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PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero
3 de agosto de 2015
Generalidades
En Costa Rica existen más de 135 especies de serpientes. Comparativamente con Brasil y Australia (siendo
países tan grandes y con tantas serpientes), nos encontramos en un tercer lugar, a pesar de ser un país tan
pequeño. Tenemos 22 especies que son venenosas, sin embargo, la que más casos da es la familia Viperidae. En
Costa Rica se reportan 22,4 casos nuevos por año por cada 100 000 habitantes.
La época de mayor incidencia es la lluviosa, pues ellas son poiquilotérmicas (criaturas cuya temperatura
interior varía, frecuentemente siendo igual a la temperatura del entorno inmediato, para regular su temperatura
necesitan buscar un sitio caliente), por lo que ocupan estar en un ambiente que les sea favorable, para sobrevivir,
por lo que buscan casas y lugares calientes, y los sitios en donde hay ratones que son su alimento principal,
entonces están más cerca de los humanos, y se producen más casos de accidente ofídico.
La ocupación en mayor riesgo son los agricultores, por eso cuando están chapeando siempre llevan el garabato
(palo para ir retirando el monte que van cortando), para así ver la serpiente en caso de que aparezca. Los niños
también son una población de riesgo ya que se meten a los matorrales a recoger bolas o juguetes y pueden ser
mordidos por una serpiente, o por simple curiosidad de meter la mano en un hueco en la tierra.
En Centroamérica se producen 5 000 mordeduras de serpientes a humanos al año, de las cuales 150 mueren.
En Costa Rica la tasa de letalidad es muy baja, sólo 0,18%. En el Pacífico Central y Sur, el Caribe y en Guanacaste
es donde se presentan la mayoría de los casos. Además, en el Pacífico Sur y en el Caribe Sur es donde se presentan
más casos de víctimas que no pudieron ser trasladadas al hospital, aquí se incluyen los pacientes de los pueblos
indígenas; donde podría tardar casi una semana en llegar a un hospital, si se trasladan por tierra. En promedio los
costarricenses viven a 4 km de un centro de salud.
Todos los meses del año hay accidentes, pero son más frecuentes en mayo, junio, julio y agosto.
Anatomía de la serpiente venenosa (Bothrops)
1.
Cabeza Triangular.
2.
Ojos sin párpado, y parar efectos prácticos tienen pupilas de forma
vertical, lo cual es muy característico de las serpientes venenosas en
nuestro medio (Costa Rica), no así en otros países, en los cuales algunas
serpientes venenosas poseen pupila horizontal.
3.
Foseta loreal, si este se encuentra en una serpiente, esta tiene 99% de
probabilidad de ser venenosa, por lo que es el hallazgo más certero en
este tipo de serpientes. Tiene función termoreceptora, tienen la
capacidad de detectar cambios de 1oC de temperatura. La coral no la
tiene, pero es venenosa.
4. Colmillos retráctiles, junto con la capacidad de desarticular la
mandíbula, les da un amplio rango de mordedura. Los colmillos están
conectados con la glándula que contiene el veneno, importante saber
que el veneno dentro de las glándulas es estéril y se contamina al pasar
por los colmillos de la serpiente.
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Clasificación de serpientes en Costa Rica
Serpientes en
Costa Rica
Venenosas
No Venenosas
(3 Familias /
22 Especies)
(5 Familias / 136
especies)
Hydrophiidae
Elapidae
Pelamis
Micrurus
Hydrophiidae (veneno
Viperdae
Crotalus
durissus
Lachesis muta
Bothrops
Cascabel
Cascabel
muda/mata buey
Terciopelo/
Barba amarilla
Elapidae (veneno neurotóxico)
Viperidae (veneno hemorrágico)
neurotóxico)




Serpiente de mar.
No se han reportado
accidentes recientes.
No hay antiofídicos contra su
veneno,
pero
si
se
presentaran se tratan igual
que las mordeduras por
corales.
Se
encuentran
principalmente en Golfo
Dulce por su temperatura.




Colmillos fijos, pequeños y
huecos.
Las principales en el país son la
Coral y Coralillo, estas son
serpientes muy tímidas, se
reportan muy pocos casos.
Colores característicos, RANA,
cuyos anillos son completos.
Mordedura
confunde
con
cuadros neurológicos, o con
casos de intoxicación etílica.
Ocurren
pocos
accidentes
ofídicos con las serpientes de
coral, y la mayoría ocurren en
niños, porque, por sus colores la
ven muy bonita y llamativa e
intentan jugar con ellas.


Principal de la familia es la
Bothrops asper (Terciopelo).
Pueden medir hasta 2.5m
de largo. La longitud es
importante porque pueden
elevarse hasta 2/3 partes de
su largo y morder a esa
altura. Otra es la Lachesis
muta, sus mordeduras son
infrecuentes pero destacan
por que la cantidad de
veneno que inoculan es
mucha.
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Como se mencionó anteriormente
la foseta loreal es de las
principales
características
anatómicas para identificar a una
serpiente venenosa, esta se
encuentra en las serpientes de los
géneros Bothrops, Lacheis y
Crotalus. El género Micrurus no
posee esta característica, sin
embargo se pueden identificar por
sus colores característicos de sus
anillos (RANA):
Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo
Nótese la nemotecnia RANA para los colores de la coral venenosa más los anillos de colores completos, si no
cumple con estos 2 criterios es una coral falsa o coralillo (no venenosas). Importante con las mordeduras por coral,
el antídoto no puede penetrar a la unión neuromuscular donde actúa el veneno, por lo que si se tarda mucho en
suministrar, la reversión de los efectos no se va a dar.
A diferencia de otros países como Brasil donde el suero antiofídico en exclusivo para cada especie, acá en Costa
Rica el suero es polivalente, el mismo funciona para Bothrops, Crotalus y Lachensis, entonces la única diferencia
que hay que hacer es con coral que como se vio, es relativamente fácil.
Si una serpiente no venenosa lo muerde a uno, por tener una boca contaminada, igual se va presentar reacción
inflamatoria, dolor… pero no van a tener síntomas de sangrado, ni los síntomas neurológicos que se producen en
el caso de las serpientes venenosas.
Veneno
El veneno de las serpientes es muy complejo, y tiene la función de producir una lisis del tejido para que sea más
fácil de digerir (es como marinar la carne); las manifestaciones clínicas son el resultado de diferentes mediadores
de toxicidad, los principales son:
 Hemorraginas: producen lesión de la pared y endotelio capilar, digestión enzimática, lo que lleva a
hemorragia, flictenas y necrosis hemorrágica.
 Neurotoxinas: pueden producir parálisis flácida al actuar en la unión neuromuscular, alteraciones en SNC,
entre otros.
 Fosfolipsa A2: tiene efecto catalítico, mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y efecto
anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria.
 Miotoxinas: aumentan los valores de CPK, estos se correlacionan con la gravedad del paciente.
 Aminas biogénicas: son sustancias vasoactivas o proinflamatorias, aumentan liberación de histamina,
aumentan los niveles de bradiquinina, PGs, LTS y TMBX, además contribuye al daño renal.
 Nefrotoxinas: este se puede producir de forma primaria o secundaria.
Se dice que el veneno de las serpientes afecta prácticamente a todos los sistemas del organismo, por ejemplo en
un shock anafiláctico por mordedura de serpiente se puede presentar hipotensión, broncoespasmo, vasculitis,
glomerulonefritis, entre otros.
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Manifestaciones Clínicas
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Estas van a depender de diversos factores:
Especie
•No es lo mismo una serpiente grande que no ha comido en semanas
(mucho veneno) a una pequeña que acaba de comer (muy poco o sin
veneno).
Tipo de proteínas
enzimáticas y la
cantidad de veneno
•En promedio, una Bothrops puede inocular de 3 a 5 cc de veneno,
es peor entre mayor cantidad se inocule.
Edad y tamaño de
victima
•No es lo mismo que la serpiente muerda a un adulto que a un
bebé sano, ni a un anciano, que posiblemente tenga problemas en
el hígado o en el riñón, y volumenes de distribución distintos.
Tiempo entre
mordedura y atención
•Lo ideal sería poder atender al paciente en las dos primeras horas
posteriores a la mordedura.
Localización y
Profundidad
•Existe la posibilidad de que la serpiente solo rozara con el
colmillo, debido a que la persona pudo retirar la extremidad, a
diferencia de que la serpiente hubiera mordido acertadamente.
•Generalmente la serpiente solo muerde una vez, ya que no lo
hace por atacar, lo hace porque se siente amenazada y trata de
huir, pero se pueden presentar casos en que muerde en repetidas
ocaciones.
Número de
mordeduras
Sensibilidad al veneno
•Esto depende de cada individuo. Además, si ya se le puso
suero antes puede que haga alguna reacción idiosincrática.
De la presentación del semestre pasado:
Especie:
Veneno bothropico: Es proteolítico y coagulante. Rico en enzimas proteolíticas y mionecróticas que son las responsables
de las manifestaciones intensas a nivel local. Los efectos sistémicos también son marcados y se deben a sustancias
coagulantes que activan los factores de coagulación, plaquetas y convierten el fibrinógeno en fibrina; se presentará un
estado de coagulación y fibrinólisis.
Veneno crotálico: Es principalemente hemolítico-desfibrinante, y neurotóxico. A nivel local tiene menos efectos que el
Bothrópico con edema y hemorragia moderadas y sin necrosis. A nivel sistémico es muy neurotóxico, nefrotóxico y
miotóxico. El componente hemolítico es el responsable de la hemoglobinuria que puede terminar en falla renal aguda por
depósito de pigmentos (junto con la rabdomiolisis). El componente neurotóxico es el responsable de bloquear la
transmisión a nivel neuromuscular con sus manifestaciones propias.
Veneno lachesico: Su principal efecto es coagulante, aunque combina acciones de los tipos de venenos anteriores o sea
Bothrópico y Crotálico (coagulante y neurotóxico) con manifestaciones vagales como sudoración, dolor abdominal, diarrea
y bradicardia.
Veneno micrúrido: Su acción fundamental es neurotóxica con bloqueo de la unión neuromuscular y parálisis flácida
progresiva que conduce a hipoxémia y falla respiratoria.
Dada la complejidad en la composición de los venenos no se puede hablar de una acción exclusivamente neurotóxica,
hemotóxica, cardiotóxica, miotóxica o coagulante pero si del efecto que predomina al ser inoculado.
Edad: las enzimas en el veneno de la serpiente varían durante su desarrollo, en una serpiente recién nacida (pequeñas)
predominan los efectos hemorrágiparas; en una serpiente adulta predominan efecto edematizantes.
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Los efectos del envenenamiento pueden ser:


Locales: edema que varía en intensidad y extensión, y necrosis.
Sistémicos: con alteración en las pruebas de coagulación, hemorragia y otras complicaciones.
Hay que recordar que la principal función del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa. Los
componentes del veneno varían según la especie y dentro de la misma especie según la edad, localización
geográfica y época del año. Dato curioso: las Crotalus de Estados Unidos son neurotóxicas.
Entonces, sabiendo cuál es el efecto de del veneno, tenemos la responsabilidad de revisar minuciosamente al
paciente. Por ejemplo, realizar un EGO para descartar hemoglobinuria- hematuria; pruebas de función renal,
tiempos de coagulación, cuantificar plaquetas, medir la CPK/DHL (para ver que tan dañado está el músculo//si la
CPK está muy elevada también va a producir daño renal), fibrinógeno, productos de degradación de fibrina… así
que no es solamente darle suero antiofídico al paciente.
Siempre que nos llegue un paciente con un cuadro hemorrágico, o edematoso, con alteración en el
hemograma, se debe explorar al paciente en busca de un posible sitio de mordedura de serpiente, se buscan los
dos orificios en la piel, correspondientes a los colmillos de la serpiente. A las serpientes también se les puede caer
los colmillos (pueden tener solo un colmillo), entonces si solo se ve un orificio, esto no descarta una mordedura
de serpiente, ya que este único colmillo también puede inocular veneno. También se puede presentar el caso de
que haya un cálculo obstruyendo el canal del veneno por lo que sea incapaz de inocular veneno, o que recién
hayan comido y no tengan veneno debido a que se lo inocularon todo a la presa.
Envenenamiento bothropico
Las manifestaciones clínicas se presentan después de las 3 primeras horas luego de la inoculación del veneno, las
podemos dividir en:
Manifestaciones Locales (necrotizantes,, coagulantes, anticoagulantes y con fenómeno hemorrágico):
1. Edema que compromete toda la extremidad y que aumenta rápidamente en la primera hora para alcanzar su
máximo a las 24 horas, con una resolución lenta que puede durar varios días.
2. Dolor intenso e inmediato, la ausencia de dolor se considera un signo de alerta y mal pronóstico, ya que,
producto del edema, puede haber compresión de nervios.
3. Flictenas que pueden ser hemorrágicas, se debe tener cuidado al realizar la curación ya que estas pueden estar
llenas de veneno, se debe tener suero antiofídico para su neutralización.
4. Hemorragia, la salida de sangre por los orificios creados por los colmillos es característica, como consecuencia
del consumo del fibrinógeno y el daño del endotelio vascular, además de los trastornos de coagulación producto
del veneno. Es posible calcular la edad de la serpiente midiendo la distancia que separa los orificios producidos
por los colmillos, entre más separados se encuentren de más edad era la serpiente. La ausencia aparente de
orificios ante la clínica positiva no descarta el diagnóstico de mordedura.
5. Necrosis de piel y músculos, como las mayores secuelas en las víctimas de estos accidentes.
6. Sobreinfección bacteriana es muy frecuente de la herida.
7. Lisis celular y destrucción mitocondrial.
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Fenómeno hemorrágico: llega un niño con dos lesiones en piel como de colmillos de serpiente, y por
esos orificios sale sangre y no deja de salir aunque se ejerza presión durante unos minutos.
Flictenas (las ampollas) hay que
romperlas o quitarlas, tomando en cuenta
que pueden contener veneno. Hay zonas
de necrosis.
Estas flictenas contienen sangre,
son hemorrágicas.
Hay compromiso de toda la
extremidad
El “hilito” de sangre sin coagular
que sale del sitio de la mordedura
En el manejo inicial, las flictenas no se tocan, ya en el centro médico se lleva a sala donde se la hace
desbridamiento quirúrgico temprano donde las rompen, con mucho cuidado ya que pueden contener veneno y
se puede inocular si no se hace cuidadosamente.
Manifestaciones Sistémicas:
1. Sangrado que puede ser gingival, digestivo, pulmonar o en
cualquier otra parte del organismo.
2. Hipotensión por acción del veneno y/o por causa de la
hemorragia.
3. Síntomas neurológicos por trastornos hidroelectrolíticos, anemia
y/o hemorragia intracraneana.
4. Oliguria o anuria como consecuencia de insuficiencia renal aguda
producida por daño del endotelio renal o hipoperfusión renal.
5.
En
las
mujeres
embarazadas
hay
contracciones, aborto o
desprendimiento
de
placenta.
Grados de severidad de
mordeduras
De
los
accidente
Bothrópicos 40% son leves,
40% moderados, 15% - 25%
severos.
Con este cuadro se
pretende dejar el concepto
de que hay 3 grados de
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clasificación y para efectos prácticos de la aplicación de suero antiofídico se considera correcto aplicar entre 1020 y observar; ya no es como antes donde se ponía 5, 10 y 15 frascos según el cuadro (leve, moderado y severo
respectivamente). La gravedad de la mordedura depende de la cantidad de veneno inoculado, más grave en
cabeza y tronco (se cierra vía área por el gran edema generado, por lo que hay que intubar al a paciente antes de
que esto pase), menor peso y talla son más graves,
Manejo y tratamiento
Las Preguntas Básicas que siempre me debo hacer:

¿Fue una serpiente venenosa o una no venenosa? (si tiene 3 hrs, sangra la herida, hay edema y duele,
probablemente sea venenosa).
 Si fue una venenosa: ¿Inóculo o no veneno? (puede que acabara de comer)
 Si inóculo veneno: ¿Cuál es el manejo inmediato del paciente? (nada de hierbas ni cosas raras)
En caso de que se tenga duda si hubo mordedura de serpiente, si en realidad inoculó veneno, o si fue una serpiente
no venenosa, se debe observar al paciente por 6 horas. Si la mordedura de serpiente venenosa está confirmada
se debe realizar como medidas de primeros auxilios:
1.
2.
3.
4.
Calmar al paciente.
Retirar cualquier objeto del sitio de mordedura. Ej anillos, zapatos, medias, cinturón, entre otros.
Lavar y desinfectar herida con agua y jabón.
Inmovilizar la extremidad (para que no se edematice más y para evitar que el veneno circule más
rápidamente y genere efectos sistémicos).
5. Extremidad bajo el nivel del corazón.
6. Identificar la serpiente (ojo, por si la traen viva).
Hay que evitar hacer ciertas cosas:







No hacer incisiones (como las de bisturí o rasuradora)
No aplicar torniquete (porque empeora necrosis)
No dar de comer ni beber(por si hay que llevarlo a sala)
No succión oral de herida
No dar beber alcohol ni otro medicamentos
No aplicar cáusticos
No suministrar descargas eléctricas
Forma correcta de inmovilizar la
extremidad: primero el apósito sobre la
herida y luego con la venda y un objeto
largo, no flexible se mantiene el miembro
en una posición fija.
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

No compresas de hielo (aumentan necrosis)
No aplicar remedios caseros
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La Dra no paso las fotos
para ilustrar esta parte
Cuenta la Dra anécdota de un niña que llego con edema de tobillo con una única marca de colmillo, pensaron que
era un esguince lo enyesaron, hizo una CID y la había mordido una serpiente. Otro caso que llego en CID, le
preguntaron a la mamá si había notado algo raro antes de que se pusiera mal el niño y ella mencionó que estaba
jugando y llego diciendo que lo había picado las hormigas en la cabeza, pero ella no encontró nada, y pues fue
una serpiente; este niño murió, lo que se pudo haber evitado con una mejor historia clínica.
Suero Antiofídico
En Costa Rica el suero antiofídico contra la familia Viperidae es único y sirve contra todas las especies presentes
en el país. La dosis en caso de envenenamiento por Bothrops dependía de la gravedad, ahora para efectos
prácticos se inicia con 10 frascos, si es un adulto en 1 litro de suero fisiológico o glucosado y en un niño con 500250ml. El contenido del frasco es un polvo, este se mezcla con suero, y se empieza a pasar a goteo lento, que el
volumen total pase en 1-2 horas.
Ya no se realiza primero la prueba para determinar si el paciente el alérgico al suero, porque hay que ponerle el
suero de fijo o se muere; simplemente hay que estar preparados por si el paciente hace reacción (con adrenalina,
clorotrimetón, dexametasona).
 Si en las primeras 6 a 12 horas la condición clínica del paciente no se estabiliza se debe repetir la dosis de
suero antiofídico.
 Si en 12 horas no mejoran parcialmente las pruebas de coagulación o en 24 horas persisten las
alteraciones se debe aplicar una dosis adicional.
 En ocasiones a las 24 - 48 horas del accidente se pueden alterar nuevamente las pruebas de coagulación
lo cual también requiere dosis adicional de suero.
Entonces se empieza con 5 gotas/Kg/min, se revisa al paciente cada 5-10 minutos si el paciente inicia con alguna
reacción se baja a 2-3 gotas/Kg/min (si la reacción continúa se detiene la infusión, se le pone la dexametasona o
el clorotrimetón, se reinicia- casi nunca va a ser necesario poner la adrenalina), de lo contrario se sube a 10-25
gotas/Kg/min, hasta pasar el total del suero en 2 horas. Menos del 5% de niños y de adultos son los que hacen
alguna reacción al suero.
Monitoreo de la respuesta
• El edema deja de progresar en 6 a 12 horas en la mayoría de los pacientes, en 24 horas en el 90% de los
pacientes y al cabo de 48 horas en el 100% de los pacientes excepto si hay infección.
• Cese del dolor en 6 a 12 horas.
• Estabilización hemodinámica.
• Disminución del sangrado local y sistémico. Los sangrados cesan en 6 horas en el 80% de los pacientes y en 12
horas en el 100% excepto la hematuria que cesa en 24 - 48 horas si no hubo nefritis.
• Mejoría gradual de las pruebas de coagulación en 12 horas con normalización en 24 horas. Las plaquetas se
normalizan en 4 días excepto si hay sepsis.
Dada la importancia que tienen las metaloproteinasas de los venenos para inducir daño tisular local,
recientemente se ha explorado la posibilidad de aplicar in situ inhibidores de metaloproteinasas con el fin de
aminorar los efectos locales del veneno.
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Secuelas del accidente ofídico
Las principales secuelas son necrosis, lesiones cardiológicas, lesiones neurológicas y amputación, aunque esta
última es muy infrecuente en estos días.
Manejo Hospitalario
1. ABC del manejo de emergencias.
2. Caracterizar el tipo de envenenamiento:
 Signos y síntomas del paciente.
 Características de la herida.
 Características de la serpiente.
3. Uso de antibióticos de manera profiláctica (penicilina + gentamicina o cefotaxime + clindamicina) esto porque
la serpiente tiene la boca muy contaminada, por anaerobios, E. coli, Klebsiella, Aeromonas hydrophilla.
4. Debridamiento quirúrgico temprano (primeras 24 horas), para quitar las flictenas (si no se quitan, el veneno
que contienen se puede volver a reabsorber), y para salvar el músculo. Esto no es una fasceotomía.
5. Suero antiofídico, 10 frascos inicialmente (lo PRIMERO que se hace después de los primeros auxilios).
6. Premedicación profiláctica (si ya le habían puesto suero antiofídico en ocasiones anteriores).
7. Profilaxis antitétanos (se pone si corresponde, cuando ya se curó de la mordedura, de lo contrario podría
sangrar en el sitio de la vacuna).
8. Se debe utilizar una adecuada técnica aséptica para evitar infecciones y realizar cultivos frecuentemente.
Uso de Antibióticos
El uso de antibióticos reduce la incidencia de infección después de una mordedura de serpiente venenosa, ya sea
infección temprana o nosocomial. Si se observa que este tuvo efecto, se escalona hacia la baja y se suspende, se
recomienda realizar cultivos frecuentemente y uso estricto de la técnica aséptica médica, para evitar la cobertura
antibiótica innecesaria. Si fue a sala, lo desbridaron y en cultivo creció algo, hay que tratarlo por 7-10 días.
Fauces de las serpientes contienen una gran cantidad de gérmenes:
 3 x 1024 UFC/mL de veneno: Anaerobios (tratados con clindamicina o penicilina) y aerobios (tratados con
cefotaxime o aminoglicosido). Y SI FUE UNA BOTHROPS, PRACTICAMENTE INYECTÓ 3ML DE PUS, por eso
hay que tratarlo.
Las complicaciones infecciosas son comunes en las mordeduras de serpientes, las principales son:
 Fasceitis necrotizante
 Abscesos
En un estudio realizado por la doctora y otros
colaboradores, encontraron que los principales agentes
etiológicos son los siguientes:
Los principales son Aeromonas hydrophilia (por eso hay que
dar cefotaxime) y Morganella morganii, ya que están muy
relacionados con las fasceitis necrotizante.
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De nuevo insistir, evaluando la situación, si el paciente no necesita los antibióticos se detiene la cobertura y se
puede ir para la casa.
Envenenamiento Micrúrico
La especie más frecuente en nuestro medio es la Micrurus
nigrocintus, la cual se caracteriza por sus anillos completos de
colores en patrón Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo.

Nemotecnias:
o RANA
o Red on yellow, kill a fellow
Red on black, venom lack.
Son serpientes relativamente pasivas, estas muerden
usualmente extremidades, principalmente la punta de los
dedos, la punta de la nariz o los lóbulos de las orejas.
Cuadro clínico
Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora de la
mordida. Se recomienda una observación clínica del paciente
por 24 horas, por si hay retardo en la aparición de los signos y síntomas. Pueden evolucionar a insuficiencia
respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de envenenamiento.
Manifestaciones locales: se caracteriza por pocos signos locales, excepto escaso edema y poco dolor en
el sitio de la mordida de intensidad variable con tendencia a la progresión proximal, generalmente acompañado
de parestesias. La marca de los colmillos en el sitio de la mordida puede ser variable usualmente es pequeña y no
sangra, se puede encontrar dos o más puntos de inoculación o incluso no identificarse ninguna marca de colmillos,
por la gran cantidad de cicatrices que probablemente tenga la persona campesina en los que se ve más
frecuentemente.
Manifestaciones sistémicas: el inicio de las manifestaciones paralíticas es muy variable, pudiendo surgir
de minutos a horas después de la mordida. De manera general, esas manifestaciones se inician varias horas
después del accidente y pueden progresar gravemente si no se instaura el tratamiento adecuado. Las siguientes
manifestaciones clínicas paralíticas han sido descritas de acuerdo con el inicio y secuencia de aparición:

Ptosis palpebral bilateral, simétrica o asimétrica (como una Miastenia Gravis), con o sin limitación de
movimientos oculares.
 Dificultad para la acomodación visual, visión borrosa que puede evolucionar a diplopía, oftalmoplegía y
anisocoria.
 Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminución del reflejo del vómito, ptosis mandibular y
disartria.
 Dificultad para mantener la posición erecta o para levantarse de la cama, hasta parálisis total de los
miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones musculares.
 Disnea restrictiva y obstructiva.
Sucede con los campesinos mordidos por coral que como casi no duele y no se les inflama, no acuden rápidamente
a al centro médico, y llegan como “borrachos” (con algunos de los signos descritos antes) luego de una horas,
siempre hay que buscar sitio de mordedura de serpiente ya que es un buen diagnóstico diferencial. Si no se trata
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al paciente de forma adecuada, este puede entrar en falla respiratoria con la necesidad de intubación. Si llega con
ptosis palpeblal y dificultad para mantener la posición erecta, le quedan horas para entrar en disnea, por lo que
hay que intubarlo.
Suero antiofídico
El suero antiofídico disponible en los centros de salud es liofilizado (no requiere refrigeración), entonces la
enfermera o quien va a preparar el suero, disuelve el polvo en los 1000ml o 500ml si es un niño, para luego ser
administrado. Este tiene la característica como ya se mencionó que no llega a la unión neuromuscular, por esto
se debe aplicar antes de que el paciente entre en una falla respiratoria, en estos casos se debe intubar al paciente,
dar tratamiento sintomático y esperar al que el organismo se deshaga del veneno.
Diagnóstico diferencial
Siempre se debe realizar el Dx diferencial, los principales son:





Heridas producidas con objetos vegetales (una espina o una rama).
Trombosis venosa; Coagulación intravascular diseminada; Trombocitopenias de diferente origen.
Sepsis.
Shock de diferente etiología.
Enfermedades neuromusculares como Miastenia gravis.
Comentarios finales:





La mayoria de germenes que se hallan en la boca de la serpiente son sensibles a los antibioticos que se utilizan
como primera linea.
En mordedura por coral, no se espera a que inicien los sintomas para dar suero antiofidico SI ESTAMOS
SEGUROS QUE EL PACIENTE FUE MORDIDO por una serpiente de esta clase, el problema es que a veces
especialmente con niños estar 100% seguros es dificil hasta que se presentan los síntomas, momento en el
cual hay que pensar rápido, sospechar y actuar.
Si se le suministra suero a un paciente que no fue mordido o fue mordido y la serpiente no inoculo veneno,
expondriamos la paciente a una sensibilisación donde podria generar reacciones a las 2-3 semanas
urticariformes generalizadas que pueden ser controadas con antihistaminicos.
La fasciotomia se hace si el paciente llega muy tarde al centro medico (o ahí no se le dio un adecuado manejo),
con las lesiones muy avanzadas, ya el síndrome compartimental en progreso. Si cuando llega el paciente se
maneja bien, llevando a debridar tempranamente la herida, es raro que evolucione a un síndrome
compartimental. Antes les introducian agujas en la región con edema para determinar la presion, pero era
lesionar aun mas el tejido; actualmente se recomienda colocar oximetros en ambos miembros y elaluar, si la
diferencia es de 10 o más se podria decir que hay un sindrome compartimental. No se pueden basar en los
pulsos, ya que estos desapareecn ya en estadios avansados en el dasarrollo de la patologia.
En cuanto a la colocacion de suero antiofidoco: si estan en Talamanca o un sitio de donde duren mucho tiempo
en salir con el paciente mordido, y no haya posibilidad de poner un via periferica, se
puede inocular mitad de la dosis cercana al sitio de la mordedura, mientras se llega al
centro de salud mas cercano.
En fin, =) las serpientes son bonitas y elegantes, aunque tienen una mala connotación
hasta bíblica, producen un control biológico importante principalmente de roedores (MA
2015).
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