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REGLAS DE OPERACIÓN DEL PROGRAMA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL Y REHABILITACIÓN AL PACIENTE AMPUTADO EN EL CENTRO ESTATAL DE REHABILITACIÓN 2015 Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Guanajuato Año CII Tomo CLIII Guanajuato, Gto., a 31 de marzo del 2015 Número 52 Segunda Parte Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad Reglas de Operación del Programa para la Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación 2015 46 Lic. José José Grimaldo Colmenero Director General del Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad, con fundamento en lo establecido por el artículo 80 de la Constitución Política para el Estado de Guanajuato; 3, 19, 45, 47 y 49, fracción I de la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo para el Estado de Guanajuato; artículos 9, 15, 15 Bis, 19, 20 y 31 de la Ley de Desarrollo Social y Humano para el Estado y los Municipios de Guanajuato; artículos 78 quinquies, 78 sexies, 78 septies de la Ley para el Ejercicio y Control de los Recursos Públicos para el Estado y los Municipios de Guanajuato en relación con los numerales 66 y tercero transitorio de la Ley del Presupuesto General de Egresos del Estado de Guanajuato para el Ejercicio Fiscal de 2015; artículos 10, 11 fracción I, VI, VII,XVIII, XXI, XXII; 13 y 18, fracción I y III del Decreto Gubernativo número 289 publicado en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Guanajuato número 148, Tercera Parte, de fecha 14 de Septiembre del año 2012, artículos 1, 2, 5, 6, 7, 8 fracciones I y II, 12 del Reglamento Interior del Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad y de acuerdo a la primera sesión extraordinaria del Consejo Directivo de fecha 18 de Diciembre del 2014 del Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad en su acuerdo número quinto se expiden las siguientes Reglas de Operación del Programa de Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación. CONSIDERANDO La finalidad de normar la aplicación y transparencia de los recursos correspondientes al Programa de Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación 2015. En el Estado de Guanajuato existen aproximadamente 750,00 personas con discapacidad motora de esto aproximadamente un 1.2% es por amputación de alguna des extremidades principalmente de miembro inferior. Una gran parte de ellos no tiene los medios económicos para tratarse este padecimiento, se inició un esfuerzo concreto Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 por diseñar e instrumentar políticas públicas a través del programa de atención integral y rehabilitación del paciente amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación , donde se propicie la atención oportuna de los casos de pacientes con amputaciones de cualquier segmento corporal que soliciten el servicio, permitiendo y facilitando la orientación a la familia, el desarrollo de una mejor movilidad e individualidad que permita una mejor calidad de vida a las personas con discapacidad del estado de Guanajuato. Para el presente ejercicio fiscal se ha destinado un monto presupuestal de $2,000,000.00 (Dos millones de pesos), con los cuales se pretende alcanzar un estimado de 80 prótesis de miembro inferior a las personas con discapacidad motora. Por lo anteriormente expuesto y con fundamento en las disposiciones legales previamente señaladas, he tenido a bien expedir los presentes: Reglas de Operación del Programa para la Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación 2015 CAPITULO I Disposiciones Preliminares Objeto de las Reglas de Operación Artículo 1. Las presentes reglas de operación tienen por objeto proporcionar a la población en general información clara y sencilla para acceder a los servicios para el desarrollo integral de las personas con discapacidad en materia de atención integral al paciente amputado. Objeto del programa Articulo 2. Elaborar productos protésicos, bajo indicaciones y evaluación médica, con materiales de primera calidad y tecnología de vanguardia para asegurar una aplicación eficiente, eficaz, equitativa y transparente de los programas y el ejercicio de los recursos asignados por el Gobierno del Estado de Guanajuato Artículo 3. I. Glosario de Términos Para efectos de los presentes Reglas, se entenderá por: Instituto: Instituto Guanajuatense para las personas con Discapacidad. II. CER. Centro Estatal de Rehabilitación instancia responsable de la operación del programa III. Dirección de Rehabilitación: Instancia normativa y rectora de la unidades municipales de rehabilitación en el estado para la atención a las personas con discapacidad. Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 IV. Paciente Amputado: Del latín amputatio, separación de un miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno; más especialmente, operación quirúrgica de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o huesos. V. Prótesis: Todo aquel dispositivo externo que sustituye un segmento corporal perdido por una amputación derivada de una condición de enfermedad previa como diabetes o Cáncer, accidente o traumatismo o existente de manera congénita. VI. Programa: Programa Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación. VII. UMR: Unidades Municipales de Rehabilitación instancias operativas y de referencia del programa para la atención integral y rehabilitación del paciente amputado. Población Objetivo Artículo 4. Personas con discapacidad motora derivada de la perdida, ausencia, o alteración en la movilidad de un segmento corporal que requiera aditamentos protésicos de los 46 Municipios del Estado de Guanajuato, todas las edades ambos sexos, que soliciten el servicio apegándose a los requisitos de ingreso, que acudan por iniciativa propia o que sean referidos por los municipios a través de las “UMR” o de alguna Institución de Salud. Destino de los Apoyos Artículo 5. Para el ejercicio 2015 se pondrá en marcha el programa de atención integral al paciente amputado de miembro inferior donde el destino del apoyo estará enfocado a la rehabilitación del “paciente” a través de un proceso en el cual se incluye manejo físico, psicológico, protésico y ocupacional. I. II. III. IV. Lograr la adaptación protésica eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en actividades de la vida diaria o marcha funcional Facilitar ayuda y apoyo psicológico para una optima integración socio-laboral. Prevenir posibles complicaciones en la extremidades remanentes. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos según se requiera. Tipos de Apoyos Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Artículo 6. Los apoyos del programa serán otorgados en especie, de acuerdo a la naturaleza del programa; quedando dicha circunstancia en el expediente clínico que para cada caso proceda, dichos apoyos serán los siguientes: I. Evaluación inicial II. Valoración clínica protésica III. Programa de entrenamiento preportésico: apoyo de terapia física, ocupacional y psicología IV. Adaptación protésica y seguimiento clínico del “paciente” CAPÍTULO II Requisitos para Acceder a los Apoyos Requisitos Artículo 7. Todas aquellas personas con problemas de discapacidad motriz secundaria a amputación de miembro inferior serán atendidas en el “CER” o ser canalizadas por los municipios a través de las “UMR” los cuales deberán presentarse con los siguientes requisitos: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Solicitud de pre-valoración medica en el área de medicina física y rehabilitación del centro estatal de rehabilitación. Resumen clínico o referencia médica de una institución pública o privada que indique el diagnóstico, motivo de envío o refiera el procedimiento quirúrgico a que fue sometido Presentarse con los estudios médicos con los que cuente: radiografías, resonancia, tomografía, potenciales, estudios de laboratorio por ejemplo. Copia de CURP Copia del IFE o INE (si es menor de edad la del padre o tutor) Copia de comprobante de domicilio Una fotografía tamaño infantil Cubrir cuota de recuperación Acudir con un acompañante mayor de edad cuando el caso lo amerite. CAPITULO III Criterios de selección Determinación de Patologías que atenderá el programa Artículo 8. Programa de atención integral al paciente amputado de miembro inferior Se atienden las siguientes patologías: Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Amputaciones de Miembro Inferior I. II. III. IV. V. VI. Lesiones traumáticas (accidentes viales, vehiculares, de trabajo, otros no especificados) Enfermedades Vasculares Periféricas (muerte tisular por insuficiencia vascular periférica arteriosclerótica o diabética) Muerte de los tejidos por patología vascular Neoplasias Malignas Estados no citado que pueden poner en peligro la vida del paciente Falta o malfomación congênita CAPITULO IV De las Obligaciones de las partes para el otorgamiento de los Apoyos Obligaciones Artículo 9. Obligaciones del beneficiario I. II. III. IV. V. Todo “paciente” que ingrese al “CER” firma carta de consentimiento informado se (anexa documento) acorde al siguiente formato basada en las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico Presentarse en fechas y horarios indicados para consultas y seguimientos clínicos de lunes a viernes de 08:30 a 15.30 Horas En caso de ser menor de edad, presentarse con algún familiar o tutor mayor de edad Presentarse con documentación oficial para elaboración de expediente clínico (estudios socioeconómico, copia de IFE, comprobante de domicilio, CURP, estudios médicos vigentes) Mantener compromiso en seguimiento clínico Obligaciones de las Instancias Solicitantes del Servicio de Programa de Atención al Paciente Amputado de Miembro Inferior I. II. III. IV. Adaptarse y adecuarse a los lineamientos de operatividad del Programa de Atención Integral al Paciente Amputado Los pacientes podrán ser detectados por médicos especialistas en rehabilitación que asistan a las unidades de rehabilitación en cualquier modalidad administrativa con el municipio. El personal de las “UMR” y los médicos especialistas únicamente podrán detectar y canalizar a los posibles beneficiarios al “CER”. Ninguna persona podrá ser beneficiada con prótesis de miembro inferior si no está registrado como paciente del “CER”. Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 V. VI. VII. Los beneficiarios deberán cubrir la cuota de recuperación de la prótesis de acuerdo al estudio y nivel socioeconómico establecido por el área de trabajo social del “CER”. La prescripción médica de las prótesis solo será competencia de los médicos especialistas adscritos al “CER” del “Instituto” Los beneficiarios deberán respetar las políticas internas y reglamento del “CER” sin excepción. Obligaciones del “Instituto” para el Programa de Atención Integral al Paciente Amputado de Miembros Inferiores I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Dar a conocer el programa, sus alcances y requisitos a las “UMR” para su inclusión Realizar los protocolos establecidos para la inclusión de los beneficiarios al programa Brindar atención especializada, profesional y ética a los beneficiarios del programa Prescribir tratamiento de rehabilitación y prescripcion prótesis de manera profesional. Llenar y firmar el tarjetón de indicaciones médicas de manera clara y legible Llenar el expediente clínico acorde a la NOM-004, mantenerlo en orden, firmar historia clínica y notas de evolución con firma autógrafa, incluyendo siempre cédula profesional Otorgar los servicios de forma oportuna, con calidad y calidez Realizar seguimiento clínico social de los beneficiarios Gestionar los trámites administrativos correspondientes para la adquisición de las prótesis, así como eficientar los procesos de compra de los consumibles para el programa CAPITULO V De las cuotas de recuperación Artículo 10. Cuotas de recuperación Las cuotas de recuperación se apegan al tabulador de cuotas autorizadas por el Consejo Directivo del “Instituto” (Anexo I) para el ejercicio 2015, el cual establece 6 niveles de acuerdo al estudio socio-económico (Anexo II) aplicado en el área de Trabajo social. PROCEDIMIENTO PARA ASIGNACION DE NIVEL SOCIOECONOMICO Apertura de expediente clínico El paciente pasa a trabajo social entrega requisitos de ingreso y se realiza entrevista Se aplica formato de estudios socioeconómico (Anexo 1) donde se solicita información sobre estructura familiar, ingresos, egresos y condiciones de vivienda Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 De acuerdo al resultado del estudio socioeconómico se establece el nivel de pago y la correspondiente cuota de recuperación la cual el “paciente” pagará cada vez que acuda al servicio que el médico indique Se orienta al “paciente”, se anota nivel en su carnet de citas, se firma y se le entrega. TABULADOR PUNTOS 1 2 3 4 5 76-86 63-75 52-62 44-51 36-43 6 0-35 VULNERABILIDAD ALTA MEDIA MEDIA-BAJA BAJA MUY BAJA NO ASISTENCIA SOCIAL Artículo 11. Los cobros de las cuotas de recuperación se apagará a los siguientes lineamientos: I. II. III. IV. V. VI. Se cobrarán a todo usuario que solicite un servicio. Todos los cobros se harán previos al servicio solicitado. Se entregará al solicitante un recibo expedido del talón de pagos del “CER”. Se expedirá un recibo por cada servicio cobrado. Los recibos de pago no deben tener tachaduras ni enmendaduras, de ser así deberán a. Llevar la firma del Administrador ó del Coordinador del “CER” con una breve b. explicación del hecho. Quedan exentas las personas canalizadas por autoridades judiciales en el estado de a. Guanajuato, en calidad de víctimas, como lo detalla el Articulo 9 de la Ley de b. Atención y Apoyo a la Víctima y al Ofendido del delito en el Estado de Guanajuato CAPÍTULO VI Mecanismos de Evaluación e Indicadores de Resultados, gestión y servicios para medir su cobertura, calidad e impacto. Indicador de Resultados Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Articulo 12. Es obligación del “CER” rendir informes en fechas previamente establecidas, sobre operatividad al Instituto, donde incluirá el padrón de pacientes atendidos en forma impresa, integrando los expedientes clínicos que sustenten la operatividad del programa de atención y rehabilitación al paciente amputado. El indicador de resultados para el presente Programa será el número de prótesis de miembro inferior otorgadas a los “pacientes”. Porcentaje de Prótesis fabricadas a favor de las personas con discapacidad y sus familias. (Número de Prótesis efectivamente fabricadas en el Centro Estatal de Rehabilitación)/(Número Prótesis programadas con los usuarios del servicio) X 100 Eficacia-Estratégico-Anual. Instancias de Control y Vigilancia Articulo 13. Los organismos encargados de vigilar y dar seguimiento a la aplicación de los recursos públicos son los siguientes: I. II. III. IV. V. Órgano de Fiscalización Superior Secretaria de la Transparencia y Rendición de Cuentas Contraloría Interna del Instituto Comités de Contraloría Social Comités de Contralores Sin Límites CAPÍTULO VII Contraloría Social La participación social se promueve y se apega a los lineamientos de la Contraloría Social de la Secretaría de Transparencia implementada en el Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad, de tal forma se cuenta con un comité interno conformado por usuarios y familiares de nuestros servicios que han recibido capacitación para vigilar la correcta aplicación de los recursos, cumplimiento de metas y acciones del centro, así como evaluar que los servidores públicos adscritos al centro actúen con probidad y responsabilidad, apoyándose en encuestas de satisfacción a usuarios. CAPÍTULO VIII Disposiciones Complementarias Gestiones con Otras Instancias Artículo 14. En los casos en que la petición del apoyo sea gestionada por medio de una autoridad de Gobierno, estatal o municipal u otra instancia, ésta tendrá la obligación de cubrir los requisitos a que hace referencia el artículo 7 del presente programa. Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 TRANSITORIOS PRIMERO. Los presentes Reglas entran en vigor a partir del día siguiente al de su publicación en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado y estarán vigentes durante el presente ejercicio 2015. SEGUNDO. Los trámites de apoyo iniciados antes de la vigencia de los presentes Reglas y que a la fecha se encuentren en trámite, continuarán y serán concluidos conforme a los Reglas del Ejercicio Fiscal correspondiente. Guanajuato, Gto., a 19 de Diciembre del 2014 __________________________________ José José Grimaldo Colmenero Director General del InstitutoGuanajuatense para las Personas con Discapacidad Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad Centro Estatal de Rehabilitación Irapuato, Gto. a_______ de ____________ 20____ Carta de consentimiento informado Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el tratamiento médico de rehabilitación, psicología, audiología, odontología, nutrición, necesario, toda vez que se me explique lo relacionado con mi padecimiento, el tipo de tratamiento de recibiré, las secuelas y posibles riesgos de pudiera presentar como consecuencia del padecimiento y del tratamiento. Así mismo autorizo al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del mismo, sin responsabilizar al personal por dichas contingencias. Acepto recibir el tratamiento que me sea indicado incluso el comprendido en una o varias de las siguientes opciones: terapia física (mecanoterapia, termoterapia, electroterapia, hidroterapia), Neuroterapia, estimulación temprana, terapia ocupacional, cámara de estimulación multisensorial. Autorizo la toma de fotografías, grabación de audio y/o video necesarios para el personal de salud, en el entendido que serán utilizadas únicamente con fines médicos con sentido profesional y ético. Me comprometo RESPETAR las citas e indicaciones que me otorguen en el Centro Estatal de Rehabilitación. Presentarme con carnet vigente y acudir a todos los servicios a donde me envíen. Así mismo, tengo derecho de acudir con mi médico responsable para que aclare mis dudas, en el consultorio y horario correspondientes. *En caso de ser menor de edad o con discapacidad se informó y se recaba autorización y firma del responsable del paciente. Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Paciente Nombre: _____________________________________________________ Diagnóstico: _____________________________________________________________________ Edad: _____________ Sexo: ___________________Número de Expediente: ______________ Domicilio: _____________________________________________________ Colonia : ___________________C.P.________________ Teléfono: ______________________ Médico Nombre del Médico Responsable: ________________________________________________ Cargo: _____________________________ Cédula Profesional: _________________ Testigo Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Nombre: __________________________________________________________________ Edad: ___________________Parentesco: ______________ Teléfono: ____________________ ______________________ Firma Paciente _________________________ Firma Médico _________________________ Firma Testigo ANEXO I TABULADOR VIGENTE DE CUOTAS DE RECUPERACION. CENTRO ESTATAL DE REHABILITACION SERVICIO NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 NIVEL 6 CENTRO ESTATAL DE REHABILITACION CONSULTA Preconsulta 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 15.00 Consulta de Rehabilitación 1ra. Vez 15.00 35.00 60.00 85.00 115.00 130.00 Consulta de Rehabilitacion Subsecuente 15.00 30.00 55.00 80.00 100.00 115.00 Consulta de Audiología 1ra. Vez 13.00 32.00 58.00 85.00 111.00 130.00 Consulta de Audiología Subsecuente 11.00 29.00 52.00 75.00 98.00 113.00 Consulta Psicologica 1ra. Vez 15.00 35.00 60.00 85.00 115.00 130.00 Sesion de terapia psicologica subsecuente 10.00 20.00 35.00 45.00 60.00 70.00 Intervencion Familiar 15.00 30.00 45.00 60.00 75.00 90.00 Bateria de Prueba 15.00 30.00 45.00 60.00 75.00 90.00 Reposicion de Carnet 20.00 30.00 40.00 45.00 50.00 60.00 Expedicion de constancias (discapacidad) 20.00 30.00 40.00 55.00 75.00 105.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 5.00 6.00 7.00 7.00 9.00 10.00 PSIOLOGIA SERVICIOS ENFERMERIA Curaciones Toma de glucosa con tiras reactivas Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 TERAPIA FISICA Sesiones de Terapia Fisica 17.00 24.00 43.00 82.00 91.00 100.00 Sesiones de Neuroterapia y Estimulacion 10.00 21.00 36.00 52.00 67.00 100.00 Sesiones Terapia de Lenguaje 5.00 11.00 21.00 32.00 42.00 53.00 Sesiones Terapia Ocupacional 17.00 24.00 43.00 82.00 91.00 100.00 Sesiones de Terapia Neurologica 25.00 35.00 45.00 55.00 65.00 75.00 Sesiones Camara Multisensorial 25.00 47.00 57.00 70.00 83.00 100.00 100.00 125.00 150.00 175.00 200.00 225.00 Paquete 1 (2 sesiones de terapia) 30.00 40.00 60.00 100.00 110.00 120.00 Paquete 2 (3 sesiones de terapia) 50.00 55.00 77.00 115.00 125.00 135.00 Facial 40.00 60.00 75.00 90.00 100.00 120.00 Segmento 1 55.00 70.00 85.00 100.00 115.00 130.00 Segmento 2 70.00 85.00 100.00 115.00 130.00 145.00 Consulta plan de tratamiento 6.00 12.00 23.00 35.00 46.00 68.00 Obturación con amalgama de plata 6.00 11.00 22.00 34.00 45.00 68.00 Obturación con resina compuesta 5.00 9.00 18.00 27.00 36.00 55.00 Obturación con IRM o con oxido de zinc 4.00 8.00 17.00 25.00 34.00 52.00 Cemento incrustaciones y corona 5.00 9.00 19.00 28.00 37.00 46.00 Sesiones de Ortesis Robótica p/entrenamiento de marcha LOKOMAT Aplicación Taping ODONTOLOGIA Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 6.00 11.00 22.00 34.00 45.00 56.00 Odontoxesis 11.00 22.00 44.00 66.00 89.00 11.00 Dientes supernumerarios ( EXTRACCION DE DIENTES SUPERNUMERARIOS ) 39.00 79.00 158.00 237.00 316.00 395.00 Extracción tercer molar 39.00 79.00 158.00 237.00 316.00 400.00 Pulpotomia Piezas Posteriores 4.00 8.00 16.00 25.00 33.00 70.00 Pulpotomia Piezas Anteriores 5.00 9.00 19.00 28.00 37.00 46.00 Radiografia Periapical 3.00 7.00 13.00 20.00 26.00 50.00 Profilaxis 8.00 16.00 32.00 48.00 64.00 80.00 Gigivectomia 10.00 19.00 38.00 58.00 77.00 96.00 Exodoncia Simple ( Por Pieza via Alveolar ) 19.00 38.00 86.00 113.00 151.00 189.00 Exodoncia por Disccesion 39.00 79.00 158.00 237.00 316.00 395.00 Exodoncia Multiple con regulararizacion 22.00 45.00 90.00 135.00 180.00 225.00 Suturas Dentales 19.00 38.00 76.00 113.00 151.00 200.00 Electromiografia y Velocidades de conducción nerciosa 500.00 600.00 700.00 800.00 900.00 1,200.00 Potenciales Visuales o Auditivos 300.00 375.00 450.00 500.00 550.00 600.00 Emisiones Otoacusticas 10.00 30.00 50.00 100.00 150.00 200.00 Audiometria y Timpanometria 13.00 26.00 32.00 39.00 52.00 65.00 Pulido de restauración ESTUDIOS DE ELECTROFISIOLOGIA Y AUDIOLOGIA CURSOS Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Trabajadoras Sociales y Psicologos 150.00 Medicos 250.00 Licenciados en Terapia Fisica 150.00 Auxiliares en Terapia Fisica 100.00 Estudiantes en Terapia Fisica 80.00 LABORATORIO DE ORTESIS Y PROTESIS PROTESIS Ortoprotesis con pie construido 2,570.00 2,982.00 2,595.00 Ortoprotesis con pie dinamico 3,923.00 4,120.00 4,325.11 Protesis debajo de rodilla convencional con pie dinamico y manga de silicon 4,695.00 4,930.00 5,176.50 5,435.00 Protesis debajo de rodilla modular con pie dinamico y manga de silicon 7,691.00 8,075.00 8,480.00 8,904.00 9,349.00 16,016.00 16,817.00 17,658.00 18,505.00 20,263.00 21,276.00 Protesis modular transtibial pie dinámico con liner de silicon 4,007.00 4,420.00 4,833.00 4,531.00 4,768.00 5,007.00 5,707.00 5,992.00 9,816.00 14,527.00 15,253.00 Protesis arriba de rodilla modular con pie dinamico y cinturon de neopreno 16,670.00 17,504.00 18,380.00 19,300.00 Protesis arriba de rodilla modular con pie dinamico y liner de silicon 18,703.00 22,444.00 26,933.00 32,320.00 38,785.00 46,540.00 Protesis desarticulado de cadera con pie dinamico y rodilla policentrica, piezas nacionales 20,203.00 21,214.00 22,274.00 23,388.00 24,557.00 25,785.00 Protesis desarticulado de cadera con pie dinamico y rodilla policentrica, piezas importadas 32,703.00 34,339.00 36,055.00 37,858.00 39,750.00 41,739.00 8,723.00 8,738.00 18,850.00 20,048.00 19,318.00 20,655.00 PROTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR Protesis debajo de codo convencional de niño 5,806.00 Protesis debajo de codo convencional adulto de mano mécanica y guante 13,164.00 Protesis debajo codo convencional adulto mano mécanica, guante, gancho 15,640.00 6,708.00 15,180.00 16,680.00 7,663.00 17,375.00 18,125.00 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 10,598.00 21,420.00 22,260.00 Protesis debajo de codo convencional adulto con gancho Protesis arriba de codo convencional gancho Protesis desarticulado de hombro mano mecanica, y guante 7,763.00 12,075.00 28,594.00 8,964.00 14,112.00 30,024.00 10,237.00 16,275.00 31,525.00 11,596.00 13,028.00 18,564.00 20,979.00 33,567.00 37,260.00 14,280.00 23,520.00 41,358.00 Protesis para amputado arriba de codo con mano mecanico,guante. 25,640.00 26,817.00 28,158.00 29,565.00 31,044.00 32,597.00 Protesis para amputado arriba de codo convencional mano mecanica 8,560.00 9,587.00 10,614.00 11,641.00 12,668.00 13,696.00 Gancho mecanico para protesis. Se incluye en cualquier presupuesto de protesis de miembro superior si asi se requiere. 5,500.00 5,775.00 6,064.00 6,367.00 6,685.00 7,020.00 Guante cosmetico 1,600.00 1,920.00 2,304.00 2,765.00 3,318.00 3,981.00 4,968.00 5,962.00 1,530.00 1,835.00 2,980.00 3,577.00 4,140.00 7,154.00 Cambio de mano mecanica 82,800.00 Cambio de arnes de friccio para protesis de miembro superior 67,313.00 cambio de socket para protesis de miembro superior 25,603.00 Prot modular transfemoral pie dinamico Rodilla 3R90 25,603.00 28,419.00 31,545.00 35,015.00 38,866.00 43,142.00 Protesis modular transfemorales pie dinamico con liner Rodilla 3R90 30,709.00 34,087.00 37,836.00 41,998.00 46,618.00 51,746.00 Cambio de zapatos a aparatos para adulto CADA UNO 55.00 66.00 80.00 96.00 115.00 138.00 Cambio de manga de silicon para protesis transtibial 1,570.00 1,648.00 1,730.00 1,817.00 1,908.00 2,003.00 cambio de socket transtibial 1,725.00 2,980.00 3,576.00 715.00 794.00 1,664.00 1,747.00 157.00 165.00 1,330.00 1,397.00 Cambio de Manga de neopreno transtibial Cambio de pie dinamico Cambio de medias de perlón cambio de funda cosmetica transtibial 523.00 1,438.00 136.00 1,150.00 3,450.00 1,062.00 2,070.00 2,070.00 580.00 1,510.00 143.00 1,207.00 1,274.00 2,484.00 2,484.00 644.00 1,585.00 150.00 1,267.00 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 2,202.00 4,292.00 4,291.00 881.00 1,834.00 173.00 1,467.00 correa transtibial 92.00 Cambio de tubo 620.00 Cambio de carraca 3,186.00 Cambio de liner transtibiel 4,020.00 Cambio de socket transfemoral 2,300.00 Cinturon de neopreno 805.00 Cinturon de piel sileciano 138.00 Cambio de liner transfemoral 5,635.00 Cambio de funda cosmetica transfemoral 1,850.00 Ajuste o relleno de sockets (ajuste en general) 55.00 Ajuste al socket transtibial 55.00 110.00 744.00 3,823.00 4,824.00 2,760.00 966.00 166.00 6,762.00 2,220.00 66.00 58.00 132.00 893.00 4,588.00 5,789.00 3,312.00 1,160.00 199.00 8,114.00 2,664.00 80.00 61.00 191.00 1,071.00 1,285.00 5,505.00 6,606.00 6,947.00 8,336.00 3,974.00 4,770.00 1,392.00 1,670.00 238.00 286.00 9,737.00 11,685.00 3,197.00 3,195.00 96.00 115.00 64.00 67.00 208.00 236.00 229.00 1,542.00 7,927.00 10,003.00 5,724.00 2,004.00 343.00 14,022.00 3,834.00 138.00 70.00 Ajuste al socket tranfemoral 115.00 Pilon Trantibial 577.00 692.00 835.00 997.00 1,195.00 1,435.00 Pilon Transfemoral 692.00 830.00 997.00 1,196.00 1,435.00 1,722.00 Plantillas del 13 AL 20 (PAR) 54.00 64.00 84.00 114.00 154.00 204.00 Plantillas del 20/ ½ AL 29 (PAR) 72.00 82.00 102.00 132.00 174.00 224.00 Plantillas grandes en material blando (PELITE) 92.00 102.00 122.00 152.00 192.00 242.00 201.00 208.00 215.00 222.00 229.00 236.00 144.00 181.00 159.00 266.00 ORTESIS Plantillas anatomicas en pelite Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Cuñas a tacones 36.00 46.00 66.00 96.00 136.00 186.00 Virones bajo 5to. 36.00 46.00 66.00 96.00 136.00 186.00 Virones corridos 58.00 68.00 88.00 118.00 158.00 208.00 100.00 140.00 124.00 139.00 184.00 209.00 247.00 279.00 309.00 350.00 371.00 419.00 433.00 489.00 494.00 559.00 40.00 Aumentos corridos 1 CM. 81.00 Aumentos corridos 2 CM. 121.00 Aumentos corridos 3 CM. 161.00 Aumentos corridos 4CM. 201.00 Aumentos corridos 5 CM. 242.00 Aumentos corridos 6 CM. 282.00 Aumentos corridos 7 CM. 322.00 Aumentos corridos 8 CM. Insert Foot del numero 12 al 19 1/2 (PAR) 50.00 94.00 140.00 187.00 235.00 282.00 329.00 376.00 70.00 108.00 163.00 216.00 271.00 325.00 379.00 434.00 190.00 157.00 235.00 314.00 392.00 470.00 549.00 628.00 275.00 308.00 341.00 374.00 407.00 440.00 310.00 347.00 384.00 421.00 458.00 496.00 422.00 466.00 510.00 554.00 598.00 642.00 345.00 405.00 450.00 515.00 580.00 545.00 345.00 405.00 450.00 515.00 580.00 545.00 380.00 417.00 487.00 557.00 634.00 704.00 425.00 460.00 495.00 530.00 565.00 600.00 724.00 869.00 1,043.00 1,252.00 1,502.00 1,802.00 810.00 972.00 1,166.00 1,399.00 1,679.00 2,015.00 Insert foot del numero 20 al 25 (PAR) Insert foot del numero 26 al 30 (PAR) Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del numero 12 al 19 1/2 (PAR) Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del numero 20 al 25 (PAR) Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del numero 26 al 30 (PAR) Ortesis tipo DAFO HASTA PANTORRILLA del numero 12 AL 20 1/2 CADA UNA Ferula O.T.P. del 12 al 18 con articulacion Ocklahoma CADA UNA Ferula O.T.P del 18 1/2 al 23 con articulacion Ocklahoma CADA UNA Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 con articulacion Ocklahoma CADA UNA 927.00 1,112.00 1,335.00 1,602.00 1,922.00 2,306.00 974.00 1,169.00 1,403.00 1,684.00 2,020.00 2,424.00 1,060.00 1,272.00 1,526.00 1,831.00 2,198.00 2,638.00 1,177.00 1,412.00 1,695.00 2,034.00 2,441.00 2,929.00 575.00 649.00 707.00 799.00 996.00 1,195.00 Ferula O.T.P. del 12 al 18 con articulacion Tamarack CADA UNA Ferula O.T.P. del 18 1/2 al 23 con articulacion Tamarack CADA UNA Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 con articulacion Tamarack CADA UNA 374.00 Ferula O.T.P. del 12 al 18 CADA UNA 460.00 Ferula O.T.P. del 18 1/2 al 23 CADA UNA 577.00 Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 CADA UNA 437.00 537.00 692.00 504.00 620.00 830.00 728.00 896.00 1,434.00 Ferula dinámicas nacional chica CADA UNA 391.00 456.00 526.00 601.00 679.00 762.00 Ferula dinámica mediana nacional CADA UNA 420.00 500.00 580.00 660.00 740.00 820.00 Ferula dinámicas nacional grande CADA UNA 575.00 672.00 775.00 884.00 999.00 1,120.00 Ferula en posición funcional infantil CADA UNA 240.00 280.00 321.00 362.00 405.00 444.00 Ferula en posición funcional para adulto CADA UNA 400.00 460.00 520.00 580.00 660.00 740.00 1,764.00 2,117.00 950.00 1,140.00 3,845.00 4,614.00 2,980.00 3,576.00 2,585.00 3,102.00 1,020.00 1,224.00 1,470.00 2,540.00 Ortesis tipo sarmiento grande CADA UNA Ferula para genu varo en thermoplastico INFANTIL CADA UNA Corset doble ensamble para adulto 550.00 2,225.00 1,725.00 Corset tipo Boston 1,495.00 Corset Lumbosacro para adulto 660.00 2,670.00 2,070.00 1,794.00 792.00 3,204.00 2,484.00 2,153.00 1,368.00 5,537.00 4,291.00 3,722.00 Corset en thermoplastico tipo bosto o doble ensamble infantil 1,280.00 1,536.00 1,843.00 2,212.00 2,654.00 3,185.00 Corset Lumbosacro infantil y juvenil 1,300.00 1,365.00 1,433.00 1,505.00 1,580.00 1,659.00 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Corset Taylor para adulto Aparato u Ortesis corta convencional metalico infantil Aparato u Ortesis corta convencional metalico para adulto Aparato largo convencional metalico infantil UNILATERAL Aparato largo convencional con cincho pelvico infantil UNILATERAL 1,200.00 322.00 390.00 886.00 1,104.00 Aparato largo convencional con cincho pelvico infantil BILATERAL 1,990.00 Aparato largo convencional metalico para adulto UNILATERAL 1,281.00 Aparato largo convencional metalico con cincho pelvico UNILATERAL 1,531.00 Aparato largo convencional metalico con cincho pelvico BILATERAL 2,812.00 1,095.00 Aparato largo mixto infantil UNILATERAL Aparato largo mixto con cincho pelvico infantil UNILATERAL 1,322.00 Aparato largo mixto con cincho pelvico infantil BILATERAL 2,645.00 Aparato largo mixto para adulto UNILATERAL 1,880.00 Aparato largo mixto con cincho pélvico para adulto UNILATERAL Aparato largo mixto con cincho pélvico para adulto BILATERAL 2,180.00 4,060.00 460.00 Cojin de freyca o ferula de freyca Frendkja 403.00 Barra Denis Brown Cambio de cintas de sujeción de una Órtesis 57.00 Liberación de puntos de presión 57.00 1,260.00 376.00 468.00 1,063.00 1,325.00 2,388.00 1,537.00 1,837.00 3,374.00 1,314.00 1,586.00 3,174.00 2,256.00 2,616.00 4,872.00 552.00 471.00 69.00 69.00 1,323.00 434.00 562.00 1,275.00 1,590.00 2,865.00 1,845.00 2,205.00 4,049.00 1,577.00 1,904.00 3,809.00 2,707.00 3,139.00 5,846.00 662.00 543.00 83.00 83.00 1,389.00 1,458.00 494.00 559.00 674.00 809.00 1,530.00 1,836.00 1,908.00 2,290.00 3,438.00 4,126.00 2,214.00 2,657.00 2,646.00 3,175.00 4,860.00 5,832.00 1,892.00 2,270.00 2,285.00 2,742.00 4,570.00 5,484.00 3,250.00 3,900.00 3,767.00 4,520.00 7,015.00 8,418.00 795.00 954.00 619.00 699.00 100.00 120.00 100.00 120.00 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 1,531.00 627.00 971.00 2,203.00 2,748.00 4,951.00 3,188.00 3,810.00 6,998.00 2,724.00 3,290.00 6,581.00 4,680.00 5,424.00 10,102.00 1,145.00 784.00 144.00 144.00 Cambio de talabartería Órtesis corta 58.00 Cambio de talabartería Órtesis larga bandas chicas cada pieza 58.00 Cambio de talabartería a Órtesis larga banda de apoyo isquiático o rodillera. CADA UNA 92.00 70.00 70.00 110.00 84.00 84.00 132.00 101.00 121.00 101.00 121.00 159.00 191.00 1,123.00 1,348.00 254.00 284.00 145.00 145.00 229.00 Cambio de barras para aparatos largos o genu 650.00 Ajuste de dimenciones de aparatos 138.00 CINTAS O RESORTES DESROTADORAS INFANTILES ( HASTA 10 AÑOS ) 138.00 165.00 199.00 239.00 286.00 344.00 CINTAS O RESORTES DESROTADORAS JUVENILES 165.00 198.00 238.00 286.00 344.00 413.00 780.00 180.00 936.00 225.00 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 1,618.00 315.00 ANEXO II. FORMATO DE ESTUDIO SOCIECONOMICO SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION DE REHABILITACION E INCLUSION SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD CENTRO ESTATAL DE REHABILITACIÓN FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO. 1. DATOS GENERALES FOLIO:CARNET/EX PEDIENTE FECHA ZONA: RURAL CANALIZADO POR: Dirección, Dependencia, SMDIF, Familiar, Particular SUBURBANA TIPO DE GESTION: MEDICO -ASISTENCIAL VIVIENDA URBANA ASISTENCIA ALIMENTARIA SOLICITUD: ADULTOS MAYORES JURÍDICA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR UNIPRODES CLAVE INEGI DE LA LOCALIDAD, COLONIA O LOCALIDAD(MUNICIPIO) OTRAS ASISTENCIAS 2. DATOS DEL BENEFICIARIO. PATERNO: MATERNO: NOMBRE (S): FECHA DE NACIMIENTO: CURP: 00/00/0000 CALLE: NO: CP: TELEFONO 1 GENERO: COLONIA: M F CORREO ELECTRÓNICO: COMUNICARSE CON: TELEFONO 2 TELEFONO 3 TELEFONO 4 POBLACION: MUNICIPIO: LUGAR DE NACIMIENTO: 3. DATOS DEL TUTOR O PROVEEDOR ECONOMICO. PATERNO: MATERNO: NOMBRE (S): FECHA DE NACIMIENTO: CURP: 00/00/0000 CALLE: NO: CP: TELEFONO 1 GENERO: COLONIA: M F CORREO ELECTRÓNICO: COMUNICARSE CON: TELEFONO 2 TELEFONO 3 TELEFONO 4 POBLACION: MUNICIPIO: EDO. CIVIL 2 3 4 5 6 CASADO (A): U.LIBRE VIUDO DIVORCIADO MADRE - PADRE/SOLTERA (O) 16- 17-34 35-59 60+ EMPLEADO FORMAL COMERCIANTE JORNALERO/OBRERO PENSIONADO EVENTUAL PROFESIONISTA PREPA/TEC SECUNDARIA PRIMARIA EDAD OCUPACION LUGAR DE NACIMIENTO: 1 SOLTERO (A): ESCOLARIDAD PUNTOS ESTUDIANTE/DESEMPLEAD O SIN ESTUDIOS 0 SUMA PARCIAL 4. ESTRUCTURA FAMILIAR NOMBRE EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD( GRADO) OCUPACION EVENTUAL / FIJO ESTADO CIVIL IN G R E S O S o A P O R T E M E N S UA L TOTAL Miembros en total que habitan en la vivienda Adultos mayores de 60 años Mujeres embarazadas Mujeres en periodo de lactancia Personas con discapacidad Personas imposibilitadas para trabajar Menores de 6 años no escolarizados $0.00 CONVERSION A SALARIOS MINIMOS SALARIO MIN X DÍA DÍAS DEL MES CONVERSIÓN P/TABLA Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION DE REHABILITACION E INCLUSION SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD CENTRO ESTATAL DE REHABILITACIÓN FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO. 1. DATOS GENERALES FOLIO:CARNET/EX PEDIENTE FECHA ZONA: RURAL CANALIZADO POR: Dirección, Dependencia, SMDIF, Familiar, Particular SUBURBANA TIPO DE GESTION: MEDICO -ASISTENCIAL VIVIENDA URBANA ASISTENCIA ALIMENTARIA SOLICITUD: ADULTOS MAYORES JURÍDICA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR UNIPRODES CLAVE INEGI DE LA LOCALIDAD, COLONIA O LOCALIDAD(MUNICIPIO) OTRAS ASISTENCIAS 2. DATOS DEL BENEFICIARIO. PATERNO: MATERNO: NOMBRE (S): FECHA DE NACIMIENTO: CURP: 00/00/0000 CALLE: NO: CP: TELEFONO 1 GENERO: COLONIA: M F CORREO ELECTRÓNICO: COMUNICARSE CON: TELEFONO 2 TELEFONO 3 TELEFONO 4 POBLACION: MUNICIPIO: LUGAR DE NACIMIENTO: 3. DATOS DEL TUTOR O PROVEEDOR ECONOMICO. PATERNO: MATERNO: NOMBRE (S): FECHA DE NACIMIENTO: CURP: 00/00/0000 CALLE: NO: CP: TELEFONO 1 GENERO: COLONIA: M F CORREO ELECTRÓNICO: COMUNICARSE CON: TELEFONO 2 TELEFONO 3 TELEFONO 4 POBLACION: MUNICIPIO: EDO. CIVIL 2 3 4 5 6 SOLTERO (A): CASADO (A): U.LIBRE VIUDO DIVORCIADO MADRE - PADRE/SOLTERA (O) 16- 17-34 35-59 60+ EMPLEADO FORMAL COMERCIANTE JORNALERO/OBRERO PENSIONADO EVENTUAL PROFESIONISTA PREPA/TEC SECUNDARIA PRIMARIA EDAD OCUPACION LUGAR DE NACIMIENTO: 1 ESCOLARIDAD PUNTOS ESTUDIANTE/DESEMPLEAD O SIN ESTUDIOS 0 SUMA PARCIAL 4. ESTRUCTURA FAMILIAR NOMBRE EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD( GRADO) OCUPACION EVENTUAL / FIJO ESTADO CIVIL IN G R E S O S o A P O R T E M E N S UA L TOTAL Miembros en total que habitan en la vivienda Adultos mayores de 60 años Mujeres embarazadas Mujeres en periodo de lactancia Personas con discapacidad Personas imposibilitadas para trabajar Menores de 6 años no escolarizados $0.00 CONVERSION A SALARIOS MINIMOS SALARIO MIN X DÍA DÍAS DEL MES CONVERSIÓN P/TABLA Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 5. EGRESO MENSUAL MENSUAL ANUAL ALIMENTACION. MENSUAL $ - LUZ $ - VIVIENDA: MENSUAL $ - AGUA $ - SERVICIOS: MENSUAL (NO ESCRIBIR) $ - GAS $ - $ - EDUCACION: MENSUAL $ - TEL $ - $ - GASTOS MEDICOS: MENSUAL $ - CABLE $ - $ - OTROS: MENSUAL $ - CELULAR $ - $ - TOTAL: 0.00 1 2 3 4 5 6 INGRESOS EN SALARIOS MINIMOS 6+ 5 4 3 2 0-1 DEPENDIENTES ECONOMICOS DE QUIEN APORTA LOS INGRESOS: 1-2 PERSONAS QUE APORTAN LOS INGRESOS PUNTOS 3-4 5-6 7-9 10-15 16+ PADRES Y ESPOSO(A) HIJOS PADRES O ESPOSO(A) PACIENTE FAMILIA 2DA LINEA 0 SUMA PARCIAL 6. CONDICIONES EN LA SALUD FAMILIAR PUNTOS ¿CUENTA CON ALGUN SERVICIO MEDICO O ACUDE A LOS CENTROS DE SALUD? 1 3 5 IMSS/ISSSTE MEDICO PARTICULAR SEG. POPULAR FARMACIA(SIMILARES-OTROS) SERVICIO MEDICO ANTECEDENTES DE SALUD EN LA FAMILIA ENFERMEDADES ¿PADECE ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA DISCAPACIDAD MOTRÍZ O ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA GRAVE? 2 3 4 5 FAMILIAR EN 2DA LINEA HIJOS TUTOR DEPENDIENTE TUTOR QUE APORTA EL INGRESO SUMA PARCIAL 0 PUNTOS 7. PROBLEMÁTICA SOCIAL INTRAFAMILIAR CONDICIONES DE VIVIENDA Y ENTORNO SOCIAL. CASA 1 2 3 4 5 PROPIA P A GA NDOSE/HIP OTECA RENTA DA P RESTA DA /COM P A RTIDA IRREGULAR PARED TERMINADO TECHO TERMINADO MIXTO MATERIAL (OBRA NEGRA) LAMINA PISO TERMINADO MIXTO FIRME (CONCRETO) 4+ 2-3 DORMITORIOS MADERA/CARTON/OTRO MADERA/CARTON/OTRO TIERRA CUARTO REDONDO LUZ CON SERVICIO IRREGULAR SIN SERVICIO AGUA CON SERVICIO IRREGULAR SIN SERVICIO GAS CON SERVICIO IRREGULAR SIN SERVICIO DRENAJE CON SERVICIO IRREGULAR VEHICULO AUTOMOVIL MOTOCICLETA SIN SERVICIO BICICLETA PUBLICO NINGUNO SUMA PARCIAL 8. RECOMENDACIONES SI REALIZAR VISITA DOMICILIARIA CANALIZAR A: SMDIF ( ) SDIFEG ( ) NO DEPENDENCIA O ENTIDAD ( ) OTRO ( ) ESPECIFICAR 9. RECIBE USTED AYUDA DE ALGUN PROGRAMA ASISTENCIAL (ESPECIFIQUE): TIPO DE PROGRAMA CUÁL CADA CUANDO POR CUANTO TIEMPO DEPENDENCIA O ENTIDAD 10. DIAGNÓSTICO SOCIAL Y FAMILIAR. PLAN SOCIAL PUNTUACION FINAL V A LO R F IN A L D E L D IA G N O S T IC O ELABORÓ SMDIF PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN TABULADOR CER PUNTOS 1 2 3 4 5 6 76 a + 63-75 52-62 44-51 36-43 0-35 0 VALIDA VULNERABILIDAD EXTREMA ALTA MEDIA BAJA MUY BAJA NO ASISTENCIA SOCIAL SELLO SMDIF Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78 Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78