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Efectos
adversos
JARR
12-3-2010
Acción y efecto farmacológicos
Acción farmacológica
Cambios fisiológicos y bioquímicos inducidos por un
fármaco en un sistema vivo.
Efecto farmacológico
Cambios provocados por un fármaco en un organismo
vivo susceptibles de ser medidos
Cambios objetivos provocados por un fármaco en
organismo vivo, clínicamente apreciables.
Efectos farmacológicos
Función gastrointestinal, renal,
hepática
Ejercicio
Dieta
Ocupación
Enfermedades
Infecciones
Ocupación
Género
Edad
Embarazo
Función cardiovascular, inmunológica
Efecto
farmacológico
Ritmos y variaciones circádicas
y/o estacionales
Genética
Alcohol
Tabaquismo
Fármacos
Efectos farmacológicos
Efecto terapéutico
Cambio benéfico, útil, buscado y esperado,
causado por un fármaco en un paciente para
modificar una enfermedad.
Efecto indeseable
Cualquier respuesta al fármaco no deseada,
consecuencia de su administración.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Y
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Efecto(s)
farmacológico(s)
Tratamiento
farmacológico
=
Efecto(s)
terapéutico(s)
+
Efecto(s)
adverso(s)
=
Efecto(s)
terapéutico(s)
─
Efecto(s)
adverso(s)
Bases de los efectos adversos
Variabilidad biológica.
Distribución normal
% de sujetos que
responden
Variabilidad biológica.
Sensibilidad individual a
la acción de los fármacos. Se expresa como
índice terapéutico (IT):
60
50
40
30
20
10
IT =
Dosis tóxica media (DT50)
0
1
3
5
7
Dosis efectiva media (DE50)
Hiposusceptibles
9
11 13 15 17 19
Dosis
Hipersusceptibles
Clasificación de los efectos de los fármacos*
Efectos farmacológicos
Efectos deseables. Terapéuticos.
Efectos indeseables
No nocivos, colaterales.
Nocivos, adversos, tóxicos
Farmacológicos
Patológicos
Genotóxicos
* Goodman & Gilman 2006
Ejemplos
Efectos colaterales
Sequedad bucal por antidepresivos.
Sabor metálico por metronidazol.
Tinción rojiza de secreciones por rifampicina
Efectos adversos (tóxicos) *
Neuritis periférica por isoniazida.
Necrosis centrobiliar por acetaminofén.
Mutación del DNA por agentes alquilantes.
* Deben evitarse
Reacción adversa a medicamentos
(RAM)
OMS 1969
Efecto perjudicial y no deseado que se presenta
después de la administración de un medicamento a
las dosis utilizadas normalmente para la profilaxis,
diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o con
objeto de modificar una función fisiológica.
Términos relacionados: efecto adverso, colateral,
indeseable, secundario, enfermedad iatrogénica
No incluye la falla terapéutica
Clasificación de las reacciones adversas
Las que ocurren en cualquier persona
♥ Por sobredosis. Reacción asociada a dosis
excesiva, a trastornos en la eliminación o a
ambos.
♥ Como efecto colateral. Efecto indeseable
presente a las dosis recomendadas.
♥ Por interacción. Acción de un fármaco sobre
la efectividad o toxicidad de otro.
BMJ 1998;316:1511-1514
Clasificación de las reacciones adversas
Las que ocurren en personas susceptibles
♥ Por intolerancia al fármaco. Efecto asociado a disminución
del umbral a la acción farmacológica normal de un fármaco.
♥ Por idiosincrasia. Reacción cualitativamente anormal a un
fármaco asociada a una deficiencia enzimática o metabólica genéticamente determinada.
♥ Por alergia. Reacción mediada inmunológicamente
caracterizada por especificidad, transfererencia por
anticuerpos o linfocitos y recurrencia ante la exposición.
♥ Reacción pseudoalérgica. Reacción clínicamente
semejante a una reacción alérgica (resultado de liberación
de histamina) pero inmunológicamente inespecífica.
BMJ 1998;316:1511-1514
Reacciones alérgicas a fármacos
Tipo
Mecanismo
Manifestación
I
Hipersensibilidad inmediata, Anafilaxia, urticaria,
mediada por IgE
angioedema,
broncoespasmo
II
Reacción citotóxica,
mediada por IgG e IgM
III
Reacción inmune compleja, Enfermedad del
mediada por IgG e IgM
suero, vasculitis
IV
Reacción mediada por
linfocitos
Citopenia, vasculitis
Sensibilidad por
contacto
Factores de riesgo para la alergia a
fármacos relacionados al paciente
Edad: Jóvenes y adultos de edad media
Sexo: Dos veces más común en mujeres que
en hombres
Genética: Tipo HLA (human leukocyte antigen)
predispone a reacciones a la aspirina (HLADQw2); alergia a la insulina (B7DR2, DR3)
Atopia: Controversial
SIDA: El fenotipo de N-acetiladores lentos
predispone a reacciones a las sulfonamidas
Factores de riesgo para la alergia a
fármacos relacionados con el fármaco
Tamaño molecular: Moléculas grandes (insulina)
pueden ser antígenos completos
Bivalencia: Para ligarse a receptores (succinilcolina)
Haptenos: Capacidad para actuar como haptenos
(penicilinas)
Vía de administración: La vía tópica es la más
sensibilizante, la oral la menos; la intravenosa
causa los efectos más graves
Dosis: La alergia requiere de una dosis inicial
sensibilizante
Duración del tratamiento
Factores agravantes para la
alergia a fármacos
Antagonistas : Inhibición de la
acción de la adrenalina administrada como tratamiento de la
anafilaxia.
Asma.
Embarazo: Exacerba las reacciones.
Clasificación de las RAM de Rawlins y
Thompson
Tipo A
Mecanismo
Relación con dosis
Conocido
Tipo B
Desconocido
Si
No
Incidencia
“Alta”
“Baja”
Mortalidad
Baja
Alta
Detección a tiempo
Si
Tratamiento
Reducir dosis
No
Suprimir
Características de la RAM tipo A
Dependientes de la dosis
Extensión del mecanismo de acción
Reproducibles
Predecibles por estudios de farmacología clínica
Afecta a una parte reducida de la población
Puede pasar desapercibida
Características de la RAM tipo B
Independientes de la dosis
Mecanismo inmunológico o genético (idiosincrasia)
Impredecibles
Frecuencia baja (< 1:1000)
Puede ser grave, incluso fatal
Definición de RAM de la American Society of
Hospital Pharmacy
Cualquier respuesta inesperada, no deseada, no intencionada
a un medicamento que:
1. Requiera cambiar el tratamiento o modificar la dosis de
manera importante.
2. Indique el ingreso del paciente a un hospital.
3. Obligue a interrumpir la administración
4. Prolongue la estancia hospitalaria.
5. Requiera tratamiento.
6. Complique el diagnóstico.
7. Afecte negativamente el pronóstico.
8. Provoque una lesión temporal o permanente, una incapacidad
o la muerte
Clasificación de las RAM
Tipo A (del inglés augmented).
Dependientes de la dosis, en poblaciones especiales,
predecibles.
Somnolencia por ansiolíticos
Pacientes de edad avanzada
Pacientes con comorbilidad
Indentificadas en estudios de farmacología clínica
Tipo B (del inglés bizarre).
Raras, con fondo inmunológico o genético.
Impredecibles. Graves.
Síndrome de Stevens-Johnson por SMT-TMP
Clasificación de las RAM
Tipo C (del inglés chronic).
Resultan de la administración crónica de un
medicamento.
Nefropatía por analgésicos
Tipo D (del inglés delayed).
Aparecen después de que se ha suspendido la
administración de un medicamento.
Pigmentación de la dentina por tetraciclinas.
Efectos adversos en personas de edad
avanzada (ambulatorios)*
Muestra 27617; Edad 74.7 ± 6.7; Hombres 41.3 %;
Mujeres 58.7 %; Días de estudio 351 ± 51
Número de fármacos y número de pacientes
Fármacos
Pacientes
0
3442 ± 12.2
1-5
3489 ± 12.6
6-15
6617 ± 24.0
16-30
7273 ± 26.3
> 30
6877 ± 24.29
* Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16
Efectos adversos en personas de edad
avanzada (ambulatorios)*
Frecuencia y gravedad de los efectos adversos, No (%)
Total
Prevenibles
No
prevenibles
1523
421
1102
Por 1000
50.1
13.8
36.3
Fatal
11 (07)
5 (1.2)
6 (0.5)
Vida en peligro
136 (8.9)
72 (17.1)
64 (5.8)
Grave
431 (28.3)
167 (39.7)
264 (24)
Significativa
945 (62)
177 (42)
768 (69.7)
* Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16
Efectos adversos en personas de edad
avanzada (ambulatorios)*
Eventos de efectos adversos, No (%)
Total
Prevenibles
No
prevenibles
Laboratorio
203 (13.3)
72 (17.1)
131 (11.9)
< 1 día
220 (14.6)
64 (15.4)
156 (14.4)
> 1 día
1071 (70.3)
275 (65.3)
796 (72.1)
No permanente
13 (0.9)
3 (0.7)
10 (0.9)
Permanente
5 (0.3)
2 (0.2)
3 (0.3)
11 (0.7)
5 (1.2)
6 (0.5)
Duración síntomas
Incapacidad
Muerte
* Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16
Efectos adversos en personas de edad
avanzada (ambulatorios)*
Efectos adversos por clase de fármacos, No (%)
Total
Prevenibles
No
prevenibles
Cardiovascular
396 (26)
103 (24.5)
293 (26.6)
Antimicrobianos
224 (14.7)
13 (3.1)
211(19.1)
Diuréticos
203 (13.3)
93 (22.21)
110 (10)
AINES
180 (11.8)
65 (15.4)
115 (10.4)
Anticoagulantes
121 (7.9)
43 (10.2)
78 (7.1)
Hipoglucemiantes
103 (6.8)
46 (10.9)
57 (5.2)
Vacunas
1 (0.1)
0
1 (0.1)
* Gurwitz, el al. JAMA 2003; 289: 1107-16
Criterios de reconocimiento
de las RAM
Certeza
Probable
Posible
No probable
Criterios de reconocimiento de las RAM
Certeza
Efecto anormal que se asocia temporalmente con la
administración del fármaco y no se relaciona con la
enfermedad o con otro fármaco. La supresión de la
administración debe producir una mejoría de la
sintomatología clínica asociada al fármaco.
Probable
Relación temporal menos clara que el de certeza. La
suspensión del tratamiento sólo produciría una
mejoría razonable de la sintomatología clínica
asociada el empleo del fármaco.
Criterios de reconocimiento de las RAM
Posible
Evento clínico que puede atribuirse a la administración del fármaco, a la enfermedad o a la presencia de
otro fármaco. El efecto de la suspensión del
tratamiento farmacológico no es claro.
No probable
Evento clínico o de laboratorio que tiene relación
temporal con la administración del fármaco pero no
relación causal. La enfermedad tratada o la presencia
de otros fármacos pueden ser explicaciones posibles.
Gravedad de las RAM
Leves
No requieren tratamiento. No prolongan la hospitalización.
Moderadas
Requiere modificación de la posología. Podrían prolongar la
hospitalización y/o requerir de tratamiento especial.
Graves
Requiere suspensión de la administración del fármaco.
Determina la hospitalización del paciente para su tratamiento.
Causa discapacidad o incapacidad persistente del paciente.
Puede causar directa o indirectamente la muerte del paciente.
Categorías de riesgo teratogénico de los fármacos
A
No muestran riesgo aparente para el feto. Se consideran
seguros (vitaminas)
B
No hay prueba de riesgo en humanos. Su uso se acepta
durante el embarazo (penicilinas, paracetamol)
C No puede descartarse el riesgo. Se usa sólo en situaciones
en que no existe otro fármaco más seguro (furosemida,
heparina)
D Evidencia positiva de riesgo para el feto humano. Se usa sólo
cuando el medicamento es necesario para una enfermedad
grave o una situación límite y no hay alternativa más segura
(fenitoína, metotrexato)
X
Contraindicados en el embarazo y en mujeres que puedan
quedar embarazadas (talidomida, coclofosfamida)
Reporte de efectos adversos.
Antecedentes
1906
1936
FDA. determina que los productos farmacéuticos deben ser
seguros (puros, sin contamienantes). No se refiere a la eficacia.
107 muertes atribuídas al dietilenglicol empleado como solvente
de sulfonilureas)
1961
Reportó (Australia) de un incremento del 20% en
anormalidades fetales (focomelia) relacionnado con el uso de la
talidomida. Siguieron reportes de más casos en varias partes
del mundo.
1962
FDA determina que los frabricantes de medicamentos emitan
reportes sobre reacciones adversas.
Reporte de efectos adversos.
Algunos resultados
90 años para identificar la nefropatía por
fenacetina
40 años para identificar la agranulocitosis por
amidopirina
20 años para identificar los trastornos óseos
por tetraciclina
30 años para identificar la hemorragia digestiva
por aspirina
Reacción adversa
Es cualquier efecto perjudicial que ocurre
tras la administración de un fármaco a las
dosis normales utilizadas en el humano,
para la profilaxis, el diagnóstico o el
tratamiento de una enfermedad o para la
modificación de alguna función fisiológica.
OMS
Sistema de Farmacovigilancia
Médico. Reporta a la SSA y a la industria farmacéutica
(voluntario, deber moral, investigación).
Industria. Reporte obligatorio a la SSA y a la base de datos
internacional de la OMS en Uppsala, Suecia.
SSA. Reporta a la base de datos internacional de la OMS
en Uppsala, Suecia. Toma de decisiones, comunicaciones,
políticas nacionales.
OMS (Uppsala). Bases de datos, evaluación de la
información, comunicaciones, ponencias, políticas de la
OMS.
Comunidad académica por medio de boletines,
publicaciones, ponencias.