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Medellín, octubre 10 de 2013
No.3745
Señor
JUEZ PENAL MUNICIPAL (Reparto)
Ciudad
Referencia: ACCIÓN DE TUTELA
Interesado: -----------------Contra:
COOMEVA MEDICINA PREPAGADA
Yo, ------------------, ciudadano colombiano mayor de edad, vecino de esta ciudad, identificado con la
cédula de ciudadanía, cuyo número y lugar de expedición aparecen con mi firma, actuando en mi
nombre, ante usted respetuosamente acudo para promover Acción de Tutela, de conformidad con el
Artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto Reglamentario 2591 de 1991, para que
judicialmente se me conceda la protección de los Derechos Constitucionales Fundamentales a la
Igualdad, Artículo 13 de la C.P, a la Dignidad Humana, Artículo 1 y SS de la C.P, así mismo el
derecho a la Salud, Artículo 49 C.P; a la Igualdad, Artículo 13 de la C.P, a la Dignidad Humana,
Artículo 1 y SS de la C.P, el Derecho a la Libre Escogencia y a la Seguridad Social Artículo 48
C.P, en conexidad con los anteriores, los cuales considero vulnerados y/o amenazados por la entidad
accionada.
Mi petición se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Que soy paciente con diagnóstico de HIPERTROFIA DE CORNETES, DESVIACION
RINOSEPTAL y me encuentro afiliado a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA.
2. Que debido a mi condición de salud, mi medico tratante me ordeno la realización de una cirugia
de SEPTOPLASTIA Y TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL, estos procedimientos fueron
ordenados para mejorar mi salud y mi calidad de vid ya que no puedo casi respirar.
3. Que solicité a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, la realización de las cirugias de
SEPTOPLASTIA Y TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL.
4. Que la COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, me negó la realización de la SEPTOPLASTIA,
argumentando que es un procedimiento estetico y esta excluido del plan de Medicina Prepagada.
5. Que yo necesito de MANERA URGENTE, la realización de las dos cirugias SEPTOPLASTIA Y
TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL, para recuperar mi salud y tener buena calidad de vida.
6. Que la no autorización y el no suministro de MANERA URGENTE de la SEPTOPLASTIA Y
TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL, el no cubrimiento del 100% de los mismos, y de toda la
ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi enfermedad; vulnera mi condición de salud.
7. Que para el control y manejo de mi enfermedad es necesario garantizar la correcta, oportuna y
continua atención a la misma y garantizar los medicamentos, aditamentos, insumos y tratamientos
necesarios según mi estado de salud y que me realicen las dos cirugias SEPTOPLASTIA Y
TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL.
8. Que en estos momentos lo mas importante es aliviar mi problema ya que me encuentro muy
enfermo, pero primero que todo hay que velar por la salud y la vida de los pacientes, además si tengo
un contrato de Medicina Prepagada no entiendo porque ahora que necesito el servicio de manera
urgente, se me colocan tantas trabas y me niegan el servicio, argumentando que como es estetico no
lo cubre.
9. Que no me encuentro en condiciones económicas de sufragar el costo de la SEPTOPLASTIA Y
TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL, ni de las demás eventualidades referentes a mi condición
de salud, pues he venido asumiendo un pago demasiado alto para tener cubierta mi salud cuando se
me deteriore y hoy es el momento de que COOMEVA PREPAGADA, me brinde la atención que
necesito.
10. Que de acuerdo al bloque de Constitucionalidad es importante destacar, la primacía de los
derechos sustanciales del individuo, sobre los derechos procedí mentales.
.11. Que solicito al señor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional de Salud, para su
respectiva vigilancia y control, y su eventual sanción.
CONSIDERACIONES
La no autorización de Manera Urgente, por parte de COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, para la
realización de la SEPTOPLASTIA Y TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL, el no cubrimiento del
100% de los mismos, de los exámenes de diagnostico y los medicamentos prescritos por mi médico
tratante; me vulneran derechos fundamentales consagrados en la Constitución Política.
Que es indispensable la atención integral y el cubrimiento de manera inmediata.
Que COOMEVA MEDICINA PREPAGADA está a cargo de la prestación de un servicio público, el de
LA SALUD, y que lo hace en ejercicio y desarrollo del derecho a la libertad económica y a la iniciativa
privada que como particular tiene pero sujeta a la intervención, vigilancia y control del estado que
precisa el fin, alcances y limites de esa actividad y de cuyo control se encarga en representación de
este, la Superintendencia Nacional de Salud.
Que según la Honorable Corte Constitucional en Sentencia C– 112/98 establece que: “La buena fe, dice
la Constitución en su Artículo 83, se presume en todas las gestiones que adelanten los particulares ante
las autoridades públicas, es decir, se presume que han actuado sin propósito de engaño o dolo, de
manera que si alguien afirma lo contrario debe demostrarlo.
Dado que la buena fe es un principio general de derecho que ampara todo el ordenamiento jurídico,
éste también opera en las relaciones jurídicas que se deriven de la prestación del servicio público de
salud.”
La Honorable Corte Constitucional en la Sentencia T- 533 de 1996 en relación a las exclusiones y la
contratación de servicios de planes adicionales de salud manifestó que : “Desde el momento mismo de
la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o
en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud
que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.
Se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las
enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. La compañía
desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en
peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación
de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluidas en la enunciación de la referencia -que es taxativa-, pues ella se
entiende comprendida como parte integral e imprescindible de la relación jurídica establecida
entre las partes. (Negrillas fuera de texto)
El Decreto 1486 de 1994 en su numeral 1 del Artículo 1 y el Decreto 1570 numeral 1, artículo 1 de
1993 establece que la Medicina Prepagada es “El sistema organizado y establecido por entidades
autorizadas conforme al presente Decreto para la gestión de la atención médica y de la prestación de
los servicios de salud o para atender directa o indirectamente estos servicios incluidos en un plan de
salud preestablecido mediante el cobro de un precio regular previamente acordado...”
Como bien lo ha especificado la Honorable Corte Constitucional cuando tocó este tema de “La
ejecución y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el principio de la
buena fe” en su Sentencia Unificadora SU-03998 con ponencia del magistrado Hernando Herrera
Vergara que ilustra este tema con conceptos como los que se transcriben: “Los particulares deben
conducirse en todas sus actuaciones según el principio de buena fe, C.P. artículo 83. En el plano
negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en términos prácticos, en el
respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de los propios C.P. Artículo 95-1. El abuso de las
posiciones dominantes rompe el equilibrio contractual...” (Negrillas fuera de texto).
El contrato de medicina prepagada, reúne las caracterizas de ser bilateral, oneroso, aleatorio,
principal, consensual y de ejecución sucesiva, en los términos del código civil y surge al mundo
jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a
través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por
una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las
cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la
doctrina, en los contratos de adhesión en las partes que imponen “La Ley del Contrato” a la otra.
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las
partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico
en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos
contratos, aún cuando derivadas de ejecución de los mismos, la actuación de una y otra parte se
adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y
en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en
consecuencia demanda una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del
vinculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter
de adhesión que, como ya se dijo se le reconoce a esta clase de contratación.
Así mismo en la Sentencia T – 533 de 1996, la Honorable Corte Constitucional Establece que: “Los
contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compañía prestadora del servicio
cubrirá, a partir de su celebración o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud
del contratante y de las personas que sean señaladas por él como beneficiarias. Mientras el obligado en
virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella
que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos.
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del simple y
literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio la salud y muchas veces la vida de
los usuarios.
Por supuesto, quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de
que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos
de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de
medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de
seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los
beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos aquellos padecimientos anteriores al
mismo.
Se conoce, entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando al
paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los
servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios
médico asistencial y quirúrgica a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en
consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades,
padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por
ser preexistentes, no se encuentran amparados.
Para llegar a esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes, antes de
la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el
servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo
por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o
modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases, determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo
que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las
preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha
enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al
correspondiente acuerdo contractual. (Negrillas fuera de texto)
A juicio de la Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones
contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su
cargo- la prestación de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias
referentes a enfermedades no incluidas en la enunciación de la referencia -que, se repite, es taxativa-,
pues ella se entiende comprendida como parte integral e imprescindible de la relación jurídica
establecida entre las partes.
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compañía
modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dictámenes
médicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una
enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del convenio se había venido gestando,
madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber sido
enunciada como preexistencia, está excluida.
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio
público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales
de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado.
En Sentencia No. T-013 de enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba: “... El derecho a la
salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un derivado necesario, es,
esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona humana desde el momento mismo de
su concepción hasta su muerte, derecho que implica conservar la plenitud de sus facultades físicas,
mentales y espirituales; y poner todos los medios ordinarios al alcance para la prevención de las
enfermedades, así como para la recuperación...”.
Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal de Medellín: “Es que
la EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos responsables de
la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los particulares. Ella es reiterada
por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la gestión administrativa. Implica así mismo
la realización del control de los resultados del servicio. En cuanto a la SOLIDARIDAD, ESTE ES UN
PRINCIPIO QUE ASPIRA A REALIZAR EL VALOR JUSTICIA, QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA
DIGNIDAD HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD, ésta se relación con la COBERTURA de la
Seguridad Social: Todas las personas tienen derecho de acceder a ella. Ello es natural, por cuanto si
la dignidad es un atributo y un fin inherente de la persona, no es entonces concebible que unas
personas gocen de vida digna y otras no.
Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida, entendida esta en
sentido de “VIDA PLENA”. La integridad física, síquica y espiritual, la salud, el mínimo de
condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos constitutivos de una vida integra. Es
que la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población contra las
contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica....
Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS, EXIGENCIAS Y
REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO
QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS PRINCIPIOS DE IGUALDAD, MORALIDAD,
EFICACIA, ECONOMIA, CELERIDAD, IMPARCIALIDA Y PUBLICIDAD ( C.P. 209). EN ESTE
SENTIDO Y CON FUNDAMENTO EN EL CASO CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE
LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBEN
APORTAR TODOS LOS MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS PERSONAS EL
ACCESO DE ESTOS DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y SOCIAL.”
Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que: “... el derecho a
la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad humana y del Estado Social de
Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de neutralizar las situaciones violatorias de la
dignidad humana, y de exigir asistencia y protección por parte de personas o grupos discriminados,
marginados o en circunstancias de debilidad manifiesta, sino que, sobre todo pretende garantizar la
igualdad de oportunidades en una sociedad que como la nuestra es injusta y desigual....
En virtud de la viabilidad de la acción de tutela como mecanismo para restablecer los derechos
vulnerados en una relación contractual de esta naturaleza, la Honorable Corte Constitucional en la
Sentencia T – 533 de 1996 ha establecido que: “Así las cosas, aunque se ratifica la regla general sobre
improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de índole puramente contractual, se
admite en el presente caso, habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa demandada y
tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de otro lado- la eficacia
del medio judicial que podría haber utilizado la actora (acción contractual ordinaria) resultaría inútil y
tardía frente a la situación concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que padece.”
ARTICULO 13 de la C.P., dice: “Todas las personas nacen libres e Iguales ante la ley, recibirán
la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y
oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o
familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica.”
El estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y electiva y adoptará
medidas a favor de grupos discriminados o marginados.
El estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica,
física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará los
abusos o maltratos que contra ellas se cometan.
Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus afiliados, OBLIGÁNDOSE
ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS DE ÉTICA MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER LA PRACTICA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN
DE LOS CORRESPONDIENTES SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y EN LOS
CASOS EN LOS QUE SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES (Públicas y Privadas) con las
cuales podrá subcontratar la atención.
2. Que según Acuerdo 0260 de 2004, en su "ARTICULO 7o. SERVICIOS SUJETOS AL COBRO
DE COPAGOS.” Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de
salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente."
4.4.6.3. Deber de garantizar el acceso a los servicios de salud, libre de trámites y
procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios.
El acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites
administrativos. Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso
al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también
dependen la oportunidad y calidad del servicio.
La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de
obstáculos burocráticos y administrativos. Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter
administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un
tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.1 Los trámites
burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que
tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.
Expresamente, la regulación ha señalado que “(…) los trámites de verificación y autorización de
servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora
de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente.”2 En especial, se ha considerado que
se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no
haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud
de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico’.
PETICIÓN
Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas, respetuosamente
solicito al Señor Juez ordenar a COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, me autorice y Realice de
MANERA URGENTE, las dos cirugias SEPTOPLASTIA Y TURBINOPLASTIA VIA TRANSNASAL
ya que solamente me autorizaron la TURBINOPLASTIA y necesito tambien la SEPTOPLASTIA
para recuperar completamente mi salud y de esta manera, proteger los derechos sustanciales del
individuo sobre los derechos procedí mentales, me cubra el 100% de los mismos, y de toda la
ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi enfermedad.
PREVENCIÓN: A COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, para que en adelante continúe
prestándome la atención médica y asistencial que mi salud requiere y además, me dé el tratamiento
necesario, según mi estado de salud.
PRUEBAS
Me permito aportar las siguientes fotocopias.
1.
2.
3.
4.
5.
Copia Cédula de Ciudadanía
Copia Carne Coomeva
Copia Resumen de Historia Clínica.
Copia Orden Médica.
Copia de la NEGACIÓN
Corte Constitucional, sentencia T-635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) La
accionante, quien padecía una enfermedad catastrófica, no había podido acceder al servicio
de salud ordenado por su médico tratante. No se impartió orden alguna por ser un hecho
superado. Esta sentencia ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-614 de 2003
(MP Eduardo Montealegre Lynett), T-881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-1111 de 2003
(MP Clara Inés Vargas Hernández), T-258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-566 de
2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
2
Decreto 1703 de 2002, artículo 40.
1
JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que por los mismos hechos y derechos no he presentado
petición similar ante ninguna autoridad judicial.
DIRECCIONES Y NOTIFICACIONES
A COOMEVA: Calle 13 57-04, teléfono 333.00.00..
Yo recibiré notificaciones en la Secretaria de su despacho ó en la ---------------Con todo respeto le ruego al Señor juez darle el trámite a dicha petición.
Atentamente,
-----------------C.C -----------