Download Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad

REGLAS DE OPERACIÓN DEL PROGRAMA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL
Y REHABILITACIÓN AL PACIENTE AMPUTADO EN EL CENTRO ESTATAL
DE REHABILITACIÓN 2015
Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Guanajuato
Año CII
Tomo CLIII
Guanajuato, Gto., a 31 de marzo del 2015
Número
52
Segunda Parte
Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad
Reglas de Operación del Programa para la Atención Integral y
Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal de
Rehabilitación 2015
46
Lic. José José Grimaldo Colmenero Director General del Instituto Guanajuatense
para las Personas con Discapacidad, con fundamento en lo establecido por el artículo 80
de la Constitución Política para el Estado de Guanajuato; 3, 19, 45, 47 y 49, fracción I de la
Ley Orgánica del Poder Ejecutivo para el Estado de Guanajuato; artículos 9, 15, 15 Bis, 19,
20 y 31 de la Ley de Desarrollo Social y Humano para el Estado y los Municipios de
Guanajuato; artículos 78 quinquies, 78 sexies, 78 septies de la Ley para el Ejercicio y
Control de los Recursos Públicos para el Estado y los Municipios de Guanajuato en
relación con los numerales 66 y tercero transitorio de la Ley del Presupuesto General de
Egresos del Estado de Guanajuato para el Ejercicio Fiscal de 2015; artículos 10, 11
fracción I, VI, VII,XVIII, XXI, XXII; 13 y 18, fracción I y III del Decreto Gubernativo
número 289 publicado en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Guanajuato
número 148, Tercera Parte, de fecha 14 de Septiembre del año 2012, artículos 1, 2, 5, 6, 7,
8 fracciones I y II, 12 del Reglamento Interior del Instituto Guanajuatense para las Personas
con Discapacidad y de acuerdo a la primera sesión extraordinaria del Consejo Directivo de
fecha 18 de Diciembre del 2014 del Instituto Guanajuatense para las Personas con
Discapacidad en su acuerdo número quinto se expiden las siguientes Reglas de Operación
del Programa de Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro
Estatal de Rehabilitación.
CONSIDERANDO
La finalidad de normar la aplicación y transparencia de los recursos correspondientes al
Programa de Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en el Centro Estatal
de Rehabilitación 2015. En el Estado de Guanajuato existen aproximadamente 750,00
personas con discapacidad motora de esto aproximadamente un 1.2% es por amputación de
alguna des extremidades principalmente de miembro inferior. Una gran parte de ellos no
tiene los medios económicos para tratarse este padecimiento, se inició un esfuerzo concreto
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
por diseñar e instrumentar políticas públicas a través del programa de atención integral y
rehabilitación del paciente amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación , donde se
propicie la atención oportuna de los casos de pacientes con amputaciones de cualquier
segmento corporal que soliciten el servicio, permitiendo y facilitando la orientación a la
familia, el desarrollo de una mejor movilidad e individualidad que permita una mejor
calidad de vida a las personas con discapacidad del estado de Guanajuato.
Para el presente ejercicio fiscal se ha destinado un monto presupuestal de $2,000,000.00
(Dos millones de pesos), con los cuales se pretende alcanzar un estimado de 80 prótesis de
miembro inferior a las personas con discapacidad motora.
Por lo anteriormente expuesto y con fundamento en las disposiciones legales previamente
señaladas, he tenido a bien expedir los presentes:
Reglas de Operación del Programa para la Atención Integral y Rehabilitación al
Paciente Amputado en el Centro Estatal de Rehabilitación 2015
CAPITULO I
Disposiciones Preliminares
Objeto de las Reglas de Operación
Artículo 1.
Las presentes reglas de operación tienen por objeto proporcionar a la población en general
información clara y sencilla para acceder a los servicios para el desarrollo integral de las
personas con discapacidad en materia de atención integral al paciente amputado.
Objeto del programa
Articulo 2.
Elaborar productos protésicos, bajo indicaciones y evaluación médica, con materiales de
primera calidad y tecnología de vanguardia para asegurar una aplicación eficiente, eficaz,
equitativa y transparente de los programas y el ejercicio de los recursos asignados por el
Gobierno del Estado de Guanajuato
Artículo 3.
I.
Glosario de Términos
Para efectos de los presentes Reglas, se entenderá por:
Instituto: Instituto Guanajuatense para las personas con Discapacidad.
II.
CER. Centro Estatal de Rehabilitación instancia responsable de la operación del
programa
III.
Dirección de Rehabilitación: Instancia normativa y rectora de la unidades
municipales de rehabilitación en el estado para la atención a las personas con
discapacidad.
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
IV.
Paciente Amputado: Del latín amputatio, separación de un miembro o parte del
mismo, de una parte saliente del cuerno; más especialmente, operación quirúrgica
de cortar circularmente un miembro por la continuidad del hueso o huesos.
V.
Prótesis: Todo aquel dispositivo externo que sustituye un segmento corporal
perdido por una amputación derivada de una condición de enfermedad previa como
diabetes o Cáncer, accidente o traumatismo o existente de manera congénita.
VI.
Programa: Programa Atención Integral y Rehabilitación al Paciente Amputado en
el Centro Estatal de Rehabilitación.
VII.
UMR: Unidades Municipales de Rehabilitación instancias operativas y de
referencia del programa para la atención integral y rehabilitación del paciente
amputado.
Población Objetivo
Artículo 4. Personas con discapacidad motora derivada de la perdida, ausencia, o
alteración en la movilidad de un segmento corporal que requiera aditamentos protésicos de
los 46 Municipios del Estado de Guanajuato, todas las edades ambos sexos, que soliciten el
servicio apegándose a los requisitos de ingreso, que acudan por iniciativa propia o que sean
referidos por los municipios a través de las “UMR” o de alguna Institución de Salud.
Destino de los Apoyos
Artículo 5. Para el ejercicio 2015 se pondrá en marcha el programa de atención integral
al paciente amputado de miembro inferior donde el destino del apoyo estará enfocado a la
rehabilitación del “paciente” a través de un proceso en el cual se incluye manejo físico, psicológico, protésico y ocupacional.
I.
II.
III.
IV.
Lograr la adaptación protésica eficiente en los pacientes candidatos a utilizar
una prótesis para el logro de su independencia en actividades de la vida diaria o
marcha funcional
Facilitar ayuda y apoyo psicológico para una optima integración socio-laboral.
Prevenir posibles complicaciones en la extremidades remanentes.
Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos según se requiera.
Tipos de Apoyos
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Artículo 6. Los apoyos del programa serán otorgados en especie, de acuerdo a la
naturaleza del programa; quedando dicha circunstancia en el expediente clínico que para
cada caso proceda, dichos apoyos serán los siguientes:
I.
Evaluación inicial
II.
Valoración clínica protésica
III.
Programa de entrenamiento preportésico: apoyo de terapia física, ocupacional y
psicología
IV.
Adaptación protésica y seguimiento clínico del “paciente”
CAPÍTULO II
Requisitos para Acceder a los Apoyos
Requisitos
Artículo 7. Todas aquellas personas con problemas de discapacidad motriz secundaria a
amputación de miembro inferior serán atendidas en el “CER” o ser canalizadas por los
municipios a través de las “UMR” los cuales deberán presentarse con los siguientes
requisitos:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Solicitud de pre-valoración medica en el área de medicina física y rehabilitación del
centro estatal de rehabilitación.
Resumen clínico o referencia médica de una institución pública o privada que indique el
diagnóstico, motivo de envío o refiera el procedimiento quirúrgico a que fue sometido
Presentarse con los estudios médicos con los que cuente: radiografías, resonancia,
tomografía, potenciales, estudios de laboratorio por ejemplo.
Copia de CURP
Copia del IFE o INE (si es menor de edad la del padre o tutor)
Copia de comprobante de domicilio
Una fotografía tamaño infantil
Cubrir cuota de recuperación
Acudir con un acompañante mayor de edad cuando el caso lo amerite.
CAPITULO III
Criterios de selección
Determinación de Patologías que atenderá el programa
Artículo 8. Programa de atención integral al paciente amputado de miembro inferior
Se atienden las siguientes patologías:
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Amputaciones de Miembro Inferior
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Lesiones traumáticas (accidentes viales, vehiculares, de trabajo, otros no
especificados)
Enfermedades Vasculares Periféricas (muerte tisular por insuficiencia vascular
periférica arteriosclerótica o diabética)
Muerte de los tejidos por patología vascular
Neoplasias Malignas
Estados no citado que pueden poner en peligro la vida del paciente
Falta o malfomación congênita
CAPITULO IV
De las Obligaciones de las partes para el otorgamiento de los Apoyos
Obligaciones
Artículo 9. Obligaciones del beneficiario
I.
II.
III.
IV.
V.
Todo “paciente” que ingrese al “CER” firma carta de consentimiento informado se
(anexa documento) acorde al siguiente formato basada en las recomendaciones de la
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico
Presentarse en fechas y horarios indicados para consultas y seguimientos clínicos de
lunes a viernes de 08:30 a 15.30 Horas
En caso de ser menor de edad, presentarse con algún familiar o tutor mayor de edad
Presentarse con documentación oficial para elaboración de expediente clínico
(estudios socioeconómico, copia de IFE, comprobante de domicilio, CURP,
estudios médicos vigentes)
Mantener compromiso en seguimiento clínico
Obligaciones de las Instancias Solicitantes del Servicio de Programa de Atención al
Paciente Amputado de Miembro Inferior
I.
II.
III.
IV.
Adaptarse y adecuarse a los lineamientos de operatividad del Programa de Atención
Integral al Paciente Amputado
Los pacientes podrán ser detectados por médicos especialistas en rehabilitación que
asistan a las unidades de rehabilitación en cualquier modalidad administrativa con el
municipio.
El personal de las “UMR” y los médicos especialistas únicamente podrán detectar y
canalizar a los posibles beneficiarios al “CER”.
Ninguna persona podrá ser beneficiada con prótesis de miembro inferior si no está
registrado como paciente del “CER”.
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
V.
VI.
VII.
Los beneficiarios deberán cubrir la cuota de recuperación de la prótesis de acuerdo
al estudio y nivel socioeconómico establecido por el área de trabajo social del
“CER”.
La prescripción médica de las prótesis solo será competencia de los médicos
especialistas adscritos al “CER” del “Instituto”
Los beneficiarios deberán respetar las políticas internas y reglamento del “CER” sin
excepción.
Obligaciones del “Instituto” para el Programa de Atención Integral al Paciente
Amputado de Miembros Inferiores
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Dar a conocer el programa, sus alcances y requisitos a las “UMR” para su inclusión
Realizar los protocolos establecidos para la inclusión de los beneficiarios al
programa
Brindar atención especializada, profesional y ética a los beneficiarios del programa
Prescribir tratamiento de rehabilitación y prescripcion prótesis de manera
profesional. Llenar y firmar el tarjetón de indicaciones médicas de manera clara y
legible
Llenar el expediente clínico acorde a la NOM-004, mantenerlo en orden, firmar
historia clínica y notas de evolución con firma autógrafa, incluyendo siempre cédula
profesional
Otorgar los servicios de forma oportuna, con calidad y calidez
Realizar seguimiento clínico social de los beneficiarios
Gestionar los trámites administrativos correspondientes para la adquisición de las
prótesis, así como eficientar los procesos de compra de los consumibles para el
programa
CAPITULO V
De las cuotas de recuperación
Artículo 10.
Cuotas de recuperación
Las cuotas de recuperación se apegan al tabulador de cuotas autorizadas por el Consejo
Directivo del “Instituto” (Anexo I) para el ejercicio 2015, el cual establece 6 niveles de
acuerdo al estudio socio-económico (Anexo II) aplicado en el área de Trabajo social.
PROCEDIMIENTO PARA ASIGNACION DE NIVEL SOCIOECONOMICO
Apertura de expediente clínico
El paciente pasa a trabajo social entrega requisitos de ingreso y se realiza entrevista
Se aplica formato de estudios socioeconómico (Anexo 1) donde se solicita
información
sobre estructura familiar, ingresos, egresos y condiciones de vivienda
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
De acuerdo al resultado del estudio socioeconómico se establece el nivel de pago y la correspondiente cuota
de recuperación la cual el “paciente” pagará cada vez que acuda al servicio que el médico indique
Se orienta al “paciente”, se anota nivel en su carnet de citas, se firma y se le
entrega.
TABULADOR
PUNTOS
1
2
3
4
5
76-86
63-75
52-62
44-51
36-43
6
0-35
VULNERABILIDAD
ALTA
MEDIA
MEDIA-BAJA
BAJA
MUY BAJA
NO ASISTENCIA
SOCIAL
Artículo 11. Los cobros de las cuotas de recuperación se apagará a los siguientes
lineamientos:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Se cobrarán a todo usuario que solicite un servicio.
Todos los cobros se harán previos al servicio solicitado.
Se entregará al solicitante un recibo expedido del talón de pagos del “CER”.
Se expedirá un recibo por cada servicio cobrado.
Los recibos de pago no deben tener tachaduras ni enmendaduras, de ser así deberán
a. Llevar la firma del Administrador ó del Coordinador del “CER” con una
breve
b. explicación del hecho.
Quedan exentas las personas canalizadas por autoridades judiciales en el estado de
a. Guanajuato, en calidad de víctimas, como lo detalla el Articulo 9 de la Ley
de
b. Atención y Apoyo a la Víctima y al Ofendido del delito en el Estado de
Guanajuato
CAPÍTULO VI
Mecanismos de Evaluación e Indicadores de Resultados, gestión y servicios para
medir su cobertura, calidad e impacto.
Indicador de Resultados
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Articulo 12. Es obligación del “CER” rendir informes en fechas previamente establecidas,
sobre operatividad al Instituto, donde incluirá el padrón de pacientes atendidos en forma
impresa, integrando los expedientes clínicos que sustenten la operatividad del programa de
atención y rehabilitación al paciente amputado.
El indicador de resultados para el presente Programa será el número de prótesis de miembro
inferior otorgadas a los “pacientes”.
Porcentaje de Prótesis fabricadas a favor de las personas con discapacidad y sus familias.
(Número de Prótesis efectivamente fabricadas en el Centro Estatal de
Rehabilitación)/(Número Prótesis programadas con los usuarios del servicio) X 100
Eficacia-Estratégico-Anual.
Instancias de Control y Vigilancia
Articulo 13. Los organismos encargados de vigilar y dar seguimiento a la aplicación de los
recursos públicos son los siguientes:
I.
II.
III.
IV.
V.
Órgano de Fiscalización Superior
Secretaria de la Transparencia y Rendición de Cuentas
Contraloría Interna del Instituto
Comités de Contraloría Social
Comités de Contralores Sin Límites
CAPÍTULO VII
Contraloría Social
La participación social se promueve y se apega a los lineamientos de la Contraloría Social de la
Secretaría de Transparencia implementada en el Instituto Guanajuatense para las Personas con
Discapacidad, de tal forma se cuenta con un comité interno conformado por usuarios y familiares
de nuestros servicios que han recibido capacitación para vigilar la correcta aplicación de los
recursos, cumplimiento de metas y acciones del centro, así como evaluar que los servidores
públicos adscritos al centro actúen con probidad y responsabilidad, apoyándose en encuestas de
satisfacción a usuarios.
CAPÍTULO VIII
Disposiciones Complementarias
Gestiones con Otras Instancias
Artículo 14. En los casos en que la petición del apoyo sea gestionada por medio de una
autoridad de Gobierno, estatal o municipal u otra instancia, ésta tendrá la obligación de
cubrir los requisitos a que hace referencia el artículo 7 del presente programa.
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
TRANSITORIOS
PRIMERO. Los presentes Reglas entran en vigor a partir del día siguiente al de su
publicación en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado y estarán vigentes durante el
presente ejercicio 2015.
SEGUNDO. Los trámites de apoyo iniciados antes de la vigencia de los presentes Reglas
y que a la fecha se encuentren en trámite, continuarán y serán concluidos conforme a los
Reglas del Ejercicio Fiscal correspondiente.
Guanajuato, Gto., a 19 de Diciembre del 2014
__________________________________
José José Grimaldo Colmenero
Director General del InstitutoGuanajuatense para las Personas con Discapacidad
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Instituto Guanajuatense para las Personas con Discapacidad
Centro Estatal de Rehabilitación
Irapuato, Gto. a_______ de ____________ 20____
Carta de consentimiento informado
Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el
tratamiento médico de rehabilitación, psicología, audiología, odontología, nutrición,
necesario, toda vez que se me explique lo relacionado con mi padecimiento, el tipo
de tratamiento de recibiré, las secuelas y posibles riesgos de pudiera presentar
como consecuencia del padecimiento y del tratamiento. Así mismo autorizo al
personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
mismo, sin responsabilizar al personal por dichas contingencias. Acepto recibir el
tratamiento que me sea indicado incluso el comprendido en una o varias de las
siguientes opciones: terapia física (mecanoterapia, termoterapia, electroterapia,
hidroterapia), Neuroterapia, estimulación temprana, terapia ocupacional, cámara
de estimulación multisensorial. Autorizo la toma de fotografías, grabación de audio
y/o video necesarios para el personal de salud, en el entendido que serán
utilizadas únicamente con fines médicos con sentido profesional y ético.
Me comprometo RESPETAR las citas e indicaciones que me otorguen en el Centro
Estatal de Rehabilitación. Presentarme con carnet vigente y acudir a todos los
servicios a donde me envíen. Así mismo, tengo derecho de acudir con mi médico
responsable para que aclare mis dudas, en el consultorio y horario
correspondientes.
*En caso de ser menor de edad o con discapacidad se informó y se recaba
autorización y firma del responsable del paciente.
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Paciente
Nombre: _____________________________________________________
Diagnóstico:
_____________________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: ___________________Número de Expediente: ______________
Domicilio: _____________________________________________________
Colonia : ___________________C.P.________________ Teléfono: ______________________
Médico
Nombre del Médico Responsable: ________________________________________________
Cargo: _____________________________ Cédula Profesional: _________________
Testigo
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Nombre: __________________________________________________________________
Edad: ___________________Parentesco: ______________ Teléfono: ____________________
______________________
Firma Paciente
_________________________
Firma Médico
_________________________
Firma Testigo
ANEXO I TABULADOR VIGENTE DE CUOTAS DE RECUPERACION. CENTRO ESTATAL
DE REHABILITACION
SERVICIO
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
NIVEL 4
NIVEL 5
NIVEL 6
CENTRO ESTATAL DE
REHABILITACION
CONSULTA
Preconsulta
15.00
15.00
15.00
15.00
15.00
15.00
Consulta de Rehabilitación 1ra. Vez
15.00
35.00
60.00
85.00
115.00
130.00
Consulta de Rehabilitacion Subsecuente
15.00
30.00
55.00
80.00
100.00
115.00
Consulta de Audiología 1ra. Vez
13.00
32.00
58.00
85.00
111.00
130.00
Consulta de Audiología Subsecuente
11.00
29.00
52.00
75.00
98.00
113.00
Consulta Psicologica 1ra. Vez
15.00
35.00
60.00
85.00
115.00
130.00
Sesion de terapia psicologica subsecuente
10.00
20.00
35.00
45.00
60.00
70.00
Intervencion Familiar
15.00
30.00
45.00
60.00
75.00
90.00
Bateria de Prueba
15.00
30.00
45.00
60.00
75.00
90.00
Reposicion de Carnet
20.00
30.00
40.00
45.00
50.00
60.00
Expedicion de constancias (discapacidad)
20.00
30.00
40.00
55.00
75.00
105.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
5.00
6.00
7.00
7.00
9.00
10.00
PSIOLOGIA
SERVICIOS
ENFERMERIA
Curaciones
Toma de glucosa con tiras reactivas
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
TERAPIA FISICA
Sesiones de Terapia Fisica
17.00
24.00
43.00
82.00
91.00
100.00
Sesiones de Neuroterapia y Estimulacion
10.00
21.00
36.00
52.00
67.00
100.00
Sesiones Terapia de Lenguaje
5.00
11.00
21.00
32.00
42.00
53.00
Sesiones Terapia Ocupacional
17.00
24.00
43.00
82.00
91.00
100.00
Sesiones de Terapia Neurologica
25.00
35.00
45.00
55.00
65.00
75.00
Sesiones Camara Multisensorial
25.00
47.00
57.00
70.00
83.00
100.00
100.00
125.00
150.00
175.00
200.00
225.00
Paquete 1 (2 sesiones de terapia)
30.00
40.00
60.00
100.00
110.00
120.00
Paquete 2 (3 sesiones de terapia)
50.00
55.00
77.00
115.00
125.00
135.00
Facial
40.00
60.00
75.00
90.00
100.00
120.00
Segmento 1
55.00
70.00
85.00
100.00
115.00
130.00
Segmento 2
70.00
85.00
100.00
115.00
130.00
145.00
Consulta plan de tratamiento
6.00
12.00
23.00
35.00
46.00
68.00
Obturación con amalgama de plata
6.00
11.00
22.00
34.00
45.00
68.00
Obturación con resina compuesta
5.00
9.00
18.00
27.00
36.00
55.00
Obturación con IRM o con oxido de
zinc
4.00
8.00
17.00
25.00
34.00
52.00
Cemento incrustaciones y corona
5.00
9.00
19.00
28.00
37.00
46.00
Sesiones de Ortesis Robótica
p/entrenamiento de marcha LOKOMAT
Aplicación Taping
ODONTOLOGIA
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
6.00
11.00
22.00
34.00
45.00
56.00
Odontoxesis
11.00
22.00
44.00
66.00
89.00
11.00
Dientes supernumerarios (
EXTRACCION DE DIENTES
SUPERNUMERARIOS )
39.00
79.00
158.00
237.00
316.00
395.00
Extracción tercer molar
39.00
79.00
158.00
237.00
316.00
400.00
Pulpotomia Piezas Posteriores
4.00
8.00
16.00
25.00
33.00
70.00
Pulpotomia Piezas Anteriores
5.00
9.00
19.00
28.00
37.00
46.00
Radiografia Periapical
3.00
7.00
13.00
20.00
26.00
50.00
Profilaxis
8.00
16.00
32.00
48.00
64.00
80.00
Gigivectomia
10.00
19.00
38.00
58.00
77.00
96.00
Exodoncia Simple ( Por Pieza via
Alveolar )
19.00
38.00
86.00
113.00
151.00
189.00
Exodoncia por Disccesion
39.00
79.00
158.00
237.00
316.00
395.00
Exodoncia Multiple con
regulararizacion
22.00
45.00
90.00
135.00
180.00
225.00
Suturas Dentales
19.00
38.00
76.00
113.00
151.00
200.00
Electromiografia y Velocidades de
conducción nerciosa
500.00
600.00
700.00
800.00
900.00
1,200.00
Potenciales Visuales o Auditivos
300.00
375.00
450.00
500.00
550.00
600.00
Emisiones Otoacusticas
10.00
30.00
50.00
100.00
150.00
200.00
Audiometria y Timpanometria
13.00
26.00
32.00
39.00
52.00
65.00
Pulido de restauración
ESTUDIOS DE ELECTROFISIOLOGIA Y
AUDIOLOGIA
CURSOS
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Trabajadoras Sociales y Psicologos
150.00
Medicos
250.00
Licenciados en Terapia Fisica
150.00
Auxiliares en Terapia Fisica
100.00
Estudiantes en Terapia Fisica
80.00
LABORATORIO DE ORTESIS Y
PROTESIS
PROTESIS
Ortoprotesis con pie construido
2,570.00
2,982.00
2,595.00
Ortoprotesis con pie dinamico
3,923.00
4,120.00
4,325.11
Protesis debajo de rodilla convencional
con pie dinamico y manga de silicon
4,695.00
4,930.00
5,176.50
5,435.00
Protesis debajo de rodilla modular con pie
dinamico y manga de silicon
7,691.00
8,075.00
8,480.00
8,904.00
9,349.00
16,016.00
16,817.00
17,658.00
18,505.00
20,263.00
21,276.00
Protesis modular transtibial pie dinámico
con liner de silicon
4,007.00
4,420.00
4,833.00
4,531.00
4,768.00
5,007.00
5,707.00
5,992.00
9,816.00
14,527.00
15,253.00
Protesis arriba de rodilla modular con pie
dinamico y cinturon de neopreno
16,670.00
17,504.00
18,380.00
19,300.00
Protesis arriba de rodilla modular con pie
dinamico y liner de silicon
18,703.00
22,444.00
26,933.00
32,320.00
38,785.00
46,540.00
Protesis desarticulado de cadera con pie
dinamico y rodilla policentrica, piezas
nacionales
20,203.00
21,214.00
22,274.00
23,388.00
24,557.00
25,785.00
Protesis desarticulado de cadera con pie
dinamico y rodilla policentrica, piezas
importadas
32,703.00
34,339.00
36,055.00
37,858.00
39,750.00
41,739.00
8,723.00
8,738.00
18,850.00
20,048.00
19,318.00
20,655.00
PROTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR
Protesis debajo de codo convencional de
niño
5,806.00
Protesis debajo de codo convencional
adulto de mano mécanica y guante
13,164.00
Protesis debajo codo convencional adulto
mano mécanica, guante, gancho
15,640.00
6,708.00
15,180.00
16,680.00
7,663.00
17,375.00
18,125.00
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
10,598.00
21,420.00
22,260.00
Protesis debajo de codo convencional
adulto con gancho
Protesis arriba de codo convencional
gancho
Protesis desarticulado de hombro mano
mecanica, y guante
7,763.00
12,075.00
28,594.00
8,964.00
14,112.00
30,024.00
10,237.00
16,275.00
31,525.00
11,596.00
13,028.00
18,564.00
20,979.00
33,567.00
37,260.00
14,280.00
23,520.00
41,358.00
Protesis para amputado arriba de codo
con mano mecanico,guante.
25,640.00
26,817.00
28,158.00
29,565.00
31,044.00
32,597.00
Protesis para amputado arriba de codo
convencional mano mecanica
8,560.00
9,587.00
10,614.00
11,641.00
12,668.00
13,696.00
Gancho mecanico para protesis. Se
incluye en cualquier presupuesto de
protesis de miembro superior si asi se
requiere.
5,500.00
5,775.00
6,064.00
6,367.00
6,685.00
7,020.00
Guante cosmetico
1,600.00
1,920.00
2,304.00
2,765.00
3,318.00
3,981.00
4,968.00
5,962.00
1,530.00
1,835.00
2,980.00
3,577.00
4,140.00
7,154.00
Cambio de mano mecanica
82,800.00
Cambio de arnes de friccio para protesis
de miembro superior
67,313.00
cambio de socket para protesis de
miembro superior
25,603.00
Prot modular transfemoral pie dinamico
Rodilla 3R90
25,603.00
28,419.00
31,545.00
35,015.00
38,866.00
43,142.00
Protesis modular transfemorales pie
dinamico con liner Rodilla 3R90
30,709.00
34,087.00
37,836.00
41,998.00
46,618.00
51,746.00
Cambio de zapatos a aparatos para adulto
CADA UNO
55.00
66.00
80.00
96.00
115.00
138.00
Cambio de manga de silicon para protesis
transtibial
1,570.00
1,648.00
1,730.00
1,817.00
1,908.00
2,003.00
cambio de socket transtibial
1,725.00
2,980.00
3,576.00
715.00
794.00
1,664.00
1,747.00
157.00
165.00
1,330.00
1,397.00
Cambio de Manga de neopreno transtibial
Cambio de pie dinamico
Cambio de medias de perlón
cambio de funda cosmetica transtibial
523.00
1,438.00
136.00
1,150.00
3,450.00
1,062.00
2,070.00
2,070.00
580.00
1,510.00
143.00
1,207.00
1,274.00
2,484.00
2,484.00
644.00
1,585.00
150.00
1,267.00
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
2,202.00
4,292.00
4,291.00
881.00
1,834.00
173.00
1,467.00
correa transtibial
92.00
Cambio de tubo
620.00
Cambio de carraca
3,186.00
Cambio de liner transtibiel
4,020.00
Cambio de socket transfemoral
2,300.00
Cinturon de neopreno
805.00
Cinturon de piel sileciano
138.00
Cambio de liner transfemoral
5,635.00
Cambio de funda cosmetica transfemoral
1,850.00
Ajuste o relleno de sockets (ajuste en
general)
55.00
Ajuste al socket transtibial
55.00
110.00
744.00
3,823.00
4,824.00
2,760.00
966.00
166.00
6,762.00
2,220.00
66.00
58.00
132.00
893.00
4,588.00
5,789.00
3,312.00
1,160.00
199.00
8,114.00
2,664.00
80.00
61.00
191.00
1,071.00
1,285.00
5,505.00
6,606.00
6,947.00
8,336.00
3,974.00
4,770.00
1,392.00
1,670.00
238.00
286.00
9,737.00
11,685.00
3,197.00
3,195.00
96.00
115.00
64.00
67.00
208.00
236.00
229.00
1,542.00
7,927.00
10,003.00
5,724.00
2,004.00
343.00
14,022.00
3,834.00
138.00
70.00
Ajuste al socket tranfemoral
115.00
Pilon Trantibial
577.00
692.00
835.00
997.00
1,195.00
1,435.00
Pilon Transfemoral
692.00
830.00
997.00
1,196.00
1,435.00
1,722.00
Plantillas del 13 AL 20 (PAR)
54.00
64.00
84.00
114.00
154.00
204.00
Plantillas del 20/ ½ AL 29 (PAR)
72.00
82.00
102.00
132.00
174.00
224.00
Plantillas grandes en material blando
(PELITE)
92.00
102.00
122.00
152.00
192.00
242.00
201.00
208.00
215.00
222.00
229.00
236.00
144.00
181.00
159.00
266.00
ORTESIS
Plantillas anatomicas en pelite
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Cuñas a tacones
36.00
46.00
66.00
96.00
136.00
186.00
Virones bajo 5to.
36.00
46.00
66.00
96.00
136.00
186.00
Virones corridos
58.00
68.00
88.00
118.00
158.00
208.00
100.00
140.00
124.00
139.00
184.00
209.00
247.00
279.00
309.00
350.00
371.00
419.00
433.00
489.00
494.00
559.00
40.00
Aumentos corridos 1 CM.
81.00
Aumentos corridos 2 CM.
121.00
Aumentos corridos 3 CM.
161.00
Aumentos corridos 4CM.
201.00
Aumentos corridos 5 CM.
242.00
Aumentos corridos 6 CM.
282.00
Aumentos corridos 7 CM.
322.00
Aumentos corridos 8 CM.
Insert Foot del numero 12 al 19 1/2
(PAR)
50.00
94.00
140.00
187.00
235.00
282.00
329.00
376.00
70.00
108.00
163.00
216.00
271.00
325.00
379.00
434.00
190.00
157.00
235.00
314.00
392.00
470.00
549.00
628.00
275.00
308.00
341.00
374.00
407.00
440.00
310.00
347.00
384.00
421.00
458.00
496.00
422.00
466.00
510.00
554.00
598.00
642.00
345.00
405.00
450.00
515.00
580.00
545.00
345.00
405.00
450.00
515.00
580.00
545.00
380.00
417.00
487.00
557.00
634.00
704.00
425.00
460.00
495.00
530.00
565.00
600.00
724.00
869.00
1,043.00
1,252.00
1,502.00
1,802.00
810.00
972.00
1,166.00
1,399.00
1,679.00
2,015.00
Insert foot del numero 20 al 25 (PAR)
Insert foot del numero 26 al 30 (PAR)
Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del
numero 12 al 19 1/2 (PAR)
Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del
numero 20 al 25 (PAR)
Ortesis tipo DAFO SUPRAMALEOLAR del
numero 26 al 30 (PAR)
Ortesis tipo DAFO HASTA PANTORRILLA
del numero 12 AL 20 1/2 CADA UNA
Ferula O.T.P. del 12 al 18 con articulacion
Ocklahoma CADA UNA
Ferula O.T.P del 18 1/2 al 23 con
articulacion Ocklahoma CADA UNA
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 con
articulacion Ocklahoma CADA UNA
927.00
1,112.00
1,335.00
1,602.00
1,922.00
2,306.00
974.00
1,169.00
1,403.00
1,684.00
2,020.00
2,424.00
1,060.00
1,272.00
1,526.00
1,831.00
2,198.00
2,638.00
1,177.00
1,412.00
1,695.00
2,034.00
2,441.00
2,929.00
575.00
649.00
707.00
799.00
996.00
1,195.00
Ferula O.T.P. del 12 al 18 con articulacion
Tamarack CADA UNA
Ferula O.T.P. del 18 1/2 al 23 con
articulacion Tamarack CADA UNA
Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 con
articulacion Tamarack CADA UNA
374.00
Ferula O.T.P. del 12 al 18 CADA UNA
460.00
Ferula O.T.P. del 18 1/2 al 23 CADA UNA
577.00
Ferula O.T.P. del 23 1/2 al 30 CADA UNA
437.00
537.00
692.00
504.00
620.00
830.00
728.00
896.00
1,434.00
Ferula dinámicas nacional chica CADA
UNA
391.00
456.00
526.00
601.00
679.00
762.00
Ferula dinámica mediana nacional CADA
UNA
420.00
500.00
580.00
660.00
740.00
820.00
Ferula dinámicas nacional grande CADA
UNA
575.00
672.00
775.00
884.00
999.00
1,120.00
Ferula en posición funcional infantil CADA
UNA
240.00
280.00
321.00
362.00
405.00
444.00
Ferula en posición funcional para adulto
CADA UNA
400.00
460.00
520.00
580.00
660.00
740.00
1,764.00
2,117.00
950.00
1,140.00
3,845.00
4,614.00
2,980.00
3,576.00
2,585.00
3,102.00
1,020.00
1,224.00
1,470.00
2,540.00
Ortesis tipo sarmiento grande CADA UNA
Ferula para genu varo en thermoplastico
INFANTIL CADA UNA
Corset doble ensamble para adulto
550.00
2,225.00
1,725.00
Corset tipo Boston
1,495.00
Corset Lumbosacro para adulto
660.00
2,670.00
2,070.00
1,794.00
792.00
3,204.00
2,484.00
2,153.00
1,368.00
5,537.00
4,291.00
3,722.00
Corset en thermoplastico tipo bosto o
doble ensamble infantil
1,280.00
1,536.00
1,843.00
2,212.00
2,654.00
3,185.00
Corset Lumbosacro infantil y juvenil
1,300.00
1,365.00
1,433.00
1,505.00
1,580.00
1,659.00
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Corset Taylor para adulto
Aparato u Ortesis corta convencional
metalico infantil
Aparato u Ortesis corta convencional
metalico para adulto
Aparato largo convencional metalico
infantil UNILATERAL
Aparato largo convencional con cincho
pelvico infantil UNILATERAL
1,200.00
322.00
390.00
886.00
1,104.00
Aparato largo convencional con cincho
pelvico infantil BILATERAL
1,990.00
Aparato largo convencional metalico para
adulto UNILATERAL
1,281.00
Aparato largo convencional metalico con
cincho pelvico UNILATERAL
1,531.00
Aparato largo convencional metalico con
cincho pelvico BILATERAL
2,812.00
1,095.00
Aparato largo mixto infantil UNILATERAL
Aparato largo mixto con cincho pelvico
infantil UNILATERAL
1,322.00
Aparato largo mixto con cincho pelvico
infantil BILATERAL
2,645.00
Aparato largo mixto para adulto
UNILATERAL
1,880.00
Aparato largo mixto con cincho pélvico
para adulto UNILATERAL
Aparato largo mixto con cincho pélvico
para adulto BILATERAL
2,180.00
4,060.00
460.00
Cojin de freyca o ferula de freyca Frendkja
403.00
Barra Denis Brown
Cambio de cintas de sujeción de una
Órtesis
57.00
Liberación de puntos de presión
57.00
1,260.00
376.00
468.00
1,063.00
1,325.00
2,388.00
1,537.00
1,837.00
3,374.00
1,314.00
1,586.00
3,174.00
2,256.00
2,616.00
4,872.00
552.00
471.00
69.00
69.00
1,323.00
434.00
562.00
1,275.00
1,590.00
2,865.00
1,845.00
2,205.00
4,049.00
1,577.00
1,904.00
3,809.00
2,707.00
3,139.00
5,846.00
662.00
543.00
83.00
83.00
1,389.00
1,458.00
494.00
559.00
674.00
809.00
1,530.00
1,836.00
1,908.00
2,290.00
3,438.00
4,126.00
2,214.00
2,657.00
2,646.00
3,175.00
4,860.00
5,832.00
1,892.00
2,270.00
2,285.00
2,742.00
4,570.00
5,484.00
3,250.00
3,900.00
3,767.00
4,520.00
7,015.00
8,418.00
795.00
954.00
619.00
699.00
100.00
120.00
100.00
120.00
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
1,531.00
627.00
971.00
2,203.00
2,748.00
4,951.00
3,188.00
3,810.00
6,998.00
2,724.00
3,290.00
6,581.00
4,680.00
5,424.00
10,102.00
1,145.00
784.00
144.00
144.00
Cambio de talabartería Órtesis corta
58.00
Cambio de talabartería Órtesis larga
bandas chicas cada pieza
58.00
Cambio de talabartería a Órtesis larga
banda de apoyo isquiático o rodillera.
CADA UNA
92.00
70.00
70.00
110.00
84.00
84.00
132.00
101.00
121.00
101.00
121.00
159.00
191.00
1,123.00
1,348.00
254.00
284.00
145.00
145.00
229.00
Cambio de barras para aparatos largos o
genu
650.00
Ajuste de dimenciones de aparatos
138.00
CINTAS O RESORTES
DESROTADORAS INFANTILES ( HASTA
10 AÑOS )
138.00
165.00
199.00
239.00
286.00
344.00
CINTAS O RESORTES
DESROTADORAS JUVENILES
165.00
198.00
238.00
286.00
344.00
413.00
780.00
180.00
936.00
225.00
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
1,618.00
315.00
ANEXO II. FORMATO DE ESTUDIO SOCIECONOMICO
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCION DE REHABILITACION E INCLUSION SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
CENTRO ESTATAL DE REHABILITACIÓN
FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO.
1. DATOS GENERALES
FOLIO:CARNET/EX
PEDIENTE
FECHA
ZONA:
RURAL
CANALIZADO POR:
Dirección, Dependencia,
SMDIF, Familiar, Particular
SUBURBANA
TIPO DE GESTION:
MEDICO -ASISTENCIAL
VIVIENDA
URBANA
ASISTENCIA ALIMENTARIA
SOLICITUD:
ADULTOS MAYORES
JURÍDICA
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
UNIPRODES
CLAVE INEGI DE LA LOCALIDAD, COLONIA O LOCALIDAD(MUNICIPIO)
OTRAS ASISTENCIAS
2. DATOS DEL BENEFICIARIO.
PATERNO:
MATERNO:
NOMBRE (S):
FECHA DE NACIMIENTO:
CURP:
00/00/0000
CALLE:
NO:
CP:
TELEFONO 1
GENERO:
COLONIA:
M
F
CORREO ELECTRÓNICO:
COMUNICARSE
CON:
TELEFONO 2
TELEFONO 3
TELEFONO 4
POBLACION:
MUNICIPIO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
3. DATOS DEL TUTOR O PROVEEDOR ECONOMICO.
PATERNO:
MATERNO:
NOMBRE (S):
FECHA DE NACIMIENTO:
CURP:
00/00/0000
CALLE:
NO:
CP:
TELEFONO 1
GENERO:
COLONIA:
M
F
CORREO ELECTRÓNICO:
COMUNICARSE
CON:
TELEFONO 2
TELEFONO 3
TELEFONO 4
POBLACION:
MUNICIPIO:
EDO. CIVIL
2
3
4
5
6
CASADO (A):
U.LIBRE
VIUDO
DIVORCIADO
MADRE - PADRE/SOLTERA (O)
16-
17-34
35-59
60+
EMPLEADO
FORMAL
COMERCIANTE
JORNALERO/OBRERO
PENSIONADO
EVENTUAL
PROFESIONISTA
PREPA/TEC
SECUNDARIA
PRIMARIA
EDAD
OCUPACION
LUGAR DE NACIMIENTO:
1
SOLTERO (A):
ESCOLARIDAD
PUNTOS
ESTUDIANTE/DESEMPLEAD
O
SIN ESTUDIOS
0
SUMA PARCIAL
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
ESCOLARIDAD( GRADO)
OCUPACION
EVENTUAL / FIJO
ESTADO CIVIL IN G R E S O S o A P O R T E M E N S UA L
TOTAL
Miembros en total que habitan en la vivienda
Adultos mayores de 60 años
Mujeres embarazadas
Mujeres en periodo de
lactancia
Personas con discapacidad
Personas imposibilitadas para trabajar
Menores de 6 años no escolarizados
$0.00
CONVERSION A SALARIOS MINIMOS
SALARIO MIN X DÍA
DÍAS DEL MES
CONVERSIÓN P/TABLA
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
DIRECCION DE REHABILITACION E INCLUSION SOCIAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD
CENTRO ESTATAL DE REHABILITACIÓN
FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO.
1. DATOS GENERALES
FOLIO:CARNET/EX
PEDIENTE
FECHA
ZONA:
RURAL
CANALIZADO POR:
Dirección, Dependencia,
SMDIF, Familiar, Particular
SUBURBANA
TIPO DE GESTION:
MEDICO -ASISTENCIAL
VIVIENDA
URBANA
ASISTENCIA ALIMENTARIA
SOLICITUD:
ADULTOS MAYORES
JURÍDICA
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
UNIPRODES
CLAVE INEGI DE LA LOCALIDAD, COLONIA O LOCALIDAD(MUNICIPIO)
OTRAS ASISTENCIAS
2. DATOS DEL BENEFICIARIO.
PATERNO:
MATERNO:
NOMBRE (S):
FECHA DE NACIMIENTO:
CURP:
00/00/0000
CALLE:
NO:
CP:
TELEFONO 1
GENERO:
COLONIA:
M
F
CORREO ELECTRÓNICO:
COMUNICARSE
CON:
TELEFONO 2
TELEFONO 3
TELEFONO 4
POBLACION:
MUNICIPIO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
3. DATOS DEL TUTOR O PROVEEDOR ECONOMICO.
PATERNO:
MATERNO:
NOMBRE (S):
FECHA DE NACIMIENTO:
CURP:
00/00/0000
CALLE:
NO:
CP:
TELEFONO 1
GENERO:
COLONIA:
M
F
CORREO ELECTRÓNICO:
COMUNICARSE
CON:
TELEFONO 2
TELEFONO 3
TELEFONO 4
POBLACION:
MUNICIPIO:
EDO. CIVIL
2
3
4
5
6
SOLTERO (A):
CASADO (A):
U.LIBRE
VIUDO
DIVORCIADO
MADRE - PADRE/SOLTERA (O)
16-
17-34
35-59
60+
EMPLEADO
FORMAL
COMERCIANTE
JORNALERO/OBRERO
PENSIONADO
EVENTUAL
PROFESIONISTA
PREPA/TEC
SECUNDARIA
PRIMARIA
EDAD
OCUPACION
LUGAR DE NACIMIENTO:
1
ESCOLARIDAD
PUNTOS
ESTUDIANTE/DESEMPLEAD
O
SIN ESTUDIOS
0
SUMA PARCIAL
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
ESCOLARIDAD( GRADO)
OCUPACION
EVENTUAL / FIJO
ESTADO CIVIL IN G R E S O S o A P O R T E M E N S UA L
TOTAL
Miembros en total que habitan en la vivienda
Adultos mayores de 60 años
Mujeres embarazadas
Mujeres en periodo de
lactancia
Personas con discapacidad
Personas imposibilitadas para trabajar
Menores de 6 años no escolarizados
$0.00
CONVERSION A SALARIOS MINIMOS
SALARIO MIN X DÍA
DÍAS DEL MES
CONVERSIÓN P/TABLA
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
5. EGRESO MENSUAL
MENSUAL
ANUAL
ALIMENTACION.
MENSUAL
$
-
LUZ
$
-
VIVIENDA:
MENSUAL
$
-
AGUA
$
-
SERVICIOS:
MENSUAL (NO ESCRIBIR)
$
-
GAS
$
-
$
-
EDUCACION:
MENSUAL
$
-
TEL
$
-
$
-
GASTOS MEDICOS:
MENSUAL
$
-
CABLE
$
-
$
-
OTROS:
MENSUAL
$
-
CELULAR
$
-
$
-
TOTAL:
0.00
1
2
3
4
5
6
INGRESOS EN SALARIOS MINIMOS
6+
5
4
3
2
0-1
DEPENDIENTES ECONOMICOS DE QUIEN
APORTA LOS INGRESOS:
1-2
PERSONAS QUE APORTAN LOS INGRESOS
PUNTOS
3-4
5-6
7-9
10-15
16+
PADRES Y
ESPOSO(A)
HIJOS
PADRES O ESPOSO(A)
PACIENTE
FAMILIA 2DA
LINEA
0
SUMA PARCIAL
6. CONDICIONES EN LA SALUD FAMILIAR
PUNTOS
¿CUENTA CON ALGUN SERVICIO MEDICO O ACUDE A LOS CENTROS DE SALUD?
1
3
5
IMSS/ISSSTE
MEDICO PARTICULAR
SEG. POPULAR FARMACIA(SIMILARES-OTROS)
SERVICIO MEDICO
ANTECEDENTES DE SALUD EN LA FAMILIA
ENFERMEDADES ¿PADECE ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA
DISCAPACIDAD MOTRÍZ O ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA
GRAVE?
2
3
4
5
FAMILIAR EN 2DA
LINEA
HIJOS
TUTOR DEPENDIENTE
TUTOR QUE APORTA EL
INGRESO
SUMA PARCIAL
0
PUNTOS
7. PROBLEMÁTICA SOCIAL INTRAFAMILIAR
CONDICIONES DE VIVIENDA Y ENTORNO SOCIAL.
CASA
1
2
3
4
5
PROPIA
P A GA NDOSE/HIP OTECA
RENTA DA
P RESTA DA /COM P A RTIDA
IRREGULAR
PARED
TERMINADO
TECHO
TERMINADO
MIXTO
MATERIAL (OBRA
NEGRA)
LAMINA
PISO
TERMINADO
MIXTO
FIRME (CONCRETO)
4+
2-3
DORMITORIOS
MADERA/CARTON/OTRO
MADERA/CARTON/OTRO
TIERRA
CUARTO REDONDO
LUZ
CON SERVICIO
IRREGULAR
SIN SERVICIO
AGUA
CON SERVICIO
IRREGULAR
SIN SERVICIO
GAS
CON SERVICIO
IRREGULAR
SIN SERVICIO
DRENAJE
CON SERVICIO
IRREGULAR
VEHICULO
AUTOMOVIL
MOTOCICLETA
SIN SERVICIO
BICICLETA
PUBLICO
NINGUNO
SUMA PARCIAL
8. RECOMENDACIONES
SI
REALIZAR VISITA DOMICILIARIA
CANALIZAR A:
SMDIF (
)
SDIFEG (
)
NO
DEPENDENCIA O ENTIDAD (
)
OTRO (
)
ESPECIFICAR
9. RECIBE USTED AYUDA DE ALGUN PROGRAMA ASISTENCIAL (ESPECIFIQUE):
TIPO DE PROGRAMA
CUÁL
CADA CUANDO
POR CUANTO TIEMPO
DEPENDENCIA O ENTIDAD
10. DIAGNÓSTICO SOCIAL Y FAMILIAR.
PLAN SOCIAL
PUNTUACION FINAL
V A LO R F IN A L D E L
D IA G N O S T IC O
ELABORÓ SMDIF
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN
TABULADOR
CER
PUNTOS
1
2
3
4
5
6
76 a +
63-75
52-62
44-51
36-43
0-35
0
VALIDA
VULNERABILIDAD
EXTREMA
ALTA
MEDIA
BAJA
MUY BAJA
NO ASISTENCIA SOCIAL
SELLO SMDIF
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78
Centro Estatal de Rehabilitación. Privada 20 de Noviembre sin número Zona Centro
Irapuato. Teléfonos 01.462. 62.640.21 y 62.649.78