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Terapia de Sustitución Renal
Diego Briceño. B01110
Repasando de clases anteriores:
Factores de Riesgo de daño renal:
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Tabaquismo
Sobrepeso
HTA
DM
Síndrome metabólico
Colesterol alto
Los síntomas y signos tempranos de enfermedad renal son mínimos, por lo general son ambiguos e inespecíficos, no
todos los pacientes hacen edemas por lo que se vuelve complicado determinar la existencia de daño renal. Recordar
la importancia del EGO ya que es un examen que puede solicitarse prácticamente en cualquier lugar (detectar
hematuria, proteinuria, cilindros, leucos, etc.). Algunos de estos hallazgos son:
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Sobrecarga de volumen: (principal causa de HTA en insuficiencia renal crónica), se manifiesta como edema
periférico, exceso de líquido en el cuerpo, EAP, HTA, reducción de toma de oxígeno, reducción de
funcionamiento cardiaco, claudicación cardiaca y fallo multisistémico.
A los pacientes en los que no se puede detener el curso natural de la enfermedad con fármacos, se debe brindar
terapia de sustitución renal.
Terapia de sustitución
Renal
Permanente
Temporal
Diálisis
Peritoneal
Hemofiltración
Hemodiálisis
Transplante
Renal
Hemodiálisis
Veno venosa
continua
La diálisis va a utilizar una membrana semipermeable, la difusión de los diferentes tipos de sustancias y la
ultrafiltración. La presión a un lado de la membrana produce la filtración de agua con sustancias disueltas, en la
medida que estas puedan atravesar la membrana. También interviene el concepto de ósmosis, en que las
concentraciones se igualan a ambos lados de la membrana por el paso de agua.
Hemodiálisis
Cuando se va a conectar a un paciente a una máquina de diálisis, se busca una membrana semipermeable que va a
ser el filtro. Existen diferentes tipos y superficies de filtros, algunos con una superficie de 0,9/m2 (que se utilizan en
niños) y otros que pueden llegar hasta 2/m2, dependiendo de ésta superficie del filtro la difusión de sustancias va a
ser mayor o menor, además el tipo de filtro va a depender también de la velocidad con que se quiera dializar al
paciente. Existe también una bomba de sangre, a la que se le va a dar cierta velocidad, los flujos que se utilizan son
altos, usualmente entre 300-400 cc/min, y las diálisis de alto flujo se dan hasta a 600cc/min. Para esto se le realiza al
paciente una fístula AV para tratar de “arteriorizar” el sistema venoso de un lugar específico, si se incrementa la
presión de una vena se dilata, lo que permite que se distienda y pueda recibir una buena cantidad de sangre. Sino
también se puede colocar un Catéter Venoso central más grueso que el convencional (french 12 o 14 que equivale a
4-4,5mm de diámetro). Se requiere además un dializado (un líquido que va a estar en contacto con la sangre a través
de una membrana semipermeable) usualmente con una solución ácida de bicarbonato (por lo general disminuido en
pacientes con IRC) con lo que se crea un sistema de contracorriente.
Entonces (si no entendió nada yo lo que entendí masomenos fue): Se le va a sacar la sangre al paciente ya sea por
CVC doble lumen o fístula AV y se ingresa a un sistema cerrado, primeramente la sangre va a pasar por una bomba
que es la que le va a dar velocidad y luego va a atravesar un filtro (donde la sangre usualmente tiene una dirección
de arriba hacia abajo) al salir filtrada vuelve a ingresar al cuerpo con la misma velocidad de la bomba. El filtro tiene
una conexión de entrada y otra de salida donde se introduce el dializado, que está en contacto con la sangre (el
dializado ingresa por la membrana de abajo hacia arriba usualmente, a una velocidad aproximada de 500cc/min), y a
través de una membrana semipermeable, se realiza un intercambio entre la sangre y el líquido dializado logrando
por difusión, ósmosis y ultrafiltrado eliminar sustancias tóxicas y permitir el ingreso de sustancias necesarias en el
cuerpo.
Algunas consideraciones:
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El líquido dializado nunca va a tener
potasio (o casi nada) pues tiende a
acumularse y generar problemas en IRC.
El dializado puede tener distintas
concentraciones de calcio (mayor que la
que tiene el paciente).
El dializado va a tener una concentración
de Bicarbonato mayor y una concentración
estándar de Sodio.
Uno de los principales inconvenientes que
se generan al inicio de la terapia, es que al
secuestrar del paciente 300-400cc/min si
no se tiene una adecuada presión arterial
de inicio puede generar hipotensión o
shock.
En un paciente que se presenta hipertenso
con 6 o 7 kg de más de peso, con cambios en la máquina se puede ultra filtrar al paciente, lo que permitiría
extraer 2L por hora por ejemplo, y así se baja la presión, se disminuye el volumen y puede continuarse
posteriormente la diálisis de una manera más confortable. Los nuevos sistemas de diálisis (equipo) permiten
modificar la cantidad de líquido que se extrae en el tiempo según las necesidades del paciente.
Lo ideal es que el paciente entre una hemodiálisis y otra no gane más de 3 kg, entre más líquido se necesite sacar
durante el procedimiento el paciente va a terminar con más sed y se va a sentir más cansado o decaído (debilidad,
hipotensión, dolor muscular). El procedimiento de hemodiálisis se realiza dos o tres veces por semana, por lo que el
paciente está haciendo picos de sustancias tóxicas; además la terapia no lleva al sujeto a valores normales (por
ejemplo un paciente de 70kg con una crp entre 12 y 14, la terapia lo lleva a una creatinina de 4 o 5, no baja más que
eso), por lo que el paciente se mantiene en un estado de intoxicación perenne pero que le permite encontrarse
estable y esperar por una terapia de sustitución permanente que es el transplante.
También existen los aparatos con catéter doble lumen de hemodiálisis, que idealmente se colocan vía yugular
interna (ideal para catéteres crónicos) o subclavia derecha (por el trayecto que tiene que recorrer el catéter, pues
del lado izquierdo tienen un trayecto mayor y han presentado más datos de problemas de flujo y trombosis). Las
fístulas suelen realizarse en regiones más distales (antebrazo).
Diálisis Peritoneal
Se utiliza el peritoneo como membrana semipermeable, existen dos tipos de diálisis peritoneal:
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Diálisis peritoneal aguda. Se puede hacer con un catéter rígido que se le coloca al paciente 2-3 cm bajo la
cicatriz umbilical, y se mantiene por 72 horas para posteriormente retirarse.
 Diálisis peritoneal crónica. Se puede utilizar un catéter flexible o de Tenckhoff, donde el
paciente se va a conectar o desconectar a un sistema de doble bolsa tres o cuatro veces al día (por
toda la vida).
El catéter de Tenckhoff usualmente tiene la forma distal (que queda dentro del paciente) curvada
para que no se pegue a las asas intestinales, se coloca hacia la fosa iliaca izquierda por mayor
espacio. El catéter se coloca al dispositivo donde se va a efectuar la diálisis junto con las soluciones,
primero se le da una vuelta al aparato para permitir salida del líquido que se encuentra dentro del abdomen, y luego
se le da otra vuelta para que el líquido comience a ingresar a la cavidad abdominal.
Ventajas:
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Permite dializar cada día
Paciente puede desplazarse (ir de paseo) sin depender de una máquina, pues el mismo se realiza el
procedimiento
Sistema es bastante “confortable” y permite un estilo de vida bastante adecuado
Más estable en función renal.
Si el paciente realiza un desajuste en la dieta o en la cantidad de líquido que puede tomar, existen 3 tipos de
soluciones opuestas (en el país 2):
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1,5% de glucosa (dextrosa)
4,25% de glucosa (dextrosa)
Entre más glucosa tenga la solución, más cantidad de líquido se le va a sacar al paciente. Por lo general a las 7am,
medio día y a media tarde se utiliza el de 1,5% y en la noche 4,25%. Con esto las pérdidas durante el día son
aproximadamente 200-300cc y en la
noche hasta 1L.
Desventajas:
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Al ser diario es un trabajo
importante
Debe hacerse con técnica
adecuada
para
evitar
infecciones
Todo esto lo brinda el seguro social,
una bolsa con el suero, otra vacía
usualmente unidas en una conexión
única y conectadas al Andy Disc
(“estrellita”) en la cual se le va dando
una vuelta al dispositivo para permitir la salida del líquido, la purgada, la entrada del líquido y el cierre. En el HSJD
hay 100 pacientes aproximadamente en diálisis peritoneal y en hemodiálisis 45. Cada paciente en hemodiálisis
cuesta 125 mil dólares anuales, mientras que en diálisis peritoneal 20 mil dólares anuales.
De igual forma la solución prácticamente no contiene potasio y como buffer lleva algo de bicarbonato. A nivel
mundial por costo y calidad de vida se prefiere iniciar con diálisis peritoneal. En Costa Rica aún no existe diálisis
nocturna (paciente se dializa durante 6 horas en la noche, ya sea en hemodiálisis en un hospital o diálisis peritoneal
en su casa).
LA PRINCIPAL CAUSA DE IRC Y DE CEGUERA O AMPUTACIÓN: Diabetes, por lo que muchas veces son pacientes que
no pueden someterse por ellos mismos a la terapia, y se vuelve desgastante para la familia.
Transplante Renal
Es la terapia de reemplazo ideal, el problema es que cada vez hay más IRC y menos donadores. EL transplante no es
como cambiar la llanta de un carro, el riñón se coloca usualmente en cuadrante inferior derecho (o izquierdo, pero
primero derecho) y totalmente extraperitoneal (lo que permite una recuperación más sencilla), los vasos renales se
colocan directamente a vasos iliacos (internos o comunes) y el uretero se coloca directamente a la vejiga. EL riñón
dañado usualmente se deja ahí.
La vida media de un transplante de donador cadavérico es de 7-8 años de mientras que de donador vivo relacionado
es 10-15 años.
Ventajas:
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Tratamiento continuo
No sujeto a un horario
Permite movilización
Menos secuelas
Problemas:
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Inmunosupresión
Rechazo
Incompatibilidad de tejidos
Susceptibilidad del receptor
Poca cantidad de órganos disponibles.