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Centro Juvenil de Middleton FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Fecha de hoy_________ Fecha de Nacimiento del Joven _________ Sexo _____ Edad____ Nombre del Joven (Apellido, Primer Nombre) ______________________________________ Numero de Celular del Joven ____________ Correo Electronico del Joven ______________ Nombre del Padre/Guardián 1 (Primer Nombre) _____________ (Apellido) _____________ Domicilio Fiscal (Calle) ______________________________ (Ciudad) __________________ Estado ____ Código Postal _________ Correo Electronico: ___________________________ Numero de Telefono Casa______________ Celular _____________ Trabajo_____________ (ponga un circulo alrededor del preferido para comunicarnos con usted) Nombre del Padre/Guardian 2 (Primer Nombre) _____________ (Apellido) _____________ Domicilio Fiscal (Calle) ______________________________ (Ciudad) __________________ Estado ____ Código Postal _________ Correo Electronico: ___________________________ Numero de Telefono Casa______________ Celular _____________ Trabajo_____________ (ponga un circulo alrededor del preferido para comunicarnos con usted) Información de Antecedentes Escuela___________________________________________________ Grado ___________ Maestro(s) _________________________________________________________________ Restricciones de comida ▢ Ninguna ▢ No puerco ▢ No Lácteos ▢ No cacahuates ▢ Vegetariano ▢ Vegan Cualquier alergia a alimentos? _________________________________________________ Cuántas personas viven en su familia? ____Cual es el ingreso anual de su familia ? _______ ▢ Consentimiento Médico Informado: Yo doy mi consentimiento a la provisión de cuidado/atención médica o tratamiento médico de emergencia hacia mi hijo, solo si yo no puedo ser contactado inmediatamente. Nombre de Doctor ____________________________________________________________________ Nombre/Domicilio de Hospital/Clínica Preferida ______________________________________________ Numero de Telefono de Hospital/Clinica Preferida ___________________________________________ Medicaciones Actuales _________________________________________________________________ Firma de Padre/Guardián ______________________________________________ Fecha ___________ Nombre Escrito de Padre/Guardián _______________________________________________________
