Download Reacciones de tipo E - medicina

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y
TOXICOLOGÍA CLÍNICA (ME-0308)
Seminario
Reacciones Adversas a Fármacos
Profesor Tutor:
Dra. Agustín Arguedas Quesada
Estudiantes:
Mario Escalante Trejos
Aldo Carvajal González
Abril Rodríguez Loría
Francisco Ramírez Rojas
Tatiana Víquez Bejarano
I Ciclo
2015
Introducción
El uso de fármacos para combatir enfermedades es una de las prácticas médicas más extendidas a nivel
mundial. Sin embargo, cualquier sustancia que es capaz de producir un efecto terapéutico, también es
capaz de producir efectos no deseados o adversos (Edwards, 2000). Estos efectos son relativamente
comunes y se presentan clínicamente de muchas maneras, que van desde reacciones muy leves como un
brote cutáneo benigno hasta reacciones muy severas que llegan a causar teratogenicidad, discapacidades
permanentes o incluso la muerte (Calvey, 2008). Algunos estudios demuestran que un 6.5% de todas las
admisiones hospitalarias son por reacciones adversas a medicamentos (RAM) e incluso se estima que en
Estados Unidos y Canadá, las RAM representan la cuarta causa de muerte y que son la sexta a nivel
mundial (Hacker, 2009). De esta forma, queda muy claro que a pesar de los grandes beneficios que
proporcionan los medicamentos en la práctica clínica, tienen también una importante morbimortalidad
asociada y surge entonces la necesidad de estar familiarizados con este tema, conocer su terminología y
clasificación.
Conceptos importantes (OMS, 2001)
●
Medicamento: "un producto farmacéutico, utilizado en o sobre el cuerpo humano para la
prevención, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para la modificación de funciones
fisiológicas".
●
Reacción adversa a medicamento: “es una respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada y que se produce con las dosis normalmente utilizadas en el hombre y que esté
relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento”.
●
Reacción adversa inesperada: "una reacción adversa, cuya naturaleza o intensidad no es
consistente con la información local o la autorización de comercialización, o bien no es esperable
por las características farmacológicas del medicamento".
●
Acontecimiento o experiencia adversa: "cualquier suceso médico desafortunado que puede
presentarse durante el tratamiento con un medicamento pero que no tiene necesariamente una
relación causal con dicho tratamiento"
●
Efecto colateral: "cualquier efecto no intencionado de un producto farmacéutico que se produzca
con dosis normalmente utilizadas en el hombre, y que esté relacionado con las propiedades
farmacológicas del medicamento".
●
Evento adverso serio: cualquier evento médico adverso que a cualquier dosis provoque la muerte,
requiera admisión en un hospital o prolongue la estancia hospitalaria, resulte en discapacidad
persistente o significativa o amenace con la vida del paciente.
Para el reporte de RAM debe utilizarse la Terminología de Reacciones Adversas de la OMS (WHO Adverse
Reaction Terminology, WHO-ART) aunque también se acepta el diccionario médico de reacciones
adversas MedDRA. La lógica estructural de la WHO-ART se basa en una clasificación jerárquica que inicia
con el nivel de sistema-órgano del cuerpo que ofrece una visión muy amplia del problema presentado.
Dentro de cada uno de estos niveles se ubican los términos descriptores preferidos, los cuales permiten
la identificación precisa del problema. A pesar de que los términos preferidos otorgan esta precisión, es
muy frecuente encontrar términos coloquiales en los reportes. A estos se les llama “términos incluidos” y
ayudan a determinar el término preferido más cercano. Muchas veces un término incluido se incorpora a
lista oficial como término preferido después de ser estudiado por un grupo de expertos (Uppsala, 2014).
Diagnóstico y evaluación de causalidad
El diagnóstico de RAM muchas veces puede ser difícil pues muchas de estas reacciones pueden simular
síntomas de un proceso de enfermedad natural. Por esto, en un paciente que esté tomando cualquier
medicamento, un diagnóstico diferencial de sus síntomas siempre debe ser RAM. Cuando se está
evaluando la posibilidad de una reacción adversa, el clínico debe tomar en cuenta los siguientes aspectos
(Farcas, 2009):
●
Asociación en el tiempo (o lugar) entre la administración del fármaco y el acontecimiento.
●
Escogencia del posible medicamento causante: para esto debe haber concordancia entre al
patrón de la reacción observada y el patrón farmacológico o alérgico conocido del medicamento
sospechado o de compuestos química o farmacológicamente similares.
●
Plausibilidad médica o farmacológica mediante evaluación clínica, pruebas de laboratorio,
hallazgos patológicos, etc.
●
Diagnóstico diferencial mediante probabilidad o exclusión de otras causa.
También es de ayuda tomar en cuenta factores que sugieren una posible RAM como por ejemplo: evento
poco probable o esperable para determinado paciente o estado de su enfermedad, ausencia de signos y
síntomas prodrómicos, concordancia entre la farmacología del medicamento y la instauración del evento,
recurrencia del evento con reintroducciòn del fármaco, etc. Una vez evaluada la posible reacción, se
clasifica en alguna de las 6 posibles categorías de causalidad que son (Trontell, 2004):
●
Definitiva
●
Probable
●
Posible
●
Improbable
●
Condicional/No clasificada
●
No evaluable/Inclasificable
Posterior a que se califica el evento como RAM o posible RAM, se debe decir a cuál de las siguientes tipos
de reacción que se detallarán a continuación corresponde y se notifica el evento a la autoridad sanitaria
correspondiente.
Reacciones tipo A
Generalidades (Farcas, 2009):
 Son dosis dependiente
 Comunes (80% de las RAM)
 Se sugiere una relación tiempo dependiente
 Relacionadas con los principales efectos farmacológicos de las drogas (es decir, son extensiones
del efecto deseado)
 La severidad es variable, pero por lo general es leve
 Tienen una alta morbilidad, pero una baja mortalidad
Pueden ser divididas en (Calvey, 2008):
o
o
Reacción primaria debido a una exageración de un respuesta clínica esperada:

Una bradicardia inducida por un beta bloqueador.

Hipoglicemia inducida por hipoglicemia
Reacción secundaria: No se relacionan directamente al efecto deseado de la droga

Hipotensión producida por anestesia epidural
Usualmente la incidencia es <1%, y éstos efectos son identificados en fases pre-clínicas de los ensayos por
lo que son efectos bien conocidos. Los pacientes varían en su respuesta a éste tipo de RAM, sin embargo,
la mayoría de los casos se documentan en la utilización de fármacos a altas dosis, por lo que son más
vistos en adultos mayores o pacientes con falla hepática (Calvey, 2008).
Ejemplos

Un ejemplo clásico, es la mielosupresión por uso de drogas citotóxicas, pues éstas tienen como
objetivo matar a células tumorales en mitosis, y puede afectar a las líneas celulares de la médula
ósea que también están en fase reproductiva. (Hacker, 2009)

Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) no selectivos, que inhiben tanto la ciclo-oxigenasa
(COX) 1 y 2, pueden ocasionar úlceras pépticas y gastritis debido a que la inhibición de COX-1 se
asocia a un mayor disminución de prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica (Hacker,
2009)

Otros ejemplos (Farcas, 2009):

Nefrotoxicidad causada por aminogluscósidos

Disritmias por el uso de digoxina

Constipación por el uso crónico de opioides

Efectos anti colinérgicos de los antidepresivos tricíclicos
Manejo: Reducir la dosis o suspender, considerar efectos de terapias concomitantes.
Caso:
Paciente masculino, 63 años. Portador de enfermedad de Parkinson desde hace 20 años, en tratamiento
con: levodopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/día. En los días previos a la consulta
su médico le indica buspirona 10 mg/día como ansiolítico.
Motivo de consulta: Ingresa al servicio de emergencia por cuadro de 24 horas de evolución de alteraciones
de la conducta y alucinaciones visuales. Examen físico: vigil, desorientado en tiempo y espacio, mutismo.
Pupilas midriáticas. Rigidez axial. Temblor de reposo en miembros superiores y en boca. Febril 38º5 C
axilar. Importante sudoración. Incontinencia urinaria. Cardiovascular: con ritmo regular de 80 lat/min.
Presión arterial: 150/90 mmHg. CPK elevadas y TAC normal.
El tratamiento habitual del paciente, con levodopa y selegilina, más la asociación de un ansiolítico no
benzodiacepínico como la buspirona (agonista serotoninérgico de acción presináptica), desencadena un
cuadro compatible con un síndrome serotoninérgico que evoluciona favorablemente con la supresión de
la buspirona y el tratamiento sintomático. Se le da de alta a las 72h. (Adaptado de Rodriguez, 2005). La
mayoría de los casos ocurren por un aumento de la serotonina a nivel del sistema nervioso central, en
este caso, por el consumo de levodopa (aumenta la liberación de serotonina), buspirona (agonista
serotoninergico directo) y selegilina (inhibidor de la monoamino oxidasa). El tratamiento se basa en la
suspensión del agente serotoninérgico, y se debe de observar mejoría a las 24 horas posteriores.
Reacciones tipo B
Generalidades (Farcas, Bojita):
 Son dosis-independiente
 Son poco comunes y no predecibles
 Usualmente no están relacionadas con los principales efectos farmacológicos de las drogas
 Su prevalencia es menor que el 0.1%.
 Son menos comunes que las reacciones tipo A, pero son de gran importancia porque tienen alta
mortalidad.
 Incluye:

Hipersensibilidad alérgica

Reacciones idiosincráticas: se define como una sensibilidad hacia un producto, son
inexplicables por lo que se conoce de la farmacología de cada droga.

Intolerancia: existe un umbral bajo de reacción ante una droga. Esto se puede deber a una
base genética o ser el extremo de la distribución poblacional de efectos en una curva dosis
respuesta. Es importante que en esta categoría no hay alteración inmunológica (Duarte)
Ejemplos:
Las reacciones idiosincráticas tienen como característica que muestran efectos farmacológicos diferentes,
esto varía de acuerdo a las diferencias en el genotipo que tiene cada persona. Algunos ejemplos de estas
reacciones adversas por predisposición genética (Calvey):

Hipertermia maligna: es una alteración en el músculo esquelético que tiene una herencia
autosómica dominante. La exposición a succinilcolina o anestésicos fluorinados provocan una
liberación excesiva de calcio del retículo sarcoplásmico, produciendo rigidez y daño muscular con
la consecuente liberación de potasio, mioglobina y creatinin-kinasa. Debido a lo anterior, el
paciente desarrolla hipercapnia, taquicardia, hipoxemia, acidosis respiratoria y metabólica.

Apnea prolongada inducida por succinilcolina: se da por variantes en la colinesterasa plasmática
que es la encargada de la hidrólisis de la succinilcolina.

Porfiria hepática: se presentan con debilidad neuromuscular, lesiones neurológicas y alteraciones
neuropsiquiátricas. Pueden ser precipitadas por algunas drogas que aumenten la síntesis del
citocromo P450 (barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina).
Otro ejemplo de reacción idiosincrática: el diclofenaco es un AINES usado ampliamente en el tratamiento
de osteoartritis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Ocurre una hepatotoxicidad
idiosincrática, la cual se manifiesta de manera tardía (4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento),
y puede estar acompañada de rash, fiebre y/o eosinofilia. Los examenes de sangre revelan alteraciones
en las aminotransferasas y se mantienen elevadas en aproximadamente un 25% de los pacientes. Se
desconoce el mecanismo exacto por el cual ocurre esta reacción, sin embargo, se dice que cuando el
diclofenaco sufre de la glucoronidación y forma unas proteínas que pueden llevar a la formación de
neoantígenos que inducen una autoinmunidad (Hacker, 2009).
Las reacciones inmunoalérgicas son las más frecuentes y ocurren por una sensibilización a un fármaco.
Entre estas reacciones se encuentran las siguientes de acuerdo a la clasificción de Gell y Combs de 1968
(Calvey, 2008):
1. Tipo I/inmediata: las drogas o sus metabolitos actúan como haptenos, que se combinan
covalentemente con proteínas endógenas. El complejo antigénico induce la formación de IgE, que
se adhieren a los mastocitos. En una exposición posterior, ocurre la degranulación de los
mastocitos. Esto ocurre más en pacientes atópicos a los que se le da penicilinas o cefalosporinas,
estos antibióticos están estructuralmente relacionados y pueden mostrar reacciones de
sensibilidad cruzada. En el caso de las penicilinas, los productos de degradación se cree que son
los determinantes antigénicos. Además del mecanismo anterior, también se puede dar por la
exposición a proteínas extrañas, como en la aplicación de estreptoquinasa.
2. Tipo II/reacciones citolíticas: las drogas se combinan con proteínas en eritrocitos, granulocitos o
plaquetas. Este complejo antigénico induce la síntesis de IgG o IgM que posteriormente llevan a
una lisis celular. Algunos ejemplos son la anemia hemolítica con la metildopa, leucopenia o
agranulocitosis con fenotiazinas, carbimazol, clozapina; trombocitopenia con heparinas y tiazidas.
3. Tipo III/mediada por complejos inmunes: se da daño a tejidos secundaria a formación de
complejos inmunes. Por lo tanto, puede presentarse vasculitis o glomerulonefritis por el uso de
penicilinas, eritromicina, nitrofurantoína.
4. Tipo IV/tardía: no involucra formación de anticuerpos. Se produce inflamación local que ocurre a
las 24-48 horas con eritema, induración, por la acumulación de macrófagos y linfocitos. Se incluye
la necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens Johnson.
Manejo: evitar el fármaco en el futuro.
Caso:
Masculino, 35 años, conocido sano, quien tuvo un accidente automovilístico y presentó múltiples
fracturas en la maxila y mandíbula y un daño esplénico, por lo que fue dirigido a sala de operaciones y se
le realizó una embolización esplénica. Posteriormente al procedimiento, se le indicó cefazolina sódica 4
g/día y diclofenaco sódico 150 mg/día para el control de la infección y el dolor. Tres días después presenta
fiebre alta (38-40), con máculas y placas eritematosas en su cuerpo y erosión de la mucosa oral. Se
descontinúa la cefazolina y se continúa con el diclofenaco para el dolor. El paciente sigue desarrollando
nuevas lesiones y hasta el sexto día se descontinúa el diclofenaco. Existía la sospecha clínica de síndrome
de Steven Johnson y se comprobó con una biopsia de piel (Seunaga, 2015).
Existen múltiples fármacos asociados con síndrome de Steven Johnson, los principales son los
antimicrobianos, los AINES y los antiepilépticos. El manejo en la mayoría de estos casos es el inicio de
prednisolona de 40-80 mg/día y el tiempo de tratamiento es variable.
Reacciones Tipo C
Generalidades
A estas reacciones se les conoce como las crónicas o continuas y se relacionan con la dosis acumulativa a
través del tiempo que lleva el paciente en tratamiento. Generalmente están bien estudiadas y son
adecuadamente comprendidas, por lo que en la mayoría de los casos es sencillo prevenirlas. Siempre son
consecuencia de un tratamiento usado crónicamente.
El mecanismo de esta RAM se basa precisamente en el uso crónico de un medicamento. Se describen
efectos de taquifilaxia, dependencia o reacciones de rebote posterior al uso crónico del medicamento. Se
dice que la RAM se debe al cambio adaptativo que sufre el organismo en respuesta al tratamiento a largo
plazo con dicho fármaco. En resumen, estos cambios pueden ser de resistencia progresiva al fármaco, de
dependencia, de rebote o de abstinencia.
Ejemplos
Disquinesia tardía con el uso de antagonistas de dopamina
Síntomas de abstinencia posterior a la reducción dosis/suspensión de benzodiacepinas o opiáceos
Hepatitis aguda tras el uso crónico de isotretinoína
Supresión del eje hipófisis-glándula suprarrenal con el tratamiento crónico con corticoesterioides
Fibrosis pulmonar tras el uso crónico de metrotexate
Manejo
La mayoría de las RAM tipo C se asocian al uso crónico, sin descontinuación, del tratamiento en específico.
Es por esto que el manejo se basa en la prevención y la disminución de la dosis o suspensión del
tratamiento previo a la aparición de la RAM. Es importante reconocer, sin embargo, que también se
pueden dar RAM gracias a la suspensión abrupta de un tratamiento crónico por lo que siempre se debe
procurar hacerlo de manera sutil y gradual.
Si es posible y hay opciones disponibles, se puede considerar la sustitución del fármaco. Sin embargo, esta
opción no siempre está disponible.
Caso
Femenina de 62 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes, consulta en Junio del año 2000 por
ansiedad, insomnio y dificultad para concentrarse. Adicionalmente, asocia episodios frecuentes de
comportamiento agresivo. Posterior a evaluación neurológica, que incluyó investigación bioquímica,
imagenológica y física, no se le encontró un trastorno orgánico. Se le inició terapia con Olanzapina a 10
mg/día con lo que la paciente rápidamente mejoró su sintomatología. Cuatro meses después, la paciente
comienza a padecer de movimientos involuntarios ligeros en la lengua y mandíbula, los cuales fueron
empeorando progresivamente por año y medio. En el 2002, es admitida al hospital por fuertes
movimientos involuntarios de la lengua y mandíbula además de movimientos tipo corea en miembros
superiores. Posterior a otra evaluación neurológica extensiva, es diagnosticada con disquinesia tardía
inducida por medicamento. Se cambió su tratamiento a lorazepam además de administrarle vitamina E.
Reacciones Tipo D
Generalidades
Estas reacciones son de tipo retardado (su mnemotecnia es D de “delayed”) y se refieren específicamente
a aquellas RAM carcinogénicas o teratogénicas. Todas las RAM de esta grupo son de aparición retrasada,
incluso pueden manifestarse posterior a un cambio medicamentosos o suspensión del tratamiento, pero
encajan dentro de este grupo por su potencial de cambio maligno o de afectación fetal. Son excepcionales
debido a la gran cantidad de estudios que se le dan a la mayoría de los fármacos por amplios periodos de
tiempo previo a su aprobación en el uso en pacientes embarazadas, por ejemplo. Sin embargo, sí existen
casos nuevos o fármacos conocidos que ocasionan este tipo de reacciones.
Existen 3 mecanismos principales:
a. Teratogénesis
El desarrollo fetal es un proceso delicado, por lo que el uso de fármacos, inclusive a dosis que son
aparentemente seguras para personas adultas, es de especial preocupación en mujeres embarazadas.
El periodo de mayor susceptibilidad es el primer trimestre del embarazo, debido a que es en este
momento en que se lleva a cabo la organogénesis (primeras 8 semanas del desarrollo embrionario).
El uso de drogas teratogénicas en este periodo condiciona a malformaciones de sistemas orgánicos,
muchas veces incapacitantes o incompatibles con la vida. Existen dos ejemplos importantes, uno es
el caso de la talidomida y el otro el caso del dietilstilbestrol (DES). La talidomida fue usada como un
antihemético que, posteriormente, fue comprobado como el responsable de múltimples casos de
focomielia en USA. El DES es un estrógeno sintético que se utilizaba con el objetivo de disminuir el
riesgo de aborto en mujeres embarazadas. En cuanto a su capacidad teratogénica, se menciona que
el DES distorsiona el desarrollo apropiado de diversos tejidos endocrinológicos.
b. Transformación maligna
De los pacientes más estudiados son aquellos que han recibido un trasplante, por ejemplo renal, y
deben tomar drogas inmunosupresoras perenemente. Se conoce que este grupo de pacientes tiene
una incidencia mayor en lo que se refiere a procesos neoplásicos nuevos; la incidencia global de cáncer
en este grupo de pacientes es de tres a cinco veces mayor que la esperada para la población general
por grupo de edad. Se conocen las más frecuentes: cáncer de piel, labio, sarcomas de Kaposi y los
linfomas. Los primeros reportes de la asociación de drogas inmunosupresoras se dieron en dos drogas
alquilantes: la ciclofosfamida y la triazicona.
En cuanto a los medicamentos alquilantes, se concluyó que la carcinogénesis observada correspondía
a la naturaleza alquilante en sí del medicamento, y no a la inmunosupresión propiamente dicha. Esto
no incluye aquellas drogas con mecanismos antimetabolitos y antimitóticos. Aun así, en la actualidad
se comenta que el tiempo total de inmunosupresión también está relacionado con la carcinogénsis.
Esto especialmente en aquellas neoplasias relacionadas a infección viral, ya que la inmunopasividad
adquirida debido al medicamento facilita el desarrollo de una malignidad. Ciertos reportes han
documentado que la ciclosporina tiene características promotoras del crecimiento de los tumores,
incluso cuando se conoce que la ciclosporina no tiene unión al ADN. Se atribuye, entonces, su efecto
cancerígeno a una acción directa en el tumor por medio del factor de crecimiento transformante beta.
La dificultad en el estudio de estas RAM específicamente radica en la determinación de la importancia
particular de factores como el tiempo total de inmunosupresión, la dosis acumulada, la duración del
tratamiento global y el grado de inmunosupresión que se alcance. Esto, además del hecho que
generalmente se utilizan combinaciones medicamentosas en estos pacientes, dificulta el estudio de
la responsabilidad de cada fármaco y factor individualmente.
c. Defectos en la reproducción
Esto se refiere sobre todo a fármacos utilizados en el embarazo que incrementan el riesgo de parto
prematuro, abortos y embarazo ectópico o bien a un riesgo incrementado de infertilidad debido a
efectos teratogénicos del fármaco utilizado durante el embarazo.
Ejemplos
Casos de focomielia en hijos de pacientes tratadas con talidomida
Malformaciones congénitas en hijos de pacientes que utilizaban isotretinoina al momento del embarazo
Riesgo aumentado de adenocarcinoma de cérvix y cáncer de mama en hijas de pacientes tratadas con DES
Manejo
Se basa principalmente en la prevención, ya que en el momento de instauración de la RAM en sí el
tratamiento consiste en tratar la patología asociada. Siempre es importante valorar el riesgo/beneficio
del uso de estos fármacos previo al inicio de la terapia.
Caso
Neonato de término, 1 día de edad, es admitido a UCI por microtia. Es el primer hijo de madre de 24 años
con antecedente de uso de 10 mg de isotretinoina por aproximadamente 24 meses. Adicionalmente,
reporta haber usado un DIU de cobre como método antconceptivo durante ese mismo tiempo. Menciona
historia de ciclos menstruales regulares. Dice haber descontinuado el tratamiento con isotretinoina
aproximadamente 5 semanas previas a la concepción del paciente. Reporta cuidado prenatal normal y US
de 10 y 20 semanas normales. No menciona datos de importancia con respecto al parto. TAC del hueso
timpánico mostró atresia del CAE y dilatación de ambos vestíbulos.
Reacciones de tipo E
Generalidades:
 Se les llama end-use
 Ocurren pronto al cese de las drogas.
 Algunos ejemplos son:

Hipertensión de rebote con el cese de la clonidina

Síndrome de abstinencia de los opioides

Insomnio de rebote y agitación por las benzodiacepinas. (Scott, Thompson, 2014)

Isquemia miocárdica después del cese de los beta bloqueadores (Edwards, Aronson, 2000)
Manejo: reintroducir el fármaco y luego retirarlo gradualmente.
Caso:
Paciente femenina, 30 años, conocida asmática en control con salbutamol y beclometasona, quien
consulta al SEM con un aumento rápido y progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
Posteriormente refiere que su ella ha notado un aumento en su sintomatología desde hace 3 meses y que
presentan síntomas continuos y alteraciones en sus actividades normales de la vida diaria por lo que
posteriormente al manejo de su crisis de asma, se le agrega prednisona (1mg/kg) por 3 semanas. Paciente
no fue informada de precauciones y después de 3 semanas, dejó de tomar la prednisona e inició con
cansancio, dolores articulares y debilidad. (Arango)( revista chilena)
El cese súbito de los corticoesteroides puede desarrollar una insufiencia suprarrenal aguda. Esta terapia
suprime el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con una atrofia suprarrenal. Se debe anticipar este efecto en
personas que han tomado más de 30 mg de hidrocortisona por día vía oral por más de 2 semanas. Si la
prednisolona se da 5 mg en la noche y 2.5 mg en la mañana, hay más probabilidades de una supresión
marcada del eje. Se presentan síntomas como cansancio, hipotensión arterial, dolores articulares, pérdida
de peso, entre otros. Para evitar este efecto, se recomienda suspender de forma gradual el tratamiento
con esteroides para que el eje se recupere de forma parcial. (Williams)
Reacciones tipo F
Generalidades (Farcas, Bojita):
 Comunes
 Pueden ser dosis dependientes
 Usualmente causadas por interacciones con otras drogas (ejemplo anticonceptivos orales más el
uso de un inductor de citocromos como la rifampicina)
 Ejemplos:

Inefectividad

Resistencia de un micro organismo o tumor a la acción de la droga

Tolerancia

Taquifilaxia
Manejo: Aumentar la dosis o cambiar de agente considerar efectos de terapias concomitante.
Caso:
Paciente masculino de 47 años de edad con diagnóstico de cáncer de páncreas y metástasis hepáticas que
presenta dolor refractario en hipocondrio derecho.
El paciente recibía como tratamiento hospitalario para el dolor:

Fentanilo transdérmico 25g/hora cada 72 h

Morfina comprimidos de liberación normal 10 mg si dolor (precisaba 6-7 /24 h)

Paracetamol 1 g/8 h

Prednisona 30mg/4h
Sin embargo, el dolor no resolvía y el paciente continuaba aquejándose de dolor intenso. Se realizaron
varios ajustes a las dosis y se agregó oxicodona. Con este tratamiento el dolor mejoró considerablemente.
El tratamiento definitivo fue: Oxicodona 80 mg/8 h, Fentanilo 50g/72 h, Paracetamol 1 gr/8 h, Prednisona
50mg/24 h por la mañana y rifampicina 300 en desayuno.
Se concluye que al ajustar el esquema con la asociación de opioides potentes a dosis bajas, se produjo un
efecto sinérgico antinociceptivo que mejoró la calidad de vida del paciente en su etapa terminal.
(Adaptado de Ortega, 2012)
Conclusiones
Puesto que en medicina se usan gran cantidad de sustancias con fines diagnósticos o terapéuticos y estas
eventualmente pueden ocasionar una RAM, es esencial que el médico se conozca sobre este tema.
Existe una serie de conceptos importantes sobre el tema que en muchas ocasiones son mal empleados en
la práctica clínica, por lo tanto es importante estar familiarizado con estos para poder describir
adecuadamente lo que sucede con el paciente y la sustancia en cuestión utilizando una terminología
reconocida internacionalmente.
El diagnóstico de RAM en ocasiones es difícil, pero se debe tomar en cuenta a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial de una patología y en caso de encontrar causalidad es importante clasificar el tipo
de RAM para comunicarlo a la autoridad sanitaria correspondiente. En ocasiones lo anterior no es posible.
Hasta la fecha se han establecido 6 tipos de RAM, cada una con características propias con respecto a
incidencia, severidad, morbimortalidad asociada y con una estrategia de manejo en particular que es
importante conocer.
Referencias Bibliográficas
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