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Revista médica de Chile
Prevención y tratamiento
de la obesidad desde la niñez:
la estrategia para disminuir
las enfermedades crónicas
no transmisibles del adulto
Prevention and treatment of
obesity since childhood. A strategy
to decrease the prevalence of non
transmissible chronic diseases in
the adut
Raquel Burrows A.
The prevalence of obesity among children and
teenagers is increasing by 1.5% per year,
probably due to a higher consumption of highly
caloric foods and to physical inactivity.
Hypercholesterolemia, increased insulin levels
and high blood pressure of childhood obesity,
precede atherosclerosis, coronary artery disease,
diabetes and hypertension in adulthood. The
prevention of childhood obesity is an efficient
strategy to decrease the prevalence of nontransmissible chronic diseases in the adult. The
recommendations of experts committees for the
prevention, diagnosis and treatment of childhood
obesity are reviewed. They aim at a change in
dietary habits and increasing physical activity. A
well balanced healthy diet and a decrease in
physical inactivity time will result in a successful
treatment approach for obesity. (Rev Méd Chile
2000;
128:
105-110)
(Key Words: Adolescent nutrition; Child nutrition
disorders; Child psychology; Obesity)
Recibido el 12 de julio, 1999. Aceptado en versión
corregida
el
20
de
septiembre,
1999.
Area de Nutrición Humana y Clínica. Instituto de
Nutrición
y
Tecnología
de
los
Alimentos. Universidad de Chile.
El aumento excesivo del peso corporal en los últimos 30 años está asociado a cambios en los hábitos de
ingesta y de actividad física de la población. El gran desarrollo de la industria alimentaria, la mejoría del
poder adquisitivo, los cambios socioeconómicos y los avances tecnológicos acaecidos en la última mitad del
siglo que termina, han modificado la dieta y los estilos de vida de la sociedad occidental, alcanzando también
estos cambios al mundo del oriente.
La prevalencia de la obesidad en la niñez y adolescencia ha aumentado en forma significativa en los últimos
30 años y éste es un comportamiento globalizado que incluye a países desarrollados y en vías de desarrollo.
En Chile este incremento ha sido especialmente dramático en los últimos 12 años, observándose un aumento
de aproximadamente 1,5% cada año. Actualmente, uno de cada cuatro niños o adolescentes es obeso y uno de
cada tres está en riesgo de serlo1-3.
Factores ambientales asociados al aumento del peso corporal. Los factores que condicionan los hábitos de
ingesta actual son múltiples, destacando la oferta excedida de productos elaborados hipercalóricos, un mayor
poder adquisitivo, un marketing que induce al consumo, trastornos psicológicos reactivos donde el alimento
pasa a ser un sustituto placentero y el desconocimiento, por parte de la población, que la obesidad es una
enfermedad asociada a pequeños "desbalances" mantenidos en el tiempo. Los hábitos sedentarios, por otra
parte, están condicionados por la falta de infraestructura y de áreas verdes para el esparcimiento y la práctica
deportiva, una inadecuada orientación de la asignatura de educación física que privilegia el desarrollo de
destrezas físicas y motoras por sobre lo recreacional o deportivo, el desconocimiento, por parte de la
población, de los beneficios de una vida saludable y por la práctica cada vez mayor de actividades tales como
TV, nintendo, computación, etc, que ocupan gran parte del tiempo libre de niños y adolescentes. Estas
últimas, determinan un gasto calórico mínimo, por lo que se las ha considerado como horas de "inactividad
física". En la actualidad, las horas de inactividad física y sueño ocupan un porcentaje importante del día de
muchos niños y adolescentes, especialmente en las zonas más urbanas.
Trastornos metabólicos asociados a la obesidad infantil. Entre las complicaciones o trastornos que
acompañan a la obesidad infanto-juvenil destacan los psicosociales (menor autoestima y rendimiento escolar,
bajo rendimiento laboral y menor nivel socioeconómico a futuro), el mayor riesgo de seguir siendo obeso en
la edad adulta y las complicaciones médicas4,5. Dentro de estas últimas, la dislipidemia, el hiperinsulinismo y
la elevación de la presión arterial, preceden a las enfermedades crónicas metabólicas y cardiovasculares
isquémicas del adulto que constituyen la primera causa de muerte en la población mayor de 40 años 1.
En niños y adolescentes, se ha descrito una correlación directa y significativa entre el índice de masa corporal
(IMC) o la grasa corporal, con los niveles de colesterol LDL, triglicéridos, insulina plasmática y presión
arterial, estableciéndose que un IMC sobre el percentilo 95 o un porcentaje de grasa corporal sobre 30% en las
mujeres y sobre 25% en los varones, se asocia significativamente a un mayor riesgo de hipertensión arterial,
dislipidemia y resistencia a la insulina6-15.
Los diferentes estudios longitudinales (Muscatine, Framinghamn, Bogalusa, Harvard) muestran un aumento
progresivo del peso corporal (IMC) en la población menor de 20 años, asociada a una elevación de la presión
arterial, del colesterol LDL, de los triglicéridos y de la resistencia a la insulina16-22. El seguimiento hasta la
etapa adulta ha demostrado claramente que los niños y adolescentes obesos tienen eventualmente un mayor
riesgo de obesidad, de enfermedad cardiovascular, de hipertensión arterial y de muerte por enfermedades
cardiovasculares isquémicas y arteriosclerosis16,18-20,22. Estos estudios dejan en evidencia que la prevención de
la obesidad desde la niñez disminuiría en forma significativa la morbimortalidad del adulto por estas causas.
La correlación entre obesidad del niño y del adolescente con obesidad en la vida adulta aumenta con la edad.
Así, el riesgo de ser obeso a los 35 años es de 8 a 10 veces si se ha sido obeso a los 10 años y de 35 a 56 veces
si lo ha sido a los 18 años23.
La mayor prevalencia de obesidad en la última década se asocia también a una mayor incidencia de diabetes
tipo 2 en la población menor de 20 años. En USA se ha observado un cambio en la prevalencia de diabetes
tipo 2 en este grupo etario de 4% antes de 1992 a 16% después de esa fecha, y en los mayores de 10 años,
33% de los diabéticos bajo control corresponden a diabetes tipo 2, reconocida hasta entonces como una
enfermedad propia del adulto24,25.
Muchos estudios señalan que la distribución de la grasa corporal más que la cantidad, son los determinantes
de las alteraciones en los niveles de colesterol, presión arterial e insulina en los niños y adolescentes, y la
obesidad tipo centrípeta o abdominal se asociaría a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular,
dislipidemia y diabetes tipo 2 en la vida adulta 26-30.
Diagnóstico de la obesidad infantil. El aumento dramático de la obesidad en los menores de 20 años y su
clara asociación con las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) del adulto, señalan la necesidad
urgente de estrategias poblacionales para su prevención y de un adecuado diagnóstico y tratamiento individual
en los que ya son obesos y en la población con alto riesgo de ECNT.
La Asociación Americana de Pediatría (AAP), entregó recomendaciones para el diagnóstico, manejo y
tratamiento del niño y adolescente obeso. Este comité recomienda utilizar el IMC, el perfil lipídico, la
resistencia a la insulina y los antecedentes familiares de ECNT para determinar la necesidad de tratamiento o
la vigilancia periódica del peso. La OMS y la AAP han establecido el percentilo 95 de IMC como el punto de
corte para el diagnóstico de la obesidad y el percentilo 85 para señalar el riesgo de obesidad y la necesidad de
una vigilancia nutricional, por el mayor riesgo de trastornos metabólicos y de obesidad en la adultez 31,32.
En niños y adolescentes obesos chilenos con IMC  al percentilo 95 remitidos a un centro especializado para
tratamiento de su obesidad, 73% presentó alteraciones en la insulinemia basal o 2 horas postsobrecarga y 55%
alteraciones en los niveles de colesterol total o LDL, lo que sugiere que el diagnóstico de obesidad y su
tratamiento, debieran realizarse con una ponderosidad menor al percentilo 95 establecido por la OMS,
especialmente en aquellos casos que existe el antecedente familiar de ECNT (datos por publicar). Si bien el
IMC tiene una buena correlación con grasa corporal, está influido por el sexo, el grado de desarrollo puberal y
la raza33. De ahí, que se debe interpretar con cautela el IMC para hacer el diagnóstico de obesidad en el caso
individual y en niños en edad puberal34. En los menores de 18 años no es posible entonces obtener un valor
único de IMC para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad como en la población adulta, recomendándose por
ahora la distribución percentilar por sexo y edad.
En la actualidad existen varios estándares para IMC en niños y adolescentes realizados en diferentes países y
éstos tienen diferencias significativas a igual percentil35-37. Los estándares americanos muestran una mayor
ponderosidad para los percentilos 50 y 95 que los nacionales, especialmente en los varones (Figuras 1 y 2). El
criterio actual para el diagnóstico de la obesidad en el niño y adolescente es más estadístico que biológico, lo
que obliga a elaborar un estándar de aplicación universal si queremos utilizar la distribución percentilar o de
lo contrario sería necesario identificar para las diferentes edades los valores equivalentes a los IMC de riesgo
y obesidad (27,0 y 30,0) del adulto, ya que estos valores están basados en un criterio más biológico que
estadístico.
Prevención y tratamiento de la obesidad. La obesidad se produce por un balance calórico positivo mantenido
en el tiempo ya sea por una ingesta aumentada, por un gasto calórico disminuido o por una mezcla de ambos
factores. Una retención de 100 calorías diarias se traduce en una acumulación de aproximadamente 5 kg de
peso en un año, o al contrario, un balance negativo de 100 calorías diarias permite perder esos 5 kg en el
mismo plazo. Vemos entonces, que no es necesario consumir "grandes" cantidades de alimentos para
transformarse con el tiempo, en un obeso, ni someterse a dietas restrictivas o a esquemas intensivos de
actividad física para dejar de serlo. El tratamiento individual de la obesidad suele ser poco exitoso y es
probable que la falta de un enfoque integral y de objetivos y metas claras, expliquen este fracaso.
Un cambio en los hábitos de ingesta y de actividad física y no la baja de peso debe ser el objetivo más
importante en la prevención y el tratamiento de la obesidad y es la recomendación actual de la Academia
Americana de Pediatría32. Cambios pequeños pero mantenidos de la dieta base, con especial énfasis en la
disminución de los productos hipercalóricos y en un aumento de la actividad física, favoreciendo el caminar y
las actividades recreacionales permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo, especialmente si estos
cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en forma temprana 32.
El tratamiento dietético no debe basarse solamente en la restricción calórica, sino que debe realizarse a través
de una dieta "saludable" que prevenga los trastornos metabólicos y optimice el balance energético 38. En el
tratamiento dietético debe considerarse además del aporte calórico, el tipo de alimentos, las combinaciones y
horarios. Los alimentos y preparaciones con alto índice glicémico (IG) favorecen el hiperinsulinismo y la
formación de tejido adiposo especialmente si se asocian a grasas, en tanto que dietas con bajos índices
glicémicos mejoran el perfil lipídico y la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos39,40,42. Las harinas
blancas, las masas en general y muchos productos elaborados de snack con gran contenido de grasas saturadas
tienen altos IG39. La preparaciones que combinan grasas y azúcares producen un mayor acumulo de peso
corporal, pues la jerarquización oxidativa favorece la oxidación del azúcar y el mayor depósito de grasa41. Por
otro lado, el gasto calórico se favorece cuando la ingesta calórica se realiza en momentos del día donde habrá
eventualmente actividad física que facilite la oxidación, por lo que lo recomendable es que las comidas más
calóricas sean las que preceden a las horas de mayor actividad 41. Una dieta saludable debe considerar estos
aspectos, ya que la combinación, frecuencia y horarios en que deben ser ingeridos los alimentos determinan
diferencias en el balance energético y en el manejo metabólico de los nutrientes.
La actividad física, por otra parte, debe favorecer lo recreacional y no someter a los niños y jóvenes contra su
voluntad a intensos programas de deportes y gimnasia. Con respecto a los cambios en la actividad física, éstos
deben ser realistas y respetar las posibilidades y la rutina diaria del niño y adolescente. Una disminución en el
número de horas dedicadas a la TV o al computador, reemplazándolas por juegos recreacionales o la
posibilidad de poder trasladarse caminando al colegio, pueden tener un impacto muy importante en el gasto
calórico si se mantienen en el tiempo. A nivel colectivo, la implementación de actividades aeróbicas
colectivas de corta duración (15 a 20 min) durante los recreos, dirigidos por un profesor de educación física o
alumnos de cursos superiores, pueden resultar entretenidas y muy efectivas con respecto al aumento del gasto
calórico de reposo, si estas actividades se repiten periódicamente.
El aspecto psicológico debe ser considerado y abordado en el tratamiento individual de la obesidad. Un
trastorno psicológico puede condicionar muchas de las conductas que tiene un niño o un adolescente con
respecto a la ingesta y actividad física. Una baja autoestima, el mal rendimiento escolar, una baja sociabilidad,
son factores que pueden asociarse al aislamiento y a la ansiedad, determinando una menor actividad física y
una mayor ingesta.
Un protocolo individual de tratamiento de la obesidad infantil y juvenil debe incluir los aspectos antes
señalados y el principal objetivo debe ser el conseguir hábitos de ingesta y estilos de vida saludable y la
normalización de los trastornos metabólicos, más que la reducción del peso corporal. Estos programas deben
ser multiprofesionales con un equipo que incluya médicos, nutricionistas, enfermeras, psicólogos y
educadores físicos. Es necesario integrar además personal técnico con conocimientos culinarios, que enseñen
a la familia la preparación de dietas saludables. El equipo de salud debe ser ante todo el que oriente y apoye al
niño y a la familia en este difícil proceso de cambio de hábitos y no asumir el rol del que condena, critica o
priva de toda posibilidad de soluciones y metas realistas. Por muy complejo que parezca, siempre habrá una
solución para cada niño obeso y su familia y, de eso, el equipo de salud debe estar plenamente convencido.