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Día Internacional de la Radiología 2014
Entrevista sobre imagen cerebral
España / Prof. Àlex Rovira Cañellas
El profesor Àlex Rovira Cañellas, jefe de la Unidad de Resonancia Magnética y de la Sección de
Neurorradiología (IDI) en el Hospital Universitari Vall d´Hebron de Barcelona, ha concedido una
entrevista a la Sociedad Europea de Radiología, donde explica las ventajas de las imágenes de TC y
RM cerebral, así como los recursos que hay disponibles en España en el campo de la
neurorradiología.
Sociedad Europea de Radiología: el diagnóstico por imagen es capaz de detectar y diagnosticar
enfermedades. ¿Qué tipo de enfermedades cerebrales puede detectar y diagnosticar?
Àlex Rovira Cañellas: la mayoría de las lesiones y enfermedades que involucran al sistema nervioso
central pueden diagnosticarse con técnicas de neuroimagen (neurorradiológícas), incluyendo
anomalías congénitas y adquiridas, enfermedades inflamatorias e infecciosas, lesiones traumáticas,
vasculares y tumorales, trastornos neurodegenerativos, e incluso, enfermedades neuropsiquiatrícas.
Esto se consigue por la capacidad de estas técnicas, no sólo en identificar anomalías estructurales, sino
también cambios microestructurales, metabólicos, hemodinámicos y funcionales.
Sociedad Europea de Radiología: ¿Qué utilidad tiene la imagen en el manejo de las enfermedades
cerebrales? ¿Mejora el conocimiento sobre las mismas y el pronóstico de los pacientes?
Àlex Rovira Cañellas: Las técnicas de imagen cerebral están ganando importancia, no sólo para
obtener diagnósticos precoces y exactos de muchas alteraciones del sistema nervioso central, sino
también como biomarcadores útiles para monitorizar y predecir su evolución. Esta información es
esencial para analizar la respuesta a los tratamientos, particularmente en los campos de la neurooncología, patología cerebrovascular y enfermedades desmielinizantes. Técnicas como la resonancia
magnética (RM) han contribuido a ampliar nuestros conocimientos sobre la fisiopatología de distintas
enfermedades, como los procesos neurodegenerativos, la esclerosis múltiple o la encefalopatía
hepática. Por ejemplo, la identificación con RM de lesiones en la sustancia blanca del cerebro en un
paciente joven con un primer episodio de disfunción neurológica, hace sospechar un alto riesgo de que
pueda padecer esclerosis múltiple en un futuro próximo y, en función del número y volumen de las
lesiones, la posibilidad de desarrollar discapacidad neurológica grave en años sucesivos. De esta forma,
la RM es una técnica de gran valor diagnóstico y un buen marcador pronóstico en la esclerosis múltiple,
jugando un papel muy importante a la hora de identificar a los pacientes que requieren un tratamiento
farmacológico temprano.
Sociedad Europea de Radiología: ¿Qué tipos de técnicas utilizan los radiólogos para obtener
imágenes del cerebro? ¿Existen técnicas especiales en función del tipo de enfermedad?
Àlex Rovira Cañellas: Existen diferentes técnicas utilizadas en neurorradiología, desde la radiografía
convencional, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la angiografía por
rayos-X y la mielografía. La radiología convencional de cráneo y de columna ha perdido importancia, y
se utilizan únicamente en algunas situaciones para el diagnóstico de lesiones traumáticas (fracturas) o
procesos artrósicos de la columna, o para la valoración del resultado de tratamientos quirúrgicos. Con
excepción de estas indicaciones, estas técnicas se han visto desplazadas por la TC y la RM.
La TC es una exploración que utiliza rayos X: durante la exploración, un tubo generador de rayos X gira
alrededor del paciente, mientras que en dirección opuesta y girando sincrónicamente con el tubo,
múltiples detectores miden la radiación que ha atravesado el cuerpo del paciente. Entre las ventajas
de la TC destacan que son equipos de amplia disponibilidad, en los que las exploraciones se obtienen
en tiempos cortos, y con una gran sensibilidad para detectar lesiones que puedan requerir un
tratamiento urgente, por lo que los hace ideales en situaciones de emergencia. Los modernos equipos
de TC no producen sensación de claustrofobia, debido a sus generosas dimensiones y, a diferencia de
la RM, la prueba se puede realizar a pacientes portadores de marcapasos y usuarios de prótesis
metálicas. Entre los inconvenientes de la TC destacan que es una prueba que somete a radiación a los
pacientes, aunque ésta se ha reducido mucho gracias a los nuevos avances técnicos, y que tiene una
menor sensibilidad para detectar contrastes entre los diferentes tipos de tejidos, comparado con la
RM. En resumen, la TC es la técnica diagnóstica de elección en muchos pacientes con lesiones
vasculares o traumáticas agudas, no siendo necesario, en estas situaciones obtener estudios de RM.
La RM es una técnica de imagen médica capaz de visualizar órganos y tejidos mediante el uso de
campos magnéticos y ondas de radio, que tiene ciertas ventajas sobre otras técnicas diagnósticas,
como la TC. En primer lugar, no produce radiación y muestra con gran sensibilidad los tejidos blandos,
y sus posibles alteraciones. Esto permite, por ejemplo, obtener imágenes de pequeños procesos
patológicos en la médula espinal, que no pueden detectarse con la TC. Además de la información que
proporciona sobre la estructura de los tejidos, técnicas avanzadas de RM como la perfusión, imagen
del tensor de difusión, espectroscopia, e imagen funcional, permiten identificar anomalías microestructurales, hemodinámicas, metabólicas y funcionales del sistema nervioso central.
Sin embargo, no siempre la RM es mejor que la TC. En muchos casos la TC es más precisa a la hora de
identificar lesiones óseas, por ejemplo, fracturas óseas o hemorragias. Además, la exploración con la
TC es más sencilla en pacientes monitorizados o inconscientes, ya que se obtiene de forma mucho más
rápida. Por otro lado, la TC es la exploración de elección en pacientes con marcapasos, donde los
campos magnéticos utilizados en la RM podrían provocar fallos en el funcionamiento de estos
dispositivos. Finalmente, un examen con RM es sensiblemente más costoso que uno de TC.
La angiografía es una exploración diagnóstica que permite visualizar los vasos que alimentan al cerebro
y la médula espinal. La angiografía convencional se obtiene por medio de rayos X y el uso de un catéter
(angiografía por catéter) que se introduce dentro de las arterias, a partir del cual se inyecta un medio
de contraste que permite su visualización.
La angiografía con catéter que se practica actualmente es la llamada angiografía por substracción
digital, donde sólo se visualizan las arterias y las venas, y no se muestran las imágenes óseas.
La angiografía por catéter se utiliza en casos de sospecha de enfermedades cerebrovasculares como
son las estenosis u oclusiones de las arterias del cuello que alimentan al cerebro (arterias vertebrales
o carótidas) o de las propias arterias cerebrales (arterias cerebrales anterior, media o posterior, arteria
basilar) que pueden producir un ictus cerebral, y en el diagnóstico causal de lesiones que producen
hemorragias intracraneales como aneurismas o malformaciones vasculares. La ventaja de la
angiografía por catéter es que no solo diagnostica con gran sensibilidad estas alteraciones, sino que
además permite tratarlas bien con técnicas recanalizadoras (apertura de una artería estenótica u
ocluida) con el objeto de mejorar y prevenir ataques cerebrovasculares, o con técnicas oclusivas
(aneurismas o malformaciones vasculares) con el objeto de prevenir hemorragias intracraneales. La
aplicación de las técnicas angiográficas por catéter con fines terapéuticos se conoce como
Neurorradiología Intervencionista, campo de la neurorradiología que se ha incrementado
notablemente, especialmente en las últimas dos décadas.
En los últimos años se utilizan con frecuencia otras técnicas angiográficas menos agresivas y costosas,
que se obtienen a partir de la TC o de la RM, que permiten obviar en algunos casos el realizar una
angiografía con catéter con fines puramente diagnósticos.
La mielografía se utiliza para examinar el canal espinal. Se obtiene a partir de la inyección de un agente
de contraste en el espacio subaracnoideo del canal espinal (en la región lumbar), que permite
visualizarlo mediante la obtención de radiografías. Generalmente, la mielografía se complementa con
un examen de TC una vez que el contraste se ha difundido convenientemente por el espacio
subaracnoideo, ya que la combinación de ambos métodos proporciona diagnósticos más precisos.
Generalmente el diagnóstico de patologías de la columna mediante TC o RM es suficiente, por ejemplo,
en el caso de tumores o de hernias discales, por lo que las mielografías se hacen en la actualidad con
poca frecuencia.
Sociedad Europea de Radiología: ¿Cuál es la diferencia entre un radiólogo y un técnico radiólogo?
¿Qué otros profesionales participan en la obtención de estudios neurorradiológicos?
Àlex Rovira Cañellas: Los procedimientos diagnósticos (TC y RM) los realizan generalmente técnicos
cualificados, bajo la dirección de los radiólogos. Los técnicos participan también en procedimientos de
procesado de las imágenes obtenidas, con otros profesionales como ingenieros o físicos, lo cual tiene
gran importancia a la hora de realizar análisis cuantitativos de las imágenes. Este análisis cuantitativo
de las imágenes es muy importante, ya que permite utilizar la información obtenida como un
biomarcador real en el diagnóstico y seguimiento de diferentes enfermedades del sistema nervioso
central, sirviendo como un marcador del grado de extensión y daño tisular.
El radiólogo es un médico que ha sido especialmente entrenado para ejecutar procedimientos de
imagen médica, e interpretarlas, como las obtenidas con rayos X, TC, ultrasonidos, angiografía por
catéter y RM, y utilizarlas de forma adecuada para detectar problemas de salud en los pacientes. El
radiólogo es responsable, no solamente del proceso de adquisición de la imagen, y de su lectura e
interpretación, sino de seleccionar las pruebas diagnósticas más adecuadas y, en correlación con otras
pruebas realizadas, recomendar otro tipo de exploraciones en caso necesario y trabajar en conjunto
con el médico referente del paciente, para tomar decisiones sobre las siguientes fases del diagnóstico
y del tratamiento.
Sociedad Europea de Radiología: ¿Cuántos pacientes se someten anualmente a pruebas
neurorradiológicas en su país?
Àlex Rovira Cañellas: La imagen cerebral representa un 25% del total de pruebas diagnósticas
realizadas de TC o RM. No tengo cifras exactas sobre el número de pacientes en España a los que se
les realizan pruebas neurorradiológicas, si bien, en nuestra institución realizamos alrededor de 20.000
pruebas anuales de RM, sobre una población de referencia en torno a 500.000 habitantes, es decir,
una prueba anual de RM por cada 25 personas.
Sociedad Europea de Radiología: El acceso a equipos actualizados es importante para la
neurorradiología. ¿Están los hospitales españoles adecuadamente dotados?
Àlex Rovira Cañellas: La mayoría de los hospitales españoles pertenecen, directa o indirectamente, al
sistema público de salud y, en general, están equipados adecuadamente para la realización de todas
las pruebas. Desgraciadamente, debido a la crisis económica que estamos sufriendo, surgen problemas
a la hora de la renovación tecnológica de ciertos equipamiento, situación que esperemos poder
resolver en un futuro inmediato, con el objeto de poder ofrecer a los pacientes la máxima calidad
asistencial que precisan.
Sociedad Europea de Radiología: En muchos países hay listas de espera para las exploraciones con
Resonancia Magnética. ¿Cuánto hay que esperar de media en España?
Àlex Rovira Cañellas: el acceso en tiempo a las pruebas de diagnóstico por imagen es una prioridad en
nuestro sistema público de salud. Desgraciadamente, los recursos son limitados y las listas de espera
constituyen un problema, especialmente en los grandes hospitales.
En un hospital como en el que trabajo, de gran tamaño y actividad asistencial, un examen RM rutinario
de seguimiento puede requerir tiempos de espera de varios meses, sin embargo los estudios de RM
de diagnóstico inicial y los relacionados con problemas de salud graves que puedan requerir un
tratamiento urgente se resuelven en tiempos adecuados.
Sociedad Europea de Radiología: Con el envejecimiento de la población, los riesgos de desarrollar
enfermedades neurodegenerativas se incrementan. ¿Cómo pueden ayudar las pruebas de imagen a
hacer frente a este problema?
Àlex Rovira Cañellas: La imagen cerebral tiene un papel fundamental en el diagnóstico de diferentes
enfermedades neurodegenerativas que suelen cursar con deterioro cognitivo o demencia. Puede
además detectar lesiones causales de demencia potencialmente tratables como la hidrocefalia,
tumores cerebrales y abscesos.
En el caso de las enfermedades neurodegenerativas los estudios neurorradiológicos, especialmente la
RM son de gran ayuda al diagnóstico preciso de sus diferentes tipos, como la demencia vascular o la
enfermedad de Alzheimer, identificando áreas y daños específicos.
Una vez se ha establecido el diagnóstico de estas enfermedades, los estudios neurorradiológicos son
de gran ayuda para monitorizar su evolución. Además estos estudios son fundamentales para ampliar
los conocimientos sobre las causas que producen la demencia y cómo se desarrolla, ya que
proporcionan información sobre los cambios estructurales, funcionales y metabólicos que se producen
en el sistema nervioso central. En un futuro próximo, la neurorradiología jugará un papel muy
importante en el diagnóstico precoz, es decir en la fase en la que todavía no producen manifestaciones
clínicas, de diferentes enfermedades neurodegenerativas. Este diagnóstico precoz es muy importante
ya que permitirá instaurar tratamientos antes del desarrollo de alteraciones cognitivas irreversibles en
los pacientes. Tan pronto como los ensayos clínicos demuestren que tratamientos médicos pueden
prevenir o reducir de forma efectiva el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas, como la
enfermedad de Alzheimer en personas de edad avanzada, serán necesarios programas de cribado por
imagen, ya que es la técnica de elección para detectar sujetos susceptibles de desarrollar estas
patologías.
Sociedad Europea de Radiología: Algunas técnicas de imagen utilizan radiaciones ionizantes. ¿Cuál
es el riesgo para el paciente? ¿Qué medidas se utilizan para protegerlo?
Àlex Rovira Cañellas: Desde hace más de cuarenta años, cuando se empezaron a realizar pruebas de
TC de forma habitual en la práctica médica, los médicos hemos estado muy preocupados sobre el
hecho de que este tipo de pruebas diagnósticas incrementara el riesgo de padecer cáncer en los
pacientes expuestos a ellas. Los estudios de TC bombardean el cuerpo humano con un haz de rayos X
(radiaciones ionizantes), que pueden dañar el ADN y crear mutaciones celulares, susceptibles de
desarrollo tumoral. Sin embargo, cuando estas pruebas se realizan de forma correcta (con protección
y utilizando dosis de radiación bajas) y no se repiten de forma inadecuada, pueden considerar seguras
para la salud de los pacientes. De esta manera, tanto los radiólogos como los técnicos están entrenados
para obtener las imágenes necesarias utilizando la menor dosis de radiación posible, y utilizando
medios de protección sobre determinadas partes del cuerpo humano que son más susceptibles de
daño por radiación o adoptar medidas especiales en mujeres gestantes con el objeto de prevenir daños
sobre el feto.
La dosis de radiación utilizada en una TC cerebral es mínima y los beneficios obtenidos son claramente
superiores a los posibles riesgos. Esta dosis es de unos 2 a 4mSv por estudio de TC cerebel, equivalente
a la radiación natural recibida durante un período de 8 a 16 meses, dosis muy baja que no incrementa
el riesgo de padecer un cáncer en el futuro.
Sociedad Europea de Radiología: En general, el paciente no ve al radiólogo. El paciente comentará
los resultados con su neurólogo, neurocirujano u oncólogo. Cuando les preguntan algo suelen
responder: yo no soy radiólogo. ¿Por qué los radiólogos no comentan los resultados de las pruebas
con los pacientes primero?
Àlex Rovira Cañellas: Los radiólogos somos médicos responsables no sólo de leer e interpretar
imágenes médicas, sino de establecer su correlación con hallazgos clínicos y otras pruebas
diagnósticas, y de recomendar otras pruebas necesarias y/o tratamientos. Asimismo debemos trabajar
con los otros especialistas médicos para tomar decisiones sobre la siguiente fase del diagnóstico. En
determinadas ocasiones, el radiólogo debería informar al paciente de los resultados de las pruebas,
siendo asimismo altamente recomendable que antes de la realización de las mismas también
informara al paciente de sus características y posibles riesgos. Sin embargo, esto no es lo habitual en
la práctica diaria, debido a las limitaciones de tiempo que tenemos. A pesar de todo ello, el radiólogo
debe informar al paciente sobre los resultados y la interpretación de los mismos, siempre que éste lo
requiera, y en el caso de la realización de pruebas diagnósticas o procedimientos terapéuticos que
conlleven cierto riesgo para el paciente se les informa de forma adecuada antes de llevarlos a cabo.
Sociedad Europea de Radiología: ¿Cuánto cuestan los exámenes radiológicos al sistema sanitario?
¿Existe el riesgo de que algunos se consideren no coste-efectivos? ¿Si esto fuera así, cómo podrían
disponer de estas pruebas los pacientes?
Àlex Rovira Cañellas: en España, el coste medio de un examen cerebral es relativamente bajo: 90 € y
160 € por exámenes rutinarios de TC y RM, respectivamente. En general, no existen restricciones para
la realización de las pruebas, aunque el médico referente debe justificar la necesidad de las mismas.
Sin embargo, algunos hospitales han establecido un número máximo de pruebas anuales, lo que hace
que actualmente los criterios sean más estrictos. A pesar de todo, no hay restricciones en la realización
de pruebas, siempre que estén clínicamente justificadas. Un tema distinto es el uso de la imagen en
los programas de cribado diagnóstico. Estos programas deben basarse en evidencias contrastadas que
justifiquen el coste de los mismos y su eficacia, de otro modo, las agencias locales de salud no los
aprueban.
Àlex Rovira Cañellas es Jefe de la Unidad de Resonancia Magnética y de la Sección de
Neurorradiología del Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona. Es además Profesor
de Radiología en la Universidad Autónoma de Barcelona.
Está especializado en neurorradiología diagnóstica y radiología de cabeza y cuello, con
interés particular en enfermedades desmielinizantes, patología cerebrovascular, neurooncología, encefalopatía hepática y tumores de cabeza y cuello. Es, actualmente, Presidente
de la Sociedad Española de Neurorradiología, co-director del European Collaborative
Research Network on MRI in Multiple Sclerosis (MAGNIMS), Vicepresidente de la Sociedad
Europea de Neurorradiología y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de
Radiología Médica.
Es autor o co-autor de más de 220 artículos originales, 25 artículos de revisión, 25 capítulos
en libros y monografías y ha impartido más de 400 conferencias.