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PROGRAMA DE INDICADORES
de
CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
PICAM
Manual de Indicadores de Calidad
2ª. Versión
Año 2012
Manual PICAM
Todos los derechos reservados
Queda hecho el Depósito que marca la ley 11.723
© 2ª Edición 2012: SACAS - ITAES
Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud
Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud
Personería Jurídica Resol. IGJ: SACAS Nº 000670/90 ITAES Nº 1199/93
Viamonte 1636 7º p. “D” , CP: C1055ABF – Ciudad Autónoma de Bs. As.
Manual de indicadores de calidad para establecimientos asistenciales con internación /
Camilo José Marracino ... [et.al.]. - 2a ed. - Buenos Aires : Sociedad
Argentina para la Calidad en Atención de la Salud-SACAS; Inst. Técnico
para la Acreditación de Establecimiento de Salud - ITAES, 2012.
22 p. : il. ; 30x21 cm.
ISBN 978-987-24394-1-5
1. Medicina. 2. Salud. I. Marracino, Camilo José
CDD 613
República Argentina.
Tel./Fax: (54-11) 4373-6649 /50
Fecha de catalogación: 12/11/2012
El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de
disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y
reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o
mecánicos, incluyendo fotocopia, grabación magnetofónica y cualquier sistema
de almacenamiento de información; por consiguiente nadie tiene facultad de
ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito.
Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes
del Código Penal (arts. 2,9,10,71 de la Ley 11723)
Impresión y armado: SACAS – ITAES Viamonte 1636 piso 7 “D” (1055)–
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
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Manual PICAM
INTRODUCCIÓN
Desde el comienzo de nuestras actividades, en el año 2005, a la fecha, nuestra
cobertura ha tenido un crecimiento importante. Al principio ampliando la misma
dentro del grupo de establecimientos privados y luego, a partir del año 2011,
incorporando establecimientos de jurisdicción estatal, los que agregaron a nuestra
base de datos una nueva dimensión o estrato por sus características particulares.
Sin lugar a dudas, ambas situaciones son muy positivas dado que, en función de ellas,
nuestra base de datos actualmente se ha incrementado notablemente y en ella se
pueden identificar, y en consecuencia vincular, los indicadores generados en cada uno
de los estratos (público y privado), agregando un nuevo abordaje para el análisis de los
mismos.
Como consecuencia de este nuevo escenario, hemos visto la necesidad de elaborar
nuestra segunda versión del “MANUAL DE INDICADORES” y la complementación del
mismo con un MANUAL OPERATIVO que será aplicable según sean establecimientos
privados ó públicos.
La propuesta de trabajo a partir del Manual Operativo prevé la identificación de
ajustes a través de nuestras reuniones periódicas que podrán ir optimizando los
mismos haciendo cada vez más productiva la actividad que nos une con nuestros
asociados.
MARCO CONCEPTUAL
El monitoreo es una de las herramientas de evaluación con las que cuentan las
organizaciones para asegurar que sus recursos sean utilizados con el máximo de
eficiencia y eficacia, para responder a los objetivos fijados. En consecuencia, está
considerado como uno de los más importantes instrumentos de gestión y calidad de
una organización, cualquiera fuere su naturaleza.
Uno de los principales resultados del monitoreo es el rediseño del sistema mismo, a
partir de la identificación de los factores que obstaculizan o favorecen su
funcionamiento, constituyéndose de esta manera el ciclo de la calidad:
•
•
•
Diseño
Evaluación
Rediseño.
En tal entorno conceptual y específicamente en el campo de la salud, el uso de
indicadores como instrumento de evaluación ha demostrado una gran utilidad.
¿QUÉ ES EL PICAM?
PICAM es un Programa de monitoreo de Indicadores de Calidad de Atención Médica
que se desarrolla en forma asociativa entre ITAES (Instituto Técnico para la
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Manual PICAM
Acreditación de Establecimientos de Salud) y SACAS (Sociedad Argentina para la
Calidad en la Atención de la Salud).
Utiliza el benchmarking como herramienta central con el objetivo de evaluar y mejorar
los resultados de la calidad de la atención médica en los establecimientos de salud.
ANTECEDENTES
La Calidad de la Atención Médica ha sido a través del tiempo uno de los temas que ha
generado importantes contribuciones y preocupaciones por parte de investigadores y
profesionales. Han existido aportes de distinta envergadura, algunos de los cuales
provocaron cambios significativos en el comportamiento de los servicios de salud y en
la comprensión del concepto de calidad.
Dentro de este marco, el informe Flexner (1910) marca un punto de inflexión, dadas
las reformas que trajo aparejadas en la educación médica y en los servicios de salud,
así como en el desarrollo que a posteriori se observa en las residencias médicas, en la
acreditación de hospitales y en la certificación de especialidades.
E. W. Deming (finalizada la Segunda Guerra Mundial) y K. Ishikawa (en la década
del`60) desarrollaron avances importantes sobre Calidad Total. A su vez, Avedis
Donabedian (desde la década del 60) aportó claridad conceptual y metodológica en el
campo de la Calidad de Atención Médica. Sus opiniones y propuestas son tomadas en
la actualidad como referencia por la mayoría de los investigadores que abordan estos
temas.
Más tarde, la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
impulsó en la década del 90 su Iniciativa ORYX, la cual incluye el desarrollo de
indicadores de calidad en su mayoría de efectividad. El mismo ha sido tomado como
referencia metodológica para los desarrollos de nuestro programa.
El Manual de Indicadores del PICAM, elaborado inicialmente en el año 2002 por los
Dres. Ricardo A. Otero y Camilo Marracino de la Sociedad Argentina para la Calidad en
Atención de la Salud (SACAS), fue posteriormente revisado y corregido en el marco de
la etapa Prueba de Indicadores “Beca Oñativa-Carrillo” 2002 CONAPRIS (Ministerio de
Salud de la Nación) con apoyo institucional de SACAS, en la cual participaron
establecimientos asistenciales con experiencia en el tema y varias sociedades
científicas a través de sus referentes y representantes.
Paralelamente, esta iniciativa fue presentada en la Comisión de Indicadores para
Hospitales -Resolución 649/02 MSAL- en el marco del Programa Nacional de Garantía
de Calidad de Atención Médica (PNGCAM) del Ministerio de Salud de la Nación. La
mencionada Comisión estuvo integrada en esa oportunidad por Entidades Científicas,
Institucionales del Ministerio de Salud, Prestadoras de Servicios y Financiadores del
Sector Salud. Entre ellas podemos destacar la Comisión Interinstitucional para el
Desarrollo de la Calidad de la Atención Medica (CIDCAM), el Organismo Argentino de
Acreditación (OAA), el Instituto Argentino de Normalización (IRAM), la Asociación
Medica Argentina (AMA), la Dirección General de Fiscalización y Regulación de la
Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la
Superintendencia de Servicios de Salud, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
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Manual PICAM
Jubilados y Pensionados, el Programa VIGIA, Direcciones Nacionales del MSAL entre
ellas las de Estadísticas de Salud (DEIS), Epidemiología, y Fiscalización.
Esta Comisión evaluó la propuesta efectuándole aportes y correcciones que fueron
compatibilizadas con las mencionadas anteriormente de tal forma que se logró un
documento unificado.
En función de estos acuerdos, el PNGCAM tomó este documento como propuesta de
lo que a posteriori fue aprobado como Resolución MS Nº 54/03 denominándose “Guía
de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud de la República
Argentina”.
El Programa fue implementado a partir del 2005 por la acción conjunta de el ITAES
(Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud) con SACAS
(Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud), dando lugar a la firma de
un CONVENIO Marco de COLABORACIÓN entre ambas entidades.
OBJETIVOS del PICAM
• Crear un ámbito de reflexión intrainstitucional tendiente al mejoramiento de la
•
•
calidad de la atención médica.
Implementar los indicadores de calidad para cada establecimiento que se
adhiera.
Obtener indicadores de referencia y posibilitar la comparación (benchmarking)
entre los establecimientos adheridos al Programa PICAM
LISTADO DE INDICADORES PICAM
El presente Manual contiene el “Listado de Indicadores de Calidad” para Hospitales y
Establecimientos Asistenciales con Internación, gran parte de los cuales dieron lugar a
la Resolución Nº 54/2003 del Ministerio de Salud de la Nación por la que se aprueba la
Guía de Indicadores Básicos de Calidad incorporándola en ese mismo acto al Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Los mismos son los siguientes:
RAZÓN DE ECOGRAFÍAS AMBULATORIAS CADA MIL CONSULTAS
Descripción: Total de ecografías ambulatorias efectuadas en el establecimiento, ya sea
en el servicio de diagnóstico por imágenes o en otro servicio del mismo, solicitadas
desde las consultas incluidas en su estadística en el período correspondiente.
Fundamento: Este indicador se complementa con el de prácticas de laboratorio por
consulta (cuando no existen factores de confusión). Se trata de un indicador que
señala la conducta prescriptiva de los profesionales respecto del uso de las tecnologías
diagnósticas.
Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que pudieran
estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la
disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, pero también
con otros factores, como los mecanismos de retribución profesional, como por
ejemplo, el mecanismo o forma de retribución pago por “acto médico”, “módulo”,
“cápita”, “cartera fija”, entre otros.
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Datos de Carga:
Numerador: Total de las ecografías efectuadas en el establecimiento en un período
dado a pacientes ambulatorios y que hayan sido solicitadas desde las consultas
médicas incluidas en el denominador para ese mismo período.
Incluye: Totalidad de ecografías efectuadas por los distintos servicios a
pacientes ambulatorios, salvo las excluidas.
Excluye: Ecodopler, ecografías ambulatorias
profesionales externos al establecimiento.
solicitadas
por
Denominador: Total de consultas médicas del mismo período realizadas en el
establecimiento.
Fórmula:
Excluye: Consultas no médicas, prestación de enfermería a pacientes
ambulatorios; consultas domiciliarias, consultas externas no
programadas brindadas desde un sector organizado a tal fin.
Total de ecografías ambulatorias realizadas en el mes por 1000
Total de consultas médicas ambulatorias del establecimiento en el mes
RAZÓN DE PRÁCTICAS AMBULATORIAS DE LABORATORIO POR CONSULTA
Descripción: Se refiere a los análisis clínicos (prácticas) efectuados en todos los
laboratorios del establecimiento, solicitados por los profesionales del mismo, a
pacientes ambulatorios atendidos en los consultorios del establecimiento, cuyas
consultas integran su denominador.
Fundamento: Se trata de un indicador que permite medir el rendimiento de los
servicios de laboratorio del establecimiento. Podría, además, ser utilizado para
observar (de no existir factores de confusión) la conducta prescriptiva de los
profesionales.
Datos de carga:
Numerador: Total de las prácticas de laboratorio, efectuadas a pacientes
ambulatorios, solicitadas desde las consultas incluidas en el denominador, en un
período dado.
Excluye: Las prácticas de laboratorio ambulatorias que no fueron solicitadas
desde las consultas incluías en el denominador.
Denominador: Total de consultas ambulatorias (urgencias, programadas
espontáneas) efectuadas en el establecimiento, en el mismo período.
y
Incluye: Consultas ambulatorias realizadas en el servicio de urgencia/guardia y
programadas en todas las especialidades
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Excluye: Consultas domiciliarias
Fórmula:
Total prácticas de laboratorio originadas en las consultas ambulatorias en el período
Total de consultas ambulatorias del establecimiento en el mismo período
PORCENTAJE DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAS DE GUARDIA O DE
URGENCIAS
Descripción: Se refiere al peso relativo de las consultas médicas ambulatorias
realizadas por el Servicio/Sector de Guardia o Urgencia sobre el total de consultas
médicas del establecimiento
Fundamento: Este indicador señala la existencia o no de desvíos en la distribución de
consultas médicas de urgencia (se espera que el número de consultas médicas de
urgencia sea menor que las programadas). La existencia de los mismos podría estar
indicando fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria
de primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención.
Existe amplia bibliografía, ajustada por edad, sexo y diagnostico que coloca al
porcentaje de consultas de guardia como predictor de mortalidad.
Datos de Carga:
Numerador: Total de consultas médicas ambulatorias de guardia o urgencia. del
periodo por cien.
Denominador: Total de consultas médicas ambulatorias del mismo período realizadas
en el establecimiento.
Excluye: Consultas no médicas, prestación de enfermería a pacientes
ambulatorios; consultas domiciliarias: consultas externas no programadas
brindadas desde un sector organizado a tal fin.
Fórmula:
Total de consultas médicas ambulatorias de guardia/urgencia de un periodo dado, por 100
Total de consultas médicas ambulatorias del establecimiento en el mismo período
PROMEDIO DE DÍAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS
Descripción: Se obtiene de la suma de los días de estada de los pacientes egresados en
el período, sobre el total de egresos para el mismo periodo. Puede usarse también el
dato de total de pacientes día que es de más fácil obtención.
Fundamento: Este indicador describe la permanencia en el establecimiento de
pacientes internados, brindando una información relacionada con la eficiencia
operativa del mismo.
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Datos de Carga:
Numerador:: Total de pacientes día del período.
Denominador: Total de egresos en el mismo período.
Incluye: La totalidad de los días de estada y egresos independientemente del
sector en el cual permanecieron (UTI, UTIN, UCIC, ETC.). Los pacientes que
permanecieron internados menos de 24 horas, se los considera como 1 egreso
con 1 día de estada.
Excluye: Recién nacido normal; en observación en guardia; pases de servicio
dentro del establecimiento.
Fórmula:
Total de pacientes día del establecimiento en un período dado
Total de egresos del establecimiento en el mismo período
PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS DEL ESTABLECIMIENTO
Descripción: La unidad para medir el recurso cama es el día-cama, concepto que se
refiere a la disponibilidad de una cama susceptible de ocuparse durante las 24 horas
del día. Una cama habilitada durante diez días brinda diez días-cama y diez camas
durante el mismo período brindan cien días-cama. La proporción entre los días en que
estuvieron ocupadas (pacientes días de ese período ) y el potencial de ocupación
(camas disponibles en el período )brinda la referencia necesaria para el uso del
indicador, denominado “Porcentaje Ocupacional de Camas” .
Fundamento: Este es un indicador que orienta sobre el grado de utilización del recurso
cama y su relación con la seguridad del paciente al marcar la posible sobrecarga de
tareas.
Datos de Carga:
Numerador: Total de pacientes-día del período x 100.
Denominador: Total de días-cama del período
Excluye: Las camas para recién nacidos normales, las camillas, la cama de
trabajo de parto, etcétera.
Fórmula:
Total de pacientes-día de un período dado X 100
Total de días-cama del establecimiento en el mismo período
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PORCENTAJE DE EGRESOS CON PARTO (VAGINAL MÁS CESÁREA)
Descripción: Es el peso relativo de los egresos con parto (vaginal más cesárea) dentro
del total de egresos del establecimiento en un período determinado.
Fundamento: Se refiere a la tipificación del establecimiento en función del peso
relativo de la actividad obstétrica que se desarrolla en él.
Datos de carga:
Numerador: Total de egresos obstétricos con parto en un período x 100.
Denominador: Total de egresos del establecimiento del mismo período.
Incluye: Los egresos por parto (simple ó múltiple) vaginales o por cesárea, de
nacidos vivos o muertos.
Excluye: Abortos
Fórmula:
Nº de egresos por parto (vaginal más cesárea) del establecimiento en un período dado x 100
Total de egresos del establecimiento del mismo período
PORCENTAJE DE CESÁREAS SOBRE TOTAL DE PARTOS
Descripción: Se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron
resueltos por cesárea.
Fundamento: Este es un indicador utilizado para evaluar el proceso de la atención
médica obstétrica y, al mismo tiempo como trazador de la calidad médica asistencial.
El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como aspecto positivo
el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse comprometería seriamente
la condición fetal y materna. Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye
sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos
negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo, retardo de la recuperación
materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la instalación de la lactancia
materna, morbilidad postoperatoria, asociación con infección materna a veces severa,
asociación con riesgo anestesiológico, y globalmente, aumento de la muerte materna
asociada al nacimiento.
Datos de Carga
Numerador: Total de partos por cesáreas realizadas en un período x 100.
Denominador: Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período.
Incluye: Totalidad de partos (con nacidos vivos ó muertos)
Excluye: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto y por complicaciones
del embarazo
Observación: El caso de nacimientos múltiples, se considera un solo parto
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Fórmula: Total de partos por cesáreas realizadas en un período x 100.
Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período
PORCENTAJE DE CESÁREAS EN NULÍPARAS - primíparas
Descripción: Se trata de relacionar la totalidad de los partos en nulíparas con aquellos
que fueron resueltos por cesárea en el mismo tipo de paciente.
Según Stedman Thomas L, DICCIONARIO DE CIENCIAS MEDICAS, Editorial
Panamericana, 25ª Edición, la nulípara “es la mujer que aún no tuvo un parto”. La
primigesta se convierte en primípara en el momento que dar a luz a su primer hijo.
Mientras transcurre su primera gestación es primigesta nulípara. Según lo expuesto
correspondería que el titulo del indicador fuese tasa de cesárea en primípara, no
obstante dado el uso del término nulípara en la práctica entenderemos a ambos como
de uso indistinto.
Fundamento: Este es un indicador para evaluar el proceso de la atención médica
obstétrica. El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como
aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse
comprometería seriamente la condición fetal y materna. Pero la utilización exagerada
de esta operación disminuye sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba
notablemente sus aspectos negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo,
retardo de la recuperación materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la
instalación de la lactancia, morbilidad postoperaratoria, asociación con infección
materna a veces severa, asociación con riesgo anestesiológico, y globalmente,
aumento de la muerte materna asociada al nacimiento.
Este procedimiento (cesárea) resulta de la toma de decisiones en el marco de
conductas médicas condicionadas por distintas variables, algunas de las cuales
responden a antecedentes acumulados por las multíparas, por esta razón el análisis del
indicador cesárea resulta menos confuso si se lo evalúa en la población de nulíparas.
Datos de Carga:
Numerador: Total de cesáreas en nulíparas realizadas en un período x 100.
Denominador: Total de partos en nulíparas (vaginales y cesáreas) en el mismo período.
Incluye: Totalidad de partos en nulíparas
Excluye: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto o complicaciones del
embarazo.
Fórmula:
Total de partos por cesáreas realizadas en nulíparas en un período dado x 100.
Total de partos (vaginales más cesáreas) en nulíparas en el mismo período
PORCENTAJE DE EGRESOS QUIRÚRGICOS
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Manual PICAM
Descripción: Es el peso relativo de los egresos quirúrgicos dentro del total de egresos
del establecimiento en un período determinado.
Fundamento: Se refiere a la tipificación del establecimiento en función del peso
relativo de la actividad quirúrgica que se desarrolla en él.
Datos de Carga:
Numerador: Total de egresos quirúrgicos en un período dado x 100
Denominador: Total de egresos del mismo período.
Incluye: La totalidad de los egresos del período agrupados según el diagnóstico
quirúrgico principal o la realización de cirugía mayor o mediana en cualquier
quirófano.
Fórmula:
Nº de egresos quirúrgicos del establecimiento en un período dado x 100
Total de egresos del establecimiento, mismo período
PORCENTAJE DE TURNOS QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR MÁS
DE 24 HORAS
Descripción: Es el peso relativo de los casos en que el turno previsto para una cirugía
programada es suspendido o postergado, dentro del total de turnos de cirugías
programadas realizadas en el quirófano
Fundamento: La suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el
paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresión, aspectos estos,
negativos frente a una agresión quirúrgica. También exterioriza la posible existencia de
desajustes programáticos ó ineficiencias.
Datos de Carga:
Numerador: Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o postergadas
por más de 24 hs. en el período x 100.
Denominador: Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período.
Incluye: Todas las cirugías programadas realizadas en quirófano (cuantificados
por sesión quirúrgica), independientemente de la simultaneidad de
prestaciones o procedimientos practicadas en la misma.
Excluye: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencia,
así como curaciones, punciones, venoclisis, suturas o similares.
Fórmula:
Total de cirugías programadas susp. y/ó post. de + 24 hs. en el período x 100.
Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período.
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PORCENTAJE DE PACIENTES SIN DOSIS DIARIA INDIVIDUALIZADA (DDI)
DE MEDICAMENTOS
Descripción: Es un indicador de proceso, muestra eficiencia en la gestión y cultura de
la seguridad del paciente en la institución, en la medida que disminuyan los pacientes
“sin” este sistema de distribución.
Fundamento: La misión del Servicio de Farmacia es proveer una farmacoterapia
racional (oportuna, segura, eficiente) para todos los pacientes y asegurar una atención
costo-efectiva y de máxima calidad. Una de las actividades implementadas para el
logro de dicha misión es la distribución de medicamentos a pacientes internados a
través de un sistema de Dosis Diaria Individualizada por pacientes.
Este sistema suministra los insumos necesarios para cubrir un máximo de 24 hs de
tratamiento (opción: 48 hs los fines de semana), con elaboración de perfil
farmacoterapéutico de los pacientes (esto último no excluyente). La distribución diaria
y registrada debe incluir la entrega individualizada e identificada por cada cama, de
toda la medicación que recibe cada paciente. Se aconseja que incluya los materiales
biomédicos que se utilizan diariamente para cada paciente. Este sistema comprende
también al sistema de Dosis Unitarias, y a las áreas de cuidados intensivos en aquellos
casos en que el Servicio de Farmacia reciba prescripciones médicas individualizadas
por paciente y distribuya la medicación en forma similar a lo antes expuesto.
Datos de carga:
Numerador: Total de pacientes sin DDI en el período, por 100 Este dato se obtiene
restando al Total de pacientes día en el período el subtotal de Pacientes día con
distribución de medicamentos DDI en el período.
Incluye: Para calcular este indicador, debe obtenerse el número de pacientes
que no tienen DDI, el cual resultará de restar del Total de pacientes día del
período, el número de pacientes día que tengan distribución de medicamentos
con metodología de DDI, preparados por el Servicio de Farmacia. También
comprende sistema de distribución por Dosis Unitarias.
Excluye: Pacientes ambulatorios, pacientes de sala de Guardia, pacientes con
cirugías ambulatorias sin protocolo de internación. Cuando un paciente es
trasladado de un sector de internación a otro, se considera al primer sector de
internación de ese día para definir si recibió DDI o no.
Denominador: Total de pacientes día del período
Fórmula:
Nº de pacientes sin DDI en el período, por 100
Total de pacientes día del período
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Manual PICAM
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. DEL ALTA
Descripción: es el peso relativo de las historias clínicas de pacientes dados de alta (a las
72 horas) que en su revisión se constata la inexistencia del Informe de Hospitalización
con su epicrisis y su diagnóstico de Alta
Fundamento: La Historia Clínica completa y su contenido es un instrumento central
para la evaluación de la atención médica y es, en especial, una herramienta que
permite garantizar la efectividad clínica. En este contexto el resumen al alta del
paciente y el informe de hospitalización representan exigencias mínimas y básicas,
aunque no las únicas, cuyo déficit indica la existencia de otras falencias.
Datos de Carga:
Numerador: Total historias clínicas de pacientes egresados en el período que, a las 72
hs. del alta, no tengan completa la epicrísis o resúmen del egreso y el informe de
hospitalización.
Denominador: Total de egresos del período
Incluye: Todas las historias clínicas de los pacientes admitidos y egresados en el
período, independientemente del diagnóstico y tiempo de estadía.
Excluye: Pacientes en observación de guardia, pacientes con tratamientos
ambulatorios oncológicos y en diálisis
Fórmula:
Total de Historias Clínicas sin epicrisis de pacientes egresados en el período x 100
Nº Total de egresos en el mismo período
Observación: se destaca la necesidad de codificar en las epicrisis los egresos de
acuerdo al Código Internacional de Enfermedades (CIE-9 ó CIE-10).
PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA PATOLOGÍA
DENTRO DE LAS 72 HORAS DEL ALTA
Descripción: Es el peso relativo, dentro del total de ingresos de un establecimiento, de
aquellos correspondientes a pacientes que antes de las 72 de haber egresado, vuelven
a internarse por la misma patología.
Fundamento: La intempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia
de procesos no detectados o valorados adecuadamente, que generan un impacto
negativo en el paciente.
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Manual PICAM
Datos de Carga:
Numerador: Total de reingresos por la misma patología no programados dentro de las
72 hs. del alta original en un período x 100.
Denominador: Número total de egresos en el mismo período.
Incluye: Todos reingresos no programados cuyas patologías se relacionan o no
con la inicial.
Excluye: Reingresos programados por cualquier causa. Reingresos por urgencias
traumáticas o accidentológicas.
Fórmula:
Nº de reingresos no programados por la misma patología dentro de las 72 horas
ocurridos en un período dado x 100
Número total de egresos del establecimiento en el mismo período
PORCENTAJE DE PACIENTES DÍA EN CUIDADOS CRITICOS
Descripción: Teniendo en cuenta que “paciente-día” es la permanencia de un paciente
internado, es decir ocupando una cama en el establecimiento de salud, durante un
período comprendido entre las 0 y las 24 horas de un mismo día, este indicador es el
peso relativo de aquellos que estuvieron en Cuidados Críticos dentro del Total de
internados en el Establecimiento.
Fundamento: La proporción de pacientes día en Cuidados Criticos de un
establecimietno orienta sobre la magnitud de pacientes con alto riesgo que son
atendidos en la internación. Esta circunstancia condiciona los resultados y sus
indicadores en forma significativa.
Datos de Carga:
Numerador: Total de pacientes día de Cuidados Críticos en el período x 100
Denominador: Total de pacientes día del hospital en el mismo período
Incluye: Pacientes día en unidades de cuidados críticos de UTI adultos,
pediátricos, Unidad Coronaria, UTIN, UTI Alta complegidad, UTI Quemados.
Fórmula:
Nº de pacientes día de Cuidados Críticos del establecimiento en un período dado x 100
Total de pacientes - día del establecimiento en el mismo período
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Manual PICAM
ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN UTI ADULTOS
Descripción: este indicador estima la performance en cuanto a mortalidad en áreas de
Cuidados Intensivos.
Fundamento: Se trata de un indicador que mide resultados globales de mortalidad real
comparándola con estándares esperados sobre la base del APACHE II. El sistema
APACHE II es uno de los mas utilizados para evaluar el pronóstico individual de los
enfermos internados en estas unidades. Se calcula sobre la base de: el nivel de
alteración de variables fisiológicas; la morbilidad previa; y la edad del paciente.
También es usado para homogeneizar el nivel de gravedad de la patología admitida y
para establecer resultados globales en cuanto a mortalidad de las unidades de
cuidados intensivos.
El APACHE II es la segunda versión del sistema, usado extensivamente y convertido en
punto de referencia en la literatura. El escore fue publicado en 1985, a partir de un
estudio sobre 5.815 ingresos en 13 hospitales de USA. Se utilizaron los métodos de
análisis multivariado para reducir el número de variables fisiológicas a 12. La
estructura del APACHE II comprende la evaluación de variables agudas, la edad según
intervalos, los antecedentes del paciente y la causa de ingreso a UTI. Para establecer
los valores de estas variables al inicio son utilizados los peores obtenidos durante las
primeras 24 hs. de internación en UTI. No se hacen ajustes posteriores al curso clínico
del paciente.
Datos de Carga:
Numerador: Porcentaje de Mortalidad real en la unidad de cuidados intensivos adultos
durante el período (Nº de defunciones estudiadas por APACHE II dividido el total de
egresos + pases incluídos en el APACHE II por 100)
Denominador: Promedio de los porcentajes de la mortalidad esperada de acuerdo a la
ecuación de regresión del APACHE II de todos los pacientes egresados incluídos en
dicho estudio durante el mismo período.
Incluye y Excluye: La determinación del APACHE II debe ser efectuada en
aquellos pacientes con permanencia de más de 8 horas en la unidad, con los
peores valores de las primeras 24 horas de evolución.
Hasta no contar con una validación oficial del APACHE en nuestro país, se deben tomar
como valores de referencia los publicados por Knaus en lo que respecta a la mortalidad
por niveles.
Los datos que se tomarán para el APACHE II deberán ser extraídos del laboratorio,
historia clínica y hoja de enfermería de cada paciente y volcados a una hoja o ficha
individual.
Se tomarán los datos al fin de las primeras 24 hs. de evolución, volcando el mejor
Glasgow (la mejor respuesta motora) y el peor valor (el que represente el mayor
puntaje en el APACHE), de cada dato de laboratorio.
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Manual PICAM
Sin patología del Sistema Nervioso Central y bajo efectos de relajantes y sedantes se
tomará el Glasgow como normal. Con patología del Sistema Nervioso Central se
deberá evaluar en lo posible al paciente sin los efectos de las drogas depresoras.
Siempre se consignará Temperatura Rectal.
Si falta un valor de laboratorio en las primeras 24 horas, asumirlo como normal.
Si el paciente se encuentra en Asistencia Respiratoria Mecánica controlada por
Insuficiencia respiratoria o muscular, asignar 4 puntos al ítem de Frecuencia
Respiratoria en el APACHE.
Respecto a la determinación de la presión arterial de oxígeno en sangre (PaO2) y/o
diferencia de oxígeno entre sangre y alvéolo pulmonar (A-aO2), se considerará la PaO2
si la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es igual o inferior al 50% y el A-aO2 si esta es
mayor del 50%.
En caso de Insuficiencia Renal Aguda, el puntaje por creatinina se multiplicará por 2.
Respecto a la valoración del estado previo de salud se deberá asignar 5 puntos en caso
de pacientes médicos o quirúrgicos en PO inmediato de emergencia y 2 puntos en caso
de pacientes en PO inmediato de cirugía programada. Deben excluirse los pacientes
trasladados a otro hospital.
Fórmula:
____________________Porcentaje de mortalidad real del período________________
Media de los % de mortalidad esperada de acuerdo a la ecuación de regresión del
APACHE II, mismo período
ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN LAS UCIP – SMR CON
PIM2
Descripción: El PIM (Pediatric Index of Mortality) o Índice de Mortalidad Pediátrico es
un escore que predice el riesgo de muerte para niños menores de 16 años mediante
información recolectada en la primera hora de ingresado a la Unidad.
Fundamento: Este indicador se incluye en el Programa PICAM al efecto de tener un
trazador de resultados en las UCIP. Para ello utilizamos el SMR - Índice de Mortalidad
Estandarizada (Standardized Mortality Ratio) que expresa la relación entre la
mortalidad observada con la esperada para el servicio. Para la obtención del SMR se
utiliza, en el denominador, el índice PIM2 que evalúa el riesgo de morir de una
población dada de pacientes en base al análisis de variables de ingreso, diagnóstico de
bajo riesgo, diagnósticos de alto riesgo y variables fisiológicas medidas en la primer
hora. El SMR expresa la relación entre la mortalidad real y la esperada, medida por
PIM2, la que debiera ser idealmente 1 o menor de 1.
Datos de Carga:
Numerador: Porcentaje de Mortalidad de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
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Manual PICAM
Denominador: Promedio de los porcentajes de mortalidad esperada de acuerdo a la
ecuación de regresión del PIM 2, que se obtiene a través del programa SATI-Q , (solapa
pediátrica dentro del software). El mismo requiere una carga en tiempo real de los
datos incluídos en el software mencionado para detectar escapes de los puntos de
control e identificar problemas. Estos datos son obtenidos de las peores mediciones
del paciente en su primera hora.
Fórmula:
% de Mortalidad real de un periodo dado
Promedio de los % de mortalidad esperada de acuerdo a PIM 2 para dicho periodo
ÍNDICE DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER ENDOVENOSO CENTRAL EN UTI
Descripción: La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o
terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en situación
crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las infecciones asociadas a catéteres
constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una
alta morbilidad y mortalidad. En este procedimiento, los catéteres venosos centrales
(CVC) son la causa del 90% de las infecciones asociadas a catéteres.
Fundamentos:
La prevalencia de infecciones primarias de la sangre con Bacteriemia Asociada a
Catéter (BAC) es de 2,5 a 3,4 episodios cada 1.000 enfermos. La mayoría de estos
catéteres están colocados en venas periféricas, situación con poco riesgo potencial de
complicaciones infecciosas por su corto periodo de utilización. En más del 5% de los
casos los catéteres se colocan en venas centrales o en arterias durante periodos
prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o
sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter. El indicador
actualmente recomendado para estudiar las BAC es el número de bacteriemias
asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. Esta medida de frecuencia
se propuso para que todos los estudios puedan ser comparables.
Este indicador de infección maneja como valor estándar menos de 6 episodios por
1.000 días de CVC, en los pacientes internados en UTI.
Datos de Carga:
Numerador: Es el número de bacteriemias asociadas a catéter endovenoso central
(CVC), considerando la Infección Primaria de la Sangre- Bacteriemia, asociada a Catéter
Central si ocurre en un paciente que cumple con alguno/s de los siguientes criterios:
• Signos clínicos específicos con cultivo positivo de la punta de catéter por
técnica de Maki semicuantitativa >= 15 UFC y/o cuantitativo de Cleri, más
hemocultivos positivos de muestras tomadas antes de retirar el catéter con
recuento >= 1000, o levaduras positivas.
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Manual PICAM
• Hemocultivo positivo de sangre periférica más cultivo de punta de catéter por
técnica de Maki >= 15 UFC, en ausencia de otro foco responsable de
bacteriemia.
• Hemocultivo positivo más signos clínicos de sepsis, más hallazgos por imagen
(ecodoppler, TAC, RNM, flebografía) de trombosis de venas centrales o
colección compatible con émbolo séptico o fungoma relacionados con la
presencia de catéteres centrales.
• Retrocultivo cuantitativo positivo con un recuento diferencial de colonias >= 5
a 10 veces en relación a recuento de colonias de un mismo germen de
hemocultivo periférico asociado a cuadro clínico.
• Hemocultivo positivo más cultivo positivo por punción aspiración del área de
inserción del catéter.
Denominador: Total de pacientes día en UTI con catéter endovenoso central.
Fórmula:
Número de bacteriemias asociadas a catéter endovenoso central (CVC) x 1000
Total de pacientes día en UTI con catéter endovenoso central
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADA POR PESO
Descripción: La mortalidad neonatal es la que se produce entre el primer día de vida
extrauterina y los 27 días de vida.
Fundamento: La mortalidad neonatal en Argentina a partir del agrupamiento de
causas según criterios de reducibilidad pone de manifiesto que una importante
proporción de las defunciones en menores de 28 días son reducibles por diagnóstico y
tratamiento oportuno en el embarazo, parto o en el recién nacido, en estrecha
relación con la calidad de atención, ya que existe una alta relación entre mortalidad
neonatal y la atención prenatal y durante el parto. Al mismo tiempo, el peso al nacer
se asocia al riesgo de mortalidad infantil y neonatal.
De este modo, el indicador de mortalidad neonatal según peso al nacer, permite
valorar la calidad de atención, controlando el efecto del peso al nacer (y
específicamente las condiciones que conducen al mismo) sobre la mortalidad
neonatal. Si bien es dificultoso poder reducir la mortalidad neonatal en el grupo de
recien nacidos de menos de 1.500 gr, la correspondiente a recién nacidos de entre
1.500 y 2.499 gramos y más aún en niños de más de 2.500 gramos, guarda una
estrecha relación con la calidad en la atención.
Datos de Carga:
Numerador: Defunciones neonatales (dentro de los 27 días a partir de su
nacimiento) producidas en el establecimiento, en un período dado, según las
siguientes categorías de peso al nacer:
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Manual PICAM
a)
b)
c)
de 500gr a 1499gr.
de 1500 gr a 2499 gr.
mayores a 2500 gr.
Denominador: Total de nacidos vivos en dicho establecimientos según las
mismas categorías de peso al nacer y en el mismo período.
Fórmula:
Nº de defunciones nacidos vivos con peso según categorías1 x 1000
Total de nacidos vivos con peso según categoría del numerador, mismo periodo
TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL x 1000
Descripción: Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo
y/o en ocasión del empleo -incluidas las enfermedades profesionales- en un período
anual o anualizado, por cada mil trabajadores expuestos.
Fundamento: La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento
es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad
de las personas.
El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de
preocupación respecto de su seguridad. Los establecimientos expresan esta
preocupación en términos de medidas preventivas, muchas de las cuales son
extensivas a los pacientes y familiares que concurren al mismo. Además, una conducta
preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende
a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes. La bibliografía ha
señalado la relación entre accidentes de trabajo del personal de salud y la seguridad
del paciente. Por otro lado un importante marco teórico creado por Vincent para
explicar la seguridad del paciente, pone al tope de la lista de condiciones la sobrecarga
de trabajo clínico.
Datos de Carga:
Numerador: Total de accidentes (siniestros) de trabajo de los trabajadores incluidos en
el denominador en un período x 1000.
Denominador: Promedio de trabajadores formales incluidos en la nomina del
establecimiento en el mismo período.
Incluye: siniestro* y enfermedades profesionales** de los trabajadores
incluidos en la nomina del establecimiento en el periodo.
Fórmula:
1
Categorías descriptas en datos de carga, según peso al nacer.
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Manual PICAM
Nº de accidentes ocurridos a los trabajadores en un período dado, x 1000
Promedio de trabajadores incluídos en la nómina del establecimiento, mismo período
Respecto a este indicador, y en base a la experiencia acumulada se sugiere a cada
establecimiento que mantenga un seguimiento del porcentaje de los accidentes initinere sobre el total de accidentes (siniestros) registrados por período
ÍNDICE DE COMPLETABILIDAD
Descripción: Es el peso relativo de los datos informados periódicamente al PICAM en
relación a los datos comprometidos a informar por el establecimiento.
Fundamento: Teniendo en cuenta el proceso de transferencia y carga de datos
implementado, se diseñó un indicador que refleja el grado de cumplimiento en la
elevación de los datos comprometidos para cada establecimiento ante el PICAM
Datos de carga:
Numerador: Número de datos mensuales informados x 100.
Denominador: Número de datos mensuales que deberían haber sido informados.
Incluye: el total de datos comprometidos según tipo de establecimiento.
Excluye: datos correspondientes a actividades no desarrolladas por el
establecimiento y los de indicadores aún no aprobados.
Fórmula:
Nº datos mensuales informados por el establecimiento en un período dado x 100.
Total de datos comprometidos a informar en el mismo mes por el establecimiento
INDICADORES DE REFERENCIA
Sobre la Base de Datos PICAM se construyen valores de referencia para cada indicador
que se toman como valores comparativos para reflexionar sobre las diferencias
observadas en cada establecimiento, y procurar identificar las causas que las originan.
Estos valores no representan metas predefinidas a alcanzar por parte de los
Establecimientos, sino que tienen el objetivo de impulsar la reflexión al interior de los
mismos, a los efectos de que cada uno de ellos construya sus propias metas.
20
Manual PICAM
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS INDICADORES
DOMINIOS:
A partir de diversos estudios a nivel internacional ha sido posible realizar el análisis de
los indicadores a través de la identificación de diferentes dimensiones de la calidad de
la atención médica en función de los “parentescos” que los vinculan y dan forma
significativa a dichas dimensiones o dominios. En consecuencia se denominan
dominios a la integración, dentro de un mismo conjunto, de indicadores de calidad de
atención médica que muestran entre sí cierto parentesco.
Estas interrelaciones de los indicadores, y su agrupamiento en dominios fueron
analizadas conceptual y matemáticamente utilizando la base de datos PICAM en la
Investigación "Evaluación de la representatividad de indicadores de calidad en
hospitales de la República Argentina - Análisis conceptual y matemático de sus
posibles relaciones, utilizando la base de datos PICAM (Año 2003-2008)” del Dr. F.
VazquezF. Vazquez, beca Salud Investiga2009, dirigida por el Dr. Camilo Marracino.
Este estudio conceptual y cuantitativo, contó con el aporte del Grupo de expertos del
Programa PICAM, una búsqueda bibliográfica internacional, y un estudio matemático
(agrupamiento de indicadores según análisis de factores, regresión logística, test de
Wilcoxon, Correlaciones, etc.) de la base de datos del PICAM ( Argentina ).
El PICAM ha optado, para el análisis de sus indicadores el abordaje de los mismos
desde la visión por dominios considerando actualmente los siguientes:
DOMINIO GESTIÓN ASISTENCIAL : Este dominio agrupa indicadores utilizables para la
evaluación de conductas médicas, y de normativas, como así también de las
características de la Gestión Asistencial del sistema en observación. Incluye:
RAZÓN DE ECOGRAFÍAS AMBULATORIAS POR 1.000 CONSULTAS
PORCENTAJE DE CESÁREAS/ TOTAL DE PARTOS
PORCENTAJES DE CESAREAS EN NULIPARAS – primíparas
PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. DEL
ALTA
DOMINIO SEGURIDAD: Se refiere a indicadores que ante un aumento de sus cuantías
con respecto a valores anteriores, deberían alertarnos sobre la seguridad de los
pacientes. Incluye:
TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL POR 1000
PORCENTAJE DE CONSULTAS MÉDICAS DE GUARDIA O DE URGENCIA
PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS DEL ESTABLECIMIENTO
DOMINIO GESTIÓN OPERATIVA: Contiene un indicador desarrollado en el PICAM para
reflejar Gestión (porcentaje de datos mensuales cumplimentados) y otro de eficiencia
hospitalaria (promedio de días de estada). Incluye:
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Manual PICAM
ÍNDICE DE COMPLETABILIDAD
PROMEDIO DE DÍAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS
DOMINIO RESULTADOS: Pertenece a este dominio un solo indicador (% de reingresos
antes de las 72 hs.) que se posiciona en forma independiente, desde el punto de vista
estadístico, separado de los otros indicadores, en otro factor, y esto es congruente con
lo conceptual ya que es el único de los indicadores seleccionados para el análisis de
factores que según la bibliografía internacional se considera indicador de resultado.
Incluye:
PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA
PATOLOGÍA DENTRO DE LAS 72 HORAS DEL ALTA
DOMINIO TIPIFICACIÓN: Contiene indicadores que ofrecen la posibilidad de obtener
valores de referencia para efectuar ajustes y para desarrollar procesos de
benchmarking. Incluye:
PORCENTAJE DE PACIENTES DÍA EN CUIDADOS CRITICOS
PORCENTAJE DE EGRESOS QUIRÚRGICOS
PORCENTAJE DE EGRESOS CON PARTO (VAGINAL MÁS CESÁREA).
DOMINIO INDICADORES DE SERVICIOS ESPECÍFICOS: Los indicadores agrupados en
este dominio no surgen de un análisis de factores sino que resultan de un análisis
cualitativo midiendo los procesos clínicos y por lo tanto están vinculados con las
enfermedades prevalentes en cada servicio.
Incluye:
RAZÓN DE PRÁCTICAS AMBULATORIAS DE LABORATORIO POR CONSULTA
PORCENTAJE DE TURNOS QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR
MÁS DE 24 HORAS
PORCENTAJE DE PACIENTES SIN DOSIS DIARIA INDIVIDUALIZADA (DDI)
DOMINIO INDICADORES DE CUIDADOS CRÍTICOS: Pertenecen a este dominio aquellos
indicadores que muestran el riesgo en situaciones críticas en servicios específicos, se
ubican en este estrato los indicadores seleccionados según la bibliografía internacional
y los antecedentes producto de investigaciones propias del PICAM. Incluye:
TASAS DE MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADAS POR PESO:
ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN UTI ADULTOS
ÍNDICE DE MORT. REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN LAS UCIP – SMR CON PIM2
ÍNDICE DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER ENDOVENOSO CENTRAL EN UTI
COMENTARIO FINAL
La presente versión de nuestro Manual de Indicadores de Calidad de Atención Médica
PICAM ha contemplado la conveniencia de elaborar además los Manuales Operativos
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Manual PICAM
según establecimientos públicos y privados, dada las diferencias en el modelo de
organización que impactan en las operaciones de generación y transferencia de datos.
Estos manuales operativos serán motivo de interacción con los establecimientos
adheridos y serán entregados a los establecimientos una vez adheridos al PICAM.
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