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Ansiedad
Objetivos
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Trastorno Generalizado de Ansiedad
Crisis aguda/Pánico
Trastorno Generalizado de Ansiedad (TGA)
De la historia recalcar que estos pacientes tienen un trasfondo de depresión, que todos los días se
encuentra preocupada por algo, con este síntoma persistente y pasa pensando en los hijos, el esposo, el
trabajo, y que además piensa que todo es negativo. Recuerden que el TGA no es un trastorno depresivo
propiamente.
En la siguiente tabla se encuentran los criterios diagnósticos del DSM-IV para TGA, que aparentemente no
fueron modificados en el DSM-V.
De todo lo anterior, posiblemente lo más importante es que el paciente presente disfunción social, es
decir que además de presentar todos los síntomas de ansiedad como: estrés, que siente que se va a morir,
que los hijos no la quieren, entre otros, presente disfunción social.
En términos generales, se pueden usar dos líneas de tratamiento en estos pacientes: ansiolíticos y
antidepresivos. Los ansiolíticos, en general, tienen como problema principal sus efectos adversos
inicialmente. Debido a que al inicio pueden sedar excesivamente al paciente, en lugar de producir su
efecto ansiolítico. Esto es problemático porque altera la vida conductual de la persona, el paciente puede
empezar a tener problemas en el trabajo y en otros aspectos de su vida porque son medicamentos que
tiene mucho efecto deletéreo, y en segundo lugar generan una dependencia real farmacológica, razón por
la que no se consideran medicamentos de primera línea. Uno por ejemplo, los podría utilizar en la crisis
aguda que son las crisis de pánico, pero en manejo crónico no están indicados.
Para el manejo crónico lo más indicado son los antidepresivos, principalmente los que participan a nivel
de la recaptura de serotonina. Paroxetina es de los antidepresivos más estudiados en este contexto. Es
importante recordar que el efecto terapéutico se va a observar hasta la cuarta semana, por lo que puede
que estos pacientes debuten inicialmente con una crisis de pánico, les den tratamiento, luego los valoran
para descartar un síndrome depresivo, pero posiblemente estas primeras cuatro son el periodo más
crítico, cuando van a desarrollar más síntomas y los fármacos apenas empiezan a funcionar.
Otros han propuesto a la Venlafaxina para el manejo del TGA, este fármaco además implica una
modulación del sistema adrenérgico.
Otro punto importante en el manejo del TGA es que casi todos estos medicamentos son categoría C.
Además las benzodiacepinas no se pueden utilizar en mujeres embarazadas por razones de sedación
transplacentaria, ni tampoco se pueden utilizar los antidepresivos tricíclicos.
Para efectos prácticos, probablemente el TGA sea la punta del iceberg de un trastorno depresivo. De los
efectos adversos recuerden más que todo nauseas, vómitos y disfunción sexual es lo que más se asocia a
los inhibidores de la recaptura de serotonina. Recuerden que los antidepresivos tricíclicos además son
bloqueadores de los canales de sodio, por lo que pueden asociar trastornos del ritmo como prolongación
del QT. De las benzodiacepinas los efectos adversos más importantes son la sedación y el fenómeno de
rebote, que ocurre cuando se le dan a los pacientes ciclos cortos. Mencionó que podemos obviar los
últimos tres medicamentos de la tabla.
Crisis aguda de pánico
De la historia lo más importante a recalcar es que la paciente presenta manifestaciones autonómicas
como palpitaciones y sudoración excesiva asociada al estrés. Cuando se presenta una paciente con este
panorama suele ser necesario utilizar benzodiacepinas para calmar al paciente, en lo que se llama de
forma despectiva crisis histéricas. Recuerden que posiblemente este paciente va a evolucionar a un TGA y
posteriormente a un trastorno depresivo, que en el fondo es ocasionada por un desequilibrio de sus
neurotransmisores a causa de la edad, el estrés, entre otros.
Para el diagnóstico de una crisis de pánico esta se debe desarrollar abruptamente y alcanzar un pico
aproximadamente a los 10 min, con todos las sensaciones que vienen enumeradas en la tabla y vean que
en su mayoría son muy autonómicas. Además no puede estar asociado a otra condición como que se
encuentre hipertiroidea o que esté utilizando drogas.
Para el tratamiento, igualmente, tenemos a los inhibidores de la recaptura de serotonina. Otra vez
tenemos a la paroxetina y además a la paroxetina de liberación prolongada. Otra vez volvemos a tener a
la venlafaxina, y además en la lista se incluye a la única benzodiacepina aprobada por la FDA y otras
agencias reguladoras para la crisis de pánico que es el alprazolam, esta benzodiacepina puede usarse en
la crisis aguda y además dejarse de mantenimiento, tiene aprobación para esto, a pesar de que genera
problemas de dependencia. Esto es así en el entendido de que estos trastornos son un continuum y que
eventualmente van derivar a un TGA o a un trastorno depresivo mayor, que ya no amerite tratamiento
con benzodiacepinas, sino con antidepresivos.