente trabajo, se pretende hacer uso de la siguiente metodología
para el logro de los objetivos propuestos:

Investigación participativa.

Auditorías internas y externas.

Entrevistas.

Revisión y análisis de documentos.

Identificación de fuentes bibliográficas.

Diagnostico de la situación actual de la organización y su entorno.

Analizar las diferentes metodologías de calidad en el servicio para identificar las más
aplicables. Aplicación de estos métodos al caso de la C.E.M.

Analizar la metodología propuesta con la implantada en otras organizaciones, así
como con otros modelos.
17
Contenido Capitular.

Capitulo I. La Calidad en los servicios de Salud.

Capitulo 2. Certificaciones y acreditación en los servicios de salud.

Capitulo 3. Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención
Médica.

Capitulo 4. Propuesta para la implantación de un modelo de gestión que cumpla
con los estándares del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Medica.

Capitulo 5. Desarrollo del modelo de gestión que cumpla con los estándares del
Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

Conclusiones y Recomendaciones.

Referencias Bibliograficas.

Anexos.
18
CAPITULO 1.
LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD.
El propósito de este capítulo es describir la importancia de los servicios y su alienación con
la calidad y la atención medica, se describen algunas definiciones y enfoques.
1.1 Conceptos básicos de servicio y calidad.
El concepto de servicio es algo muy complejo de describir ya que implica nombrar una
serie de elementos básicos que entran dentro de él, entre los principales podemos definir
los siguientes:
Proceso. Conjunto de actividades interrelacionadas o interactuantes las cuales
transforman entradas en salidas. (Según lo define ISO 9000:2000 párrafo 3.4.1)
Cliente. Cada individuo es un cliente dentro de un proceso definido, cuyo resultado final
afectara eventualmente a las características de calidad, tantos reales como imaginarias,
del producto final o servicio4.
Satisfacción del cliente. Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus
requisitos. (Según lo define ISO 9000:2000 párrafo 3.1.2)
Proveedores. A la parte dispuesta a realizar un beneficio, dentro de un proceso para un
tercero es llamado proveedor. Generalmente producen las "entradas" o insumos para las
organizaciones. Al igual que los clientes, estos son subdivididos en internos o externos,
según sea su posición con respecto al proceso.
Para ISO 9001:2000, cuando aparece el término “producto”, también se puede interpretar
como “servicio”, el cual es el resultado de un proceso.
4
Apuntes de Técnicas de Calidad Orientadas al Cliente. U.I.A. Dra. Odette Lobato Calleros. 2007
19
Ishikawa, define el servicio como un conjunto de actividades que satisfacen las
necesidades del cliente; aquellas actividades intangibles derivadas de las actitudes y de la
capacidad interpersonal del prestador del servicio que deben satisfacer no solo las
necesidades, sino también los deseos y expectativas, la distinción que se hace entre una
empresa de servicios y de productos es cuestionable, ya que la única diferencia radica en
la falta de un producto físico.
1.2 Enfoque económico5.
Para la economía clásica el crecimiento económico estaba directamente vinculado con la
agricultura y la manufactura (trabajo productivo). Las etapas de la evolución social se
iniciaban con la pastoril, pasando por la agrícola y la agrícola-manufacturera, culminando
en la agrícola-manufacturera-comercial.
Para 1845 sólo Inglaterra, Francia y Bélgica habían alcanzado la última etapa (Estados
Unidos se hallaba en camino de lograrlo). La etapa agrícola-manufacturera-comercial
implicaba un dominio del sector primario: en 1870 Francia, Alemania y Suiza tenían 50%
de su fuerza de trabajo en agricultura, mientras que en Suecia representaban 61%, Austria
65% y España 71%. Imposible imaginar que un siglo después el sector terciario se
convertiría en el hegemónico iniciando la Revolución de los Servicios (La Sociedad
Postindustrial).
Fisher y Clark6 en los años treinta dividen la estructura económica en tres sectores:
i) Primario (agricultura, silvicultura, pesca y minería);
ii) Secundario (industria manufacturera, construcción, agua y electricidad);
iii) Terciario (comercio, transporte y comunicaciones, finanzas y servicios)
5
CONFERENCIA “LA REVOLUCIÓN MACROECONÓMICA DEL SECTOR SERVICIOS”· Gustavo Garza. EL Colegio de México
Monterrey, N.L., México, 26 de abril, 2007.
6
Economistas anglosajones pioneros en su época de la ciencia económica, destacando sus obras: “Production, Primary, Secondary and
Tertiary” . Economic Record. 1939 y “The conditions of Economic Progress”, MacMillan & Company: London 2ª. Edition.
20
En la actualidad se ha propuesto subdividir al terciario considerando como tal al
transporte y a los servicios públicos, para constituir un sector cuaternario con los bancos y
aseguradoras, el comercio, las actividades inmobiliarias, etc., y un quinario con la
educación, salud, gobierno, investigación y recreación.
Al sector quinario se le agrega la informática y las modernas telecomunicaciones, pero
algunos autores las incluyen en el cuaternario.
La total hegemonía de los servicios en los países desarrollados constituye una verdadera
Revolución Terciaria de la cual emerge la sociedad post-industrial. El “tipo ideal” de
sociedad post-industrial se caracteriza por:
i) Un giro de la industria a los servicios, en lo económico.
ii) Actividades económicas basadas en la ciencia, en lo tecnológico.
iii) Nuevas elites técnicas y estratos de la población, en lo social.
La Revolución Terciaria implica un alto dinamismo de los servicios al productor, pues el
conocimiento técnico-científico es un factor clave para el desarrollo de las firmas. Se
requiere contar con la información y la tecnología de los procesos productivos y los
productos de vanguardia; el más amplio conocimiento sobre los mercados y la
diferenciación de los productos; así como para tener la capacidad de aplicar los más
eficientes sistemas de gestión corporativa.
En la actualidad, no se ha logrado elaborar una definición universal de las actividades de
servicios, aunque predominan dos caracterizaciones teóricas:
i) Según peculiaridades físicas y de comercialización.
ii) Conforme aspectos de su proceso de producción.
21
Como ejemplo de las primeras, se mantiene la concepción de Adam Smith en las
siguientes definiciones:
i. La producción de “bienes” consiste en productos materiales que son típicamente
almacenables y transportables. La producción de “servicios” resulta en actividades
que no son almacenables y usualmente requiere la interacción directa con el
consumidor (Stanback, 1979: 5)
ii. Lo más que puede decirse en el nivel general es que los servicios comprenden un
grupo extremadamente heterogéneo de actividades económicas que generalmente
tienen poco en común, excepto que su principal producto es en la mayoría de las
veces intangible (Shelp, 1984: 11).
Como definiciones que enfatizan algunos rasgos del proceso productivo de los servicios:
i. ...incluyen todo lo que no sea producto agrícola o de las manufacturas” (Petit,
1986:10).
ii. ...el cambio en la condición de una persona o unidad económica, que es producido
por otra empresa con el previo acuerdo de ellas (Hills, citado por Nicolaides, 1989: 8).
Un creciente número de servicios como el Internet, los discos compactos y de video, los
servicios de televisión contratada, clases por televisión o Internet, telefonía inalámbrica,
etc., no se ajustan a las definiciones tradicionales pues, además de poseer un componente
material (los discos compactos, el software, los teléfonos celulares, etc.), son
completamente almacenables, transportables y de larga duración.
Existe un continuum de posibilidades entre las características de los bienes y servicios. Su
clasificación dependerá de la utilización, forma y ciclo de la producción, así como la
naturaleza de la transacción.
22
En un intento de incorporar toda la gama de nuevos servicios dentro de una definición
positiva, Garza propone la siguiente definición:
Los servicios son todas las actividades de empresas e individuos caracterizadas por:
i. Producir efectos útiles demandados por consumidores y productores;
ii. Tener como uno de sus componentes esenciales el conocimiento de quienes los
proporcionan;
iii. Realizarse con este elemento básico incorpóreo, aunque sean indispensables bienes
agrícolas o industriales para materializarlo, lo que le confieren una dimensión física;
iv. Una forma de apropiación socialmente determinada según la cual pueden ser
gratuitos si los proporciona el Estado o adquirirse en empresas o personas por un
precio determinado;
v. Poder ser de consumo inmediato o duradero pero, a diferencia de los bienes, la
relación comparador-vendedor se mantiene durante todo el tiempo de su vigencia o
usufructo.
En México, el terciario corresponde a todas aquellas actividades que no se dedican a la
producción de bienes materiales propiamente dichos, es decir, que excluye las labores del
campo, la extracción de minerales y todas las ramas de la industria. Conocido también
como sector de servicios, se han definido tradicionalmente como características
fundamentales el que sus productos sean efímeros, ya que sólo duran el tiempo de la
transacción; son intangibles o inmateriales; y, en esencia, no pueden ser almacenados7.
Las actividades terciarias representaron en el 2003 el 72% del PIB mexicano (INEGI, 2005)
y el 56% de la población económicamente activa ocupada, PEA (INEGI, 2001), valores que,
en una primera aproximación, merecen la pena contrastar con los de países desarrollados
con un proceso de tercerización consagrado o muy avanzado (EUA 74% PIB y 74.4% PEA;
Francia 71% en ambos casos; Alemania 68% PIB y 62.6% PEA; España 66% PIB y 61% PEA)
7
Investigaciones Geográficas, Boletín del Instituto de Geografía, Atlántida Coll-Hurtado, Juan Córdoba y Ordóñez UNAM . ISSN 01884611, Núm. 61, 2006, pp. 114-131.
23
y, sobre todo, con los valores de otros países de la órbita latinoamericana (Argentina 68%
PIB; Brasil 56% PIB; Chile 56% PIB) y los de otros grandes productores de petróleo en los
que la tercerización tiene aún una relevancia moderada (Venezuela 45% PIB; Nigeria 44%
PIB y 54.8% PEA; Indonesia 37% PIB; Banco Mundial, 2004).
1.3 Características de los servicios.
1.
El servicio es intangible y perecedero. Es un suceso o proceso que es creado y usado
simultáneamente, el cliente no lo puede retener de ser producido, lo que conserva es
el efecto.
2.
Son heterogéneos (principalmente los que requieren mucha colaboración humana),
ya que son prestaciones y experiencias más que objetos, es difícil establecer
especificaciones para su desarrollo que permitan estandarizar su calidad. Más aun los
criterios que utilizan los clientes para evaluarlos pueden ser muy complejos y difíciles
de establecer con precisión. No hay comportamiento consistente como en la
manufactura de productos.
3.
El cliente interactúa con la fuerza de trabajo, el equipo y el ambiente físico donde se
crea el servicio.
4.
La participación del cliente debe considerarse como elemento del sistema de
otorgamiento del servicio.
5.
El servicio no puede verse antes de su despacho: El cliente debe confiar en el
proveedor del servicio.
6.
Ya que el servicio es el resultado de una interacción entre el proveedor y el cliente,
todo error siendo altamente visible, es siempre “oficial”, como consecuencia, es muy
importante estar listo para aplicar acciones correctivas.
No todas estas características están presentes en todo servicio, sin embargo un proveedor
de servicios debe estar consciente de aquellas que son pertinentes en su caso particular.
24
1.4 El concepto de calidad en el servicio.
La calidad es una función permanente que redunda en todos los aspectos de una
organización. Se aplica a cualquier organización tanto si opera con fines lucrativos o no, se
aplica al rendimiento de las personas, incluyendo sus decisiones y actos,
independientemente del nivel en que trabajen. Se aplica a productos y a servicios.
En las organizaciones de servicios, son las personas las que determinan si la función de la
calidad se está llevando a cabo o no en forma aceptable. El cliente es quien juzga
finalmente si la calidad de esos viene y servicios es satisfactoria y aceptable.
La filosofía de la calidad aplicada a los servicios se inició por el Dr. Deming durante el
procedimiento del censo de Estados Unidos de América8, ahí nace la nueva concepción de
calidad en los servicios, el cual se entiende como la satisfacción total de las necesidades y
expectativas del cliente mediante la realización de actividades esencialmente intangibles
con un valor agregado y el cumplimiento de los requisitos adecuados al servicio.
En la actualidad un factor clave para lograr un alto nivel de calidad en el servicio es igualar
o sobrepasar las expectativas que el cliente tiene respecto al servicio.
Para Zeithaml-Parasuraman-Berri9, la Calidad en el Servicio como: la amplitud de la
discrepancia o diferencia que existe entre las expectativas o deseos de los clientes y sus
percepciones.
8
Kauru Ishikawa. ¿Qué es el control de calidad? La modalidad japonesa, Colombia 2000. Ed. Norma 2a Edición .
9
Calidad total en la gestión de servicios. Ed. Diaz de Santos.
25
1.5 Calidad en los servicios del gobierno.
La
administración
–local,estatal,federal-
merece
consideración
aparte
porque
normalmente no se contempla dentro de la misma categoría que las industrias de
servicios. Pero a pesar de esto, es ahí a donde pertenecen debido a que su principal
actividad, si no único, propósito es prestar servicios al público que representa. Se nos
recuerda constantemente que mientras las industrias privadas están interesadas en hacer
beneficios, el gobierno no. Sin embargo existen diferentes deducciones y conclusiones que
se describen y refutan a continuación:
-
Se afirma que debido a su afán de querer obtener beneficios, los empleados de
industrias privadas pueden siempre desempeñar una función mejor que los del
gobierno.
-
Como las operaciones del gobierno no se llevan a cabo para obtener un beneficio y
como por definición son muy derrochadoras o incluso inútiles, no hay por qué
aplicarles el control de calidad en un intento de mejorarlas.
-
La mejora de la calidad no atañe a las operaciones de la administración. Estas no
pueden ser mejoradas debido al carácter político del gobierno.
1.6 Calidad en los servicios de salud.
Los antecedentes de la preocupación por la calidad en la atención médica podrían
remontarse al siglo XVII, cuando Sir William Pety se preguntó si la intervención médica era
mejor que dejar al paciente sin ayuda alguna o, por otro lado, cuando se evaluaron los
desenlaces de la hospitalización de pacientes, durante la guerra de Crimea.
Para el Dr. Avedis Donabedian10, la calidad de la atención a la salud debe definirse como el
grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras
posibles en la salud. Sin embargo, como las consecuencias de la atención se manifiestan
10
Garantía y Monitoría de la calidad de la Atención Médica. Instituto Nacional de Salud Pública. México. 1992.
26
en un futuro que frecuentemente resulta difícil conocer, lo que se juzga son las
expectativas de resultado que se podrían atribuir a la atención en el paciente.
En las instituciones de atención médica cuyo objetivo es proporcionar satisfacción de las
necesidades y expectativas de salud del paciente, la familia y la comunidad el concepto de
calidad en el servicio se entiende como la satisfacción total de las necesidades del cliente
mediante la realización de actividades esencialmente intangibles con un valor agregado y
el cumplimiento de los requisitos adecuados al producto o en este caso particular al
servicio; así las empresas deben fabricar productos que los clientes desean y las
instituciones de salud deben proporcionar servicios con los que se sienta satisfecho el
paciente.
Para quienes tienen la fortuna de acceder a un empleo en los servicios de salud, el punto
central es la relación entre las necesidades del usuario y la capacidad técnica e
interpersonal del prestador del servicio. Se trata de un proceso en el que el trabajador de
una institución de salud tiene la posibilidad de contribuir a que su empresa se fortalezca a
través de otorgar atención de calidad.
La orientación al cliente (usuario, paciente, derechohabiente, etc.) está basada en un
vínculo de coparticipación emocional, que sólo termina cuando el paciente ve satisfechas
sus necesidades y expectativas. Es necesario reconocer la dignidad del paciente, tratarlo
en su totalidad, respetar su libertad de elección, fomentar su participación y desde luego
ponerse en el lugar del otro.
Sin embargo frecuentemente en la práctica encontramos personas poco dispuestas que
parecen tener siempre maneras de resistirse a aceptar los cambios que la calidad implica.
Puede ser que el temor a perder el estatus o la necedad tengan algo que ver con la oferta
de servicios deficientes, eligen el camino de la orientación a satisfacer sus propias
necesidades como trabajadores y no el de la orientación hacia el usuario como el ser más
importante en una organización.
27
La calidad en el servicio implica un cambio de actitudes y mentalidad, requiere de ejercer
valores perdurables y establecer un compromiso para con los pacientes y la sociedad. La
calidad en el servicio requiere de las personas que laboran en la organización; más
capacidad, capacitación y dedicación personal. La idoneidad personal es, por tanto un
factor imprescindible.
Todo el personal debe conocer su función y desempeñarla correctamente para que el
cliente no tenga que realizar trámites burocráticos, largas esperas o sufra de una mala
atención o despotismo. En la calidad en el servicio el factor más importante son las
actitudes del personal para la atención de la salud debe encauzar todo su esfuerzo para
lograr la calidad de atención.
Es necesario tener presente que independientemente de los sistemas, los procesos, la
tecnología y las instalaciones con las que cuente una organización, lo importante es la
calidad, que es definida por el cliente como la satisfacción de sus necesidades y por la
atención que se le otorgue.
Los empleados de las instituciones de salud, deben tener habilidades y destrezas para
complacer al paciente. La reacción de un paciente a lo que se llama un buen servicio y un
mal servicio es inmediata; un paciente descontento puede influir sobre muchas personas,
al igual que un paciente satisfecho.
Es importante que el personal que tiene contacto con el paciente, posea la competencia
profesional por su presencia, por su trato y por su forma de dirigirse; para que el paciente
al evaluarlo, no sólo califique a la persona, sino consecuentemente al servicio y a la
imagen de la institución.
La calidad surge cuando el usuario siente satisfacción al ser atendido y el trabajador siente
satisfacción de otorgar servicios.
28
Tradicionalmente, en México, las instituciones públicas de atención a la salud, han
utilizado mecanismos de control administrativos del ejercicio médico, cuyos efectos han
sido contraproducentes sobre la calidad de la atención médica.
La escasa resistencia al avance del burocratismo en las organizaciones de atención a la
salud, expresa el debilitamiento de las instituciones médicas que son incapaces de llevar a
un primer plano intereses académicos de superación profesional de los médicos en las
unidades hospitalarias en que laboran y, de influir y reorientar las decisiones que se
tomen en la cúspide de la pirámide político-administrativa.
Ello permite entender porqué el ejercicio de la medicina adquiere cada vez más la
fisonomía de un procedimiento administrativo, que poco tiene que ver con los intereses
de los usuarios de los servicios, y transforma al médico en un empleado burocratizado que
ha perdido la orientación humanista de su quehacer diario y su actitud inquisitiva hacia el
conocimiento (Viniegra-Velázquez, 1990).
Sin embargo, actualmente existe un crecimiento vertiginoso del interés por la calidad de la
atención médica en México y en muchos otros países, cuyo origen es probablemente una
mayor conciencia de que, en el mundo contemporáneo, la calidad se ha convertido en un
requisito indispensable de sobrevivencia económica y, para algunos afortunadamente
también, de responsabilidad social y de integridad moral (Ruelas & Zurita, 1993).
Nuestro país, aunque ha iniciado este largo proceso de cambio de valores todavía le falta
mucho camino por recorrer, por todo lo que se necesita, ahora más que nunca, desplegar
un mayor esfuerzo en aras de alcanzar esa conciencia y una preparación que nos permita
remover arraigadas estructuras y abrir así una nueva era de desarrollo, investigación y
aprendizaje. Al igual que otros países latinoamericanos, México aún enfrenta grandes
carencias de recursos, por todo lo que se ha soslayado la cuestión de la calidad de los
servicios de salud.
29
Sin embargo, ha llegado la hora de empezar a preguntarse no solamente por la cantidad
de servicios que se necesitan, sino también y de manera fundamental, por su tipo y
calidad.
De hecho, la aplicación de los servicios de salud se han realizado, principalmente, sobre la
base de un modelo de atención que restringe sus fundamentos biológicos individuales,
que olvida la promoción de la salud, para centrarse en la reparación de órganos enfermos,
que fragmentan la totalidad corporal y social en áreas de un enfoque de
subespecialidades que gravitan en torno a una tecnología, muchas veces suntuaria, que
encuentra en el hospital su espacio cerrado y jerárquico de operación, y que, en suma, se
olvida de las necesidades y demandas explícitas de la mayoría de la población. Ahora bien,
en un medio como el médico acostumbrado a centrarse excesivamente en aspectos
cuantitativos, el asunto de la calidad y la mayor parte de los intentos para evaluarla, se
han limitado al recuento de acciones emprendidas sin plantearse el efecto real que dichas
acciones tienen sobre la salud, ni la medida en que satisfacen las necesidades de los
individuos y de la población (Frenk, 1978).
1.7 ISO 9000 en el sector salud11
Cada vez se ha hecho más relevante la implantación de sistemas de calidad en este sector
por las razones siguientes:
11

Cumplimiento de regulaciones (NOM´s).

Mayor exigencia de los usuarios, demandas. (CONAMED).

Eficientar el uso de los recursos (restricciones presupuestales).

Incrementar el desempeño financiero (aumentar cobertura).

Recuperar los altos costos de la tecnología.

Complejidad de las nuevas enfermedades (cáncer, sida, etc.).

Reducir errores.
Tomado del VIII congreso de PYMES organizado por COMPITE, de Agosto de 2006, de la ponencia de la Coordinación de
Investigación y Desarrollo en Calidad del IMSS por Jorge Govea Villaseñor.
30
Los errores médicos no son la excepción en la calidad deficiente de los servicios, el IOM
(Institute of Medicine) estimó que los errores médicos causan de 44,000 a 98,000 muertes
anuales en los hospitales de los EUA, en el Reino Unido se producen eventos adversos en
aproximadamente 10% de las hospitalizaciones (850,000 eventos). En Australia se
encontró una tasa de eventos adversos del 16.6% en hospitales.12
Como en muchos de los procesos de servicios, también los procesos de servicios en salud,
poseen cierto grado de inseguridad que puede ser causada por:

Mala Calidad de insumos

Deficiencias de procesos y sistemas

Errores humanos médicos

Errores humanos debidos a problemas de organización y administración
Las Infecciones intrahospitalarias, de deben a un mal diseño, implementación y vigilancia
del proceso de atención al paciente, es un problema administrativo no médico.
Por ejemplo, las infecciones que se adquieren dentro de un hospital son consecuencia del
tipo de atención médica que reciben los pacientes y representan un problema de
extraordinaria gravedad. Los informes que se publican en todo el mundo muestran que
entre 5 y 10% de los enfermos que se hospitalizan, adquieren por lo menos un episodio de
infección durante su estancia en el nosocomio. Estas infecciones contribuyen a una
inadecuada calidad de la atención médica dentro del hospital, ya que la principal
expectativa de un enfermo al recibir cuidados médicos es la solución de sus problemas de
salud13.
La calidad en los servicios de salud se puede lograr a través de una eficacia y eficiencia
organizacional; calidad en la práctica médica; calidad en la gestión de Procesos y sistemas;
12
13
55ava Asamblea Mundial de la Salud.
Navarrete-Navarro S, Rangel-Frausto MS. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la atención médica. Salud Publica Mex
1999;41 suppl 1:S64-S68.
31
que resulte en servicios de salud de clase mundial que garanticen la seguridad del
paciente.
Cada vez es más común, el uso de las metodologías y herramientas de calidad, que
tradicionalmente se utilizan en la industria convencional, en los sistemas y procesos de
salud; por ejemplo: Cuadro de Mando Integral (BSC); Despliegue de la Función de Calidad
(QFD); Análisis del Modo y Efecto de Fallas (FMEA), Análisis de Causa Raíz (RCA); Seis
Sigma; Métodos de empresa Lean (esbelto); Costos de Calidad; Modelos de Calidad Total;
Sistemas de Gestión de Calidad (SGC) ISO 9001:2000; esquemas de acreditamiento de
servicios de salud, etc.
Existe una tendencia mundial para implantar SGC certificables ISO 9001:2000 en servicios
de salud, lo cual, ha propiciado el desarrollo de la norma internacional ISO IWA 1:2005
“Directrices para la Mejora de Procesos en las Organizaciones de Servicios de Salud”
(aplicación de ISO 9000:2000).
El propósito de implantar el SGC ISO 9001:2000 que consiste de una estructura
organizacional, procesos, procedimientos y recursos, es demostrar capacidad para
proveer consistentemente un producto/servicio que cumpla los requisitos del cliente y los
reglamentarios y mejorar continuamente la Satisfacción del Usuario.
Cuando se aplica a toda la organización del hospital, el SGC incluye: Procesos
administrativos, de Consulta Externa, Hospitalización, Urgencias, laboratorios y servicios
ambulatorios, entre otros. Como ejemplo del modelo se tiene:
32
Figura 6. Modelo de Calidad en una organización de salud.
Figura 7. Documentación del sistema de gestión de calidad.
Para la implementación del sistema de gestión de la calidad se pueden tomar varios de los
aspectos que normalmente ya se consideran dentro de la operación de los hospitales
como son:

NOM-068 SSA Expediente Clínico, puede utilizarse como el control de registros

Guías Clínicas, utilizadas para la realización del servicio
33

NOM-066 SSA Requisitos para Laboratorios Clínicos, usados para la realización del
servicio

NOM-087 SSA RPBI, usado para el Ambiente de Trabajo

Programa de Limpieza Rutinario y Exhaustivo, usado para el Ambiente de Trabajo
Es importante definir claramente las exclusiones del Sistema (aquellos requisitos que no
aplican total o parcialmente al Sistema), por ejemplo:
7.3 Diseño

Guías clínicas

Nuevas técnicas quirúrgicas

Investigación

Planes de Atención
7.4 Compras

Proceso de compras

Selección de proveedores

Definición de requisitos de compra

Verificación de productos comprados
7.5.2 Validación de Procesos

Protocolos de laboratorio

Métodos de esterilización

Imagenología
Algunos beneficios que otorga la implantación del sistema de gestión de calidad son:

Mejora la eficacia y eficiencia de los procesos de la organización

Permite hacer más eficiente el uso del presupuesto

Incrementa la satisfacción de los pacientes y clientes
34

Mejora el clima laboral interno

Fomenta la mejora continua

Sirve de apoyo para cumplir los requisitos del Consejo de Salubridad General
(Certificación de Establecimientos de Salud)

Sirve de base para establecer Modelos de Calidad Total.
35
CAPITULO 2.
CERTIFICACIONES Y ACREDITACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD.14
2.1 El enfoque de la evaluación externa de la calidad.
Como consecuencia de la globalización, la certificación de calidad de los productos y
servicios ha tomado un auge sin precedentes, ya que para ser considerados como
competitivos debe contar con el aval de la certificación. Por otra parte, la demanda de la
sociedad a sus gobernantes ha hecho que estos busquen la calidad como un medio para
tener mejor aceptación social y establecer además procesos de atención a la ciudadanía
que puedan verificarse.
En años recientes, el objetivo de la evaluación externa de la calidad en las organizaciones
de salud ha sido mejorar la calidad de los servicios prestados, y ha trascendido la mera
medición de la calidad para evolucionar hacia la implantación de programas de mejora. La
evaluación externa de la calidad, potencialmente, es un camino efectivo para mejorar la
calidad de la atención en salud.
En los últimos años, el objetivo de lograr la calidad en los servicios de salud ha cambiado
de enfoque a pesar de recalcar el contenido de la atención a un énfasis en la gestión de la
provisión del servicio.
La evaluación externa de la calidad, se refiere al conjunto de acciones sistemáticas y
planeadas destinadas a asegurar la calidad asistencial y su mejora continua en cuanto al
funcionamiento de una estructura, sistema, componentes o procedimientos de acuerdo a
estándares aprobados.
14
Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelo, estrategias y logros en México y Latinoamérica. Enrique Ruelas y
Ofelia Poblano. Secretaria de Salud. Primera edición. 2005.
36
Los componentes o actividades cruciales en la operación de la evaluación externa son:15
a. El desarrollo de estándares.
Cada sistema de evaluación externa sigue un proceso de medición de la organización o
del servicio según una selección de estándares o criterios. Este proceso incluye la
determinación de estándares, tanto de contenido como de nivel de complejidad.
b. La selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores.
En todo sistema de evaluación, la selección y capacitación del evaluador son factores
cruciales. En la práctica, la mayoría de las dificultades que se presentan en reacción
con los resultados de la evaluación radican en el llamado “juicio” del evaluador. Este
juicio está determinado por la formación, experiencia, habilidades y capacitación
enfocadas a la estandarización del proceso de medición.
c.
La evaluación del proceso.
Por lo general, el proceso de evaluación de todo modelo de evaluación externa
comprende tres fases:
Fase 1. Evaluación de la organización.
Comprende todas las actividades que se realizan antes y durante la evaluación.
Incluye la preparación de la documentación, las actividades previas a la evaluación, la
visita y la presentación del informe escrito de los evaluadores.
15
Bohigas L.Heaton Methods for external evaluation of health care institutions, International Journal for Quality in Healthcare 2000,vol.
12, num. 3, pp 231.
37
Fase 2. Valoración del informe.
Esta actividad suele realizarla un comité de evaluación o decisión, con base en el
análisis del informe realizado por los evaluadores, donde se toma la decisión de
acreditar/certificar, condicionar la acreditación, o de no acreditar la organización.
Fase 3. Monitorización entre evaluaciones.
Comprende aquellos mecanismos diseñados para que las organizaciones mantengan
un nivel de acreditación o certificación.
Antes de pasar a la descripción histórica y analítica de los modelos de evaluación externa
más comunes para las organizaciones de atención a la salud, es necesario delimitar la
semántica de la evaluación externa, ya que es común confundir los términos de
Acreditación, Certificación y Licenciamiento, o bien su significado cambia de un país a
otro. Primero, estos términos se definirán desde el ámbito internacional, para
posteriormente delimitar su uso en México.
2.2 Semántica de la acreditación.
En el lenguaje de la acreditación, son muchos los términos con los que suele confundirse
la palabra acreditación: licenciamiento, certificación, autorización, inspección, y
regulación. Internacionalmente se ha convenido lo siguiente:
a.
Licenciamiento.
Es el proceso por el cual una autoridad otorga a un individuo o a una organización de
salud un permiso para operar con el compromiso de definir el nivel de calidad requerido
para asegurar ciertas características en los servicios brindados al paciente. Una licencia es
otorgada por un gobierno, una entidad gubernamental o un agente designado, semejante
38
a un consejo de regulación. Una licencia se otorga para proteger la seguridad y la salud
públicas.

Existe para asegurar que la organización o individuo conozca los estándares
mínimos para proteger la seguridad y la salud pública.

Suele concederse después de aprobar una forma de examen o prueba de
capacidad.

En ocasiones, se exigen revisiones periódicas, con pago o sin él, así como pruebas
de educación continua o de competencia profesional.

Por lo general se otorga una licencia a una organización después de verificar las
instalaciones y de determinar si se cumplen los estándares mínimos de seguridad.

Una organización de salud tiene la obligación de mantener su licencia.
Por lo general esta debe ser renovada a fin de no poner en riesgo el cuidado del paciente.
b. Certificación.
Es un proceso por cual un organismo autorizado, gubernamental o no gubernamental,
evalúa y reconoce, si un individuo o una organización, conocen los requerimientos o
criterios predeterminados. Generalmente se acepta que para recibir una certificación se
debe:

Recibir educación y entrenamiento adicional.

Demostrar competencia en un área adicional más allá de los requerimientos
mínimos de una licencia.

Las organizaciones en los servicios de salud y los laboratorios pueden operar en
forma diferente, y podrían ser considerados independientes, como son los
servicios de banco de sangre, hematología, radiología e imagen, ingeniería
biomédica, ya que tienen mayor variabilidad en sus procesos.
39
c.
Acreditación.
Se define como un proceso firmal y voluntario de evaluación externa que se basa en
estándares nacionales o criterios predeterminados. El proceso de acreditación se repite
con regularidad e incluye la emisión de un juicio por parte de los evaluadores. Por lo
general, lo lleva a cabo una agencia no gubernamental mediante una evaluación externa
por pares para determinar si una organización de salud cumple con estándares
preestablecidos.
Los estándares predeterminados son óptimos y alcanzables, están diseñados para alentar
la mejora continua de la calidad en los esfuerzos realizados por las organizaciones de
salud, permiten que la acreditación se otorgue mediante una evaluación en el sitio
realizad por un equipo de pares evaluadores, típicamente se lleva a cabo cada dos tres
años. Permiten que la acreditación sea un proceso voluntario en el cual las organizaciones
eligen participar sin que alguna ley o reglamento así lo requieran.
La acreditación puede ser aplicada en todo el hospital como sistema de gestión o por
dirección de servicios y actividades profesionales. La forma más común se aplica en
organizaciones de salud completas como son los hospitales, los centros de salud o
ambulatorios, etc.
En la Tabla 3 se desglosan las diferencias entre los tres tipos de procesos analizados con
base en su objetivo, requisitos y estándares o criterios.
Los estándares de licenciamiento sirven para definir el nivel de calidad requerido para
asegurar los servicios del cuidado del paciente, o servicios de salud, así como la
disponibilidad de medicamentos según el tipo de farmacia. Estos estándares también
definen las capacidades que debe tener una organización de salud para convertirse en un
centro u hospital autorizado. El proceso de licenciamiento es diferente de los procesos de
acreditación y certificación, pues para la aplicación de estos los servicios ya existen y
40
requieren de una evaluación externa. Por definición, el otorgamiento de licencias es
obligatorio por mandato legal16.
Diferencias entre los procesos de licenciamiento, acreditación y certificación en el ámbito internacional
Comparación entre los términos utilizados en la evaluación externa
Proceso
Organización
autorizada
Licencia
Licenciamiento
(Obligatoria
por mandato
legal)
Autoridad
gubernamental
Acreditación
(Voluntaria)
Herramientas
reconocidas,
usualmente por una
ONG
Objeto de la
Evaluación
Individual
Organización
Organización
Individual
Certificación
(Voluntaria)
Cuerpo de gobierno
autorizado, ONG
Organización
o Componente
Requerimientos
Estándares
Regulación que asegura estándares
mínimos, examen de comprobación de
educación o competencias.
Regulación que asegura estándares
mínimos en el sitio de inspección.
Cumplimiento de estándares publicados,
en el sitio de evaluación, cumplimiento
que no requiere ley o regulación.
Preparación de un nivel
mínimo que asegura un
ambiente con riesgos de
salud, y seguridad mínimos.
Evaluación
de
requerimientos
predeterminados
adicionales
de
educación, capacitación y competencias
mostradas en un área especial.
Demostración de que la organización
tiene servicios adicionales de tecnología
y capacidad.
Preparado por un consejo
Profesional de especialistas.
Estándares preestablecidos
que estimulan la mejora
alrededor del tiempo.
Estándares de la Industria
(p.e. ISO 9000) evalúan
conformidad
a
especificaciones rígidas.
Tabla 3. Tabla comparativa de la semántica de acreditación.
Cuando un gobierno otorga una licencia, significa que la organización ha obtenido el
permiso para proveer cuidados o servicios al paciente.
En México, según la Ley Federal sobre Metrología y Normalización17, establece lo
siguiente:

La acreditación es el acto por el cual una entidad de acreditación reconoce la
competencia técnica y confiabilidad de los organismos de certificación, de los
laboratorios de prueba, de los laboratorios de calibración y de las unidades de
verificación para la evaluación de conformidad.

La Certificación se define como el procedimiento por el cual se asegura que un
producto, proceso, sistema o servicio se ajusta a las normas y lineamientos o
16
México, Ley General de Salud. Art. 198. publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984, Última reforma
publicada DOF 18-12-2007.
17
Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 1 de Julio de 1992.
41
recomendaciones de organismos dedicados a la normalización nacional o
internacional.
En el ámbito nacional, la acreditación es recibida por los organismos cuya función es
verificar o evaluar la competencia técnica y calibrar productos. Estas organizaciones son
acreditadas para llevar a cabo un proceso y certificar la competencia técnica o
cumplimiento de estándares en otra organización o individuo. Entonces, la organización
que es evaluada externamente es “certificada”.
2.3 Modelo de evaluación externa en el sector salud.
La gestión de la calidad y la acreditación de centros y servicios, vienen siendo una
prioridad para los políticos y directivos en el ámbito sanitario. La acreditación como
modelo de evaluación externa por pares se origino hacia 1910 en Estados Unidos. Su
propósito fundamental era estandarizar la práctica médica hospitalaria. A menudo, se
realiza como un proceso voluntario que puede ser requisito de algunos sistemas de
aseguramiento.
En Europa y los EE.UU, se han desarrollado distintos modelos de gestión de la calidad. A
continuación, se mencionan algunos de los modelos, con sus distintas características:
2.3.1 El modelo ISO (ISO,1999).
La ISO 9000 es un sistema genérico que especifica, en términos amplios, los componentes
necesarios de un sistema de gestión de la calidad. Es un sistema válido para todos los
sectores económicos y se puede aplicar en todas las empresas e industrias. La ISO 9000
fue publicada en 1987 por la organización internacional para la estandarización, que es
una federación internacional de determinación de estándares, con sede en Ginebra. La
organización fue fundada en 1946, con el objetivo de desarrollar un paquete de
estándares comunes para las manufacturas, el comercio y las comunicaciones. Hoy día,
42
más de 90 países forman parte de la organización y cuentan con representación en la
misma.
La ISO 9000 incluye los siguientes estándares: ISO 9000-1 (guía para la selección y
utilización de los estándares de la ISO 9000), ISO 9001 (modelo de gestión de la calidad en
el diseño, el desarrollo, la producción, las instalaciones y los servicios), ISO 9002 (modelo
de gestión de la calidad en la producción, las instalaciones y los servicios), ISO 9003
(modelo para gestión de la calidad en la inspección y la pruebas finales), e ISO 9004-1
(guía para la gestión de la calidad y los elementos del sistema de calidad).
El proceso de implementación de la ISO 9000 se centra en establecer la misión, las
políticas y los procedimientos a seguir, para crear un sistema de gestión de la calidad.
Dependiendo de la complejidad del sistema y de la documentación requerida, el proceso
puede durar entre unos pocos meses a más de un año
2.3.2 El modelo de la JOINT COMMISSION (2001).18
La Joint Commission (JC) evalúa y acredita a más de 19000 organizaciones y programas
sanitarios en los EE.UU. Es una organización sin ánimo de lucro e independiente. Desde
1951, la JC viene determinando los estándares de calidad en el sector sanitario.
El objetivo de la JC es promover continuamente la seguridad y la calidad asistenciales
ofertadas a la población. Para ello, se acreditan servicios sanitarios en aras a su mejora.
Evalúa y acredita distintos tipos de organizaciones sanitarias. Entre los mencionados tipos,
se encuentran: la asistencia general, psiquiatría, hospitales de rehabilitación e infantiles,
redes de asistencia, organizaciones de asistencia domiciliaria, centros asistenciales,
residencias asistidas, organizaciones de salud mental, proveedores de asistencia
ambulatoria y laboratorios clínicos.
18
http://www.jointcommissioninternational.org, consultado el 24 de abril del 2008.
43
Los estándares de la JC abordan los niveles de actuación de la organización en sus distintas
áreas funcionales, incluyendo los derechos del paciente. Los estándares abarcan tanto lo
que la organización “tiene”, como los que “hace”. Los estándares marcan el camino a
conseguir en actividades que afectan la calidad asistencial. Se considera que si una
organización realiza las acciones correctas y lo hace bien, es muy probable que los
pacientes obtengan mejoría. La JC ha desarrollado sus estándares contando con expertos
sanitarios, proveedores, especialistas en evaluación, compradores de servicios y
consumidores
2.3.3 El modelo EFQM (EFQM,1999)19.
La fundación europea para la gestión de la calidad (european fundation for quality
managment, EFQM) es una organización sin ánimo de lucro, a la que están ascritos
numerosos miembros. Fue creada en 1988 por 14 empresas europeas líderes, con objeto
de promover la excelencia en Europa y en las organizaciones europeas. La EFQM es
propietaria del modelo de excelencia EFQM, además de otorgar los premios europeos de
calidad y proveer de servicios a las organizaciones miembros de la fundación.
Podemos definir la excelencia como el proceso por el que se gestiona una organización de
forma sobresaliente y se consiguen resultados, basándose en 8 conceptos fundamentales:
orientación a los resultados, centralidad del consumidor, liderazgo y constancia, gestión
por procesos basándose en la evidencia, compromiso y desarrollo de las personas,
aprendizaje continuo, mejora e innovación, desarrollo de convenios y relaciones, y
responsabilidad pública.
La excelencia no es tan solo una teoría, sino que implica el logro de resultados tangibles y
la evidencia de que estos se pueden mantener en el futuro. Además de los resultados
económicos, se utilizan otros indicadores para medir la excelencia, como la satisfacción y
fidelidad del consumidor, la capacidad y motivación de las personas y la satisfacción de la
comunidad en su conjunto.
19
http://www.efqm.org consultado el 9 de marzo del 2008.
44
Para demostrar que los resultados pueden mantenerse a lo largo del tiempo, también
debe ser evidente que las actividades de la organización están asentadas, se llevan a cabo
de forma sistemática, y se revisan y mejoran de manera continua.
Figura 8. Esquema del modelo de FQM
2.3.4 El modelo VISITATIE.
El enfoque VISITATIE se origino y desarrollo en Holanda, se basa en estándares explícitos
de calidad clínica, en algunos aspectos es muy similar al modelo de Acreditación, su
propósito es mejorar la calidad de la practica medica mediante la evaluación de la calidad
tanto del desempeño individual del clínico como de los equipos clínicos que realizan
procesos en conjunto, por ejemplo en cirugía. El propósito es la mejora y no la obtención
de un certificado de cumplimiento.
45
2.3.5 Comparación de los distintos modelos20
El proyecto ExPeRT (External Peer Review Techniques), financiado por la Unión Europea,
tiene por objeto investigar las características de los distintos sistemas de evaluación
externa de la calidad en Europa y otros países (1). Los métodos existentes van desde el
“visitatie”, utilizado por médicos especialistas (Holanda y Reino Unido), a la acreditación
tradicional (prevalente en EE.UU, Australia, Reino Unido, España, Holanda, Finlandia,
Italia, Francia, Suecia, Alemania y Suiza), los premios Europeos a la calidad (Escandinavia,
Holanda y España) o la certificación mediante el uso de los estándares ISO (Alemania,
Reino Unido, Suiza y España). A continuación, pasamos a revisar las características de
algunos de los métodos:
-
El método “visitatie” se utiliza en las organizaciones profesionales y cuenta con una
larga tradición en la sanidad. Se basa en la revisión de los casos por parte de
compañeros profesionales. El método es básicamente clínico y confidencial, así
como menos explícito que los estándares y los procesos de la ISO o la EFQM.
-
Las acreditaciones (Joint Commission), se basan en la evaluación realizada por un
equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios, tomando como referencia
estándares publicados. Las organizaciones y servicios que cumplen dichos
estándares reciben los certificados de acreditación.
-
El modelo de la EFQM está inspirado en los galardones Baldrige, que fueron
instaurados en los EE.UU para la mejora de la calidad en las industrias. Los
proveedores sanitarios que buscan un premio europeo a la calidad son valorados, en
base a los estándares de resultados en industrias de servicios en áreas específicas
como los resultados clínicos, la satisfacción del cliente, la administración y la gestión
de los recursos humanos. El modelo se ha revisado en 1999.
20
The European fórum for those in the business of making healthcare work. http://www.european-hospital.com/topics/article/2295.html
consultado 12 de febrero del 2008.
46
-
La ISO 9000 se encuentra extendida en los departamentos más mecánicos de la
instituciones sanitarias (laboratorios, servicios de radiología y transporte), aunque
también han sido aplicados en hospitales y clínicas.
Los cuatro modelos citados están convergiendo espontáneamente (Shaw, Heaton 1999),
con el tiempo se irán sacando conclusiones positivas de los distintos modelos,
contemplando aspectos estratégicos (prioridades, valores, mejora continua, marcos
conceptuales, respuestas del consumidor, transparencia y legislación), de la organización
(coordinación nacional, comunicación europea y relación internacional), de la
metodología (lenguaje, estándares, medidas, cuantificación, y resultados clínicos), de los
recursos, de la evaluación y de la calidad (resultados de los programas, verificación
independiente e investigación).
En Francia (Duvauferrier,1999) se comparó los procedimientos de acreditación con los de
certificación ISO 9000 y con los métodos de gestión de la calidad total en un
departamento de radiología e imagen. De su estudio, concluye que los directores de
radiología que quieran poner en marcha programas de gestión de la calidad, deberían
evaluar sus departamentos, primero utilizando el modelo de acreditación canadiense de
1993, para familiarizarse con los conceptos modernos de calidad. En segundo término, se
llevaría a cabo una evaluación conforme al modelo EFQM, para finalmente, consolidar los
protocolos de gestión de la calidad utilizando la certificación ISO 9002.
2.3.6 Convergencia e integración de los modelos.
Donahue y VanOstemberg21 , describieron los componentes del nuevo programa de
acreditación para hospitales de la Joint Commission International (JCI), comparándolo con
los 4 modelos descritos en el proyecto ExPeRT (visitatie, ISO EFQM y acreditación de
organizaciones). Todos los modelos coinciden con el JCI en el uso de criterios explícitos o
estándares, así como la presencia de evaluadores externos. El programa JCI es un método
21
Donahue KT, vanOstenberg P. Joint Commission International acreditation: relationship to four models of evaluation. Int J Qual
Health Care 2000 Jun;12(3):243-6.
47
de acreditación de organizaciones, en el que se evalúan todos los “sistemas” de una
organización sanitaria. El modelo JCI evalúa la capacidad de una organización para
supervisar y apoyar a sus profesionales, a través de mecanismos internos, en contraste
con el proceso de evaluación por parte de colegas externos utilizado en el modelo
visitatie.
El programa JCI proporciona un marco para la gestión de la calidad en una organización,
ampliando el concepto de liderazgo y gestión de la calidad del modelo EFQM, y superando
el control de la calidad del modelo ISO. El programa JCI está diseñado para permitir
comparaciones en el ámbito internacional, algo difícil de hacer con los otros modelos. En
definitiva, el programa JCI crea un marco para la convergencia y la integración de los
aspectos positivos de todos los modelos, en la búsqueda de un modelo común de gestión
de la calidad en sanidad.
El holandés Klazinga (2000), opina que el grado de convergencia de los modelos
dependerá de su implantación en sistemas sanitarios específicos. Klazinga, añade que los
factores que perjudican a esta convergencia son: la dispersión de la responsabilidad de la
calidad asistencial entre los distintos países Europeos, el alejamiento de la toma de las
decisiones clínicas, las tendencias burocráticas, y un exceso de focalización en la eficiencia
comparada con la atención a la eficacia médica.
En Holanda, el modelo EFQM se utiliza, en muchas organizaciones sanitarias, como un
marco para la gestión de la calidad y la excelencia empresarial. El Instituto Nacional
Holandés para la Calidad fue creado para fomentar la formación, servir de apoyo para las
auto-evaluaciones y gestionar el programa de premios a la calidad.
Moeller (2001), analizó las experiencias llevadas a cabo con el modelo EFQM en el sector
sanitario alemán. El autor considera al modelo de la excelencia como un abordaje de
gestión sistemática de la calidad, que permite ganar en competitividad. Es un sistema no
gubernamental, no condicionado por la financiación y suficientemente genérico como
48
para abordar la actividad sanitaria. En cualquier caso, al tener sus fundamentos en la
industria, no cubre todas las áreas específicas del sector sanitario. Moeller, considera que
procede integrar la auto-evaluación con los estándares clínicos y los sistemas de
acreditación, para lograr la excelencia en la sanidad
2.3.7. La situación en México: El modelo PNC.22
En México se ha impulsado el Premio Nacional de Calidad como el máximo
reconocimiento a nivel nacional que entrega anualmente el Ejecutivo General a las
organizaciones que se distinguen por contar con las mejores prácticas de dirección para la
calidad total y que por ello representaron un modelo a seguir, basándose en el Modelo de
Calidad Total.
Su propósito principal es impulsar la mejora continua de las Organizaciones Mexicanas,
para proyectarlas de manera ordenada a niveles competitivos y de clase mundial.
El Modelo Nacional para la Calidad Total (MNCT) no es prescriptivo, es decir, promueve el
empleo de prácticas o herramientas acordes a las características particulares de la
organización y su entorno, y no se basa en ninguna teoría o corriente, ni pretende
prescribir o proponer como obligatoria alguna teoría, técnica o herramienta específica de
calidad.
Consiste en ocho criterios que a su vez se subdividen en los elementos fundamentales de
todo sistema organizacional. Su contenido permite identificar los sistemas y procesos de la
organización, y su estructura facilita su administración y mejora.
El MNCT es una guía que define a cualquier organización como un sistema. El énfasis de
esta definición radica en el entendimiento integral de su funcionamiento para provocar la
mejora continua.
22
Consejo Técnico del Premio Nacional de Calidad. 2005
49
Es también una herramienta para realizar el diagnóstico de una organización o para
evaluar su grado de madurez, lo que permite apreciar sus fortalezas y áreas de
oportunidad, al correlacionar tres dimensiones interdependientes:
ENFOQUE.- Diseño de sistemas y procesos, basado en conceptos y teorías sólidas de calidad, para buscar mejores formas de producir bienes o servicios.
IMPLANTACIÓN.- Aplicación de conceptos y teorías sólidas de calidad en sistemas y
procesos, para crear y desarrollar una cultura organizacional de calidad.
RESULTADOS.- Efecto causal de las dos dimensiones anteriores para crear valor hacia
todos los “grupos de interés” de la organización (clientes, proveedores, accionistas,
personal, comunidad inmediata, etc.).
Finalmente, el Modelo es un sistema de dirección que permite provocar la evolución de la
organización para lograr niveles de competitividad de clase mundial, y para asegurar su
permanencia y crecimiento sostenido.
El elemento clave del desarrollo organizacional, se encuentra en la aplicación sistemática
del Modelo en todas sus aplicaciones:
a. Para entender a la organización como sistema,
b. Para diagnosticar el estado de los sistemas y procesos y encontrar aquellos que
representan fuerzas restrictivas para su desarrollo,
c. Para planear la creación de valor para los clientes y usuarios, y para el personal, los
accionistas, la comunidad y el grupo social de influencia,
d. Para dar seguimiento a su desarrollo, evolución y aprendizaje, y
e. Para asumir la Calidad Total como una forma de ser.
50
Figura 9. Diagrama del MNCT.
El 8 de febrero de 2006, en el salón Adolfo López Mateos de la Residencia Oficial de Los
Pinos, se entregaron los Premios Nacional de Calidad y el Premio Nacional de Tecnología
2005, a 10 empresas de calidad y de vanguardia tecnológica del sector público y privado,
entre las que fue galardonada la "Clínica de Especialidades de la Mujer" de la Secretaría de
la Defensa Nacional (SEDENA), en reconocimiento a su trabajo y esfuerzo continuo para
realizar actividades con altos estándares de calidad y con tecnología de vanguardia.
51
CAPITULO 3.
PROGRAMA NACIONAL DE CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN MÉDICA.
En este capítulo se incluyen los antecedentes internacionales y nacionales como base para
el diseño del Programa Nacional de Certificación de Hospitales y los estándares de
evaluación de dicho programa.
3.1 Antecedentes internacionales.
El movimiento de la calidad que ha sido aceptado por los sectores de servicio y
manufactura ha penetrado el sector de la salud en la última década. Las teorías
fundamentales de garantía y mejoramiento de calidad de Joseph Juran y W. Edwards
Deming, así como también los enfoques integrales sobre la administración de la calidad
incluidos en el concepto de la Gestión Total de la Calidad y del Mejoramiento Continuo de
la Calidad, están entrando a las operaciones diarias de las organizaciones de salud en todo
el mundo. La mayoría de los administradores y aquellos que dictan las políticas ahora
consideran la evaluación, el control y el mejoramiento de la calidad algo imprescindible.
Sin embargo, no existe un acuerdo respecto a un enfoque de evaluación de la calidad que
satisfaga las necesidades de una organización específica de salud, de las agencias
reguladoras, de aquellos que pagan por los servicios de salud o de aquellos que compran
los servicios. Además, existe una expectativa creciente de que la comunidad y los
pacientes tengan acceso a información de calidad para poder asistir en la selección entre
establecimientos y proveedores de cuidado de la salud.23
En 1990 la Organización Panamericana de la Salud inicio un proyecto para fomentar la
certificación de organizaciones de salud en América Latina y el Caribe24, diseñándose el
Manual de Estándares de Acreditación para América Latina, que tomó en cuenta la
23
Licenciatura, Acreditación y Certificación: Enfoques para la Evaluación y Administración de la Calidad de los Servicios de Salud.
Anne L. Rooney, R.N., M.S., M.P.H. Paul R. van Ostenberg, D.D.S., M.S. Center for Human Services .Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional. Abril de 1999.
24
LA GARANTIA DE CALIDAD. ACREDITACION DE HOSPITALES PARA AMERICA LATINA Y EL CARIBE. Editores:José
María Paganini, Humberto de Moraes Novaes. ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD.enero 1992.
52
situación real de los hospitales latinoamericanos, principalmente en cuanto al número de
camas y su operación, comparada con los grandes hospitales de países desarrollados. Este
manual se compone de dos grupos de requisitos de acreditación: estándares obligatorios y
no obligatorios (OPS, 1996). El primer grupo considera estándares mínimos que deben
contar todo establecimiento que solicite la acreditación y los comprendidos en el segundo
grupo, dependerán de la existencia o no del servicio en la institución evaluada o de la
decisión de cada país o región de incluirlos entre las exigencias.
El propósito de ello era estimular a los gobiernos de los países de la región para que
desarrollaran sus propios criterios y establecieran sus estructuras certificadoras.
3.2 Antecedentes Nacionales.
México es uno de los países latinoamericanos que dio respuesta al proyecto de la OPS25 y
actualmente cuenta con organizaciones de acreditación en proceso de consolidación.
Con la reforma del artículo 4/o. Constitucional que consagra el derecho a la protección de
la salud como garantía social, sienta los fundamentos para el nuevo Sistema Nacional de
salud que marca con precisión las políticas a seguir, entre las que se encuentran: acceso
universal a los servicios de salud con equidad y calidad, política establecida a partir de
1990 , ante esto la Secretaria de Salud incorporó a los programas de trabajo en materia de
atención medica la política, los objetivos y las metas concretas para aplicar el proceso de
mejora de los servicios de salud.
Para dar cumplimiento a esta política, se busco a través de la Certificación de Hospitales
que los sectores públicos y privados garantizaran la capacidad técnica del personal
médico, de los servicios de atención medica y de los auxiliares de diagnostico, pero en
realidad no se pudo establecer un sistema efectivo de salud.
25
Organización Panamericana de la Salud.
53
En mayo de 1990 la Secretaria de salud con un grupo representativo del sector público,
privado y social formo un equipo de trabajo enfocado al desarrollo de estrategias que
coadyuvaran a elevar la calidad de los servicios que otorgan las unidades hospitalarias.
Para lo cual, se llevo a cabo un censo nacional de unidades hospitalarias del sector
privado, que permitió conocer la capacidad instalada y sus características. Así mismo se
convino establecer como proyecto prioritario la elaboración de una propuesta que
permitiera al país contar con un modelo de certificación hospitalaria que debía incluir el
manual de estándares y los mecanismos de certificación, así como las características del
organismo certificador.
A diferencia de otros países, en el caso de México se considero necesario establecer una
clasificación de estándares de acuerdo al grado de complejidad de las unidades (baja,
mediana y alta) , ya que particularmente dentro del sector privado existe una gran
heterogeneidad entre estas, con predominio de las de baja complejidad.
El censo realizado de abril a agosto de 1993 bajo la Coordinación de la Dirección General
de Regulación de los Servicios de salud, obtuvo los siguientes resultados:
Se censaron 2 705 unidades distribuidas en el territorio nacional, que sumaron un total de
31 062 camas. Destacando el hecho que de estas unidades el 82% corresponde a las de
baja complejidad (hasta 14 camas) el 15% a las de mediana (15 a 49 camas) y el restante
3% a las de alta complejidad (más de 60 camas).26
En 1998, el Consejo de Salubridad General (CSG), máxima autoridad sanitaria y órgano
colegiado de carácter constitucional y que entre otras, tiene la función estratégica de
coordinar el proceso de articulación funcional entre las instituciones que conforman el
Sistema Nacional de Salud27, tomo la iniciativa de crear el Programa Nacional de
Certificación de Hospitales (PNCH).
26
Hurtado Beléndez, A. Bases, “Objetivos y proyección de la acreditación hospitalaria en Calidad” 1994 Atención a la Salud, vol. 1:2
(suplemento), Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A. C., Fundación Mexicana para la Salud.
27
Donde participa Sanidad de la Secretaria de la Defensa Nacional.
54
El CSG, la CMSS28 y asesores de Qualimed Corp., quien tenía experiencia en los modelos de
acreditación de los Estados Unidos de América y Canadá, trabajaron de manera conjunta a
fin de diseñar el modelo mexicano.
Como parte del Programa de Reforma del Sector Salud y estrategia para mejorar la calidad
de los servicios que ofrecen a la población, en la sesión del pleno del CSG del 8 de marzo
de 1999 se encargo a este ultimo estructurar un plan para iniciar el proceso de
certificación de hospitales, tanto públicos como privados, generales o de especialidad y
con actividades de enseñanza e investigación.
Para el desarrollo del PNCH, el CSG llevo a cabo un consenso entre las instituciones del
Sector Salud, públicas y privadas, que permitió publicar en el Diario Oficial de la
Federación (DOF), del 1º de abril de 1999, el “Acuerdo por el que se establecen las bases
para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales”.
El 25 de junio de 1999, se publicaron en el DOF “Los criterios para la certificación de
Hospitales” y el 21 de julio del mismo año, “La convocatoria dirigida a personas físicas o
morales interesadas en participar como evaluadores para la certificación de hospitales”.
En el decreto de operación se introdujo la figura de Terceros Autorizados, agencias
privadas que serian responsables de realizar evaluaciones directamente en los Hospitales.
Con la presencia de las agencias evaluadoras, el modelo diseñado fue una combinación
público-privada.
Los criterios para la certificación de hospitales y los manuales para el evaluador fueron de
tres tipos:
28

Hospitales de menos de 30 camas.

Hospitales de más de 30 camas.

Hospitales de especialidad.
Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud, A.C.
55
Para el financiamiento del programa, en la sesión del 8 de marzo de 1999, el CSG acordó
establecer un estimulo económico – el pago de un porcentaje del costo de la certificaciónpara los hospitales que participaran en la evaluación durante el primer año de vigencia del
programa a partir de la fecha de la convocatoria.
Entre 1999 y diciembre de 2000, se inscribieron al programa 704 hospitales, se evaluaron y
dictaminaron 519, y obtuvieron su calificación 425, de los cuales 350 fueron unidades
hospitalarias públicas y 75 privadas.
En el cuadro siguiente, se muestra la distribución de hospitales por institución.
Hospitales certificados en la primera etapa del programa de certificación en México, 1999-2001
Institución
Servicios Estatales de Salud, institutos y hospitales federales de referencia.
Instituto Mexicano del seguro Social (IMSS)
Instituto de Servicios y Seguridad Social para Trabajadores del Estado (ISSSTE)
Petróleos Mexicanos (PEMEX)
Privados
Universitarios
Total
Hospitales
certificados
160
144
21
21
75
4
425
Fuente: Consejo de Salubridad General.
Tabla 4. Resultados de la primera etapa del Programa de Certificación 1999-2001.
3.3 Situación actual del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica.
Dando continuidad al PNCH, el Programa Nacional de Salud 2001-2006, planteo la calidad
como uno de sus retos, por lo que estableció como una de sus estrategias la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, y como una de sus líneas de acción la
“Certificación de los profesionales de la salud y de los establecimientos proveedores de
salud”. Por lo que se llevado a cabo una evaluación del PNCH por parte de CSG y la
Secretaria de Innovación y Calidad entre marzo y julio del 2001 con el objetivo de mejorar
el modelo y modificarlo para garantizar un proceso transparente y mejor controlado.
56
Los resultados de la evaluación señalaron algunas oportunidades de mejora, que entre las
más relevantes se incluyeron las siguientes:
a. Incentivos y costos.
El costo de la certificación a pagar por los hospitales fue considerado como gasto y
no como inversión.
b. Clasificación de Hospitales.
Cada hospital decidía en qué tipo de clasificación inscribirse. Esto genero
solicitudes inconscientes entre el tipo de certificado que deseaban recibir y los
recursos y capacidad de respuesta reales.
c. Criterios.
El capítulo de estructura era el más considerado para obtener la certificación, lo
que disminuía el peso que debería tener la verificación de procesos de las
funciones sustantivas del hospital y los resultados. Un hospital podía alcanzar el
mínimo para ser certificado con base en la cantidad de sus recursos y no en la
calidad de sus procesos. Por otra parte, no existía una definición del valor ponderal
diferencial para cada criterio con una base reconocida.
d. Estandarización metodológica.
Se tenía la desventaja de existir una variabilidad en la metodología al realizar la
visita de evaluación del hospital, por la diferencia de los perfiles de los evaluadores.
En base a los resultados de esta evaluación, el CSG se dio a la tarea de reestructurar el
modelo, enfocándose en los siguientes rubros:

Garantizar la representación de las instituciones públicas de salud en la Comisión.

Establecer reglas de operación para el funcionamiento de la Comisión de
Certificación de Establecimientos de Atención Medica.

Definir los perfiles profesionales de los evaluadores del programa y desarrollar un
proceso de estandarización–capacitación para los mismos.
57

Invitar a las instituciones públicas y a las privadas a contar con evaluadores
calificados entre su personal.

Separar los criterios de estructura de los de procesos y resultados, para la
dictaminarían y certificación de los establecimientos.

Elaborar un mecanismo de ponderación de los criterios, así como definir los niveles
e cumplimientos.

Establecer la estructura administrativa que permitiera la organización y
coordinación del programa.
Por tal motivo, la Comisión29 publico el Acuerdo por el que se establecen las bases para el
desarrollo del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Medica
en 200230, a través de la integración en la comisión de la representación de los vocales del
Consejo, instituciones de salud públicas y privadas, instituciones educativas, academias,
CONAMED, ANUIES, así como el Colegio Médico de México.
El ámbito de su aplicación, además de hospitales, se extiende a otros establecimientos
como los de atención médica ambulatoria, psiquiatría, rehabilitación y hemodiálisis, entre
otros.
Los criterios de evaluación de los procesos de atención están definidos con un enfoque de
calidad, reconocimientos de la satisfacción del usuario, cumplimiento de la normatividad
establecida, medición del desempeño y aplicación de acciones de mejora continua,
considerando los principios básicos de la gestión de calidad ISO 9000. El tiempo de
vigencia de la certificación es de tres años, las evaluaciones son gratuitas y voluntarias, y
las lleva a cabo personal capacitado ex profeso que realiza su trabajo de manera cruzada;
es decir, ninguna persona del equipo puede evaluar un hospital de la institución a la que
pertenece.
29
30
Comisión para la Certificación de Establecimientos de Servicios de Salud del Consejo de Salubridad General.
D.O.F. 20 de septiembre de 2002.
58
Para el desarrollo del Programa se establecieron las siguientes premisas:

Que la certificación no sea un fin sino el medio para el establecimiento de
programas de mejora continua, a través de un proceso de evaluación y del
compromiso de la propia organización.

Que las acciones de mejora de la calidad tengan por objeto a la población usuaria
de los servicios.

Que el programa de certificación sea:
o Auditable.
o Valido.
o Confiable


Por su metodología.

Por su especialidad.

Por su administración.
Que sea plausible.
o Por la honestidad de sus participantes,
o Por la experiencia de sus dictaminadores.
o Por la imparcialidad de quien certifica.
o Por el reconocimiento de la sociedad.
El modelo público desarrollado contiene las siguientes definiciones y conceptos:

Criterio: Especificación del desempeño esperado de una acción o serie de acciones.

Ponderación: Valor asignado a cada criterio de proceso o resultado.
59
Detalle de la ponderación de los criterios de la certificación de hospitales
Ponderación
1
2
3
4
5
Definición
Compromete la percepción del paciente hacia la calidad de los servicios prestados.
Compromete el prestigio de la institución hospitalaria frente a la sociedad civil.
Compromete el desarrollo de os procesos.
Compromete la efectividad del diagnostico, tratamiento o rehabilitación del paciente.
Compromete la vida del paciente
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención médica.
Tabla 5. Ponderación de criterios de certificación.
Calificación: Valor otorgado a cada criterio por el evaluador que mide de acuerdo a los
hallazgos señalados en el cuadro siguiente:
Detalle de la ponderación de los requisitos para calificar cada criterio de la certificación de hospitales
Calificación
1
2
3
4
Definición
Existencia y conocimiento los procesos y sus participantes.
Existencia, conocimiento y aplicación del proceso y sus participantes.
Existencia, conocimiento, aplicación y registro del proceso
Existencia, conocimiento, aplicación, registro y seguimiento y mejora del proceso
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención médica.
Tabla 6. Detalle de ponderación de los criterios de certificación.
Dictamen: Acto pro el cual los integrantes de la Comisión emiten un juicio sobre los
resultados de la evaluación, en apego al grado de cumplimiento de los criterios del
programa.
Certificación: Acto de validación de la dictaminarían que se refleja en la emisión de un
documento que establece su temporalidad, así como las áreas de oportunidad donde se
deberán efectuar acciones de mejora de la calidad.
60
Los criterios están organizados de acuerdo con los diferentes departamentos os servicios
que puede tener un establecimiento de atención medica, con el enfoque dirigido a
evaluar los procesos de atención.
Para llevar a cabo las evaluaciones los criterios se agrupan en dos capítulos: el de
Estructura y el de Resultados.
CRITERIOS PARA LA EVALUACION:
- CAPITULO DE ESTRUCTURA (Autoevaluación)
- CAPITULO PROCESOS Y RESULTADOS -
(Lista de cotejo)
Instrumentados por la Comisión para la Certificación de
Establecimientos de Servicios de Salud del Consejo de Salubridad
General
Figura 10. Formato de evaluación.
3.4 Criterios de Estructura.
Contiene la descripción y estándares aplicables a recursos humanos, instalaciones físicas,
equipamiento, insumos, expediente clínico, atención y quejas, comités, organización y
métodos, y gobierno, y corresponden a la primera etapa de evaluación que efectúa el
personal de la propia unidad hospitalaria que solicita el personal de la propia unidad
hospitalaria que solicita la certificación.
Estos criterios están apegados a lo que establece la Ley General de Salud, el Reglamento
de la Ley en materia de Atención Medica y a las Normas Oficiales Mexicanas vigentes. Se
clasifican en indispensables, necesarios y convenientes, y tienen por objeto comprometer
61
a la Institución en el desarrollo de acciones de mejora y deben cumplirse por lo menos en
100, 80 y 50 % respectivamente.
En el cuadro siguiente, se puede observar los criterios que aplican de acuerdo al tipo de
establecimiento de atención médica y el número de criterios que corresponden a la
clasificación correspondiente.
Ponderación de los criterios de Estructura, Procesos y
Resultados según tipo de Establecimiento de Atención Médica
CRITERIOS DE ESTRUCTURA
TIPO DE UNIDAD
PONDERACIÓN
TOTAL
CONVENIENTE
NECESARIO
INDISPENSABLE
Hospital
71
75
217
363
Psiquiátrico
52
5
115
222
Ambulatorio
74
119
150
343
Rehabilitación
13
38
125
176
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Tabla 7. Criterios de Estructura.
En la tabla siguiente, se observa el porcentaje de criterios que corresponden al capítulo de
Estructura, de acuerdo a la ponderación correspondiente.
Ponderación de los criterios de Estructura, Procesos y
Resultados según tipo de Establecimiento de Atención Médica
CRITERIOS DE ESTRUCTURA
PONDERACIÓN
CONVENIENTE (%)
NECESARIO (%)
INDISPENSABLE(%)
TOTAL
(%)
Hospital
19
21
60
100
Psiquiátrico
23
25
52
100
Ambulatorio
21
35
44
100
Rehabilitación
7
22
71
100
TIPO DE UNIDAD
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Tabla 7. Ponderación indispensable.
62
3.5 Criterios de Procesos y Resultados.
El segundo capítulo contiene los criterios de procesos y resultados considerados como los
más trascendentes para la certificación, y su enfoque está dirigido a evaluar los
mecanismos y acciones establecidos para la atención de un paciente desde su ingreso,
durante su hospitalización y tratamiento, y hasta el momento de su egreso, así como los
procedimientos administrativos y de apoyo dentro de la unidad. Esta parte se divide en:

Funciones de Atención al Paciente.

Funciones de apoyo a la atención del paciente y

Proceso para la medición y obtención de indicadores de resultados.
En el cuadro siguiente, se puede observar los criterios que aplican de acuerdo al tipo de
establecimiento de atención médica y el número de criterios que corresponden a la
ponderación correspondiente.
Ponderación de los criterios de Estructura, Procesos y
Resultados según tipo de Establecimiento de Atención Médica
CRITERIOS DE PROCESOS Y RESULTADOS
TIPO DE UNIDAD
PONDERACIÓN
1
2
3
4
5
TOTAL
Hospital
30
38
81
40
19
208
Psiquiátrico
0
5
82
52
12
151
Ambulatorio
1
23
40
17
1
82
Rehabilitación
3
24
27
10
14
78
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Tabla 8. Ponderación indispensable.
En la tabla siguiente, se observa el porcentaje de criterios que corresponden al capítulo de
Procesos y Resultados, de acuerdo a la ponderación correspondiente.
63
Ponderación de los criterios de Estructura, Procesos y
Resultados según tipo de Establecimiento de Atención Médica
CRITERIOS DE PROCESOS Y RESULTADOS
TIPO DE UNIDAD
PONDERACIÓN
1 (%) 2 (%)
3 (%)
4 (%)
5 (%)
TOTAL
Hospital
15
18
39
19
9
100
Psiquiátrico
0
3
54
35
8
100
Ambulatorio
1
28
49
21
1
100
Rehabilitación
4
31
34
13
18
100
Fuente: Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
Tabla 9. Ponderación de los criterios.
En el siguiente esquema, se puede observar la interrelación general de los criterios de los
capítulos de Estructura y Procesos y Resultados.
MODELO PARA CERTIFICACION DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCION MEDICA
LIDERAZGO
MISION
VISION
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.1.
III.2.
III.3.
VALORES
TRABAJO EN EQUIPO
PRINCIPIOS
ACTITUD
FUNCIONES DE APOYO A LA
ATENCION
GERENCIA
ENFIOCADA
EN
CALIDAD.
PERSONAL
MEDICO
Y
PARAMEDICO.
RESIDUOS HOSPITALARIOS.
SEGURIDAD HOSPITALARIA.
LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO.
PROGRAMA
DE
MEJORA
CONTINUA DE CALIDAD.
II.
FUNCIONES DE AT ENCION AL
PACIENT E
II.1 RELACION MEDICO PACIENTE
EVALUACION DE LA ATENCION AL
PACIENTE
II.3 EXPEDIENTE CLINICO.
II.2
II.4 URGENCIAS.
II.5 HOSPITALIZACION.
PROCESO PARA LA MEDICION Y
OBTENCION DE INDICADORES DE
IV. RESULTADOS. SISTEMA DE
INFORMACION.
IV.1 REGISTROS.
IV.2. ESTADISTICAS.
IV.3. USO DE INDICADORES.
II.6 ANESTESIA.
II.7 TERAPIA INTENSIVA.
IV.4. CUMPLIMIENTO DE INDICADORES
II.8 CIRUGIA.
II.9 II.9. TOCOCIRUGIA.
I. ESTRUCTURA
I.1. RECURSOS HUMANOS.
I.2. INSTALACIONES FISICAS
I.6. ATENCIÓN Y QUEJAS
I.7. COMITÉS
I.3. EQUIPAMIENTO
I.4. INSUMOS
I.8. ORGANIZACION Y METODOS
I.9. GOBIERNO
I.5. EXPEDIENTE CLINICO
Fuente: Clínica de Especialidades de la Mujer
Figura 11. Modelo para la certificación del CSG.
64
3.6 Metodología de evaluación.
Como se menciono anteriormente, la metodología aprobada para medir el cumplimiento
de los estándares se lleva a cabo en dos etapas:
La primera de autoevaluación de los estándares de estructura, se efectúa por el personal
de la unidad que solicita la certificación, los cuales se clasifican en tres categorías:

Indispensables: Que deben ser cumplidos en el 100 %.

Necesarios: Que deben cumplirse cuando menos en el 80 %.

Convenientes: Que deben ser cumplidos cuando menos en el 50 %.
Si la unidad alcanza el porcentaje de cumplimiento exigido para la autoevaluación, está en
posibilidad de que su director solicite acceder a la segunda etapa de evaluación de los
estándares de procesos y resultados, acordando con la Coordinación del Programa la fecha
para que se lleve a cabo la visita a la unidad por un grupo de auditores en calidad
capacitados ex profeso.
Los estándares del capítulo de procesos y resultados se clasifican en 5 niveles de
ponderación, tomando en cuenta la relación de su incumplimiento con el riesgo para la
vida y la salud del paciente, con el grado en que se comprometen los procesos de
diagnóstico y tratamiento, así como los relacionados con el respeto de los derechos del
paciente y su trato digno.
Su calificación se basa en una escala de 0 a 4, según el nivel de cumplimiento verificado
durante la visita de auditoría.
Este mismo órgano integra los resultados de la autoevaluación de la estructura y de la
evaluación de procesos y resultados por subcapítulo y elabora un reporte que es sometido
a la consideración de la Comisión para Certificación de Establecimientos de Servicios de
65
Salud. Sus integrantes lo analizan y emiten el dictamen integral de la unidad, el cual puede
ser en dos sentidos: favorable o no favorable
Si la unidad alcanza el dictamen de favorable, se determina que el Consejo de Salubridad
General emita la certificación correspondiente.
Si la unidad no alcanza el dictamen de favorable, el Consejo le da a conocer a su Director el
resultado integral de la evaluación y se le invita a poner en práctica un programa de
mejora, para que en su momento reinicie el proceso.
La auditoría de los establecimientos de atención médica cumple con los principios
determinados en la norma ISO:19011-IMNC-2002. Para su ejecución cuenta con los
instrumentos básicos, que son los criterios o estándares propios, que representan el
conjunto de políticas, procedimientos o requisitos para la auditoría de sistemas de gestión
de calidad en establecimientos de atención médica.
Actualmente la Secretaria de Salud tiene registrado 4187 unidades médicas en operación
y solo el 5.2% se encuentran certificadas, tal como se muestra en la siguiente tabla:
Porcentaje de Certificación de hospitales por institución
HOSPITAL
INSTITUCIÓN
NUMERO
CERTIFICADO***
NUMERO
%
SSA
572
62
10.8
ISSSTE
103
11
10.7
IMSS
250
58
23.2
IMSS-Op
69
0
0.0
PEMEX
23
7
30.4
PRIVADOS
3082
64
2.1
SEMAR
34
7
20.6
SEDENA
46
5
10.9
Otros
8
4
50.0
TOTAL
4187
218
5.2
* Unidades Médicas en operación al 23 de noviembre de 2006 SINAIS. Directorio de unidades médicas,
http://sinais.salud.gob.mx/infraestructura
** CLUES noviembre 2006
*** Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica CSG Se incluyen 6 Hosp. Psiquiátricos)
Tabla 10. Porcentaje de certificación de hospitales por institución.
66
La infraestructura hospitalaria en el país está integrada por cuatro mil 203 nosocomios
públicos y privados, de los cuales sólo 15 por ciento están certificados por el Consejo de
Salubridad General para garantizar la calidad de los servicios que prestan.
Entre 1999 y finales de 2006 se certificaron 639 hospitales, de los cuales más de 500 son
públicos y cien privados.
De los mil 121 hospitales públicos que hay en el país y que atienden a más de cien
millones de mexicanos, casi la mitad ya están certificados, pero que en el caso de los
privados el porcentaje es menor de los tres mil 82 hospitales privados que hay en el país
están certificados.31
31
Dr. Enrique Rúelas Barajas, Director del Consejo de Salubridad General. http://www.diariodemexico.com.mx, consultado el 20 de
febrero del 2007.
67
Capitulo 4.
Propuesta de organización para la organización para la implantación de la certificación
del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Medica.
En este capítulo, se presenta una guía metodológica de organización para la evaluación de
los estándares del capítulo de Estructura y Procesos y Resultados, tomando como base la
verificación de las listas de cotejo de estos capítulos, que una vez terminada, servirá de
base para establecer un diagnostico situacional de la organización, que permitirá medir el
grado de cumplimiento y necesidades mínimas de infraestructura y de procesos de
acuerdo al CSG.
4.1 Lineamientos Generales.
Una vez que la organización ha decidido participar en el programa de certificación es
conveniente elaborar un plan o programa de trabajo, donde se establezcan tiempos y
actividades señalando los responsables de llevarlas a cabo para facilitar el control y
manejo de la información. Deberá darse especial atención a la capacitación del personal
en temas de calidad y administración por procesos. Se recomienda que la organización
cuente con asesores o facilitadores para realizar las diferentes actividades.
El procedimiento de evaluación consta de dos etapas como se puede apreciar en el
siguiente cuadro, la primera corresponde al capítulo de estructura, donde debe haber un
porcentaje mínimo de cumplimiento de los criterios de calidad, como requisito de pase a
la segunda etapa, la cual incluye el capítulo de procesos y resultados en esta etapa se ve el
cumplimiento de los diferentes criterios de acuerdo a la estructura y servicios prestados.
68
PROCEDIMIENTO
DE EVALUACION
PRIMERA ETAPA
SEGUNDA ETAPA
CAPITULO DE
ESTRUCTURA
CAPITULO DE
PROCESOS Y
RESULTADOS
Figura 12. Procedimiento de evaluación.
Para nuestro caso se realizara una autoevaluación del capítulo de Estructura a efecto de
establecer el diagnostico situacional y necesidades de infraestructura, equipamiento,
insumos, organización y métodos, comités, personal, etc.
Figura 13. Subcapitulos de Estructura.
Una vez realizado lo anterior, se presenta un plan de acción donde se establecen líneas
estratégicas para asignar responsabilidades a los diferentes jefes de áreas y/o servicios los
cuales se encargaran de coordinar las actividades y elaboración de la documentación
correspondiente para la evaluación del capítulo de Procesos y Resultados.
69
Figura 14. Subcapitulos de Proceos y Resultados.
4.1. AUTOEVALUACIÓN DEL CAPITULO DE ESTRUCTURA.
4.1.1 Organización.
Para la autoevaluación de este capítulo debe considerarse al personal idóneo,
preferentemente al que cuente con el curso de auditor interno en sistemas de gestión de
calidad y que se encuentre capacitado para verificar la lista de cotejo de este capítulo.
Se puede conformar un equipo auditor que puede ser interno o externo, apoyándose con
el comité o departamento de calidad de la organización y desde luego con la participación
directa de la Dirección o cuerpo de gobierno.
4.1.2 Metodología.
La metodología que se recomienda para la evaluación de este capítulo es la siguiente:
a. Identificar los criterios que aplican a la organización dependiendo del nivel de
atención.
70
Tabla 11. Especificaciones del capítulo de Estructura.
Algunas recomendaciones para el correcto llenado de la cedula de
autoevaluación son las siguientes:

La respuesta por especificación (criterio), independientemente de los
punto(s) a verificar debe ser ÚNICA.

Cuando la respuesta sea: Cumple, además de la existencia del equipo se
debe verificar si esta operativo y/o vigente.

Debe existir congruencia de los servicios médicos ofertados con las
respuestas.

Si cuentan con servicios subrogados, independientemente de qué tipo, el
director de la unidad es responsable de la gestión.

Para el llenado de la cédula se debe trabajar en equipo.

El Trabajo debe ser voluntario y con voluntad.

Los criterios de mobiliario siempre deben aplicar, con la excepción si el
servicio esté subrogado y que no se brinde dentro de la unidad.

Si el establecimiento determina no tomar ninguna muestra sanguínea
debido a que no otorga el servicio de laboratorio, puede excluir este
criterio, aunque generalmente si se cuenta con servicio de transfusión.
71

Respecto del BOTIQUÍN DE URGENCIAS puede tenerlo aparte o dentro del
servicio de urgencias y en esas circunstancias deberá SI CUMPLE.

El área de urgencias podrá ser no aplica sólo en el caso en que no se
otorgue el servicio, mismo que será especificado en la solicitud de
inscripción, aunque reciba otro nombre.

Para la atención relativa a la atención de parto deberá especificarse en la
solicitud de inscripción si se brinda o no ese servicio.

Los criterios relativos al aviso de funcionamiento y de responsable sanitario
deberán ser de la unidad en su conjunto.

Para el servicio de rayos X, no aplicará excepto si el servicio no se oferta o si
es subrogado.
b. Durante la verificación de la lista de cotejo del capítulo de ESTRUCTURA, si no
cuenta con el personal especialista que se indica, se elaborara la siguiente tabla
para determinar las necesidades de personal requerido a efecto de solicitar su
alta, habilitación o desarrollo de competencias.
Tipo de Unidad
Personal requerido
Especialidad
MEDICO
Ej. Médico radiólogo.
ENFERMERAS
Ej. Enfermera pediátrica.
TECNICOS
OTROS.
En algunos hospitales, se debe contar con personal específico para la atención de
ciertas especialidades o requerimientos normativos, pero existe la posibilidad de
habilitar o capacitar al personal médico o enfermería para cumplir con lo
requerido por el consejo.
c. Durante la evaluación, el escalón sanitario deberá apegarse a la normatividad de
infraestructura vigente, en caso de requerirse obras de remodelación o
construcción, se apegaran al siguiente formato:
72
ELN.
SANITARIO.
AREAS
Ej. Urgencias y Quirófanos no cumplen con la NOM-197-SSA1-2000. Estimar presupuesto.
d. Necesidades de equipo médico y no medico requerido, para cumplir con los
requisitos establecidos en la normatividad que aplican para la certificación.
EQUIPO MEDICO
No. EQPS.
Ej. 89
ELN.
SANITARIO.
DESCRIPCION GENERAL.
Ej. Falta equipo para: CONSULTA EXTERNA, C.E.Y E., QUIROFANOS, LABOR Y
EXPULSION, RECUPERACION POST-ANESTESICA, HOSPITALIZACION, TERAPIA
INTERMEDIA, URGENCIAS, ODONTOESTOMATOLOGIA, LABORATORIO CLINICO Y
RADIOLOGIA. Elaborar relación con costos.
EQUIPO NO MEDICO
No. EQPS.
1
DESCRIPCION GENERAL.
Ej. Planta de Emergencia 500 kW. Elaborar relación con costos
e. Situación y necesidades de licencias y/o permisos requeridos para cumplir con
los requisitos establecidos en la normatividad que aplican para la certificación.
LICENCIAS Y/O AUTORIZACIONES
ELN.
SANITARIO.
CANT.
Ej. 3
DESCRIPCION
Ej. En trámite: SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA.
f. ESTIMACION DE RECURSOS PARA NECESIDADES
MEDICO, OBRAS DE REMODELACION Y LICENCIAS.
DE EQUIPO MEDICO, NO
ESTIMACION DE RECURSOS ECONOMICOS. (Ejemplo)
ELN.
SANITARIO.
EQUIPO MEDICO
No.
EQPS. COSTO APROX.
89
$ 1,463,741.70
LICENCIAS
OBRAS
COSTO APROX.
$ 30,000.00
$
181,000.00
EQUIPO NO MEDICO
No.
COSTO
EQPS.
APROX.
37
$ 26,800.00
TOTAL
$ 1,701,541.70
4.2 PREPARACION PARA LA EVALUACIÓN DEL CAPITULO DE PROCESOS Y RESULTADOS.
Es indispensable que la organización cuente con un grupo, equipo o comité responsable
que coordine el proceso de preparación para la certificación, si es que no cuentan con
departamento de calidad. El eje de este proceso debe ser el líder de la organización: El
Director con el apoyo de su cuerpo de gobierno.
73
Como se menciono anteriormente, es recomendable contar con asesores y expertos que
orienten y capaciten a la organización en los diferentes temas y aspectos de calidad y
certificación, incluso en la elaboración de los procesos y procedimientos si es que no
cuentan con ello. Se deben evaluar las acciones en forma sistémica definiendo los
indicadores correspondientes.
4.2.1. Plan de trabajo.
El objetivo de establecer un plan de trabajo, es definir actividades y responsabilidades
para que el Hospital, cumpla satisfactoriamente con los requisitos que establece el
Consejo de Salubridad General para su Certificación.
Para la elaboración e implementación del presente plan de trabajo, se conforma un
equipo de alto desempeño, compuesto por el personal directivo, departamento de calidad
y del comité de calidad del Hospital, así como del equipo de asesores.
El plan contiene las estrategias y líneas de acción que servirán para alcanzar nuestro
objetivo.
Cada estrategia tendrá un coordinador, y serán los responsables del cumplimiento de las
líneas de acción formuladas para cada una de ellas y que describen las actividades y
responsabilidades para su ejecución.
Se incluye también el programa y actividades de las asesorías y las auditorías externas
especializadas.
4.2.2 Responsabilidades.
Se encuentran definidas en el presente Plan y en el cronograma de asesorías y auditorías
externas. Asimismo, se describen las actividades y responsables de su ejecución del
personal perteneciente al Hospital, quienes materializaran su implementación.
74
4.2.3 Organización.
A. Personal.
Para la implementación del presente plan se requiere de la participación de
TODO EL PERSONAL del Hospital y que incluye al:
a. C. DIRECTOR.
b. C. SUBDIRECTOR.
c. COMITÉ DE CALIDAD.
d. COMITES HOSPITALARIOS.
e. JEFES DE DEPARTAMENTO.
f. JEFES DE SERVICIO.
g. PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA.
h. PERSONAL TECNICO, PERSONAL ADMINISTRATIVO.
B. Integración del comité y departamento de calidad.
a. Se integrará con el personal del Hospital, elegidos en función de sus cualidades
y aptitudes, que demuestren ser conocedores de la realidad del Hospital, ser
Jefes y Oficiales con sentido crítico, que demuestren competencias o interés
en temas de calidad, inquietud investigadora o actividad asistencial
predominante.
b. Las principales funciones de este Comité se resumen en:
1. Trabajo en equipo y comunicación con toda la organización.
2. Implementar los procesos y procedimientos para la certificación.
3. Colaboración con el “trabajo de campo” en lo referente a recabar
información a su nivel.
4. Delegación en Grupos de Trabajo de la obtención de determinada
información.
75
5. Evaluación y propuesta de planes operativos y acciones concretas de
desarrollo de las líneas estratégicas y someter los mismos a la aprobación
del Comité de Calidad.
C. Límites de tiempo y espacio.
a.
De tiempo.
Establecer fechas para la implementación.
b. De espacio.
TODAS LAS ÁREAS Y SERVICIOS DEL HOSPITAL DONDE APLIQUEN LOS
CRITERIOS DEL CAPITULO DE ESTRUCTURA Y PROCESOS Y RESULTADOS.
4.3.4 Establecimiento de estrategias.
A. ESTRATEGIA No. 1.
Se refiere a las actividades que se realizarán para cumplir al 100 % con los
criterios que aplican del capítulo de ESTRUCTURA.
Coordinador: Designar al responsable.
LAE1-1 LINEA DE ACCION PARA CUMPLIR LA ESTRATEGIA No. 1.
ELABORACION DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y CONSOLIDACION DE LA
DOCUMENTACION Y PROCEDIMIENTOS QUE APLICAN AL
CAPITULO DE
ESTRUCTURA.
B. ESTRATEGIA No. 2.
Se refiere a las actividades que se realizarán para cumplir al 100 % con los
criterios que aplican del capítulo de PROCESOS Y RESULTADOS.
Coordinador: Designar al responsable.
LINEAS DE ACCION PARA CUMPLIR LA ESTRATEGIA No. 2.
76
LAE2-1. ELABORACION DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE INDICAN LOS CRITERIOS
DEL CAPITULO DE PROCESOS Y RESULTADOS, RESPONSABILIZANDO A
LOS JEFES DE AREAS Y/O SERVICIOS.
Áreas y SERVICIOS
Consulta Externa (Gral. y de Especialidades).
Odontoestomatología.
Urgencias.
Comisaría (Admisión)
Trabajo Social
Svs. Aux. de Diagnostico y Tratamiento. (Imagenología, Patología Clínica, M.
F. y R., Sv. de transfusión sanguínea)
Hospitalización (Sala de Mujeres, Sala de Hombres, Sala de Pediatría.
Quirófanos (C.E. Y E., Anestesiología)
Tococirugía (Labor y Expulsión)
Terapia Intermedia.
Medicina Preventiva.
Mantenimiento.
Servicio de alimentación y Dietología.
Recursos Humanos y lo relativo a áreas públicas.
Administración
Archivo y Estadística.
Dirección, Subdirección y Depto. de Calidad
Jefatura de Enfermeras
Actividades:
Responsable:


Definición de formatos y contenido por parte del Comité de Calidad.
Elaboración y consolidación de los procedimientos para revisión y validación por el equipo
asesor.
 Aprobación por la Dirección.
 Conformación de carpetas.
 Definición de evidencias e indicadores.
Fecha de cumplimiento:
LAE2-2. DIFUSION Y CAPACITACION DE PROCESOS Y RESULTADOS POR AREAS Y/O
SERVICIO.
Coordinador:
Responsables: Jefes de Departamento y Servicios.
Actividades:
1. Deberán difundir y capacitar el contenido de los procedimientos que aplican
en su área, así como HACER DEL CONOCIMIENTO DE SU PERSONAL, las
77
definiciones de Certificación, Misión, Visión, Valores, derechos de los
médicos, derechos de los pacientes y código de ética, etc.
2. Consolidar las carpetas y/o manuales de procedimientos y que se encuentren
accesibles al personal de todos los turnos.
3. Que se encuentren documentadas los registros de información p.e. libretas,
gráficas, directivas, memorándums, etc.
Fecha de aplicación:
LAE2-3. CAPACITACION GENERAL.
Responsables: Quien se designe.
Actividades:
1. Elaborar e implementar el programa de difusión de la calidad que contenga los
siguientes temas:







DERECHOS DE LOS PACIENTES.
CODIGO DE ETICA
DERECHOS MEDICOS.
SEGURIDAD HOSPITALARIA: PROGRAMA INTERNO DE PROTECCION CIVIL,
SEGURIDAD E HIGIENE, PLAN DE SEGURIDAD.
PROCEDIMIENTO DE DESINFECCION Y LAVADO DE MANOS.
MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS.
LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO.
2. Consolidar las evidencias que tengan de su difusión y/o capacitación.
Fecha de aplicación:
LAE2-5. AUDITORÍA MÉDICA.
Responsables: Quien se designe y comité del expediente clínico.
Actividades:
1.
2.
Coordinar la elaboración del proceso y/o procedimientos de auditoría
médica: Protocolos y expediente clínico.
La revisión de los expedientes clínicos se realizará conforme a la NOM-168SSA1-1998, elaborando programa y seguimiento.
Fecha de aplicación:
78
LAE2-6. COMITES HOSPITALARIOS.
Responsable: Quien se designe y comité de calidad en la atención médica.
Actividades:
1. Definir e implementar las actividades para que los comités hospitalarios
cumplan con los lineamientos de la Secretaria de Salud.
2. Presentar programa de sesiones del 2005 y 2006, así como la estandarización
de las libretas de los comités, integración de las actas y consolidar los
nombramientos respectivos.
3. Presentar el proceso de seguimiento de acuerdos y análisis de la información
proporcionada por estadística.
Fecha de aplicación:
LAE2-7. SISTEMA DE INFORMACION Y RECOLECCION DE QUEJAS Y SUGERENCIAS.
Responsable: Quien se designe.
Actividades:
1.
2.
3.
4.
Elaborar y difundir los procedimientos de información y recolección de
quejas y sugerencias que integren las diferentes áreas que requieren ser
monitoreadas.
En coordinación con la Dirección y el Comité de calidad, elaborar el
procedimiento de seguimiento y acuerdos.
Consolidar la evidencia de las acciones implementadas por la Dirección del
hospital respecto a su conocimiento, seguimiento y solución.
Proporcionar a las diferentes áreas los resultados del análisis y acciones
relacionadas a las quejas y sugerencias de su competencia.
Fecha de aplicación:
LAE2-8. CRITERIOS DE PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO.
Responsable: Quien se designe.
Actividades:
1.
Consolidar los procedimientos y evidencias que competen a este criterio de
la certificación, así como lo relacionado a las competencias que debe reunir
79
2.
el personal especialista que se indican en el cuadernillo de Procesos y
Resultados.
Revisar el Manual de Organización y funcionamiento y elaborar el
Reglamento Interior.
LAE2-9. RESIDUOS HOSPITALARIOS.
Responsable: Quien se designe.
Actividades:
1. Implementar lo especificado para la Unidad de Vigilancia Epidemiológica.
2. Elaborar los programas y documentos relativos a:
 Manejo y capacitación de R.P.B.I.
 Manejo y capacitación de RESIDUOS ORGANICOS E INORGANICOS.
 Programa de AHORRO DE RECURSOS (Agua, Energía Eléctrica, etc.).
 Monitoreo de la calidad del agua.
LAE2.10. SEGURIDAD HOSPITALARIA.
Responsable: Quien se designe.
Actividades:
1. Coordinar y consolidar la información que aplica en este subcapítulo y que
incluye:

PROTECCION CIVIL.

MANEJO DE EXTINTORES.

SEGURIDAD E HIGIENE.

TABAQUISMO.

PLAN DE SEGURIDAD.
2. Elaborar los programas de capacitación de cada uno de los temas.
LAE2-11. SISTEMA DE INFORMACION.
Responsable: Responsable de Archivo y Estadística.
Actividades:
ENTREGAR TABLA DE REQUERIMIENTOS.
LAE2-12. GERENCIA ENFOCADA A LA CALIDAD Y PROGRAMA DE MEJORA
CONTINUA.
80
Responsables: Quien se designe.
Actividades:
1. Elaborar Programa de implementación.
2. Integrar la carpeta que contengan las evidencias que debe presentar la
Dirección y Oficina de calidad.
3. Definir acciones de mejora de la organización y áreas.
4. Definir en coordinación con los Jefes de Departamento los procesos críticos,
de alto costo y alto riesgo y procesos rastreadores.
LAE2-13. SEÑALIZACION Y DIFUSION GENERAL.
Responsables: Quien se designe.
Actividades:
ACTUALIZACION DE LOS GAFETES DE IDENTIFICACION.
ACTUALIZACION DE LA MISION, VISION, VALORES Y OBJETIVOS EN LETREROS, GAFETES,
MANUALES ORG. Y FUNCIONAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS.
COLOCACION DE CUADROS DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES, MEDICOS Y CODIGO DE
ETICA.
IDENTIFICACION DE CONSULTORIOS Y AREAS.
IDENTIFICACION DE PACIENTES: BRAZALETES Y CAMÁS. Definir diseño para las camas.
RUTAS DE EVACUACION, LETREROS DE EXTINTORES, LETREROS DE “SALIDA DE
EMERGENCIA”.
LETREROS DE USO DE ELEVADORES.
LETREROS DE “NO FUMAR”, SEÑALAMIENTOS DE AREAS DE REUNION Y NO FUMAR
LETREROS DE “RUTA DE R.P.B.I.”.
DIFUSION AUDIOVISUAL DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES, MEDICOS Y CODIGO DE
ETICA.
FOLLETOS INFORMATIVOS: Derechos, fechas simulacros, manejo extintores, información general.
C. ESTRATEGIA No. 3. Auditorías Internas.
Coordinador: Designar al responsable.
El comité de calidad elaborara un programa de auditorías internas, con el fin de
verificar la implantación y grado de madurez de los procedimientos contenidos
en el capítulo de Procesos y resultados.
81
4.3.5 Asesorías y auditorías externas.
AREAS
RESPONSABLES
SECCION DE RADIOLOGIA
SECCION DE PATOLOGIA
SECCION DE MEDICINA PREVENTIVA.
SUBSECCION DE DIETOLOGIA Y COMEDOR.
SUBSECCION DE TRABAJO SOCIAL
SUBSECCION DE ARCH., CLIN., EST.
DEPARTAMENTO DE ADMON.
COMISARIA.
ARCHIVO CLINICO
SV. ALIMENTACION.
MANTENIMIENTO GRAL.
C.E.Y E. HOSPITALIZACION
C.E. OBSTETRICIA
C.E. GINECOLOGIA
SECCION DE QUIROFANOS.
SECCION DE GINECOLOGIA.
SECCION DE CUIDADOS INTERMEDIOS.
SECCION DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
SECCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SECCION DE BANCO DE SANGRE.
SUBSECCION DE FARMACIA Y ALM. DE MED. E INV.
COLPOSCOPIA
URODINAMICA
CARDIOTOCOGRAFIA
APOYO VENTILATORIO
DIRECCION.
SUBDIRECCION
DEPTO. DE CALIDAD (TABAQUISMO)
ENSEÑANZA
OFICINA ADMTVA. Y CBM.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA.
SECCION DE URGENCIAS.
SECCION DE CUARTOS COMBINADOS.
SECCION DE ANESTESIA.
SECCION DE ALOJAMIENTO CONJUNTO.
SECCION DE EMBARAZO COMPLICADO
SECCION DE RECUPERACION Y TERAPIA INTENSIVA.
SECCION DE LABORATORIO CINICO.
82
Capitulo 5.
Desarrollo del modelo de gestión que cumpla con los estándares del Programa Nacional
de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
El objetivo de este capítulo será analizar y comprender los procedimientos y acciones a
seguir para realizar la implantación del Sistema de Gestión, tomando en cuenta todos los
estándares
que conforman los criterios de evaluación del capítulo de Procesos y
Resultados.
5.1 Antecedentes.
En cumplimiento al Artículo 2º fracción IV del Acuerdo por el cual se establecen las bases
para el desarrollo del programa nacional de certificación de establecimientos de atención
médica, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 20 de septiembre de 2002, “la
vigencia del certificado expedido por el Consejo de Salubridad General será de tres años
con revisiones anuales”.
Por lo anterior, en el año 2009 termina la vigencia del certificado obtenido en al año 2006
por la CEM, debiendo nuevamente ser evaluada por el Auditores del Consejo de
Salubridad General, en base a los estándares vigentes que le apliquen.
5.2 Calificación de los Estándares de Proceso.
Todos los estándares, se califican por el evaluador, en una escala de 5 niveles. Cada nivel
representa el grado de cumplimiento del proceso a verificar. La descripción de los niveles
es la siguiente:
0.
No existe documentado el proceso.
83
1.
El proceso existe documentado, pero su ejecución es poco sistemática y
desarticulada, porque el personal no lo conoce, ni sabe donde se encuentra
descrito. Se aplica básicamente de forma reactiva, no preventiva ni controlada. No
se registra información sobre su ejecución ni de sus resultados.
2.
El proceso existe documentado, pero su aplicación no es sistemática y aun hay
personal que no lo conoce y tiende a ser aplicado de forma reactiva. No se registra
información sobre su ejecución ni de sus resultados.
3.
El proceso existe documentado, tiene un responsable asignado, el personal lo
conoce y aplica de forma casi consistente y se aplica proactivamente. El
responsable ha iniciado algún registro de su ejecución y resultados para el
establecimiento de controles.
4.
El proceso existe documentado, tiene un responsable asignado, el personal lo
conoce y aplica sistemáticamente. Se registra información de su ejecución y
resultados y se han establecido controles de calidad, mejorándose gracias a la
evaluación del mismo. Existe evidencia documental de la evaluación y los procesos
de mejora.
De acuerdo a los resultados de la auditoría interna practicada en enero de este año en la
CEM, se determino que aplican 203 estándares de Proceso, quedando sin aplicar 5 ya que
no se cuenta con el servicio de estomatología.
Por lo que se tendrían que revisar y presentar para la próxima evaluación los 203
procesos, los cuales serian calificados como se menciona en los incisos anteriores.
A continuación se presenta una propuesta de gestión que permite por medio de un
enfoque de procesos, interrelacionar cada uno de los estándares, simplificando con ello
su preparación, análisis, diseño, implementación y seguimiento.
84
5.3 Enfoque basado en procesos.
Para que una organización funcione de manera eficaz y eficiente, tiene que identificar y
gestionar numerosas actividades relacionadas entre sí. Una actividad que utiliza recursos,
y que se gestiona con el fin de permitir la transformación de elementos de entrada en
resultados, se puede considerar como un proceso. Frecuentemente el resultado de un
proceso constituye directamente el elemento de entrada del siguiente proceso.
La aplicación de un sistema de procesos dentro de una organización, junto con la
identificación e interacciones de estos procesos, así como su gestión, puede denominarse
como “enfoque basado de procesos”.
Las series de normas ISO 9001:2000 e ISO 9004:2000, están elaboradas con un enfoque a
procesos, tomando los requisitos del cliente como entradas (Input), transformándolos en
productos (outputs) que, esperamos, tengan la satisfacción del cliente.
Esta transformación involucra 4 procesos:

Gestión para la cual la alta dirección es responsable.

Gestión de Recursos.

Realización del producto.

Medición, análisis y mejora.
Gestión e Implementación de los Procesos
PREPARACIÓN
ANÁLISIS
DISEÑO
IMPLEMENTACIÓN /
SEGUIMIENTO
• Modelo de Procesos
• Identificar Procesos
• Mapeo General
• Priorización de
Procesos
• Equipo de Análisis
• Seleccionar
Procesos
• Obtener
Información
• Mapeo de Procesos
• Actuales e
Interrelaciones
• Identificar Áreas de
oportunidad.
• Definir Metas
• Seleccionar
Indicadores
• Establecer
Mediciones
• Analizar Prioridades
• Línea Base Proceso
• Causa-Raíz
• Evaluar Soluciones
• Definir Pruebas
• Realizar piloto
• Implantar soluciones
• Evaluación y
Seguimiento a
Tendencias
• Replicación e
institucionalización
“Organizar”
“Orientar”
“Posicionar”
“Implementar”
Figura 15. Modelo de gestión e Implantación de los procesos.
85
Una ventaja del enfoque basado en procesos es el control continuo que proporciona sobre
los vínculos entre los procesos individuales dentro del propio sistema de procesos, así
como sobre su combinación e interacción.
Las organizaciones de servicios de salud deberían definir todos sus procesos, los cuales
son típicamente multidisciplinarios, incluyen los administrativos y otros servicios de
apoyo, así como aquellos involucrados en el tratamiento.
Un enfoque de este tipo, cuando se utiliza dentro de un sistema de gestión de calidad
(SGC), enfatiza la importancia de:
a.
La compresión y cumplimiento de los requisitos,
b. La necesidad de considerar los procesos en términos del valor que aportan,
c.
La obtención de resultados de desempeño y eficacia de los procesos, y
d. La mejora continua de los procesos con base en mediciones objetivas.
El modelo de un SGC basado en procesos que se muestra en la Figura 1 ilustra las
relaciones entre los diferentes procesos, no en forma detallada. Se muestran como las
partes interesadas (PI) juegan un papel significativo para definir los requisitos como
elementos de entrada. El seguimiento de la satisfacción de las PI requiere de la evaluación
de la información relativa a la percepción de las PI acerca de si la organización ha
cumplido sus requisitos.
Todo trabajo debería ser visto como un proceso, y como parte de un sistema. Para hacer
mejoras en el sistema, es esencial entender como las partes interactúan. La gestión de
procesos implica la estabilidad, la capacidad y objetividad, lo cual requiere gestión de la
variación.
86
Mejora continua del sistema de
gestión de la calidad
Clientes
(y otras
partes
Interesadas)
Responsabilidad
de la dirección
Clientes
(y otras
partes
Interesadas)
Medición
análisis y
mejora
Gestión de
los recursos
Entradas
Realización
del producto
Requisitos
Producto
Satisfacción
Salidas
Leyenda
Actividades que aportan valor
Flujo de informacón
Figura 1. Modelo de un sistema de gestión de la calidad basado en procesos
Figura 16. Modelo de un Sistema de Gestión basado en procesos.
Proceso principal del servicio de salud.32
El principal beneficiario del sistema de servicio de salud es el paciente/usuario. El diseño,
la prestación, la gestión y/o administración del servicio de salud debería enfocarse
fundamentalmente en el paciente/usuario.
El proceso principal del servicio de salud con el paciente/usuario, representado como el
cliente, se muestra en la Figura 2. El producto básico de la organización prestadora de
servicios de salud en este diagrama es la planificación, el diseño y la entrega de cuidados
al paciente/usuario.
32
PROY-NMX-CC-024-IMNC-2005. Sistemas de Gestión de la Calidad-Directrices para las mejoras del
proceso en las organizaciones de servicios de salud.
87
Dirección
* Diseño y
desarrollo
Paciente/
Cliente que
buscan
servicios
de salud
Planificación
Entrega/
Administración
Diagnóstico
Paciente
durante y
después del
servicio
Seguimiento
Apoyo
Figura 2. Modelo para organizaciones de servicio de salud con paciente /
usuario como “cliente”.
Figura 16. Modelo para organizaciones de servicio de salud con paciente / usuario como cliente.
Este modelo podría también aplicar en otros procesos de servicio de salud, como
educación y formación para medicina preventiva. La responsabilidad del diseño es o con el
usuario o con el proveedor. Si el cliente no provee el diseño, entonces el proveedor es
responsable del diseño, incluso si deciden subcontratar el diseño a una organización
externa o profesional de la salud.
88
5.4 Presentación del Caso.
5.4.1 Estructura organizacional.
La Clínica de Especialidades de la Mujer (CEM), es un Hospital de Alta Especialidad, con
actividades orientadas a proporcionar atención médica en las especialidades de GinecoObstetricia y Neonatología (TERCER NIVEL DE ATENCIÓN MEDICA).
Su Misión es promover, recuperar y mantener la salud en Ginecología, Obstetricia y
Neonatología empleando personal especializado con tecnología de vanguardia, mediante
atención médica de calidad y calidez a pacientes y derechohabientes, desarrollando las
competencias relacionadas con nuestro modelo de atención en el personal que será
destinado en los diferentes escalones del servicio de Sanidad Militar; así como generar
conocimiento médico a través de la investigación.
Tiene como Visión ser un hospital con un modelo de atención médica en Ginecología,
Obstetricia y Neonatología de clase mundial con el capital intelectual óptimo y tecnología
de vanguardia.
Cuenta con una estructura organizacional lineal, la cual se describe en el organigrama de
la Figura 17.
Cada departamento cuenta con diversas secciones, cuyas funciones y responsabilidades se
encuentran descritas en el Manual de Organización y funcionamiento de la CEM.
Para proporcionar el servicio de atención medica, la CEM cuenta con una organización
funcional dividida de la siguiente forma:
89
Figura 17. Organigrama de la Organización.
 Asistencia Externa.
La cual se ofrece en el servicio de Urgencias y Consulta Externa, en esta última se
atienden consultas programadas segmentándose en consultas médicas a la mujer
embarazada (Obstetricia General, Embarazo de Alto Riesgo y Puerperio), consultas
médicas a la mujer no embarazada (Ginecología General, Alta Especialidad: Biología de
la Reproducción, Climaterio y Osteoporosis, Urología Ginecológica y Ginecología
Oncológica), consultas médicas a neonato y consultas de Medicina Preventiva. En total
se atienden un promedio de 101,749 consultas al año.
 Asistencia interna.
Se ofrece en salas de hospitalización para la mujer no embarazada en la Sala de
Ginecología (50 camas); para la mujer embarazada en la sala de Alojamiento Conjunto
(100 camas), proporciona atención integral al binomio madre-hijo en los cuidados
posteriores al parto, fomentándose la relación madre-hijo en las primeras horas de
90
vida, la lactancia, los cuidados del recién nacido y la planificación familiar, sala de
Embarazo complicado (40 camas), proporciona atención a pacientes con embarazos
complicados, puérperas con complicaciones o con recién nacidos no sanos.
La atención del parto se realiza en el departamento de Toco-Cirugía: consta de 14
cuartos equipados como salas de parto, diseñadas para la cómoda estancia y atención
de la paciente durante su trabajo de parto, el parto, la reanimación neonatal
inmediata, el alumbramiento y la recuperación inmediata; un cuarto está equipado con
una tina para el parto acuático, anualmente se atienden en promedio 4,800
nacimientos y se realizan 5,735 procedimientos quirúrgicos.
El apoyo para la valoración del paciente se ofrece mediante los servicios de Radiología,
donde se proporcionan al año 23,162 estudios; en el Laboratorio Clínico se realizan
200,732 estudios; además, se cuenta con Banco de Sangre, Laboratorio de AnatomoPatología, Gabinete de Urodinámica, Unidad de Toco-Cardiografía, entre otros.
Los recién nacidos se hospitalizan en la sala de Cunero de Apoyo con (14 cunas)
destinadas a recién nacidos sanos, Servicio de Crecimiento y Desarrollo (18 módulos)
dirigidas a recién nacidos con bajo peso al nacer, Unidad de Terapia Intermedia de
Neonatología (32 módulos) para recién nacidos que ameritan monitorización continua
de alguno de sus aparatos y sistemas y Unidad de Cuidados Intensivos de
Neonatología (18 módulos) para neonatos críticamente enfermos que requieren apoyo
multisistémico y ventilación mecánica, anualmente se atienden en promedio 5,000
recién nacidos.
Se tienen Comités hospitalarios, para monitorear los diferentes procesos de atención
médica y de apoyo a la atención, siendo requisito normativo de la Ley General de salud.
Los comités están integrados con personal multidisciplinario de la propia organización y
actualmente se tienen los siguientes:
91
-
Comité de la calidad de la atención médica
-
Comité de detección y control de las infecciones nosocomiales.
-
Comité de seguridad y atención médica en casos de desastre.
-
Comité de insumos.
-
Comité de calidad.
5.4.2. Sistema de procesos
Para del modelo de calidad de la CEM se diseño el sistema de procesos, el cual tiene como
propósito diseñar, administrar y mejorar los procesos y servicios, asegurándose que sus
elementos de entrada, las actividades y sus elementos de salida estén claramente
definidos y controlados.
En la siguiente figura se muestra el sistegrama de procesos, observándose como proceso
principal el de atención médica (proceso clave), así como los proceso de apoyo.
Figura 18. Sistegrama de procesos.
92
Este diseño puede servir de referencia para otros hospitales de la organización y el
objetivo de presentarlo es encadenar el proceso principal del servicio (proceso clave) con
los de apoyo y dirección.
Para poder ser adecuado, deberá tomarse en cuenta las necesidades y expectativas de la
población usuaria: Clientes, pacientes y demás grupos de interés, las cuales pueden ser
obtenidas por la organización e investigación de mercados:
Del Mercado:
 Demográfico: conociendo las tendencias del crecimiento poblacional y la distribución
etaria33.
 Educativo: considerando el incremento de la escolaridad, lo que condiciona una
capacidad más refinada para demandar servicios y para interactuar con los prestadores
del servicio de salud.
 Tecnológico: conocer los avances recientes en campos como la biotecnología,
informática y las telecomunicaciones, que optimizan el proceso de atención médica.
 Cultural: el conocimiento del nivel cultural favorece la aceptación de las intervenciones
científicas sobre la enfermedad.
 Normativo: el conocimiento de la normatividad vigente es necesario, para regular los
servicios que se proporcionan.
 Segmento de mercado: el cual corresponde al segmento de sanidad militar.
 Salud: morbilidad esperada, tendencias de atención en los servicios médicos.
De la organización:

Disponibilidad de personal

Distribución temporal

Recursos financieros

Resultados de procesos establecidos

Infraestructura
33
etario, ria. (Der. del lat. aetas, edad).Perteneciente o relativo a la edad de una persona.www.rae.es consultado el 27 de abril del 2008.
93
5.4.3 Administración de procesos.
Durante la implantación del modelo nacional de calidad total, se definieron los procesos
clave y de apoyo, los cuales deberían de ser competitivos para responder a los
requerimientos, necesidades y expectativas de los pacientes, clientes y del segmento de
sanidad militar para lograr objetivos estratégicos de la organización. Ver anexo.
La C.E.M. ha determinado que su proceso clave es el de atención médica, el cual
representa el servicio que proporciona, y que se describe a continuación:
Figura 19. Diagrama de flujo del proceso de atención medica.
94
Este proceso clave requiere la participación de otros procesos, denominados de apoyo,
para la entrega de valor a los grupos de pacientes y clientes. Estos procesos de apoyo se
han agrupado e interrelacionado con el proceso clave de la manera siguiente.
Figura 20. Mapa de interacción de procesos.
Estos procesos se han identificado, diseñado y administrado basados en las cadenas de
valor las cuales involucran a la C.E.M. y a sus grupos de interés, para proporcionar el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del estado de salud de los pacientes que acuden a
la misma (ver Figura 21).
95
Figura 21. Cadena de valor.
Determinación de necesidades (elementos de entrada) que requieren los procesos para
desempeño óptimo y entregar el valor diseñado.
La C.E.M. determina los elementos de entrada necesarios en los procesos, para lograr un
adecuado desempeño, considerando:
Los requisitos legales y reglamentarios que aplican al proceso de atención médica y
demás procesos de apoyo,
Las necesidades y expectativas de los pacientes y clientes como la calidad, calidez y
oportunidad,
Los requisitos y expectativas de la superioridad, como la productividad, el mantener
la salud del personal,
Los requisitos de la C.E.M. y su personal como cumplimiento de objetivos, calidad de
vida, ambiente laboral, gestión de capital humano,
Los requisitos alineados con la responsabilidad social, como la preservación del
ecosistema, la difusión del conocimiento.
La Alta Dirección y los comités hospitalarios de la CLÍNICA DE ESPECIALIDADES DE LA
MUJER revisa continuamente los requisitos relacionados con el servicio a partir de:
La actualización de la normatividad aplicable en los servicios de salud,
Las directivas giradas por la superioridad, donde se especifican los requisitos que la
misma establece,
Las necesidades y requisitos de los pacientes, empleando el sistema de clientes.
96
Las necesidades del personal de la Clínica de Especialidades de la Mujer, a través del
sistema de personal.
Las necesidades y requisitos de la sociedad, empleando el sistema de
responsabilidad social.
Administración y mejora de procesos
Tomando como base el círculo de Deming, empleado para la administración y mejora de
los procesos, se tiene:
Planificar: establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados
de acuerdo con los requisitos del cliente y paciente y las políticas de la
organización.
Hacer: implementar los procesos.
Verificar: realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los servicios
respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar
sobre los resultados.
Actuar: tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los
procesos.
97
Definir indicadores de eficiencia y/o efectividad
Se definen los indicadores de eficiencia y efectividad considerando los resultados que
demuestren aportar valor a los grupos de interés. Los primeros indicadores que se
consideran se basan en la adopción de las dimensiones de Estructura, Procesos y
Resultados descritas por Donabedian y las incorporadas por el Consejo de Salubridad
General dependiente de la Secretaría de Salud, que están basadas en los principios básicos
y fundamentales de ISO 9000, entre los cuales se establecen los indicadores de:
Estructura: se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la
atención médica y la forma en que se organizan; en la C.E.M. se enfocan a dar
cumplimiento a lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos y en las
Normas Oficiales Mexicanas (NOM), que aplican para la obtención de licencias, avisos
de funcionamiento y requisitos de estructura o equipamiento, que son obligatorios
para los hospitales.
Proceso (incluyendo rastreadores): es una metodología que analiza, mediante una
muestra representativa, la ejecución del proceso de atención médica de seis
patologías o condiciones clínicas, sustentadas en normas institucionales, fácil
diagnóstico, elevada frecuencia, sensibles al tratamiento y cuyo perfil epidemiológico
es bien conocido. Se elaboran indicadores con base en la ponderación de 5 niveles,
que determinan la relación del proceso con la garantía de seguridad para la vida y
salud del paciente.
Resultado: es el producto final del proceso de atención médica; se refiere al impacto
que, sobre las condiciones de salud de la población atendida y sobre la calidad de vida
en general, tiene dicho proceso. LA C.E.M. ha establecido indicadores de mortalidad
materna, perinatal y morbilidad (frecuencia de padecimientos).
Satisfacción del usuario: es la percepción favorable que produce en el usuario la
recepción de una atención de calidad. para algunos autores, es un resultado del
proceso de atención médica, pero dada su importancia, se determinó como una
dimensión a medir.
98
Satisfacción del personal: es la percepción favorable que produce en el trabajador de
la salud una buena organización, que lo motiva a mejorar su desempeño.
Se llevan a cabo los siguientes pasos, en cada dimensión descrita, para el diseño de
indicadores:
Identificación de los procesos a evaluar, previa revisión exhaustiva de la situación en
estudio.
Selección de las variables representativas.
Precisión del objetivo, fuente de obtención, interpretación, significado y aplicación.
Definición de los criterios de medición, una vez que se ha asegurado el cumplimiento
de las características indispensables de un indicador.
La construcción de los indicadores la realizamos de la siguiente forma:
En la formulación, el numerador identifica el fenómeno en estudio y el denominador
la variable relacionada (población, tiempo, etc.)
Se establece el estándar o medida del desempeño esperado, con base en la
normatividad, el comportamiento histórico y las acciones de mejora.
Se determina del rango de variación del desempeño.
Se comprueba su consistencia mediante su aplicación práctica.
Asegura el logro consistente de los niveles de desempeño esperado.
El logro consiste del desempeño se asegura mediante la verificación y seguimiento en las
fases pertinentes del diseño de los procesos, que se lleva a cabo empleando herramientas
de control como las auditorías internas, control del servicio no conforme (no
conformidades), acciones correctivas y acciones preventivas, que en nuestra organización
se denominan Procedimientos Generales de Calidad, que proporcionan información y
evidencia del adecuado desempeño de los procesos.
Analiza el desempeño para identificar y priorizar oportunidades de mejora e innovación.
99
El desempeño de los procesos se analiza a través del sistema de comités hospitalarios,
conformados por personal multidisciplinario, que identifica las oportunidades de mejora e
innovación, presentando a la Alta Dirección estas necesidades, para su consideración,
modificación y aprobación, siendo uno de los elementos de entrada para el sistema de
planeación.
Atiende las oportunidades de mejora e innovación
Las oportunidades de mejora e innovación se materializan en los procesos que ya no
requieren ciclos de adecuación, en virtud de que alcanzan los objetivos planificados. Estas
oportunidades de mejora se contemplan en los grupos locales de trabajo de alto
rendimiento o a nivel sistémico plasmándose en la planeación operativa, considerando los
recursos requeridos para su implementación y estableciéndose los mecanismos de
evaluación necesarios.
Realizando comparaciones referenciales con las mejores prácticas
Anualmente, se realiza un estudio de comparación referencial (benchmarking),
considerando las mejores prácticas, como una herramienta para mejorar la eficacia y
eficiencia de los procesos. Estas comparaciones permiten identificar las brechas que
existen en relación con las mejores prácticas, con la finalidad de impulsar a la organización
a tomar las acciones adecuadas, a partir del sistema de liderazgo y planeación, para
acortar las brechas y fomentar la mejora continua de la C.E.M.
Selección, evaluación, retroalimentación e integración de proveedores
La selección de proveedores se inicia considerando los requisitos establecidos en la Ley de
Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público (L.A.A.S.S.P.) vigente, así
como en su reglamento, en la cual se establecen los requisitos legales que debe cumplir
una empresa para participar en los concursos de licitación o adquisición de los bienes o
servicios que requiere la C.E.M.
Se cuenta con un expediente de cada empresa proveedora, en el que se encuentra el
historial de servicios relacionado con nuestra organización, clasificados por el impacto que
100
tienen sus productos en la organización. Se tiene establecido el proceso de adquisiciones
en el que se identifican las fuentes potenciales de materiales o servicios comprados, para
desarrollar proveedores o aliados de negocios existentes y para evaluar su capacidad para
suministrar los productos requeridos. Las medidas para el proceso de control de los
proveedores son:
La evaluación de la experiencia requerida,
El desempeño de los proveedores en relación con los competidores,
La revisión de las características del producto comprado en cuanto a calidad, precio,
entrega y repuesta a los problemas,
Las auditorías a los sistemas de gestión del proveedor y la evaluación de su
capacidad potencial para proporcionar los productos requeridos eficaz y
eficientemente y dentro del calendario establecido,
La evaluación financiera para asegurar la viabilidad del proveedor durante todo el
periodo de suministro y cooperación previsto,
La respuesta del proveedor a consultas, solicitudes de presupuestos y de ofertas,
La capacidad de servicio, instalación y apoyo e historial del desempeño en base a los
requisitos,
La toma de conciencia y el cumplimiento de los requisitos legales y reglamentarios
pertinentes por parte del proveedor,
La capacidad logística del proveedor incluyendo las instalaciones y recursos, y
El papel del proveedor en la comunidad, así como la percepción de la sociedad.
Consideramos como proveedores, a los establecimientos de atención médica de sanidad
militar que nos refieren pacientes, con los cuales establecemos alianzas de colaboración
para identificar las características de los pacientes referidos, logrando la mejora del
proceso de referencia, optimizando recursos y evitando no satisfacción de pacientes.
Características preventivas
La Clínica de Especialidades de la Mujer, en la administración de los procesos de atención
médica y de apoyo los ha dotado de características preventivas como son la confiabilidad
101
y poca variabilidad del proceso, garantizado por la aplicación de los protocolos de
atención médica, que estandarizan y actualizan los procedimientos médicos y que
permiten evaluar con precisión la eficacia y su nivel de desempeño; identificación de no
conformidades potenciales, formando al personal competente para los procesos y
estableciendo las auditorías internas como mecanismo preventivo.
Características proactivas
La administración de servicios y procesos se ha diseñado de manera proactiva,
estableciendo la capacitación del personal del equipo de salud como un fin, no como un
medio, lo que nos permite contar con personal capacitado en las especialidades que
ofrecemos, con la garantía de cada integrante de la organización proporciona su
competencia para el logro de las metas establecidas. Por otra parte, el personal de la
C.E.M. participa en la organización como prestador de servicios médicos y, en otro
momento de su vida, como el receptor de dichos servicios, por lo que se ha fomentado el
espíritu de servicio característico del nuestro Instituto Armado.
5.5 Pasos para el desarrollo del Sistema de Gestión que cumpla con los estándares de
Proceso.
Una vez descrito la organización y el enfoque de procesos de la CEM, procedemos a
alinear los estándares de evaluación de Procesos del PNCEM con nuestro modelo.,
suponiendo que se han
establecido una etapa de compromiso como se menciona
enseguida y puesto en acción el plan de trabajo para la certificación descrita en el capítulo
Primer Paso. Desarrollo de una Etapa de Compromiso.
El enfoque de la certificación por los directivos de los hospitales, es tal vez, el elemento
más importante a considerar para llevar a cabo el proceso de certificación, ya que puede
considerarse como un medio o un fin. Como un medio se entiende que la organización ha
102
vislumbrado a la certificación como una oportunidad de autoevaluarse para saber si
cuentan con los requisitos mínimos de infraestructura para poder brindar la atención
médica de acuerdo al nivel de atención que le corresponde, le sirve para saber si
realmente cuenta con procesos y procedimientos de atención médica y apoyo a la
atención confiables y seguros, le sirve para saber si cumplen con la normatividad vigente
y es una excelente guía para poder establecer un modelo de gestión de la calidad que
contribuya a la mejora de la calidad ya que su diseño está basado con el enfoque de ISO.
Por otro lado, se observa que algunas organizaciones persiguen la certificación como un
fin, ya sea por obligación o por la presión de la demanda social, traduciéndose esto en
hacer las cosas para cumplir y no para mejorar.
Las organizaciones tienen que aprender con la práctica y la capacitación, no es fácil
implantar los conceptos teóricos de la calidad en las organizaciones, romper con las
prácticas cotidianas para corregir o mejorar implica un cambio de cultura que
verdaderamente constituye un reto para los Directivos o personal designado para llevar a
cabo el proceso de certificación.
Los directivos deben tener claro que en toda mejora siempre habrá un cambio y eso les
incluye; los directivos que reciten querer mejorar pero se nieguen a capacitar, creer en su
personal y delegar responsabilidades porque tienen miedo de perder un falso control,
están condenados a fracasar.
En esto, los mandos medios juegan un papel importante ya que por lo regular se observa
su interés en realizar cambios, pero se encuentran limitados muchas veces por el personal
directivo y operativo, sin la suficiente autoridad para realizar los cambios que se
requieren.
Los comités hospitalarios deben ser los promotores del trabajo en equipo y su papel en la
organización es esencial para poder gestar y desarrollar las actividades de análisis,
planificación, establecimiento de políticas de calidad, etc.; ya que deben estar integrados
103
tanto por personal directivo, de mandos medios y operativos. Ellos se convierten con la
capacitación adecuada, en verdaderos equipos de alto desempeño que asesoran a la
Dirección en la toma de decisiones para llevar con éxito las mejoras establecidas, evitando
que sean solo reuniones para quejas y sugerencias.
Segundo Paso: Análisis de los Procesos y sus Interacciones.
En base a la lista de cotejo del capítulo de Procesos y Resultados, se analizan cada uno de
los estándares, mediante las siguientes formas:

Determinar a qué aéreas de la CEM aplican cada estándar(es), analizando la
información tomada de las descripciones del manual de organización y
funcionamiento de la CEM, en el cual quedan establecidas las relaciones clienteproveedor, con respecto a las principales responsabilidades o funciones.

El análisis del sistema de clientes (PNC), para la definición de procesos actuales.

Reuniones con el comité de calidad y los diferentes equipos con el fin de revisar y
ajustar la información recogida. Incluye también reuniones con los jefes de un mismo
servicio y/o áreas interactuantes de los procesos.
II.2.4 EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN PROPIO, ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE
CALIDAD AL HOSPITAL
LUGAR A VISITAR
ESPECIFICACIÓN
Imagenología
Dirección.
II.2.4.1 Existen procedimientos para
garantizar la seguridad radiológica
en el departamento de Radiología e
Imagen.
Todas las áreas de
auxiliares de
diagnóstico o
tratamiento.
II.2.4.2 Existe un proceso para la
vigilancia permanente del estado del
paciente dentro de las salas de
estudio y áreas de reposo o de
espera.
Archivo Clínico,
Hospitalización,
Urgencias y Auxiliares
de diagnóstico o
tratamiento.
II.2.4.3 Existe un procedimiento para
asegurar que todo paciente a quien
se le realice un método de
diagnóstico
invasivo
ha
sido
informado del mismo, de sus riesgos
y ha autorizado a través de un
formato de consentimiento informado
específico.
Imagenología.
II.2.4.4 Existe un procedimiento por
escrito que establezca las acciones
a seguir en caso de presentar algún
paciente, reacción al medio de
contraste.
PROCEDIMIENTO


Revisar la existencia de los documentos.
Constatar que el personal los conoce y aplica.


Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia de algún mecanismo
(expediente, resumen clínico o documento)
que permita la identificación del paciente,
cuando se encuentra en el área de reposo o de
espera.
Revisar si es posible verificar lo anterior a
simple vista.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la identificación del paciente al que
se le va a practicar un estudio.
Constatar en el expediente, la indicación
médica del estudio.
Verificar que dicho formato se encuentra en los
expedientes clínicos.
Verificar que sea conocido por el personal que
indica el estudio y el que lo realiza.








Constatar que está documentado.
Verificar que sea conocido por el personal que
está en contacto estrecho con el paciente.
Manual de
procedimien-tos,
expedientes de
servicio y
Entrevista al
personal.
Manual de
procedimien-tos.
Expedientes de
servicio.
Observación.
Manual de
procedimien-tos.
Expediente
clínico.
Entrevista al
personal.
Manual de
procedimien-tos.
Entrevista al
personal.
104
En las siguientes tablas, se desglosan los estándares del capítulo de Procesos y se
relacionan con cada una de las áreas de la CEM tomando en cuenta las siguientes áreas
específicas de la Clínica:
URGENCIAS
HOP
CE
CIR
QUIR
TOCO
TER IN
HOSPITALIZACION
CONSULTA EXTERNA
CIRUGIA
QUIROFANOS
TOCOCIRUGIA
TERAPIA INTERMEDIA
UCI
ADM
TS
AxDxTx
IMG
LAB
BS
ST
U HEMO
DIE
CEYE
MANTO
CUNEROS
COCINA
DIR
DEP CAL
SBDIR MED
SBDIR ADM
RH
ARCH
EST
ENF
COMITÉ IH
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
ADMINISTRACION
TRABAJO SOCIAL
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
IMAGENOLOGIA
LABORATORIO
BANCO DE SANGRE
SERVICIO DE TRANSFUSION DE SANGRE
UNIDAD DE HEMODIALISIS
DIETOLOGIA
CENTRAL DE EQUIPO Y ESTERILIZACION
MANTENIMIENTO
CUNEROS
COCINA
DIRECCION
DEPARTAMENTO DE CALIDAD
SUBDIRECCION MEDICA
SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA
RECURSOS HUMANOS
ARCHIVO CLINICO
ESTADISTICA
ENFERMERIA
COMITES HOSPITALARIOS
UVEH
EPID
TODO
AREAS PUB
UNIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
EPIDEMIOLOGIA
TODO EL HOSPITAL
AREAS PUBLICAS
URGENCIAS
SALAS DE GINECOLOGIA, EMBARAZO
COMPLICADO, CUARTOS COMBINADOS
CONSULTA EXTERNA
CIRUGIA
QUIROFANOS
TOCOCIRUGIA
TERAPIA INTERMEDIA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
NEONATOLOGIA
ADMINISTRACION
TRABAJO SOCIAL
IMG, LAB, BS, GABINETES
IMAGENOLOGIA
LABORATORIO
BANCO DE SANGRE
NO APLICA
NO APLICA
DIETOLOGIA
CENTRAL DE EQUIPO Y ESTERILIZACION
MANTENIMIENTO
CUNERO DE APOYO
COCINA
DIRECCION
DEPARTAMENTO DE CALIDAD
SUBDIRECCION MEDICA
ADMINISTRACION
OFICINA ADMINISTRATIVA
ARCHIVO CLINICO
ESTADISTICA
ENFERMERIA
COMITES HOSPITALARIOS
UNIDAD DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
MEDICINA PREVENTIVA
TODA LA CLINICA
AREAS PUBLICAS
PROCESOS
ATENCION MEDICA
URG
AREAS ESPECIFICAS DE LA CEM
APOYO A LA ATENCION
AREA
DIRECCION
CLAVE
105
AREAS PUB
TODO
COCINA
CUNEROS
MANTO
CEYE
DIE
EMO
EPID
UVEH
COMITÉ IH
ENF
EST
ARCH
RH
SBDIR ADM
SBDIR MED
DEP CAL
DIR
U HEMO
ST
BS
LAB
IMG
AxDxTx
TS
ADM
ICI
UCI
TER IN
TOCO
CIR
CE
HOP
URG
Especificacion
QUIR
Tabla de interacciones de los procedimientos con las áreas a evaluar (1)
II. 1 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
II.1.1.
II.1.1.1
II.1.1.2
II.1.2
II.1.2.1
II.1.2.2
II.1.2.3
LOS MÉDICOS AL INGRESAR LOS PACIENTES, DAN INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU PADECIMIENTO Y DE TODO PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO. EN TODOS LOS CASOS SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO DEL
PACIENTE O DE SUS FAMILIARES PARA SU TRATAMIENTO.
Los pacientes están enterados del motivo de su internamiento y plan a seguir.
 
Existen formatos de “Consentimiento Informado”, validados para procedimientos
 
médico quirúrgicos.
OTORGAR UN TRATO DIGNO Y RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL.
Existe un código de ética, propuesto por el propio hospital, o retomado de alguna otra
institución nacional o extranjera, que privilegie la atención al paciente como eje de la   
misión del hospital.
El proceso de atención en consulta externa, hospitalización y/o urgencias, garantiza
la privacidad, dignidad y seguridad del paciente, sea éste adulto o pediátrico   
conforme al método de exploración clínica.
Existe un proceso para la admisión del paciente que garantice su identificación y
 

preparación para su tratamiento médico o quirúrgico.
Existe un proceso que especifique cómo se llevará a cabo el resguardo de los
objetos personales de los pacientes.
Existe un procedimiento que define la forma en que se obtendrá la autorización de
II.1.2.5
los familiares en los casos de pacientes psiquiátricos, pediátricos e inconscientes.
Existe un proceso que define las acciones a seguir al detectar que un paciente o
II.1.2.6 familiar ha sido o está siendo sujeto a maltrato o agresión.
Existe un proceso que establece cómo actuar en casos donde se atienden pacientes
II.1.2.7 agresivos, violentos o con problemas psiquiátricos.
El hospital cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes y está
II.1.2.8 accesible al público usuario.
El hospital se asegura que todos los trabajadores conocen y aplican, dentro de sus
II.1.2.9 responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes.
El hospital difunde la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, entre la
II.1.2.10 población usuaria, especialmente a los pacientes y sus familiares.
II.1.2.11 El hospital cuenta con la Carta de los Derechos Generales de los Médicos.
El hospital se asegura que todo el personal médico conoce y aplica, dentro de sus
II.1.2.12 responsabilidades, la Carta de los Derechos Generales de los Médicos.
II.1.2.4
II.1.3
II.1.3.1
II.1.3.2
 

 

 

  




 
 
LOS MÉDICOS BRINDAN AL PACIENTE, A SU EGRESO, INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN EL HOGAR, ASÍ COMO DE LAS CITAS POSTERIORES, SEGÚN EL CASO.
Al egreso del paciente, el médico tratante o el personal de enfermería autorizado,
dan la información necesaria, pertinente y suficiente por escrito para: cuidados
posteriores en el hogar, continuacion tratamiento farmacologico, indicaciones  
higienico'dieteticas y fecha proxima cita.
En el caso de pacientes con requerimientos especiales o terminal, el médico tratante
se asegura de la completa comprensión de los familiares acerca de la atención  
disponible.
II.2.1
LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y ESTOMATOLOGÍA TIENEN CAPACIDAD PARA PRESTAR SERVICIOS OPORTUNOS Y DE CALIDAD.
II.2.1.1
Existe un programa de trabajo anual de CE y sus manuales de organización y de
procedimientos de los principales procesos que se llevan a cabo en dicho servicio.
Existe un procedimiento de planeación que garantice que el número de consultorios y
sus horarios disponibles por especialidad, son suficientes para la atención de la
demanda.
El jefe de Consulta Externa cumple y hace cumplir los lineamientos establecidos por
la organización para este servicio.
En los consultorios de ginecoobstetricia se cuenta con personal de enfermería
exclusivo para la atención de las pacientes, en todos los turnos donde se programan
actividades.
Está documentada la programación de consulta externa por especialidad,
especificando frecuencia, consultas diarias, horario y distribución de las consultas
según el número de médicos de la misma especialidad.
II.2.1.2
II.2.1.3
II.2.1.4
II.2.1.5
II.2.1.6
II.1.2.7
II.1.2.8
II.1.2.9
Existen registros de los diferentes tipos de estadísticas del servicio como; consultas
de primera vez y subsecuentes, por mes y especialidad, morbilidad atendida,
servicios prestados, insumos utilizados, recursos invertidos, entre otros.
Constatar que está documentado el mecanismo de referencia y contrarreferencia
llevado a cabo por el servicio y los registros son claros.
Se especifica el mecanismo establecido entre el servicio de Consulta Externa y
Admisión, para la hospitalización de pacientes.
Existe un proceso que garantice que el número de consultorios y sus horarios
disponibles por especialidad odontológica, son suficientes para la atención de la
demanda.
II.1.2.10 Existe un programa anual de Consulta Externa odontológica, y sus manuales de
organización y de procedimientos de los principales procesos que se llevan a cabo.
El jefe de Consulta Externa odontológica cumple y hace cumplir los lineamientos
II.1.2.11 establecidos por la organización para este servicio.
Está documentada la programación de consulta externa por especialidad
II.1.2.12 odontológica, especificando frecuencia, consultas diarias, horario y distribución de las
consultas, según el número de médicos de la misma especialidad.
II.2.2
II.2.2.1
II.2.2.2
II.2.2.3
II.2.2.4
II.2.3
II.2.3.1
II.2.3.2
II.2.3.3

















GARANTIZAR EL SERVICIO DE LAS UNIDADES DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, PROPIOS O SUBROGADOS, DURANTE TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN, LAS 24 HORAS DEL DÍA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO.
Existe un rol de guardias normales y especiales del personal profesional y técnico de
  

cada uno de estos servicios.
Existen procedimientos para la solicitud de estudios y recepción de resultados por el
  

hospital, propios o subrogados.
Existe un procedimiento para resolver los casos en que no se pueda realizar algún

tipo de estudio dentro del servicio de imagenología.
Existe un procedimiento para resolver los casos en que no se pueda realizar algún

tipo de estudio dentro del servicio de laboratorio clínico.
CONTAR CON CONTROLES INTERNOS Y EXTERNOS DE CALIDAD EN LAS ÁREAS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Existe un proceso para verificar el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas

en las actividades realizadas por cada servicio.
Existe un proceso para la evaluación periódica de la calidad de los servicios

diagnósticos, propios o subrogados.
Existe un proceso definido para la evaluación periódica de la calidad de los servicios
diagnósticos de laboratorio, anatomía patológica e imagenología, propios o
subrogados.



 

 

106
II.2.4
EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN (RI) PROPIO, ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL HOSPITAL
II.2.4.1
Existen procedimientos para garantizar la seguridad radiológica en el Depto. de RI
Existe un proceso para la vigilancia permanente del estado del paciente dentro de las
salas de estudio y áreas de reposo o de espera.
Existe un procedimiento para asegurar que todo paciente a quien se le realice un
método de diagnóstico invasivo ha sido informado del mismo, de sus riesgos y ha  
autorizado a través de un formato de consentimiento informado específico.
Existe un procedimiento por escrito que establezca las acciones a seguir en caso de
presentar algún paciente, reacción al medio de contraste.
Existe un procedimiento para garantizar que los reportes de las interpretaciones
contengan: datos de identificación del paciente, nombre y firma del médico radiólogo,
cédula profesional y fecha de elaboración.
Existe un procedimiento para que los directivos den seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y a las quejas y sugerencias en el servicio de radiología
e imagen.
Se cuenta con un proceso confiable y estadístico que permita analizar y verificar que
el 90% de los pacientes esperan menos de 15 minutos en el servicio de radiología e
imagenología.
II.2.4.2
II.2.4.3
II.2.4.4
II.2.4.5
II.2.4.6
II.2.4.7

AREAS PUB
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CE
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URG
Especificacion
QUIR
Tabla de interacciones de los procedimientos con las áreas a evaluar (2).







EL LABORATORIO CLÍNICO PROPIO O SUBROGADO ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL HOSPITAL.
Existen procedimientos o protocolos actualizados, específicos para el servicio de

II.2.5.1 laboratorio clínico.
Existe la definición de un proceso de respuesta oportuna para las solicitudes de
 

II.2.5.2 estudios clínicos en los pacientes hospitalizados y de urgencias.
En caso de pacientes pediátricos existen procedimientos o protocolos actualizados,

II.2.5.3 específicos para el servicio de laboratorio clínico.
Existe un procedimiento para garantizar que las muestras de laboratorio
 

II.2.5.4 corresponden al paciente indicado.
Existe un procedimiento para garantizar que los reportes de los estudios contengan:

II.2.5.5 datos de identificación del paciente, nombre y firma del responsable, cédula
profesional y fecha de elaboración.
Existe un procedimiento para que los directivos den seguimiento al sistema de

II.2.5.6 evaluación de la satisfacción y a las quejas y sugerencias en el servicio de
laboratorio clínico.
El hospital se asegura que los laboratorios de referencia cumplan los requerimientos

II.2.5.7 de calidad en la realización de las pruebas solicitadas.
El hospital tiene convenios con laboratorios de referencia para realizar los exámenes

II.2.5.8 especializados que exceden su capacidad resolutiva.
Se cuenta con un documento que permita informar a los pacientes ambulatorios a los

II.2.5.9 que se les ha tomado una muestra sanguínea, que desechen la torunda de algodón
el los depósitos de basura indicados.
Existen procedimientos o protocolos actualizados, específicos para el Banco de

II.2.5.10 Sangre.
Existen procedimientos o protocolos actualizados, específicos para el servicio de

II.2.5.11 transfusión.
Se cuenta con un proceso confiable y estadístico que permita analizar y verificar que

II.2.5.12 el 90% de los pacientes esperan menos de 15 minutos en el servicio de laboratorio
para su atención.

 

 

II.2.5
II.2.6
II.2.6.1
II.2.6.2
II.2.6.3
II.3.1

 



 

EL HOSPITAL ES CAPAZ DE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE URGENCIA CON SU PROPIO PERSONAL DE GUARDIA, O POR LO MENOS, DETERMINAR EL ALCANCE DE SUS EVALUACIONES.
Las necesidades médicas y de enfermería para el paciente se identifican desde su

evaluación inicial.
La evaluación médica inicial es registrada inmediatamente después de la

estabilización del paciente.
El hospital cuenta con un documento que especifique los alcances diagnósticos y

resolutivos posibles en el servicio de urgencias de la unidad hospitalaria.
EXISTE UN EXPEDIENTE CLÍNICO POR TODOS Y CADA UNO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, CONFORME A LA NORMATIVIDAD APLICABLE (NOM-168-SSA1-1998). ÉSTE ES LEGIBLE, ORDENADO Y COMPLETO.
II.4.1.3
La historia clínica reúne los requisitos señalados en la NOM correspondiente en los

expedientes, por área, por piso o especialidad.
Se consigna en el expediente un diagnóstico de ingreso y un plan de estudio y

tratamiento.
Existen notas de evolución legibles y sin abreviaturas, tanto del médico tratante como

de los residentes o médicos de guardia y de enfermería.
Existe documentada por el médico tratante la congruencia diagnóstico terapéutica en

todas las intervenciones realizadas.
Existen antecedentes documentados en caso de reinternamiento.


Se encuentran anexos todos los resultados de los estudios de laboratorio, banco de
sangre ó servicio de transfusión, imagenología, gabinete y anatomía patológica

practicados, según el caso.
Existe documentada por el médico tratante la congruencia entre los resultados de los
estudios realizados y el manejo señalado en las notas de evolución en cada

expediente.
Existe diagnóstico de egreso por escrito en todos los expedientes de pacientes

dados de alta.
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE URGENCIAS, CON OPORTUNIDAD Y CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, EN LOS QUE SE CONSIDERE LA REFERENCIA EXPEDITA Y SEGURA DEL
PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN, SI EL CASO EXCEDE A LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL HOSPITAL.
Existe un procedimiento mediante el cual se realiza la referencia de un paciente a
otro servicio de urgencias, cuando el estado del paciente rebasa la capacidad de

respuesta del hospital.
Existe un procedimiento que señale las actividades a realizar al recibir a pacientes

con lesiones que rebasen la capacidad técnica del hospital.
Existe un procedimiento para asegurar que el hospital de referencia tiene la

capacidad resolutiva y aceptará a los pacientes trasladados.
II.4.1.4
Existe un sistema de recolección de quejas y sugerencias del servicio de urgencias.


II.4.1.5
Hay un procedimiento que aporte la evidencia de que los directivos dan seguimiento
al sistema de evaluación de la satisfacción y a las quejas y sugerencias.
Se cuenta con indicadores de desempeño para cada proceso del servicio de atención
al paciente en urgencias.
Se cuenta con un procedimiento confiable y estadísticas que permitan analizar y
verificar que el 90% de los pacientes que llegan a urgencias por su propio pie,
esperan menos de 15 minutos para ser atendidos.
Se cuenta con un procedimiento confiable y estadísticas que permitan analizar y
verificar que el 90% de los pacientes que llegan a urgencias con lesiones o
traumatismos que ponen en peligro la vida del paciente, sean atendidos en forma
inmediata.


II.3.1.1
II.3.1.2
II.3.1.3
II.3.1.4
II.3.1.5
II.3.1.6
II.3.1.7
II.3.1.8
II.4.1
II.4.1.1
II.4.1.2
II.4.1.6
II.4.1.7
II.4.1.8






 


 

107
II.5.1
II.5.1.1
II.5.1.2
II.5.1.3
II.5.1.4
II.5.2
II.5.2.1
II.5.2.2
II.5.2.3
II.5.2.4
II.5.2.5
II.5.2.6
II.5.3
II.5.3.1
hospital.
En caso de contar con Unidad para Hemodiálisis, existen procesos para la indicación
 
y vigilancia de los cuidados y tratamientos instalados en un paciente.
Existe un proceso enfocado al cumplimiento de las indicaciones del plan de
 
tratamiento farmacológico, por el personal de enfermería.
Existen procedimientos de auditoría médica implantados para la revisión periódica y
sistemática de los expedientes clínicos y de los resultados de la atención
proporcionada por el hospital.
El hospital garantiza que el médico, hospital u organización que refirió al paciente
reciba el reporte de egreso, resumen o información requerida donde se describa de
manera sintética el diagnóstico, tratamiento y procedimientos realizados durante el
episodio hospitalario y el plan diagnóstico y terapéutico a seguir.
EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
Existen procesos enfocados a dar seguimiento a las reuniones, acuerdos y acciones

de cada comité constituido, así como a difundir sus avances.


II.6.1.5
II.6.1.6
II.6.1.7
II.6.1.8
II.6.2.1
II.6.2.2
II.6.2.3
II.6.2.4
Existe un procedimiento enfocado a asegurar la realización de la valoración
preanestésica a todos los pacientes que se intervendrán.
Existe un procedimiento confiable para asegurar que el anestesiólogo elabore un
registro anestésico para cada paciente intervenido.
Existen procedimientos para prevenir, manejar y resolver incidentes y accidentes de
anestesia.
El procedimiento de inicio y finalización de aplicación de anestesia se realiza en
presencia de un integrante del personal de enfermería del área quirúrgica.
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

 


 
 
 
 
 



 


OBSERVAR EN LOS PROCESOS ANESTÉSICOS, LA NORMATIVIDAD APLICABLE PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA.
II.6.1.4
DEP CAL

II.6.2
II.6.1.3
DIR

II.6.1.9
II.6.1.2
U HEMO
Existen procesos de interconsulta mediante los cuales se asegura la respuesta
oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el

tratamiento de un paciente hospitalizado.
Existe un proceso confiable para responder oportunamente a la solicitud de atención
 
de un paciente y/o familiar.
Existe un procedimiento confiable y válido para identificar errores en la indicación y/o


dotación de dietas especiales.
Existe un mecanismo para garantizar que el reglamento para visitas, es conocido por
 
el personal, y los visitantes.
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN, CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, CONGRUENTE CON LOS REQUERIMIENTOS LEGALES, LOS ESTÁNDARES DE PRÁCTICA MÉDICA Y
EL CÓDIGO DE ÉTICA PROFESIONAL.
Existe un procedimiento enfocado a la vigilancia de la administración de los
medicamentos controlados acorde a las indicaciones señaladas por el médico
 
tratante.
Existen procesos para vigilar que los cuidados y tratamientos instalados en un
paciente son consistentes con los protocolos clínicos, indicaciones de la medicina
basada en evidencia o guías clínicas desarrolladas, adaptadas o adoptadas por el  
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA, CON LA MAYOR SEGURIDAD Y OPORTUNIDAD PARA EL PACIENTE.
Existen procesos diseñados para asegurar que las actividades y procedimientos en
la sala de cirugía se realizan conforme a técnicas actuales y garantizan seguridad
 
para el paciente.
Existen procesos diseñados para asegurar que las actividades y procedimientos
relacionados con la sala de cirugía se realizan conforme a técnicas vigentes y
 
garantizan seguridad para el paciente.
Se cuenta con procedimientos que permiten la identificación oportuna de
requerimientos de reparación y/o renovación de equipo especializado e instrumental
 
en CEYE.
Existe un procedimiento diseñado para asegurar que él o la enfermera jefe de
quirófano, conozca la programación de cirugías con la finalidad de proveer oportuna

y correctamente el instrumental necesario.
El servicio de cirugía mantiene una relación estrecha y una comunicación efectiva
con los servicios de apoyo propios o subrogados de imagenología, anatomía

patológica, servicio de transfusión y banco de sangre.
Existe la definición de procedimientos y/o proveedores alternativos para los casos
donde no se logra respuesta oportuna de los servicios de apoyo regulares, indicando

nombres y teléfonos.
El servicio de cirugía mantiene una relación estrecha y una comunicación efectiva
con los servicios de apoyo propios o subrogados de imagenología, anatomía

patológica, banco de sangre o servicio de transfusión.
Existe un procedimiento por el cual el jefe del Depto. de cirugía conoce la

disponibilidad de servicio.
Se asegura que los incidentes y/o accidentes quirúrgicos se documentan en el

formato quirúrgico del expediente clínico del paciente.
II.6.1.1
ST
EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN SE REALIZA A TRAVÉS DE LA ESTRECHA COLABORACIÓN Y EFICIENTE COORDINACIÓN DE LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD REQUERIDOS PARA CADA CASO.
Se garantiza que en el Comité de Infecciones nosocomiales y en la Unidad de
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), participan entre otros, personal
II.5.3.2 médico, de enfermería, técnicos de laboratorio y demás personal corresponsable de
la seguridad del paciente en hospitalización.
II.5.3.3 Se realiza vigilancia activa de las infecciones nosocomiales.
Se garantiza la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico de las infecciones
II.5.3.4 nosocomiales.
Existen procesos a través de los cuales se identifican las necesidades de un método
II.5.3.5 formal de evaluación de las acciones de mejora que identifican prioridades para
intervenir en la atención hospitalaria.
Existe un método formal de difusión de los resultados de la evaluación de los
II.5.3.6 procesos de mejora continua. Dicha información llega a los trabajadores del hospital
y los pacientes.
Existe un sistema de recolección de quejas y sugerencias y evaluación de la
II.5.3.7 satisfacción de los usuarios, en los servicios de hospitalización.
Existen registros del sistema de información epidemiológica de las infecciones
II.5.3.8 nosocomiales.
Existe un procedimiento que aporte la evidencia de que los jefes de área o
II.5.3.9 especialidad dan seguimiento al sistema de evaluación de la satisfacción de los
usuarios y a las quejas y sugerencias.
II.5.3.10 Se cuenta con indicadores de desempeño para cada área o especialidad.
II.6.1
BS
LAB
IMG
AxDxTx
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ICI
UCI
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TOCO
CIR
CE
HOP
URG
Especificacion
QUIR
Tabla de interacciones de los procedimientos con las áreas a evaluar (3).

 





108
II.6.3
II.6.3.1
II.6.3.2
II.6.3.3
II.7.1
II.7.1.1
II.7.1.2
II.7.1.3
II.7.1.4
II.7.1.5
II.7.1.6
II.7.1.7
II.7.2
II.7.2.1
II.7.2.2
II.7.2.3
II.7.2.4
II.7.2.5
II.7.2.6
II.8.1
II.8.1.1
II.8.1.2
II.8.1.3
II.8.1.4
II.8.1.5
II.9.1
II.9.1.1
II.9.1.2
II.9.1.3
II.9.1.4
II.9.1.5
II.9.2
II.9.2.1
II.9.2.2
II.9.2.3
II.9.3
II.9.3.1
II.9.3.2
II.9.3.3
II.9.3.4
II.9.3.5
II.9.3.6
II.9.3.7
AREAS PUB
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TOCO
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CE
HOP
URG
Especificacion
QUIR
Tabla de interacciones de los procedimientos con las áreas a evaluar (4).
EL ÁREA DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA ASEGURA LA MONITORÍA SISTEMÁTICA DEL PACIENTE Y LA RESPUESTA OPORTUNA A LAS NECESIDADES QUE PUEDA PRESENTAR HASTA EL TRASLADO A SU SERVICIO.
El hospital ha establecido las actividades a realizar para cada paciente que se

encuentre en recuperación postquirúrgica.
Existe un procedimiento para asegurar que el alta del paciente del área de
recuperación postanestésica, sea realizada por un médico anestesiólogo calificado y


autorizado por el hospital.
Existen procedimientos que garantizan la seguridad y oportunidad en el traslado y

ubicación de pacientes dentro y fuera de las salas quirúrgica y postanestésica.
CONTAR CON UN ÁREA DE TERAPIA INTENSIVA Y/O SERVICIO DE SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE ACUERDO A LA ESPECIALIDAD Y/O CAPACIDAD DEL HOSPITAL, QUE TENGA LOS RECURSOS IDÓNEOS PARA
MONITOREAR Y ATENDER A LOS PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
Se asegura la disponibilidad en guardia de médico internista certificado con


experiencia en cuidados críticos, las 24 horas del día.
Se asegura la disponibilidad de enfermera intensivista las 24 horas del día.


Existen procedimientos sistemáticos para realizar el cuidado de los pacientes en el
área de Terapia Intensiva, así como protocolos o guías clínicas para la atención de la

morbilidad más frecuente en el área.
Existen procedimientos que determinen la relación del área con otros Depto.s del
hospital; especificaciones acerca de qué, quién, cuándo, porqué y cómo realizará


procedimientos especiales; referencia, admisión y altas del servicio.
Se cuenta con procedimientos para el traslado de pacientes a otras unidades
hospitalarias alternas cuando un paciente requiera atención que rebasa la capacidad


de respuesta del área de terapia intensiva del hospital.
Se cuenta con procedimientos para asegurar los servicios de traslado de pacientes


con equipo y personal capacitado.
Se cuenta con procedimientos y personal específico para dar información a los


familiares de los pacientes internados en Terapia Intensiva.
EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO
DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL.
Existen procesos a través de los cuales se identifican las necesidades de mejora en


el proceso de atención en Terapia Intensiva.
Existe un método formal de evaluación de las acciones de mejora realizadas a los


procesos que se identifican como prioritarios en Terapia Intensiva.
Existe un método formal de difusión de los resultados de la evaluación de los



procesos de mejora continua.
Existe un sistema de recolección de quejas y sugerencias en Terapia Intensiva.


Hay un procedimiento que aporte la evidencia de que los jefes de área o
especialidad, del servicio de Terapia Intensiva dan seguimiento al sistema de


evaluación de la satisfacción y a las quejas y sugerencias.
Se cuenta con indicadores de desempeño para Terapia Intensiva.


EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL.
Existen procesos a través de los cuales se identifican las necesidades de mejora en

el proceso de atención en cirugía.
Existe un método formal de evaluación de las acciones de mejora realizadas a los

procesos que se identifican como prioritarios en cirugía.
Existe un sistema de recolección de quejas y sugerencias en el servicio de cirugía.
Hay un procedimiento que aporte la evidencia de que el jefe de área o especialidad
del servicio de cirugía, da seguimiento al sistema de evaluación de la satisfacción y a
las quejas y sugerencias.
Se cuenta con indicadores de desempeño para cirugía.



LOS PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS EN EL ÁREA DE EXPULSIÓN Y LABOR SE ENCUENTRAN ESTANDARIZADOS, REGLAMENTADOS Y GARANTIZAN LA PRIVACIDAD Y SEGURIDAD DE LAS PACIENTES Y SUS HIJOS
El hospital se asegura de proporcionar privacidad y confidencialidad para cada
paciente que se encuentre en labor o en expulsión.
Existen procedimientos que especifican la relación del área con otros Depto.s del
hospital; especificaciones acerca de qué, quién, cuándo, porqué y cómo realizar
procedimientos especiales; referencia, admisión y altas del servicio.
El hospital cuenta con un proceso para la evaluación oportuna y especializada del
recién nacido por personal calificado.




Existe un proceso que garantice la reanimación inmediata del recién nacido en el

Depto. de tococirugía, y se cuente con un área específica para su atención equipada
con todos los instrumentos necesarios para proporcionar reanimación inmediata.
El hospital cuenta con un proceso confiable para la vigilancia y accesos al área de
cuneros patológicos.
EL HOSPITAL GARANTIZA QUE LOS PROCEDIMIENTOS TOCOQUIRÚRGICOS DE ALTO RIESGO SE EJECUTAN BAJO CRITERIOS DEFINIDOS ACORDES CON LA PRÁCTICA MÉDICA ACTUALIZADA.
Existe la definición de los procedimientos que pueden poner en peligro la vida de la

madre y/o el producto.
Existe la definición clara de las indicaciones para practicar una cesárea.

El hospital ha definido las indicaciones para la realización de legrado uterino

instrumentado.
EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE TOCOCIRUGÍA DEL HOSPITAL.
Existen procesos a través de los cuales se identifican las necesidades de mejora en

el proceso de atención en tococirugía.
Existe un método formal de evaluación de las acciones de mejora realizadas a los

procesos que se identifican como prioritarios en tococirugía.
Existe un método formal de difusión de los resultados de la evaluación de los
procesos de mejora continua en tococirugía.
Existe un sistema de recolección de quejas y sugerencias en tococirugía.

Hay un procedimiento que aporte la evidencia de que los jefes de área o especialidad
de tococirugía dan seguimiento al sistema de evaluación de la satisfacción y a las

quejas y sugerencias.
El hospital cuenta con un procedimiento confiable para garantizar que los médicos y
personal en formación de tococirugía cumplan con las indicaciones de sus manuales

de procedimientos.
Se cuenta con indicadores de desempeño para tococirugía.






109
III.1.1
III.1.1.1
III.1.1.2
AREAS PUB
TODO
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ADM
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TOCO
CIR
CE
HOP
URG
Especificacion
QUIR
Tabla de interacciones de los procedimientos con las áreas a evaluar (5).
EL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL FACILITA Y SE INVOLUCRA EN EL DESARROLLO DE LOS PROCESOS QUE APOYAN EL CRECIMIENTO ESTRATÉGICO DEL HOSPITAL.
Se encuentran definidos misión, visión y valores del hospital.
 
Existe un proceso que garantiza que periódicamente se construye un plan
 
estratégico del hospital y su continuidad.
Existe un procedimiento para mantener vigente y actualizada la misión, visión,
objetivos y metas cuantificables de los Depto.s o áreas del hospital con la activa
 
participación del personal de cada área.
El diseño organizacional de cada servicio o Depto. está acorde con la misión, visión,
 
III.1.1.4 objetivos, metas cuantificables y nivel de atención que desempeña.
Existen procedimientos diseñados para recolectar, analizar y utilizar la información



III.1.1.5 clínica y epidemiológica para el desarrollo de calidad y eficiencia.
Existen procedimientos diseñados para recolectar, analizar y utilizar la información


III.1.1.6
administrativa para apoyar el seguimiento del plan estratégico del hospital.
Existe un proceso para evaluar sistemáticamente la gerencia clínica del hospital con
 
III.1.1.7 base en criterios de calidad y eficiencia y a través de diversos métodos de auditoría,
monitoría de indicadores y procesos rastreadores.
Existe un proceso para evaluar sistemáticamente la gerencia administrativa del
 

III.1.1.8 hospital con base en criterios de calidad y eficiencia y a través de diversos métodos
de auditoría, monitoría de indicadores y procesos rastreadores.
Existe un procedimiento que aporta la evidencia de que el director da seguimiento al
 
III.1.1.9 sistema de evaluación de la satisfacción y a las quejas y sugerencias de los
pacientes y el personal.
Se cuenta con indicadores de desempeño para evaluar a la dirección o gerencia
 
III.1.1.10 general del hospital.
CONTAR CON MANUALES DE PROCEDIMIENTOS Y REGLAMENTOS QUE ORIENTAN LAS ACTIVIDADES CLÍNICAS Y DE ATENCIÓN AL PACIENTE, POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO, DE ENFERMERÍA Y PARAMÉDICO.
III.2.1
Existen políticas, normas, reglamentos y estatutos que guían las actividades de
 
III.2.1.1 atención médico clínica del hospital.
Existe un proceso que garantiza que todo médico que trata pacientes dentro del

III.2.1.2 hospital ha sido autorizado formalmente después de un proceso de “revisión de
credenciales”.
El hospital ha diseñado un procedimiento mediante el cual garantiza que el manejo
 
III.2.1.3 de las condiciones de hospitalización de los pacientes es responsabilidad de un
directivo médico calificado.
III.3.1 CUMPLIR CON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS QUE ESTABLECE LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PARA LA IDENTIFICACIÓN, ENVASADO, ALMACENAMIENTO TEMPORAL, RECOLECCIÓN, TRANSPORTE,
TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN FINAL DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS QUE SE GENERAN EN ESTABLECIMIENTOS QUE PRESTAN ATENCIÓN MÉDICA.
 
III.3.1.1 Existe un proceso que asegura el cumplimiento de la normatividad.
El hospital tiene un proceso para garantizar que su personal ha recibido capacitación
 
III.3.1.2 sobre el cuidado del ambiente.
 
III.3.1.3 Existen procesos para monitorizar el ambiente.
CONTAR CON UN COMITÉ DE PROTECCIÓN CIVIL Y UN COMITÉ DE SEGURIDAD E HIGIÉNE QUE HAYAN DEFINIDO LOS PROCESOS DE RESPUESTA ANTE SINIESTROS EN INCENDIOS, TERREMOTOS, INUNDACIONES, ETC., EN
III.4.1
TODOS LOS SERVICIOS Y DEPTO.S DEL HOSPITAL, INCLUIDAS LAS RUTAS PARA EVACUACIÓN DE PACIENTES Y DE PERSONAL.
III.1.1.3
El hospital facilita las acciones de ambos comités y participa en el cumplimiento de
 
las sesiones programadas periódicamente y en la documentación de sus acciones.
 
III.4.1.2 Existe un plan general para responder ante siniestros y desastres naturales.
Los miembros del personal han recibido educación sobre temas relacionados con el
ambiente seguro y poseen las habilidades y el conocimiento requeridos para cumplir
 
III.4.1.3 con sus responsabilidades siguiendo los lineamientos del plan general de respuesta
ante siniestros.
Se encuentra documentada la realización de simulacros para responder ante
 
III.4.1.4 siniestros, con frecuencia por lo menos anual.
Existen procedimientos para garantizar que el equipo contra incendios es suficiente y

III.4.1.5 se encuentra en buen estado en cada área del hospital.
Existen instrucciones visibles para el uso de elevadores, rutas de evacuación en
III.4.1.6 escaleras y en las áreas de mayor circulación de personal o visitantes.
Existe un proceso mediante el cual el hospital garantiza la seguridad de su personal

III.4.1.7 y pacientes ante cualquier amenaza del exterior.
Existe un procedimiento para prevenir los riesgos de caídas y accidentes de


III.4.1.8 pacientes durante su estancia.
Existe un procedimiento para el cuidado de pacientes vulnerables, de edad avanzada
o
inmovilizados
a
fin
de
prevenir
la
formación
de
escaras
durante
su
estancia


III.4.1.9
hospitalaria
Existe un procedimiento confiable y válido para garantizar el manejo y preparación
III.4.1.10 adecuados de los alimentos.
EL HOSPITAL HA ESTABLECIDO ACCIONES PARA SER UNA UNIDAD LIBRE DE HUMO.
III.5.1
Existe un mecanismo para la vigilancia de la aplicación del Reglamento de áreas


III.5.1.1 libres de humo de tabaco.
Hay señalamientos tanto en áreas de atención al público como internas del hospital
III.5.1.2 en que se establece la prohibición de fumar.
III.5.1.3 Están definidas las áreas libres de humo de tabaco.
EL HOSPITAL CUENTA CON UN COMITÉ DE CALIDAD, CUYAS ACCIONES ESTÁN ALINEADAS CON SU PLAN ESTRATÉGICO Y CON LAS NECESIDADES DE MEJORA PRIORITARIAS.
III.6.1
El hospital ha motivado la creación de un grupo para asumir la responsabilidad de la
 
III.6.1.1 monitoría de procesos críticos.
El Comité de Calidad ha implantado indicadores de proceso y de resultado en cada

III.6.1.2 servicio o área.
Se realizan sesiones conjuntas entre el Comité y el personal involucrado en la
 
III.6.1.3 atención del paciente y se discuten conjuntamente las oportunidades de mejora y
control de las actividades críticas.
Hay evidencia de comunicación de resultados y conclusiones a directivos y al
 
III.6.1.4 personal hospitalario de cada proceso de mejora iniciado.
III.4.1.1
III.6.1.5
III.6.1.6
III.6.1.7
Existe evidencia escrita de que las acciones iniciadas han contribuido al
mejoramiento de la calidad de los procesos considerados prioritarios.
Existe un sistema efectivo válido, confiable y representativo de la evaluación de la
satisfacción de pacientes y acompañantes en cada uno de los servicios.
Existe un sistema que agrupa y sintetiza las quejas ocurridas en cualquiera de los
servicios del hospital, asegura su seguimiento y resolución de manera satisfactoria
para el paciente.

 




 
 
 
110
Tercer Paso: Desarrollo de la Matriz de Responsabilidades.
Esta Matriz tiene como función establecer y comunicar los diferentes roles, que cada
Director junto su equipo de trabajo de las áreas de toda la Institución Hospitalaria,
afectan la implementación del Sistema de Gestión de Calidad en el Área directamente,
con respecto a la salida o entrada de los diferentes niveles de procesos.
PROCESOS DE LA DIRECCION
Paciente /
Cliente
Entradas
PROCESO DE ATENCION MEDICA
Salidas
Paciente /
Cliente
PROCESOS DE APOYO A LA ATENCION
Figura . Niveles de los Procesos.
En el capítulo 4, se muestra dentro de las líneas de acción para cumplir la estrategia No.2
la matriz de responsabilidades para la elaboración de los procedimientos que indican los
estándares del capítulo de procesos y resultados, los cuales bajo la dirección del comité de
certificación y la alta dirección, se coordinaran por áreas para la interrelación y
Procesos
Claves



Consulta Externa
Hospìtalizacion
Embarazo Complicado
Hospìtalizacion
Ginecologia
Urgencias
Areas Atención
elaboración de los procesos tomando como base los estándares antes mencionados.
INGRESO
ATENCION MEDICA
EGRESO



PROCESOS DE APOYO A LA
ATENCION
111
Cuarto Paso: Desarrollo de Procedimientos:
En base a los estándares de Procesos y a los procesos clave (INGRESO-ATENCION MEDICAEGRESO) de cada área específica de la CEM, establecer los lineamientos para la definición,
elaboración y emisión de los procesos documentados (procedimientos). En este punto se
establece el objetivo o propósito del proceso, la meta última a conseguir es la suma de
actividades que construyen el proceso.
Como ejemplo se muestra la matriz de selección de las áreas de hospitalización:
Área: Hospitalización
Aplica: Salas de Ginecología, Embarazo complicado y Cuartos Combinados.
Proceso de INGRESO
II.1.1
II.1.2.4
II.1.2
II.1.2.8
II.5.2
II.1.2.10
II.1.1.1
II.3.1.1
II.1.1.2
II.5.1.2
II.1.2.1
II.1.2.2
II.1.2.3
Proceso de ATENCION MEDICA
II.1.1.1 II.2.4.3
II.5.2
II.1.1.2 II.2.5.2
II.5.1
II.1.2.2 II.2.5.4
II.5.1.1
II.1.2.3 II.3.1.1
II.5.1.3
II.1.2.7 II.3.1.2
II.5.2.1
II.2.2.2 II.3.1.3
II.5.2.2
II.2.3.2 II.3.1.4
II.5.2.4
II.5.3.2
Proceso de EGRESO
II.1.3.1
II.1.3.2
II.1.1.2
II.1.3.1
II.5.2.6
El proceso de INGRESO de hospitalización que incluye las actividades del servicio y los
estándares de Procesos estaría documentado de la siguiente manera:
Título: Proceso de ingreso de las secciones de hospitalización.
Tipo de documento:
Área: Hospitalización.
Procedimiento Administrativo
Clave: PAD-SVS-TSO-01
112
1. Objetivo del documento.
II.1.1 Proporcionar información completa a la paciente sobre su padecimiento y
procedimientos médico-quirúrgicos y/o procedimientos invasivos, solicitando en todos
los casos el consentimiento del paciente o de sus familiares.
II.1.2 Otorgar un trato digno y respetando en todo momento la confidencialidad,
seguridad y privacidad de la paciente durante su estancia en el hospital.
II.5.2 Realizar los procedimientos, en las secciones de hospitalización con la mayor
seguridad para la paciente, congruente con los requerimientos legales, los estándares de
práctica médica y el código de ética profesional.
2. Alcance del documento.
Aplica para todas las pacientes que requieran hospitalización o que
vayan a ser
sometidas a algún procedimiento y en su caso a los familiares o tutores cuando la
condición físico mental no les permita la comprensión.
3. Responsabilidades.
Director de la C.E.M.: Aprueba los documentos elaborados en la Clínica de
-
Especialidades de la Mujer.
Subdirector de la C.E.M.: Revisa los documentos elaborados en la Clínica de
-
Especialidades de la Mujer.
Comité de Calidad. Controla los cambios de los documentos, así como su
-
distribución y clasificación.
4. Definiciones.
A.
Evolución: Sucesión de partes por las que pasa una enfermedad desde su
origen hasta su terminación.
Pronóstico: Juicio más o menos hipotético acerca de la terminación probable de una
enfermedad, especialmente en un individuo determinado. Ii adj.
113
B.
Relativo al pronóstico; dícese de ciertos signos y síntomas que permiten
prever un resultado probable.
C.
Hospitalización: Traslado y permanencia de un enfermo en un hospital donde
puede recibir un tratamiento adecuado.
D.
Diagnóstico: Determinación de la naturaleza de una
enfermedad por sus
signos y síntomas.
E.
Tratamiento: Conjunto de medios de toda clase, higiénicos, farmacológico y
quirúrgicos que se ponen en práctica para la curación o alivio de las
enfermedades.
F.
Complicación: Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad sin
ser propio de ella, agravándola generalmente.
G.
Información médica: Conjunto de datos e informes relacionados a la atención
médica.
5. DESCRIPCION PROCESO DE INGRESO A LAS SECCIONES DE HOSPITALIZACION.
5.1 El proceso inicia cuando la enfermera de hospitalización recibe vía telefónica el
ingreso de la sección de urgencias y/o consulta externa anotando en el cardes datos
generales de la paciente, diagnóstico de ingreso, plan a seguir, fecha y hora de
recepción, indicándole la cama correspondiente.
5.2 La enfermera de hospitalización al recibir físicamente a la paciente realiza las
siguientes funciones:
-
La recepción se hará en la unidad de la paciente, en forma cálida, cordial,
cuidando en todo momento la privacidad, dignidad y seguridad. (II.1.2.2)
-
Recibe a la paciente por su nombre y con brazalete con los datos
correspondientes.
114
-
Verifica que la paciente ingrese en camilla, silla de ruedas y aún deambulando de
acuerdo a la indicación médica de ésta y con las medidas de seguridad
correspondientes. (II.1.2.3)
-
Verifica en la hoja de enfermería que el tratamiento médico y cuidados de
enfermería proporcionados en esa sección, sean en base a las indicaciones
médicas. (II.1.2.3.),
-
Verifica que el expediente clínico y radiológico contenga la
documentación
siguiente: (II.3.1.1.)
-
Si procede del servicio de Urgencias:
-
Hoja de autorización de ingreso hospitalario.
-
Hojas de consentimiento bajo información con la fecha, datos generales
completos del paciente, procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y
hospitalarios a realizar, posibles secuelas o complicaciones y pronóstico y
firma del paciente o responsable y al menos un testigo. (II.1.1.2)
-
-
Planilla de trabajo social
-
Hoja de registros de enfermería.
-
Estudios de laboratorio y/o gabinete.
-
Hoja de autorización de procedimiento especifico en caso necesario.
-
Nota inicial de urgencias.
-
Hoja de cirugía.
-
Expediente obstétrico y/o clínico anterior.
-
Hoja de primer contacto y clasificación.
Si procede de Consulta Externa.
-
Hoja autorización de ingreso hospitalario.
-
Hoja de cirugía.
-
Expediente obstétrico.
-
Hojas consentimiento bajo información con la fecha, datos generales
completos del paciente, procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y
hospitalarios a realizar, posibles secuelas o complicaciones y pronóstico y
firma del paciente o responsable y al menos un testigo. (II.1.1.2).
115
-
-
Hoja de trabajo social.
-
Orden de encame y hoja de egreso (comisaria)
La enfermera de hospitalización firma en la libreta de encames de la sección de
urgencias y/o consulta externa, haciendo constar que recibió completa la
documentación o en su defecto anota lo faltante.
-
Una vez que la enfermera de urgencias y/o consulta externa entrega la paciente a la
enfermera de la sección de hospitalización, realiza las siguientes actividades:
-
Saluda a la paciente en forma cordial, se presenta por su grado y nombre,
tratándola de “usted” con respeto, e indicándole en que sección se encuentra.
(II.1.2.3)
-
Le pregunta si conoce su motivo de ingreso y plan a seguir, en caso de que
conteste que no le informa de inmediato al médico para que le explique a
satisfacción lo anterior. (II.1.1.1)
-
Entrega la ropa hospitalaria en caso de requerirlo y le indica que se cambie con la
bata hospitalaria.
-
Le enseña el funcionamiento de su cama, ubicación del baño y clasificación de
desechos, rutas de evacuación y le explica que esta sección es un área libre de
humo de tabaco por lo tanto no se permite fumar. (III.5.1.2.)
-
La enfermera le explica y verifica el funcionamiento del timbre colocándolo cerca
de la paciente, para que notifique inmediatamente su necesidad de atención y
esta se responda oportunamente. (II.5.1.2)
-
Se le proporciona el tríptico de bienvenida que contiene recomendaciones
generales, reglamento de visita, reglamento interno en la sala de hospitalización,
artículos necesarios para su hospitalización y derechos de los pacientes, además le
indica que lea el código de ética colocado en la pared del cuarto. (II.1.2.1., II.1.2.8,
II.1210).
116
-
Colocara el nombre de la paciente en la cabecera de la cama y realiza el brazalete
de identificación de no contar con el. (II.12.3).
-
Si la paciente ingresa sola, el vestuario y calzado se deja en su unidad y se
procede a llamar a trabajo social para el resguardo de los objetos de valor, si
existieran. (II.1.2.4.).
-
Si la paciente es de puerperio fisiológico, postemporada o con alguna
discapacidad que le impida deambular la enfermera le hará hincapié en que por
ningún motivo se levante de la cama y si tiene la necesidad de hacerlo toque el
timbre para que se le proporcione la ayuda que necesite. (II.5.1.2 y II.1.2.2.).
-
Proporciona cuidados de enfermería específicos y generales así como continuar
con las indicaciones médicas. (II.1.2.3)
-
Realiza las anotaciones correspondientes en el cardes y hoja de enfermería.
-
Realizado lo anterior la enfermera informa al médico designado a la sección del
ingreso de la paciente.
5.3 El médico acude a la unidad del paciente y realiza lo siguiente: (II.1.2.2.)
-
Se presenta con la paciente manifestando su grado y nombre, dirigiéndose a
ella con respeto, tratándola de “usted” y por su nombre, con cortesía y
amabilidad.
-
Informa el motivo de la valoración y le solicita autorización para iniciar el
procedimiento.
-
Realiza el interrogatorio únicamente entre éste y la paciente, salvo que la
paciente autorice la presencia del personal de enfermería.
Realiza la exploración física y/o ginecológica, explicando en forma respetuosa el
procedimiento a realizar y previa autorización verbal de la paciente, lleva a cabo dicha
exploración en presencia de una enfermera y solo descubriendo
117
-
la zona a revisar, respetando la privacidad, dignidad y seguridad;
aclarando
las dudas que surjan.
-
Antes y después de la exploración médica el personal aplica el procedimiento
de desinfección y lavado de manos, en caso de requerirlo usara guantes y
mascarilla; depositando correctamente los residuos peligrosos, biológico
infecciosos generados en la exploración.
-
Realiza las anotaciones en la nota de ingreso de acuerdo a la N.O.M. no 168
SSA 1 1998.

Fin del proceso.
5.4 Diagrama de flujo.
Encame vía
telefónica.
Enfermera recibe
documentación del
expediente de la paciente.
Enfermera realiza la
inducción y proporciona
cuidados de enfermería.
Enfermera Elabora el kardex
y nota de enfermería
El médico realiza
interrogatorio y exploración
Enfermera participa en la
exploración de la paciente
El médico realiza la nota de
ingreso
Fin del proceso
118
6. Referencias.
-
Criterios de evaluación “Capitulo de Procesos y Resultados”.
-
Norma Oficial Mexicana No 168 SSA 1 1998 del Expediente Clínico.
-
Reglamento Interior del Hospital.
-
Técnicas de Enfermería Clínica (Kozier, Erb, Blais, otros)
-
Norma Oficial Mexicana No 087 Ecol. SSA 1 2002 Manejo de Residuos Peligrosos
biológicos Infecciosos.
-
Cordomi
Gotanegra,
Alfonso.
Estudio
sobre
caídas
en
un
centro
socio-sanitario 1996.
7. Documentos relacionados.
-
Manual de procedimientos de enfermería.
-
Libreta de ingresos
-
Expediente clínico.
-
Kardex.
-
Hoja de enfermería.
-
Cuestionario para verificar correcta aplicación de procesos comunes.
-
Libreta de reuniones para evidenciar las acciones de mejora.
Quinto Paso. Desarrollo de un Manual de Certificación del CSG.
Que integre el alcance del Sistema de Gestión de Calidad, los detalles y justificación de
cualquier exclusión, procedimientos documentados y una descripción de las interacciones
entre los procesos del sistema de Gestión de calidad.
Ver Anexo
Sexto Paso: Establecer un Programa de Auditoría Interna.
119
Esto es con el fin de determinar si el Sistema de Gestión se ajusta a los requerimientos de
la organización. La auditoria también se utiliza para determinar si el sistema de Gestión
se instrumento y
se mantiene con eficacia. Además de que contiene las
responsabilidades y requerimientos para planear y realizar las auditorias, informar los
resultados y mantener los registros. Ver capitulo 4.
Séptimo Paso: Propuesta de Implementación y Preparación para la Certificación
Por medio de un diagrama de Gantt, se elabora la propuesta para la implementación del
Sistema de Gestión y también para poder recibir a los auditores del Consejo de
Salubridad General para que evalué los estándares de la certificación. Ver Anexos.
120
Conclusiones y Recomendaciones.
Se encuentra en el proceso de conclusión tomando en cuenta las hipótesis y objetivos
establecidos en el presente trabajo, además de las observaciones indicadas por mi asesor.
El enfoque de la certificación por los directivos de los hospitales, es tal vez, el elemento
más importante a considerar para llevar a cabo el proceso de certificación, ya que puede
considerarse como un medio o un fin. Como un medio se entiende que la organización ha
vislumbrado a la certificación como una oportunidad de autoevaluarse para saber si
cuentan con los requisitos mínimos de infraestructura para poder brindar la atención
médica de acuerdo al nivel de atención que le corresponde, le sirve para saber si
realmente cuenta con procesos y procedimientos de atención médica y apoyo a la
atención confiables y seguros, le sirve para saber si cumplen con la normatividad vigente
y es una excelente guía para poder establecer un modelo de gestión de la calidad que
contribuya a la mejora de la calidad ya que su diseño está basado con el enfoque de ISO.
Por otro lado, se observa que algunas organizaciones persiguen la certificación como un
fin, ya sea por obligación o por la presión de la demanda social, traduciéndose esto en
hacer las cosas para cumplir y no para mejorar.
Las organizaciones tienen que aprender con la práctica y la capacitación, no es fácil
implantar los conceptos teóricos de la calidad en las organizaciones, romper con las
prácticas cotidianas para corregir o mejorar implica un cambio de cultura que
verdaderamente constituye un reto para los directivos o personal designado para llevar a
cabo el proceso de certificación.
Se ha observado que algunos hospitales adoptan o copian los manuales de procesos y
documentos de otros hospitales sin una revisión adecuada, ya que el personal que realiza
esta actividad desconoce los procesos de atención y sus propias responsabilidades; vemos
121
personal médico renuente por ignorancia o conveniencia a incorporarse en un cambio de
cultura, siendo estos los principales líderes para el mejoramiento de la atención médica.
Los directivos deben tener claro que en toda mejora siempre habrá un cambio y eso les
incluye; los directivos que reciten querer mejorar pero se nieguen a capacitar, creer en su
personal y delegar responsabilidades porque tienen miedo de perder un falso control,
están condenados a fracasar.
En esto, los mandos medios juegan un papel importante ya que por lo regular se observa
su interés en realizar cambios, pero se encuentran limitados muchas veces por el personal
directivo y operativo, sin la suficiente autoridad para realizar los cambios que se
requieren.
Los comités hospitalarios deben ser los promotores del trabajo en equipo y su papel en la
organización es esencial para poder gestar y desarrollar las actividades de análisis,
planificación, establecimiento de políticas de calidad, etc. ya que deben estar integrados
tanto por personal directivo, de mandos medios y operativos. Ellos se convierten con la
capacitación adecuada, en verdaderos equipos de alto desempeño que asesoran a la
Dirección en la toma de decisiones para llevar con éxito las mejoras establecidas, evitando
que sean solo reuniones para quejas y sugerencias.
122
Bibliografía.

Garantía y Monitoria de la Calidad de la Atención Médica. Avedis Donabedian.
Instituto Nacional de Salud Pública. 1992.

Los catorce puntos de Deming aplicados a los servicios. A,C. Rosander. Ed. Díaz de
Santos.1994

La búsqueda de la calidad en los servicios. A.C. Rosander. Ed. Díaz de Santos.1992

Innovación gubernamental. Ramón Muños Gutiérrez. Ed. Fondo de Cultura
Económica. 2004

Certificación y acreditación en los servicios de salud. Modelos, estrategias y logros
en México y Latinoamérica. Enrique Rúelas Ofelia Poblano. Secretaria de salud.
2005.

Licenciatura, Acreditación y Certificación: enfoques para la evaluación y
administración de la calidad de los servicios de salud. USAID abril, 1999.

Gestión estratégica y creación de valor en el sector público. Mark H. Moore. Ed.
Paidos.

Ley General de Salud.

Plan Nacional de Desarrollo 2006-2012. Presidencia de la República.

Normas Oficiales Mexicanas.

Liderazgo medico en sistemas de salud. Teodoro Carrada Bravo. Revista Mexicana
de Patología Clínica. Vol. 50. No. 3 año 2003.

http://www.csg.gob

http://www.iadb.org/sds/specialprograms/lachealthaccounts/Documents/Mexico
_Programa_reforma_sector_salud_1995_2000.pdf

Consejo de Salubridad General. Mesa Redonda. Dra. Mercedes Juan. 4 de Marzo
de 2005.

Kauru Ishikawa. ¿Qué es el control de calidad? La modalidad japonesa, Colombia
2000. Ed. Norma 2a Edición.

1er. Informe de labores. Secretaria de Salud. México, 2007.
123
Anexos.
-
Cronograma de actividades general.
Tablas de requerimientos sistema de información.
Procesos y/o procedimientos faltantes
Cronograma de actividades general
Cronograma de actividades particular.
Tablas de requerimientos del sistema de información.
Formato de evaluación del expediente clínico.
124