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EDUCACION EN DIABETES
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA LA EDUCACION EN SALUD
Entrevista Motivacional en Salud
Nut. Patricia Gálvez E.
Esc. Nutrición y Dietética
Universidad de Chile
No es extraño escuchar que los cuidados en salud, durante los últimos años,
han mejorado, ya sea por aumento de recursos hacia el área de la salud, como
por los avances de las tecnologías. En este sentido los profesionales de la salud
esperamos que los pacientes, que son los grandes beneficiados de estos
avances, sean capaces de desarrollar conductas saludables, ya sea como
medida de prevención de la enfermedad o, en caso de ya tenerla, prevenir
complicaciones. Sin embargo, la mayoría de las personas que buscan atención
de salud aún parecen estar buscando una cura médica. Ellos esperan que el
profesional que lo atienda, haga una serie de preguntas y luego prescriba
un tratamiento que les devuelva la salud o, al menos, alivie sus síntomas. En
otras palabras, no importa si ellos se cuidan o no, la responsabilidad para la
curación es responsabilidad del profesional de la salud, o el sistema
de atención de la salud en general (1).
Introducción a la entrevista motivacional
Gran parte de los problemas con los que nos encontramos los profesionales de
la salud en la consulta están en relación con la capacidad de comunicarnos con
el paciente. Esta dificultad es evidente cuando pretendemos la modificación de
los hábitos de conducta. Sabemos perfectamente cuándo debemos recomendar
a un paciente que debe cambiar una conducta porque está siendo perjudicial
para su salud, pero no sabemos cómo. Y en gran parte de las ocasiones
tenemos la sensación, cuando no la certeza, de que ese consejo que estamos
dando no va a surtir efecto, que por muchos argumentos que demos a
nuestros pacientes, el resultado va a ser bastante pobre. Esto nos lleva en
ocasiones a abandonar el intento o a derrochar energías inútilmente (2).
Sumado a lo anterior, se debe considerar que las enfermedades crónicas se
entienden como trastornos de larga duración, de desarrollo silencioso y con
una mejoría lenta y pasajera de los síntomas, influidas, por factores de riesgo
conductuales como el sedentarismo, el consumo elevado de grasas u otros. Así
mismo, éstas no sólo afectan a las personas que las padecen, sino también a
sus seres cercanos. Por tratarse de trastornos de larga duración, estas
enfermedades provocan crisis que suelen cambiar la autoestima y otros
aspectos del funcionamiento psicológico de los pacientes, así como generar
problemas económicos y cambios en la dinámica familiar. Debido a lo anterior,
los enfermos crónicos presentan necesidades físicas, sociales y emocionales
especiales que con frecuencia requieren, además de la atención médica, del
apoyo psicológico brindado por los mismos especialistas médicos o por
especialistas de la psicología (3).
Bajo este contexto, se desarrolló la entrevista motivacional como una
herramienta para que el profesional de la salud motive al paciente a formar
parte de su propia salud y para facilitar la adopción de conductas saludables.
El método clínico de la entrevista motivacional (EM), por primera vez descrita
en 1983, fue inicialmente desarrollada como una breve intervención para
problemas de alcoholismo, en el cual la motivación del paciente es un común
obstáculo para el cambio. Desde comienzos de los años 90, la EM se probó con
otros problemas de salud, particularmente con enfermedades crónicas, en las
cuales los cambios de conducta son claves y la motivación del paciente es un
desafío común (1).
La EM trabaja activando la propia motivación de los pacientes para cambiar y
adherir al tratamiento. Se ha demostrado que los pacientes, a quienes se les
ha realizado esta estrategia, tienen más probabilidad de entrar, permanecer y
completar su tratamiento; participar en los controles de seguimiento; mejorar
el control glicémico; incrementar ejercicio y consumo de frutas y verduras,
entre otros.
¿Qué es la entrevista motivacional?
La entrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clínica centrada en el
paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias
acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos
de vida más saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de
cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas
presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia (4). Para el logro
de los anteriores objetivos, la EM se fundamenta en dos soportes básicos que
orientan su implementación: uno de tipo relacional, que se refiere al clima
generado por las intervenciones del terapeuta durante la entrevista, que se
propone como un clima de empatía, aceptación y confianza; el otro, que se
refiere a la técnica de intervención verbal o conversacional, la cual hace uso de
procedimientos tendientes a facilitar el desarrollo de la automotivación en el
paciente.
Es una forma concreta para ayudar a las personas a que reconozcan y se
preocupen de un problema concreto. Ayuda a resolver la ambivalencia que
existe en las conductas no saludables y prepara el terreno para el trabajo
terapéutico posterior. Profundiza en los motivos por los que se mantiene un
hábito y por los que habría que dejarlo (2).
En la estrategia motivacional, el terapeuta no asume un rol autoritario ni de
experto. Se reconoce que la responsabilidad está en manos del paciente. Las
estrategias que se utilizan son más de persuasión y apoyo que coercitivas o de
discusión (2). Así la EM se presenta como una herramienta útil para que el
profesional de la salud se sintonice o se ponga a tono con la situación
psicológica de una persona que recibe atención, de manera que no sólo mejore
la calidad de su comunicación con ella, sino que, además, logre hacer un uso
más eficiente del tiempo breve con el que cuenta para hacer exploraciones y
prescripciones (5).
El estilo comunicativo que adopta la EM evita específicamente la persuasión
basada en la discusión con el paciente. En su lugar asume operativamente la
validez de las experiencias y perspectivas subjetivas del entrevistado, lo que
implica escuchar, reconocer y practicar la aceptación (no la aquiescencia) de
una amplia gama de preocupaciones, opiniones, preferencias, creencias,
emociones, estilos y motivaciones del paciente. Los principios y estrategias de
la EM pretenden intencionalmente ayudar a facilitar el cambio en los demás a
través de una negociación. Los principios más importantes de la EM son:
expresar empatía, generar discrepancia, evitar discusión, darle un giro a la
resistencia y fomentar la autoeficacia (4).
Algunos elementos importantes a considerar respecto a EM son:
La EM es centrada en el cliente, utiliza un enfoque directivo que hace
hincapié en escuchar y buscar maneras de dirigir la interacción
hacia una conversación positiva.
 Una mezcla de sentimientos, dudas, e incluso los argumentos contra el
cambio son una parte normal del proceso de cambio.
 La confrontación agresiva empuja a los pacientes hacia atrás en el
proceso de cambio.
 La EM facilita el cambio mediante la reducción de los niveles de
resistencia, aumento de discrepancia, y el incremento de una
conversación sobre un cambio en positivo.
 La mejor interacción es aquella en la que el profesional de la
salud da las razones del cambio.
 Identificar y llamar la atención sobre la ambivalencia de un
paciente puede ayudarle a determinar si su conducta está en conflicto
con otros valores personales.
 Hablar sobre el deseo, la capacidad, las razones y la necesidad de llevar
a hablar de compromiso, a su vez, predice un cambio de
comportamiento.
La EM es un procedimiento de intervención que puede ser practicado por todos
los profesionales que participan en la atención primaria a personas con
enfermedades crónicas, y no exclusivamente como una herramienta de uso
privativo para quienes tienen una formación de tipo psicológico (2).

Dado que la modificación de un comportamiento que afecta a la salud
constituye un proceso multideterminado por factores interactuantes, más que
un fenómeno simple y continuo de sumatoria algebraica de diversos factores
aislados, la EM abarca una secuencia de etapas o fases que van desde la
información sobre los comportamientos hasta el diseño de estrategias de
autocontrol para su adquisición, mantenimiento o recuperación en casos de
recaída. Se sugiere considerar lo siguiente en el paciente, para poder realizar
el proceso de EM (5):
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

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

Conocimiento de los riesgos/protecciones
Interés por involucrarse en el control del riesgo/protección
Intenciones de modificar el riesgo/protección
Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgo/protección
Elaboración de planes de autocontrol o de manejo de contingencias,
conducentes a la
implementación de las decisiones
Mantenimiento de las acciones
Planes de recuperación en caso de recaídas
No hay que tener prisa en avanzar, pues cuanto con más carga de motivación
se empiece el camino, más posibilidades hay de terminarlo. En todas las
entrevistas se hará hincapié en los motivos para el cambio (que serán
expuestos por el paciente, no por nosotros). El profesional hace solamente de
catalizador del proceso, fundamentalmente escuchando, pero de forma activa,
reflexiva, actuando como un espejo en el que el paciente se ve y va
descubriendo el camino que desea tomar. Cuando aparezcan las resistencias
(“pero no es fácil”), debemos evitar rebatirlas con argumentos e intentaremos
que el propio paciente encuentre y de las respuestas a esos “peros” (2).
La EM no es una técnica para engañar a las personas para que hagan lo que
ellos no quieren hacer. Es más bien, un estilo clínico que permite a los
pacientes a utilizar sus propias buenas motivaciones, para hacer cambios de
conductas para mejorar su salud. Esto envuelve guiar más que dirigir,
escuchar tanto como hablar (1). El espíritu de la EM ha sido descrito como (1):



Colaborativo: La EM se basa en una relación colaborativa y cooperativa
entre el paciente y el profesional. Mientras que el método
clínico centrado en el paciente es un enfoque amplio para la consulta,
EM aborda la situación específica en que se necesita cambiar el
comportamiento del paciente. En lugar de una relación de
poder desigual en la que el clínico experto dirige el paciente pasivo en lo
que debe hacer, hay una conversación activa de colaboración y un
proceso de toma de decisiones conjunta. Esto es especialmente
importante en el cambio de comportamiento, porque al final es sólo
el paciente que puede aprobar dicho cambio.
Evocativo: Frecuentemente el cuidado de salud parece envolver el dar a
los pacientes lo que ellos carecen, siendo esto medicamentos,
conocimiento o habilidades. EM procura evocar desde los pacientes,
aquello que ellos ya poseen, para activar su propia motivación y
recursos para el cambio. Cada persona tiene objetivos personales,
valores, aspiraciones y sueños. Parte del arte de la EM es conectar el
cambio de conducta en salud con lo que sus pacientes les preocupa, con
sus propios valores y preocupaciones. Esto solo puede ser hecho,
entendiendo las perspectivas propias del paciente, evocando sus propias
buenas razones y argumentos para cambiar.
Honrando la autonomía del paciente: EM requiere también de cierto
grado de desprendimiento de los resultados, no falta de cuidado, sino
más bien una aceptación de que las personas pueden y hacen elecciones
acerca del curso de sus vidas. Los profesionales pueden aconsejar,
informar, incluso dar advertencias, pero al último será el paciente quien
decide que hacer. Esto es importante de reconocer. Hay algo en la
naturaleza de los seres humanos que resiste ser obligado y que le digan
lo que hay que hacer. Irónicamente, el reconocer los derechos del otro y
la libertad para no cambiar lo que hace a veces que el cambio sea
posible.
Como metodología que es, la EM cuenta con una serie de fases definidas.
Según Casals (2000), estas son:
1. Fase de posicionamiento: cuyo objetivo es que la persona explique
claramente sus preocupaciones y ambivalencias sobre la conducta que motiva
la entrevista, todo en pos de construir una motivación para el cambio. Ésta
conducta se puede seleccionar teniendo en cuenta tanto el diagnóstico médico
como la necesidad y decisión personal del paciente.
2. Fase de definición del problema: donde se busca que la persona recopile
la información relevante que puede facilitar o inhibir el cambio. Esta etapa se
puede lograr mediante la reflexión acerca de los factores externos e internos
relacionados con la adopción de la conducta, que puedan facilitarla o inhibirla.
3. Fase de negociación del cambio: en la cual se espera que el paciente
tome decisiones que produzcan un cambio en un comportamiento relevante de
su estilo de vida, a la vez que se fortalezca el compromiso para el cambio. Esta
puede concluir con un compromiso de cambio por escrito, en el que el usuario
asuma la modificación y/o mantenimiento de un comportamiento relacionado
con su salud, compromiso concreto que dependía de su situación personal y de
su etapa motivacional actual frente al comportamiento en cuestión. A manera
de ilustración, no es lo mismo comprometerse a informarse acerca del riesgo
inherente a un determinado comportamiento (como asistir a una charla sobre
el riesgo del sedentarismo y las ventajas del ejercicio, para pacientes en etapa
1), que comprometerse a actuar en un plazo específico (por ejemplo empezar
a asistir al gimnasio en menos de un mes, para pacientes en etapa 3), que
comprometerse a realizar acciones concretas que le permitan a la persona
mantenerse en la realización de la actividad ya iniciada (como informarse con
el profesor de educación física acerca del mejor ejercicio de estiramiento que
ayude a evitar una dolencia cuando se practica el ejercicio, para pacientes en
etapa 6).
Los 4 principios guía de la EM (1)
Resistir el reflejo de enderezamiento
Las personas que entran requieren la ayuda profesional, a menudo tienen un
fuerte deseo de arreglar las cosas, para sanar, para prevenir el
daño o promover el bienestar. Al ver que alguien se dirige por el camino
equivocado, por lo general el profesional dice "¡Basta! Volvamos! Hay una vía
mejor". Esta es una motivación loable, es a menudo lo que se llama
personas en servicio de los demás. El deseo de corregir el curso del otro, a
menudo se convierte en automático, casi reflexivo.
Un problema es que esta primera inclinación puede tener un efecto paradojal.
La razón no es que los pacientes sean flojos, recalcitrantes o caigan en una
negación perniciosa. Si no más bien, esto es una tendencia natural de los
humanos a resistir la persuasión. Esto es particularmente verdad cuando uno
es ambivalente acerca de algo. Por ejemplo, los bebedores problemas,
frecuentemente conocen perfectamente bien que ellos están bebiendo mucho y
que esto tiene efectos adversos. Pero ellos también disfrutan bebiendo y no les
gusta pensar en ellos mismo como “tengo un problema”, y entonces ellos
prefieren ver su forma de beber, como razonablemente normal. Si a este caso,
el profesional le dice “creo que tu estas bebiendo demasiado, y que deberías
dejarlo o reducirlo”, la respuesta natural del bebedor será argumentar el otro
lado de la ambivalencia: “Esto no es tan malo y lo estoy haciendo muy bien”.
La tentación entonces es subir el volumen, para argumentar con más fuera que
la persona está en problemas y necesita hacer un cambio. Así la respuesta del
paciente, es otra vez predecible.
En resumen, si el profesional está argumentando por el cambio y su paciente
está resistiendo y argumentando en contra de éste, se está en un rol
profesional erróneo. Si el profesional está haciendo las cosas de manera
correcta, será el paciente quien estará dando los argumentos para el cambio.
En muchas, si no en la mayoría de las veces, los pacientes son ambivalentes.
Ellos quieren, ellos podrían ser capaces de, ellos ven buenas razones, ellos
necesitan, ellos saben… y entonces ellos llegan “pero”.
Entender las motivaciones del paciente
Estas son las propias razones del paciente para el cambio, no las del
profesional, las cuales son más probable que gatillen el cambio de conducta.
En la EM se procede en una vía que evoca y explora estas percepciones acerca
de su actual situación y su propia motivación para el cambio. Esto podría sonar
como un proceso muy largo, pero no tiene porque serlo. Esto puede hacerse
dentro del tiempo destinado para una consulta. Si el tiempo es limitado, es
mejor pedirle a los pacientes porque ellos quieren hacer el cambio y como ellos
podrían realizarlo, más que decirles lo que ellos debiesen hacer. Es el paciente
el que debería expresar los argumentos para el cambio. Los profesionales
dirigimos los aspectos prácticos, es decir “el como” de esto.
Escuchar al paciente
EM envuelve el escuchar tanto como informar. Quizás la normal expectativa de
una consulta de salud es que el profesional tiene las respuestas y se las deben
dar al paciente. Cuando esto se relaciona con cambios de conducta, aunque,
las respuestas probablemente yacen dentro del paciente, los pacientes
requieren ser escuchados.
El escuchar bien es actualmente una habilidad clínica compleja. Esto requiere
algo más que preguntar y guardar silencio por algún tiempo para escuchar las
respuestas de los pacientes. Es una habilidad que es parte vital del buen
cuidado médico en general. Esta envuelve un interés empático en asegurar
entender, hacer suposiciones de lo que nos está diciendo el paciente.


El escuchar ayuda a reunir información importante que de otra manera,
se podría perder.
Incluso una escucha pequeña pero de alta calidad puede promover la
relación paciente – profesional. Esto podría tomar de 1 a 2 minutos.
Mucho después de que los detalles han desaparecido, los pacientes
frecuentemente recuerdan la enfermera, el doctor o el trabajador social
quienes realmente lo escucharon.

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Pacientes cuyos profesionales que los atendieron los escuchan, están
mas cómodos y satisfechos con su atención, probablemente serán más
abiertos y honestos; y posiblemente tendrán más probabilidades de
seguir los consejos entregados.
Cuando el profesional se toma el tiempo para escuchar, los pacientes
sienten como si éste hubiera gastado una mayor cantidad de tiempo con
ellos del que realmente fue. Hay que considerar que los pacientes
tienden a subestimar cuanto tiempo uno gasta con ellos.
El profesional puede tener la impresión de que no está haciendo nada,
cuando realiza una escucha activa, pero ésta es un gran componente de
aquellos aspectos no específicos de la salud.
Escuchar se relaciona con una actitud de curiosidad y de aceptación del
paciente. Mientras más habilidades se tienen, se podrá integrar breves
episodios de escuchar a la práctica profesional.
Empoderar a los pacientes
Es claro que los resultados son mejores cuando los pacientes toman un interés
y rol activo en su propio cuidado de salud. Este principio plantea que se debe
ayudar a los pacientes a explorar él como ellos pueden hacer una diferencia en
su salud. Otra vez, las ideas y recursos del paciente toman importancia. El
profesional conoce que el ejercicio regular es importante, pero es el paciente
quien conoce el cómo podrían exitosamente incorporar esto en sus propias
vidas.
Un importante rol para el profesional, dentro de este proceso es el apoyar su
esperanza de que el cambio es posible y puede hacer una diferencia en su
salud. Un paciente que es activo en su consulta, pensando en voz alta acerca
del por qué y el cómo cambiar, tiene más probabilidad de hacer algo
relacionado con esto. Los profesionales somos los expertos en facilitar que los
pacientes traigan su expertiz a la consulta.
En conclusión
El cambio de conducta aplicando la EM efectivamente dentro del espacio de
unos pocos minutos y en conjunto con los otros deberes dentro del cuidado en
salud, es un proceso que requiere de varias habilidades por parte del
profesional de la salud, y que en algunas instancias pareciera que por el
tiempo que se tiene, es imposible lograr todo esto. Pero se debe tener siempre
en mente que lo que queremos lograr es una modificación del comportamiento
de los pacientes y esto es algo que requiere de un gran trabajo por parte de
ambos, siendo la relación y la comunicación lograda, una estrategia
indispensable.
Recordemos lo siguiente:
1. Rollnick S., Miller WR., Butler C.C. Motivational Interviewing in Health Care.
Helping Patients Change Behavior. New York, 2008.
2. Callejo E. Entrevista motivacional. Seminario. Grupo de Comunicación y Salud
de la Socalemfyc (Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina Familiar y
Comunitaria). 2006
3. Florez, L. and Carranza, W. The Motivational Interview as a Tool for
Encouraging Lifestyle Changes in People with Chronic Non Transmittable
Diseases. Av. Psicol. Latinoam. July/Dec. 2007: 25 (2), p.63-82.
4. Lizarraga, S., & Ayarra, M. Entrevista motivacional. Anales del Sistema
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http://www.tipica.org/pdf/lizarraga_em_definicion.pdf Visitada en mayo de
2010.
5. Flórez-Alarcón, L. El proceso Psicológico de la Promoción y de la Prevención.
Avances en Psicología Clínica Latinoamericana. 2000: 18, p. 13-22.