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SOLICITANDO AYUDA FINANCIERA
Para completar una solicitud de asistencia financiera, los pasos siguientes le ayudarán en el procesamiento:
1. por favor llene la solicitud completamente.
2. Adjuntar documentos de verificación de ingresos a la solicitud y envíela a:
Hospital General de Mason y la Familia de Clínicas
PO Box 1668
Shelton, WA 98584
O Por fax al 360-427-9597
Todas las solicitudes completas se procesan dentro de 14 días y deben incluir documentación de verificación de ingresos.
Ejemplos de documentos de verificación de ingresos:
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




Talón de cheque con sus ingresos brutos- de los últimos tres meses, incluyendo la compensación por
desempleo.
Talones de cheque ingreso bruto de su cónyuge por los últimos tres meses, incluyendo la compensación por
desempleo.
Declaraciones de ingresos del seguro social
Una declaración de pérdidas y ganancias si trabaja por cuenta propia o recibos
Documentos de verificación de pagos de manutención
Prueba de la información de pensión y jubilación, si es aplicable.
Si usted tiene poco o ningún ingreso necesitamos 2 cartas indicando cómo se mantiene sin ingresos, una del paciente, una
de la persona que está ayudando a mantenerse. Necesita aplicar para un seguro médico en wahealthplanfinder.org
Si tienes más preguntas acerca de cómo aplicar para asistencia financiera, por favor de llamar al 360-427-3601 con un
representante de cuentas al paciente.
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Formulated Date:
3/12/2013
3/8/2016
3/10/2016
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SOLICITUD PARA LA DETERMINACION DE LA ELEGIGILIDAD PARA EL CUIDADO SIN COMPENSACION
MASON GENERAL HOSPITAL & FAMILY OF CLINICS
901 MT. VIEW DRIVE / PO Box 1668
SHELTON, WA 98584
360-427-9547
Favor de completar la siguiente información
Fecha de Solicitud:______________
Por medio de la presente solicito que el Hospital General de Mason y Familia de Clínicas realice una determinación por
escrito de mi elegibilidad para obtener los servicios del cuidado de caridad del Hospital General de Mason y familia de
Clínicas. Entiendo que la información que presento en relación a mi ingreso anual y al tamaño de mi familia está
sujeta a verificación. También entiendo que si la información que presento es falsa, dicha determinación resultará en
la negación de los servicios sin compensación y que se me considerará responsable por los cargos de los servicios
proporcionados.
1. NOMBRE_______________________________________________________________________________________________________
Nombre
Segundo nombre
Apellido
2. NUMERO DE TELEFONO ___________________________________
3. DIRECCIÓN______________________________________________________________________________________________________
Calle/número de casa
ciudad
estado
código postal
4. OCUPACION____________________________________________LUGAR DE EMPLEO__________________________________
Si trabajo, cual fue el último día que trabajo______________________
5. LUGAR DE EMPLEO (de otros miembros de su familia)___________________________________
6. INGRESO* TOTAL QUE FAMILIA RECIBIDO EN LOS ULTIMOS 3 MESES _______________
En los últimos 6 meses ha trabajado en otro lugar_________________________________________________
*El ingreso se refiere a la cantidad total recibida antes de pagar impuestos de todas las fuentes de ingreso incluyendo
el ingreso del paciente y el ingreso de otros familiares que viven en la misma casa como son los salarios, ingreso de
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granjero o trabajador por cuenta propia, asistencia pública, seguridad social, compensación por desempleo, pensión
alimenticia, manutención para los hijos, pensiones y otros.
VERIFICACION DE INGRESO
La verificación del ingreso es obligatoria para determinar la elegibilidad para el programa de cuidado de caridad.
Por favor indique cuál de las siguientes cosas usted está incluyendo en su aplicación:
Talones de cheques _____________ Declaración de impuestos_______________ Otro________________
SI NO TIENE INGRESOS, explique razón por qué no recibe ingresos y como se está manteniendo sin ingreso.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
7. LISTA DE FAMILIARES-dependientes de que tiene custodia legal y esposo(a)
Nombre
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Parentesco
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Edad
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3/10/2016
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8. INFORMACION SOBRE SERVICIOS DEL PACIENTE: (Que servicios quiere que se le consideren para el programa de
cuidado sin compensación?
Servicios Médicos Recibidos: Fecha/s del servicio______________________________________________
Lista de pacientes que recibieron el servicio:
___________________________________
____________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
____________________________________
Servicio Médico que todavía no se ha solicitado: Tipo de Servicio______________________________
Fecha/s del servicio___________________________________________________________________
Lista de pacientes que recibirán el servicio:
___________________________________
___________________________________
Ha recibido servicios en una de las siguientes clínicas:
Oakland Bay Pediatrics (pediatra de Oakland Bay)___________
Si o
No
MGH Eye Clinic (MGH oculista)_______________________
Si o
No
MGH Shelton Orthopedics(MGH Ortopédica de Shelton)________
Si o
No
MGH Surgery Clinic (Clínica de cirugía)___________________
Si o
No
Shelton Family Medicine ___________________________
Si o
No
Mountain View Women’s Clinic (clínica de mujeres)__________
Si o
No
MGH Family Health Clinic(MGH clínica de salud de Familia)_______
Si o No
MGH Ankle and Foot Clinic (MGH Clínica de tobillo y pies) ______
Si o No
MGH Olympic Physicians____________________________
Si o
No
MGH Hoodsport Clinic______________________________
Si o
No
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3/8/2016
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POR MEDIO DE LA PRESENTE AUTORIZO/AUTORIZAMOS al Hospital General de Mason y Familia de Clínicas a
verificar la información proporcionada arriba incluyendo el historial de empleo y a revisar la información archivada
en la Agencia de Crédito local o cualquier otra fuente nombrada en la solicitud. Yo certifico que según mi conocimiento
la información proporcionada arriba es correcta y verdadera. Adicionalmente realizare mi solicitud para recibir
asistencia médica (Medicaid, Medicare, A seguranza, etc.) disponible para hacerse cargo de mis gastos de hospital, y yo
realizare cualquier acción necesaria para obtener dicha ayuda y pagaré al hospital la cantidad recuperada por los
gastos de hospital.
Entiendo que esta aplicación es llevada a cabo para que el hospital pueda juzgar mi elegibilidad para los servicios de
caridad basados en el criterio establecido en el archivo en el hospital. Si parte de la información que he proporcionado
resulta ser falsa, entiendo que el hospital podrá volver a evaluar mi situación financiera y tomar la acción que
considere apropiada.
Firma del Solicitante__________________________________________
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Fecha_____________________________
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3/8/2016
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