Download DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN Las molestias en el pecho

DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN
Las molestias en el pecho están entre los problemas que con mayor frecuencia debe afrontar
el médico en la consulta y en el servicio de urgencias. El diagnóstico diferencial se extiende
a los trastornos que afectan a todos los órganos del tórax y el abdomen, y cuyas
implicaciones pronósticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida
(cuadro 12-1). Cuando no se diagnostican trastornos potencialmente tan graves como la
cardiopatía isquémica aguda, la disección aórtica, neumotórax a tensión o la embolia
pulmonar, pueden sobrevenir complicaciones muy graves y hasta la muerte. A la inversa,
cuando se aplica una actitud demasiado conservadora a pacientes que tienen pocos riesgos,
las consecuencias son hospitalización, pruebas y exploraciones que pueden ser innecesarias,
y angustia.
CUADRO 12-1 Diagnósticos en pacientes con dolor torácico sin infarto del
miocardio
ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO
Isquemia y lesión miocárdica
La isquemia miocárdica aparece cuando el aporte de oxígeno al corazón es insuficiente para
cubrir sus necesidades metabólicas. Esta desigualdad puede causarla un menor aporte de
oxígeno, aumento de las demandas, o a ambos factores. La causa subyacente más frecuente
de isquemia miocárdica es la oclusión de las arterias coronarias que resulta de
ateroesclerosis; si se produce esa obstrucción, sobrevienen episodios de isquemia transitoria
que desencadenan la mayor demanda de oxígeno exigida por el ejercicio. Ahora bien, la
isquemia también puede aparecer por un estrés psicológico, o deberse a fiebre o a una
comida abundante, o ser consecuencia de un menor aporte de oxígeno a los tejidos, como
en la anemia, la hipoxia o la hipotensión. La hipertrofia ventricular debida a valvulopatía, a
miocardiopatía hipertrófica o a hipertensión puede predisponer a una isquemia del
miocardio a causa del menor paso de la sangre desde las arterias coronarias epicárdicas
hacia el endocardio.
Angina de pecho
(Véase cap. 243.) La molestia retroesternal de la isquemia miocárdica es un malestar
visceral que suele percibirse como una sensación de pesadez, opresión o aplastamiento
(cuadro 12-2). Otros adjetivos comunes que se aplican al dolor anginoso son ardoroso y
sordo. Algunos pacientes niegan toda sensación de "dolor", pero admiten que a veces tienen
disnea o una vaga sensación de angustia o ansiedad. A veces, el uso de algunos términos
como "agudo" o "punzante" (transfictivo) por parte del paciente denota más la intensidad
del dolor que sus atributos específicos.
CUADRO 12-2 Características clínicas típicas de los cuadros principales que
originan dolor torácico agudo
El dolor de la angina de pecho suele percibirse en la región retroesternal; pocos pacientes lo
localizan en una zona pequeña. Las molestias pueden irradiarse a cuello, mandíbula,
dientes, brazos y hombros, lo cual refleja el origen común en las neuronas sensitivas de las
astas posteriores de la médula espinal que inervan el corazón y zonas adyacentes. Algunos
pacientes se quejan, como síntoma único de la isquemia, de un dolor sordo y profundo en
los sitios de irradiación del dolor. A veces, refieren molestias epigástricas durante los
episodios de isquemia. Pocas veces el dolor se irradia hasta el ombligo o hacia la espalda.
La angina de pecho estable suele aparecer poco a poco con el ejercicio, la excitación
emocional, o después de una comida pesada. El reposo o la administración de nitroglicerina
sublingual suele aliviar el dolor en unos minutos. En cambio, el dolor fugaz o momentáneo
(el cual dura sólo algunos minutos) rara vez es de origen isquémico. Igualmente, el dolor
que dura varias horas no es probable que se deba a una angina de pecho, ante todo si el
electrocardiograma (ECG) del paciente no muestra signos de isquemia.
Los episodios de angina pueden desencadenarse por cualquier presión fisiológica o
psicológica que provoque taquicardia. La mayor parte del riego coronario se produce en la
diástole, cuando la presión que se opone al flujo coronario desde el interior del ventrículo
izquierdo es mínima. Como la taquicardia reduce la duración de la diástole, la perfusión
miocárdica también disminuye.
Angina inestable e infarto del miocardio
(Véanse también caps. 244 y 245.) Los pacientes que sufren estos síndromes isquémicos
agudos suelen quejarse de síntomas con caracteres parecidos a los de la angina de pecho,
pero que son más graves y prolongados. Estos trastornos pueden aparecer en reposo, y la
nitroglicerina sublingual a veces sólo produce un alivio transitorio o nulo. Entre los
síntomas que acompañan al dolor anginoso están la sudación, la disnea, la náusea y la
sensación de vahído o sudación.
La exploración física puede resultar por completo normal en los pacientes con dolor
retroesternal (dolor de pecho o "torácico") generado por una cardiopatía isquémica. Una
auscultación atenta durante los episodios isquémicos puede descubrir un tercer o cuarto
tono, que indica la existencia de insuficiencia miocárdica sistólica o diastólica. Cuando se
ausculta un soplo pasajero de insuficiencia de la mitral debe pensarse en un trastorno
funcional isquémico de un músculo papilar. Los episodios de isquemia grave pueden causar
congestión pulmonar e incluso edema de pulmón.
Otras causas cardiacas
La isquemia miocárdica, causada por una miocardiopatía hipertrófica, una estenosis aórtica
u otros trastornos, provoca una angina de pecho parecida a la que produce la ateroesclerosis
coronaria. En esos casos suele haber un soplo sistólico u otros signos que sugieren la
existencia de alteraciones distintas a la ateroesclerosis coronaria y que pueden contribuir a
explicar los síntomas del paciente. Algunas personas con dolor retroesternal y angiografía
coronaria normal muestran anormalidades funcionales de la circulación coronaria que
varían desde el espasmo visible en ese estudio, hasta respuestas vasodilatadoras anormales
e intensificación de las respuestas vasoconstrictoras. Se ha llamado "síndrome X" al cuadro
de dolor anginoso y depresión del segmento ST de aspecto isquémico durante fases de
esfuerzo o estrés, a pesar de una arteriografía coronaria normal. Algunos datos indican que
muchos de los pacientes de ese tipo presentan cambios limitados en el flujo coronario por
reacción a la estimulación externa con marcapasos o a la administración de vasodilatadores
coronarios.
Pericarditis
(Véase cap. 239.) Se supone que el dolor de la pericarditis se debe a inflamación de la
pleura parietal adyacente, ya que se sostiene que la mayor parte del pericardio es insensible
al dolor. Por eso, una pericarditis infecciosa que suele afectar a la pleura adyacente suele
producir dolor, mientras que las enfermedades que sólo producen inflamación local (como
el infarto del miocardio o la hiperazoemia) y el taponamiento cardiaco, suelen acompañarse
de un dolor de pecho leve o nulo.
La inervación sensorial de la pleura parietal adyacente procede de varios sitios y por eso el
dolor de la pericarditis puede aparecer en zonas que van desde el hombro y el cuello hasta
el abdomen y la espalda. Pero lo más frecuente es el dolor retroesternal que se acentúa con
la tos, las respiraciones profundas o los cambios de postura, movimientos todos que
provocan un desplazamiento de las superficies pleurales. El dolor suele empeorar en
decúbito supino y se alivia al incorporarse y echarse hacia adelante. Es menos frecuente un
malestar doloroso, parecido al de un infarto del miocardio.
Enfermedades de la aorta
(Véase cap. 248.) La disección aórtica es un proceso potencialmente catastrófico
consecutivo a la propagación de unhematoma por la subíntima arterial, en el espesor de la
pared de la aorta. El hematomapuede comenzar por un desgarro de la íntima o por la rotura
de los vasa vasorum situados en la capa media de la aorta. Este proceso puede ser
consecuenciade un traumatismo de la aorta; por ejemplo, en un accidente de automóvil
ocuando se explora a un paciente con un catéter o un balón intraaórtico yse lesiona la capa
íntima de la aorta. La disección aórtica por causas no traumáticases un proceso raro si
tampoco hay hipertensión u otro procesoasociado que desgaste o lesione los elementos
elásticos o musculares de la capamedia de la aorta. La degeneración quística medial puede
ser una característicade varias enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo, como los
síndromesde Marfan y de Ehlers-Danlos. Cerca de 50% de todas las diseccionesaórticas de
las mujeres menores de 40 años se produce durante el embarazo.Casi todos los pacientes
con disección aguda de la aorta presentan dolor retroesternalintenso, aunque algunos
pacientes con disección crónica han sidodiagnosticados sin llegar a tener síntomas
concurrentes. A diferencia del dolorde la cardiopatía isquémica, los síntomas de la
disección aórtica suelen alcanzarpronto su intensidad máxima, y por esa razón muchas
veces provocan elcolapso del paciente. La enseñanza clásica es que los adjetivos utilizados
paradescribir el dolor reflejan los mecanismos que ocurren dentro de la pared de laaorta;
ellos son "desgarro" y "rotura", pero datos recientes sugieren que la molestiainicial más
común es el dolor intenso penetrante de comienzo repentino.El punto en que aparece
guarda relación con el sitio y la magnitud de la disección.Por eso, la disección que
comienza en la aorta ascendente y avanza haciala aorta descendente tiende a producir dolor
en la parte anterior deltórax y a extenderse hacia la espalda, entre los omóplatos.
Los signos físicos pueden también indicar una extensión de la disección aórtica que
dificulta el paso de la sangre hacia las ramas arteriales de la aorta. De esa manera, la
ausencia de pulsaciones en uno o ambos brazos o el surgimiento de accidente
cerebrovascular o de una paraplejía pueden ser, todos ellos, consecuencias catastróficas de
la disección aórtica. Los hematomas que se extienden en dirección proximal y socavan el
dispositivo de la válvula aórtica o de las arterias coronarias pueden causar una insuficiencia
aórtica aguda o un infarto agudo del miocardio. La rotura del hematoma en el espacio
pericárdico va seguida de taponamiento pericárdico.
Otra lesión aórtica que puede producir dolor de pecho es el aneurisma de la aorta torácica.
Los aneurismas aórticos suelen ser asintomáticos, pero puedenproducir dolor retroesternal y
otros síntomas, por compresión de las estructurasvecinas. Este dolor tiende a ser continuo,
profundo y, a veces, intenso.
Embolia pulmonar
(Véase cap. 262.) Se supone que el dolor retroesternal de la embolia pulmonar se debe a la
distensión de la arteria pulmonar o al infarto de un segmento del pulmón adyacente a la
pleura. La embolia pulmonar masiva a veces produce un dolor subesternal sugestivo de
infarto agudo del miocardio. Comúnmente los émbolos pequeños producen infartos
pequeños que causan dolor pleurítico. Los síntomas asociados son disnea y, en ocasiones,
hemoptisis. También suele haber taquicardia. Algunas alteraciones electrocardiográficas
(ECG) características permiten reforzar el diagnóstico, aunque no siempre están presentes.
Neumotórax
(Véase cap. 263.) Cuando surgen de improviso dolor pleurítico y disnea debe sospecharse
neumotórax espontáneo y embolia pulmonar. Los dos cuadros pueden aparecer sin que
haya factores desencadenantes en personas sin neumopatía, o ser consecuencia de
trastornos pulmonares ocultos.
Neumonía o pleuritis
(Véanse caps. 257 y 263.) Las enfermedades pulmonares que lesionan o inflaman la pleura
suelen producir dolor punzante, como de cuchillada, que se acentúa con la inspiración o la
tos.
Trastornos gastrointestinales
(Véase cap. 292.) El dolor esofágico causado por el reflujo de ácido del estómago, por
espasmos, obstrucción o por una lesión, puede ser difícil de distinguir del dolor de origen
miocárdico. En general, el reflujo ácido produce una sensación de ardor profundo que
puede agravarse al tomar alcohol, ácido acetilsalicílico o ciertos alimentos; esta molestia
suele aliviarse con antiácidos u otros fármacos que inhiben la secreción de ácido. Los
síntomas del reflujo suelen acentuarse al tumbarse y pueden empeorar a primeras horas de
la mañana, cuando el estómago está vacío y no hay alimentos que puedan absorber el ácido
gástrico.
Los espasmos esofágicos pueden coincidir o no con el reflujo y producen un dolor de
constricción u opresión indistinguible del de la angina. Es frecuente que el espasmo
esofágico se alivie pronto con los fármacos antianginosos, como la nifedipina sublingual, lo
que aumenta todavía más la confusión entre estos dos cuadros. El dolor de pecho también
puede ser consecuencia de una lesión del esófago, como en el desgarro de Mallory-Weiss,
producido por vómito intenso.
Las enfermedades del tubo digestivo situadas por debajo del diafragma también pueden
producir dolor retroesternal; por ejemplo, la úlcera péptica, las enfermedades biliares y las
pancreatitis. Estos trastornos suelen provocar dolor abdominal y molestias de pecho, pero
es probable que ninguno de estos síntomas tenga relación con el ejercicio. El dolor de la
enfermedad ulcerosa por lo general aparece 60 a 90 min después de las comidas, cuando la
secreción de ácido posprandial deja de ser neutralizada por los alimentos del estómago. La
colecistitis suele producir un dolor que el paciente describe como sordo y profundo, y que
aparece una o más horas después de las comidas.
Trastornos neuromusculares
Las lesiones de los discos cervicales pueden producir dolor al comprimir las raíces
nerviosas. Los dolores en los territorios de uno o más dermatomas también pueden deberse
a calambres de los músculos intercostales o al herpes zoster. El herpes zoster puede
producir dolor de pecho antes de que aparezcan las lesiones cutáneas.
Los síndromes condrocostal y condroesternal son las causas más frecuentes del dolor de
origen musculoesquelético que se localiza en la región anterior del tórax. Sólo de cuando en
cuando hay signos físicos de costocondritis, como hinchazón, enrojecimiento y aumento
local de la temperatura (síndrome de Tietze). El dolor de estos síndromes suele ser agudo y
fugaz, pero a veces los pacientes se quejan de dolor sordo y profundo que dura horas. La
compresión directa sobre las articulaciones condroesternales y costocondrales puede
reproducir el dolor de éstos y otros síndromes musculoesqueléticos. También pueden
producir dolor de pecho las artropatías del hombro y la columna, así como las bursitis.
Algunos pacientes que además de estos síndromes padecen isquemia miocárdica, muestran
sintomatología confusa y difícil de deslindar.
Trastornos emocionales y psiquiátricos
Hasta 10% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia con dolor retroesternal
agudo padece ataques agudos de pánico u otras alteraciones emocionales. Son individuos
que presentan síntomas muy variables, pero suelen describir sus molestias como una
tensión o tirantez visceral o como un dolor sordo y profundo que dura más de 30 min. Hay
quienes relatan otras molestias o hacen descripciones atípicas, como dolores efímeros,
pinchazos o molestias limitadas a una zona específica. El electrocardiograma de los
pacientes con trastornos emocionales puede ser de interpretación difícil si hay
hiperventilación que provoca alteraciones de ST-T. La anamnesis detallada puede aportar
pistas sobre la existencia de depresión, ataques anteriores de pánico, somatizaciones,
agorafobia u otras fobias.
ESTUDIO DEL PACIENTE: Dolor torácico
Al estudiar a un paciente con una molestia retroesternal deben buscarse dos objetivos:
establecer el diagnóstico y valorar la inocuidad del plan terapéutico, el cual deberá aplicarse
de inmediato. Hacer esto último es lo más apremiante cuando un paciente se queja de una
molestia precordial aguda, como ocurre con los casos que se atienden en el servicio de
urgencias. En esas situaciones el clínico debe concentrarse primeramente en definir si el
paciente necesita una intervención enérgica para diagnosticar o tratar un cuadro que puede
causar la muerte, como son una cardiopatía isquémica aguda, disección aguda de la aorta,
embolia pulmonar y neumotórax a tensión. Si es improbable que estén presentes tales
trastornos, el clínico debe atender problemas como el estado clínico seguro de la persona al
regresar a su hogar, el internamiento en una unidad de atención extracoronaria o la práctica
inmediata de pruebas ergométricas (de esfuerzo). En el cuadro 12-3 se ofrece una lista de
preguntas que deben hacerse al evaluar a un paciente con una molestia retroesternal, así
como las entidades a las que debe prestarse mayor consideración en cada momento del
estudio.
CUADRO 12-3 Aspectos a considerar en la valoración inicial de sujetos con dolor
torácico
DOLOR TORÁCICO AGUDO
En los pacientes con dolor torácico agudo hay que valorar ante todo el estado
hemodinámico y la respiración. Si hay algún deterioro de estas funciones, el tratamiento
debe dirigirse ante todo a compensarlas y a mantener estable al paciente antes de iniciar la
valoración diagnóstica. Pero si el caso no exige medidas terapéuticas urgentes, entonces
hay que obtener una anamnesis específica, una exploración física y estudios de laboratorio,
con el fin de valorar el riesgo de que se trate de un trastorno que ponga en peligro la vida.
El clínico que atiende a sus pacientes en su consultorio no debe suponer que el cuadro no
corresponde a cardiopatía isquémica aguda, incluso si la prevalencia pudiera ser menor. En
Estados Unidos cada vez son más frecuentes los pleitos por la negligencia de no identificar
infartos del miocardio durante las evaluaciones en el consultorio; en muchos de esos casos
no se realizaron ECG. El número de enfermos de alto riesgo atendidos en el consultorio
quizá vaya en aumento por el apiñamiento prevalente en los departamentos de urgencias.
Cualquiera que sea la situación, en la anamnesis hay que preguntar sobre la calidad y la
ubicación de la molestia (cuadro 12-2), así como sobre su forma de comienzo y duración.
La isquemia del miocardio suele caracterizarse por la intensificación paulatina de los
síntomas en un plazo de minutos. Los dolores fugaces o los que duran horas y cursan sin
alteraciones electrocardiográficas probablemente no sean de origen isquémico. La presencia
de factores de riesgo de arteriopatía coronaria puede avivar la sospecha de que exista esta
entidad, pero la falta de identificación de esos factores no disminuye la probabilidad de
isquemia del miocardio en un grado tal que justifique la decisión de dar de alta al enfermo.
La irradiación extensa del dolor retroesternal incrementa la probabilidad de que sea causado
por infarto del miocardio. El dolor retroesternal que se irradia al brazo izquierdo es
frecuente en la cardiopatía isquémica aguda, pero la irradiación al brazo derecho también es
congruente con esa patología. En la figura 12-1 se incluyen estimaciones tomadas de
algunos estudios, sobre el impacto de algunos signos clínicos obtenidos en el interrogatorio,
respecto a la probabilidad de que un paciente tenga infarto agudo del miocardio.
FIGURA 12-1
Agregar a 'Mis Imágenes Guardadas'
Trascendencia de las características del dolor retroesternal
en las posibilidades de infarto agudo del miocardio (AMI,
acute myocardial infarction). (Figura preparada con datos
de Swap y Nagurney.)
Ver Grande
El dolor en el hombro derecho es frecuente en la colecistitis aguda, pero este síndrome
suele incluir dolor en el abdomen y no en el pecho. El dolor retroesternal que se irradia al
espacio interescapular debe suscitar la sospecha de una probable disección aórtica.
En la exploración física hay que medir la presión arterial en ambos brazos y las pulsaciones
en ambas piernas. La mala irrigación de un miembro puede deberse a una disección aórtica
que ha reducido el flujo sanguíneo de una rama de la aorta. Al auscultar el tórax puede
percibirse una disminución de los ruidos respiratorios, un roce pleural, o los signos de un
neumotórax, de una embolia pulmonar, una neumonía, o una pleuresía. El neumotórax a
tensión puede originar desplazamiento de la tráquea respecto de la línea media hacia el lado
opuesto al del neumotórax. En la exploración del corazón el operador debe buscar frote
pericárdico, soplos sistólico y diastólico y tercer o cuarto ruido cardiaco. La presión en la
pared torácica puede reproducir síntomas en individuos cuyo dolor retroesternal tiene
causas musculoesqueléticas; es importante que el clínico pregunte al paciente si el síndrome
de dolor retroesternal es reproducido totalmente, antes de afirmar con demasiada confianza
que no existen trastornos primarios más graves.
La electrocardiografía (ECG) es un examen esencial en los adultos con una molestia
retroesternal que no tenga una causa traumática obvia. Si se descubren cambios del ECG
congruentes con isquemia o infarto (cap. 228) existe un riesgo evidente de infarto agudo del
miocardio o de angina inestable (cuadro 12-4) y es necesario ingresar al paciente en una
unidad dotada de monitorización electrocardiográfica y de los medios necesarios para
responder a un paro cardiaco. Pero si no se encuentran cambios en el ECG tampoco puede
excluirse una cardiopatía isquémica aguda, aunque los pacientes con un ECG normal o con
cambios inespecíficos de ST-T sólo están poco expuestos a sufrir complicaciones capaces
de poner en peligro la vida. Muchas veces, si no se considera conveniente su alta inmediata,
está indicado someterlos de inmediato o poco después a una prueba de esfuerzo.
CUADRO 12-4 Prevalencia de síndromes agudos de cardiopatía isquémica entre
subgrupos de pacientes en la sala de urgencias con dolor torácico
En la valoración en el servicio de urgencias de una molestia aguda en el pecho, a menudo
se miden algunos indicadores de lesión miocárdica. En años recientes, las troponinas
cardiacas (I y T) han sustituido a la creatina cinasa (CK) y la fracción MB de CK como los
marcadores de elección para detección de lesión miocárdica. Algunos datos respaldan el
uso de otros marcadores, como la mieloperoxidasa y el péptido natriurético tipo B (BNP, Btype natriuretic peptide), pero aún no se establece su papel en la atención habitual. Los
valores individuales de cualquiera de estos marcadores no tienen sensibilidad alta para
infarto del miocardio agudo ni para predecir complicaciones. Por tanto, la decisión de
permitir que el paciente regrese a casa no debe hacerse con base en valores individuales
negativos de estas pruebas, incluidas las troponinas cardiacas.
Las pruebas de estimulación para detectar arteriopatía coronaria no son adecuadas en
quienes tienen dolor retroesternal permanente. En estos casos debe considerarse la
obtención de gammagrafía de perfusión miocárdica con el sujeto en reposo; la imagen
gammagráfica normal disminuye la sospecha de una eventual arteriopatía coronaria y ayuda
a evitar la hospitalización cuando el riesgo es bajo. La angiografía por CT (CTA,
computerized tomographic angiography) crece como estrategia diagnóstica alterna en
pacientes en los que no queda clara la probabilidad de coronariopatía.
Los clínicos a menudo realizan intentos terapéuticos que incluyen la aplicación de
nitroglicerina sublingual o antiácidos o, en el enfermo estable atendido en el consultorio, un
inhibidor de la bomba de protones. Un error frecuente es suponer que la respuesta a
cualquiera de esas intervenciones esclarece el diagnóstico. Aunque esa información suele
ser de utilidad, la respuesta del paciente en ocasiones se debe a efecto de placebo. Por tanto,
la isquemia miocárdica nunca debe descartarse basándose únicamente en la respuesta
favorable a la administración de un antiácido. Del mismo modo, la falta de alivio del dolor
al administrar nitroglicerina no excluye el diagnóstico de coronariopatía.
Si la anamnesis o la exploración del paciente son compatibles con una disección aórtica,
hay que hacer de inmediato estudios de imagen para examinar la aorta, dado el alto riesgo
de complicaciones catastróficas que implica este proceso. Las exploraciones indicadas son
una tomografía por computadora del tórax con contraste, una resonancia magnética, o
ecocardiografía transesofágica. Los datos actuales indican que las concentraciones altas de
dímero D deben generar en el médico la sospecha de disección aórtica.
Se debe pensar en una embolia pulmonar aguda cuando el paciente presenta síntomas
respiratorios, dolor de pecho pleurítico, hemoptisis, o antecedentes de tromboembolias
venosas o de trastornos de la coagulación. Los primeros estudios suelen incluir la CT-
angiografía o un gammagrama pulmonar y se combinan a veces con la ecografía venosa de
extremidades pélvicas o la aplicación del dímero D.
Si los pacientes con molestias precordiales agudas no presentan signos de un trastorno que
ponga en peligro la vida, el médico debe pensar entonces en algún problema crónico grave
capaz de causar complicaciones importantes, el más frecuente de los cuales es la angina
estable. Una pauta de conducta que se admite en la actualidad es que estos pacientes de
bajo riesgo se sometan en breve plazo a una prueba de esfuerzo, una ecocardiografía de
estrés, o a estudios de perfusión miocárdica, sea en la consulta o en el servicio de urgencias.
Ahora bien, la prueba de esfuerzo no está indicada en los pacientes que: 1) refieren un dolor
de origen supuestamente isquémico que aparece en reposo, o 2) tienen alteraciones en el
ECG compatibles con isquemia cuya antigüedad se ignora.
En pacientes con molestias de pecho persistentes y sin signos de un proceso peligroso para
la vida conviene indagar la presencia de alguna enfermedad que pueda mejorar con un
tratamiento inmediato (cuadro 12-3). Por ejemplo, la pericarditis puede sospecharse por la
anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma (cuadro 12-2). El médico debe
evaluar con todo cuidado los caracteres de la presión arterial e indicar a esos pacientes una
ecografía para detectar indicios de un taponamiento pericárdico inminente. Las radiografías
de tórax son útiles para ponderar la posibilidad de enfermedad pulmonar.
DIRECTRICES Y RUTAS CRÍTICAS EN CASO DE DOLOR TORÁCICO AGUDO
El American College of Cardiology, la American Heart Association y otros organismos
estadounidenses han elaborado directrices para la valoración inicial de personas con dolor
precordial agudo. Ahí se recomienda realizar electrocardiografía en prácticamente todos los
casos de ese tipo de dolor que no muestren una causa extracardiaca evidente, y obtener
radiografía de tórax en aquéllos con signos o síntomas compatibles con insuficiencia
cardiaca congestiva, valvulopatía cardiaca, enfermedad pericárdica o disección o aneurisma
aórtico.
Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association sobre
pruebas ergométricas refuerzan su empleo en sujetos de bajoriesgo que acuden inicialmente
al departamento de urgencias y también enalgunos otros escogidos, con riesgo intermedio.
No obstante, las directricesdestacan la realización de estudios ergométricos únicamente
después de quese hayan buscado en forma inicial signos de alto riesgo u otros indicadores
dehospitalización.
Muchos centros médicos han adoptado rutas críticas y otros tipos de directrices para
mejorar la eficiencia y apresurar el tratamiento de individuos con síndromes de cardiopatía
isquémica aguda, de alto riesgo. Las recomendaciones destacan las estrategias siguientes:


Identificación y tratamiento inmediatos cuando el pronóstico podría mejorar con
medidas como la reperfusión de urgencia por medio de intervenciones coronarias
percutáneas o la administración de trombolíticos.
Selección para envío a instalaciones monitorizadas de atención extracoronaria,
como son las unidades de atención intermedia o las que atienden a sujetos con dolor

retroesternal y poca probabilidad de complicaciones; por ejemplo, aquéllos que no
presentan nuevos cambios isquémicos en el registro electrocardiográfico y que
tampoco tienen dolor retroesternal constante. Tales pacientes pueden observarse sin
riesgo en la unidad de atención extracoronaria y someterse a pruebas de esfuerzo en
fase temprana o darse de alta del hospital. La estratificación de riesgos puede
facilitarse con el empleo de algoritmos multifactoriales validados en forma
prospectiva, que se han publicado en referencia a situaciones de cardiopatía
isquémica aguda y sus complicaciones.
Permanencia más breve en la unidad de atención coronaria y en el hospital. En años
recientes se ha disminuido a 12 h o menos el tiempo mínimo recomendado de
permanencia en cama junto a monitores si el paciente ya no tiene síntomas, cuando
no se cuenta con aparatos para aplicar pruebas de esfuerzo u otros estudios para
estratificación de riesgos.
Dolor torácico no agudo
En los pacientes que no necesitan hospitalización ni observación intramuros, la búsqueda
debe dirigirse a identificar la causa de los síntomas y la probabilidad de que surjan
complicaciones graves. Los métodos no invasores para detectar coronariopatía permiten
diagnosticar el problema e identificar a pacientes con formas de coronariopatía de alto
riesgo que pudieran beneficiarse de la revascularización. Las enfermedades digestivas que
producen dolor en el pecho se pueden estudiar mediante endoscopia, examen radiológico o
ensayos de farmacoterapia. Los trastornos emocionales y psiquiátricos requieren estudio y
tratamiento apropiados; los ensayos aleatorizados sobre este tema señalan que las pautas del
tratamiento cognoscitivo y las terapéuticas de grupo alivian los síntomas de esos pacientes.
Nota: algunas figuras y cuadros de esta página pudieran precisar impresión en
horizontal.
Copyright © McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 2. Manifestaciones
principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades > Sección 1. Dolor > Capítulo
12. Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN >
CUADRO 12-1 Diagnósticos en pacientes con dolor torácico sin infarto del
miocardio
Diagnóstico
Porcentaje
a
Enfermedad gastroesofágica
Reflujo gastroesofágico
Trastorno de motilidad esofágica
42
Úlcera péptica
Cálculos vesiculares
Cardiopatía isquémica
31
Síndromes de pared de tórax
28
Pericarditis
4
Pleuritis o neumonía
2
Embolia pulmonar
2
Cáncer de pulmón
1.5
Aneurisma aórtico
1
Estenosis aórtica
1
Herpes zoster
1
a
En orden de frecuencia.
Fuente: P Fruergaard et al: Eur Heart J 17:1028, 1996.
Nota: algunas figuras y cuadros de esta página pudieran precisar impresión en
horizontal.
Copyright © McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 2. Manifestaciones
principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades > Sección 1.
Dolor > Capítulo 12. Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO:
INTRODUCCIÓN > ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO > Isquemia y lesión
miocárdica > Angina de pecho >
CUADRO 12-2 Características clínicas típicas de los cuadros principales que
originan dolor torácico agudo
Cuadro patológico Duración
Angina
Característica Sitio
s
Más de 2 y "Opresivo",
menos de compresivo,
10 min
constrictivo,
"de pesantez",
ardoroso
Característica
s concurrentes
Retroesternal
, a menudo
con radiación
al cuello, la
mandíbula,
los hombros
o los brazos
(a menudo el
izquierdo) o
como
molestia
circunscrita
en tales sitios
Desencadenado
por el ejercicio,
exposición al
frío o presión
emocional
Angina inestable
10-20 min Semejante al de Semejante al
la angina, pero de la angina
a menudo más
intenso
Similar al de la
angina, pero
aparece con
ejercicio leve y
aun en reposo
Infarto agudo del
miocardio
Variable; a
menudo
más de 30
min
Estenosis aórtica
Episodios Igual al
recurrentes descrito en la
, como se angina
han
descrito en
caso de
angina
Igual al
Soplo sistólico
descrito en la con un punto
angina
máximo tardío
que irradia a las
arterias
carótidas
Pericarditis
Horas o
Invasiva
días; puede
ser
episódica
Retroesternal
o hacia la
punta del
corazón;
Ritmo de
galope S4 o
soplo de
insuficiencia
mitral durante
el dolor
Semejante al de Semejante al No se alivia
la angina, pero de la angina con
a menudo más
nitroglicerina
intenso
Puede
acompañarse
de
manifestacione
s de
insuficiencia
cardiaca o
arritmias
Puede ceder
cuando la
persona se
sienta y
puede
irradiar al
hombro
izquierdo
flexiona la
cintura hacia
adelante
Frote
pericárdico
Disección de aorta
Comienzo
repentino
de dolor
incesante
Sensación de
desgarro o
rotura;
transfictivo
Cara anterior
del tórax que
a menudo
irradia el
dorso, en la
zona
interescapula
r
Surge junto con
hipertensión,
con alguna
enfermedad
primaria de
tejido
conjuntivo o en
ambas
situaciones,
como el
síndrome de
Marfan
Soplo de
insuficiencia
aórtica, roce y
taponamiento
pericárdicos o
ausencia de
pulsos
periféricos
Embolia pulmonar
Comienzo Pleurítico
repentino;
dura varios
minutos a
varias
horas
A menudo
lateral, en el
lado de la
embolia
Disnea,
taquipnea,
taquicardia e
hipotensión
Hipertensión
pulmonar
Variable
Opresivo
Subesternal
Disnea, signos
de mayor
presión venosa,
como edema y
distensión de
vena yugular
Neumonía o
pleuritis
Variable
Pleurítico
Unilateral, a
menudo
circunscrita
Disnea, tos,
fiebre,
estertores, roce
ocasional
Neumotórax
espontáneo
Comienzo Pleurítico
repentino;
varias
horas
En sentido
lateral al lado
del
neumotórax
(hacia afuera)
Disnea,
apagamiento de
ruidos
respiratorios en
el lado del
neumotórax
Reflujo esofágico
10-60 min Ardoroso
Subesternal,
epigástrico
Empeora con el
decúbito
posprandial
Cede con
antiácidos
Espasmo esofágico 2-30 min
Opresivo,
compresivo,
ardoroso
Retroesternal Muy similar al
dolor anginoso
Úlcera péptica
Dolor
Ardoroso
prolongado
Epigástrico,
subesternal
Cede con los
alimentos o los
antiácidos
Enfermedades de
vesícula biliar
Dolor
Ardoroso,
prolongado compresivo
Epigástrico,
cuadrante
superior
derecho,
subesternal
Puede aparecer
después de una
comida
Variable
Se agrava con
el movimiento
Enfermedades
Variable
musculoesquelética
s
Sordo
Puede
reproducirse
con presión
local en la
exploración
(palpación)
Herpes zoster
Variable
Penetrante o
ardoroso
Distribución
en
dermatomas
Aparición de
vesículas en la
zona de la
molestia
Cuadros
emocionales y
psiquiátricos
Variable;
puede ser
pasajero
Variable
Variable;
puede ser
retroesternal
Factores
exógenos
pueden
desencadenar
los síntomas
A menudo se
detecta
ansiedad o
depresión con
el
interrogatorio
cuidadoso
Nota: algunas figuras y cuadros de esta página pudieran precisar impresión en horizontal.
Copyright © McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 2. Manifestaciones
principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades > Sección 1. Dolor > Capítulo 12.
Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN > ETIOLOGÍA DEL DOLOR
TORÁCICO > ESTUDIO DEL PACIENTE: Dolor torácico >
CUADRO 12-3 Aspectos a considerar en la valoración inicial de sujetos con dolor
torácico
1. ¿Puede la molestia retroesternal ser causada por un trastorno agudo potencialmente
fatal y que justifica la hospitalización inmediata y la valoración intensiva?
Cardiopatía isquémica
Embolia pulmonar
Disección aórtica
Neumotórax espontáneo
2. De no ser así, ¿puede la molestia provenir de un cuadro crónico que lleve a
complicaciones graves?
Angina estable
Estenosis aórtica
Hipertensión pulmonar
3. De no ser así, ¿puede la molestia provenir de un cuadro agudo que justifica un
tratamiento específico?
Pericarditis
Neumonía o pleuritis
Herpes zoster
4. De no ser así, ¿puede la molestia provenir de otro trastorno crónico tratable?
Reflujo esofágico
Discopatía cervical
Espasmo esofágico
Artritis del hombro o la columna
Ulceropatía péptica
Costocondritis
Vesiculopatía
Otros trastornos musculoesqueléticos
Otros trastornos gastrointestinales
Estado de ansiedad
: algunas figuras y cuadros de esta página pudieran precisar impresión en horizontal.
Copyright © McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 2. Manifestaciones
principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades > Sección 1. Dolor > Capítulo 12.
Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN > ETIOLOGÍA DEL DOLOR
TORÁCICO > ESTUDIO DEL PACIENTE: Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO
AGUDO >
FIGURA 12-1
Trascendencia de las características del dolor retroesternal en las posibilidades de infarto
agudo del miocardio (AMI, acute myocardial infarction). (Figura preparada con datos de
Swap y Nagurney.)
Copyright © McGraw-Hill Education. Todos los derechos reservados.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 2. Manifestaciones
principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades > Sección 1. Dolor > Capítulo
12. Dolor torácico > DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN > ETIOLOGÍA DEL
DOLOR TORÁCICO > ESTUDIO DEL PACIENTE: Dolor torácico > DOLOR
TORÁCICO AGUDO >
CUADRO 12-4 Prevalencia de síndromes agudos de cardiopatía isquémica entre
subgrupos de pacientes en la sala de urgencias con dolor torácico
Resultado
Prevalencia
deinfarto del
miocardio, %
Angina
inestable,
%
79
12
20
41
Elevación de ST (
1 mm) u ondas Q en el
ECG reciente (no antiguo)
Isquemia o sobrecarga en ECG, reciente (no
antigua) (depresión de ST
isquémicas)
1 mm, u ondas T
Ninguno de los cambios ECG antes citados, pero
el antecedente de angina o infarto del miocardio
(antecedente de un ataque al corazón o del uso de
nitroglicerina)
4
51
Ninguno de los cambios ECG antes citados, y
ausencia de antecedentes de angina o infarto del
miocardio (antecedente de un ataque al corazón o
del uso de nitroglicerina)
2
14
Abreviatura: ECG, electrocardiograma.
Datos inéditos de Brigham and Women's Hospital Chest Pain Study, 1997-1999.