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PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Generalidades En Costa Rica existen más de 135 especies de serpientes. Comparativamente con Brasil y Australia (siendo países tan grandes y con tantas serpientes), nos encontramos en un tercer lugar, a pesar de ser un país tan pequeño. Tenemos 22 especies que son venenosas, sin embargo, la que más casos da es la familia Viperidae. En Costa Rica se reportan 22,4 casos nuevos por año por cada 100 000 habitantes. La época de mayor incidencia es la lluviosa, pues ellas son poiquilotérmicas (criaturas cuya temperatura interior varía, frecuentemente siendo igual a la temperatura del entorno inmediato, para regular su temperatura necesitan buscar un sitio caliente), por lo que ocupan estar en un ambiente que les sea favorable, para sobrevivir, por lo que buscan casas y lugares calientes, y los sitios en donde hay ratones que son su alimento principal, entonces están más cerca de los humanos, y se producen más casos de accidente ofídico. La ocupación en mayor riesgo son los agricultores, por eso cuando están chapeando siempre llevan el garabato (palo para ir retirando el monte que van cortando), para así ver la serpiente en caso de que aparezca. Los niños también son una población de riesgo ya que se meten a los matorrales a recoger bolas o juguetes y pueden ser mordidos por una serpiente, o por simple curiosidad de meter la mano en un hueco en la tierra. En Centroamérica se producen 5 000 mordeduras de serpientes a humanos al año, de las cuales 150 mueren. En Costa Rica la tasa de letalidad es muy baja, sólo 0,18%. En el Pacífico Central y Sur, el Caribe y en Guanacaste es donde se presentan la mayoría de los casos. Además, en el Pacífico Sur y en el Caribe Sur es donde se presentan más casos de víctimas que no pudieron ser trasladadas al hospital, aquí se incluyen los pacientes de los pueblos indígenas; donde podría tardar casi una semana en llegar a un hospital, si se trasladan por tierra. En promedio los costarricenses viven a 4 km de un centro de salud. Todos los meses del año hay accidentes, pero son más frecuentes en mayo, junio, julio y agosto. Anatomía de la serpiente venenosa (Bothrops) 1. Cabeza Triangular. 2. Ojos sin párpado, y parar efectos prácticos tienen pupilas de forma vertical, lo cual es muy característico de las serpientes venenosas en nuestro medio (Costa Rica), no así en otros países, en los cuales algunas serpientes venenosas poseen pupila horizontal. 3. Foseta loreal, si este se encuentra en una serpiente, esta tiene 99% de probabilidad de ser venenosa, por lo que es el hallazgo más certero en este tipo de serpientes. Tiene función termoreceptora, tienen la capacidad de detectar cambios de 1oC de temperatura. La coral no la tiene, pero es venenosa. 4. Colmillos retráctiles, junto con la capacidad de desarticular la mandíbula, les da un amplio rango de mordedura. Los colmillos están conectados con la glándula que contiene el veneno, importante saber que el veneno dentro de las glándulas es estéril y se contamina al pasar por los colmillos de la serpiente. Página 1 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Clasificación de serpientes en Costa Rica Serpientes en Costa Rica Venenosas No Venenosas (3 Familias / 22 Especies) (5 Familias / 136 especies) Hydrophiidae Elapidae Pelamis Micrurus Hydrophiidae (veneno Viperdae Crotalus durissus Lachesis muta Bothrops Cascabel Cascabel muda/mata buey Terciopelo/ Barba amarilla Elapidae (veneno neurotóxico) Viperidae (veneno hemorrágico) neurotóxico) Serpiente de mar. No se han reportado accidentes recientes. No hay antiofídicos contra su veneno, pero si se presentaran se tratan igual que las mordeduras por corales. Se encuentran principalmente en Golfo Dulce por su temperatura. Colmillos fijos, pequeños y huecos. Las principales en el país son la Coral y Coralillo, estas son serpientes muy tímidas, se reportan muy pocos casos. Colores característicos, RANA, cuyos anillos son completos. Mordedura confunde con cuadros neurológicos, o con casos de intoxicación etílica. Ocurren pocos accidentes ofídicos con las serpientes de coral, y la mayoría ocurren en niños, porque, por sus colores la ven muy bonita y llamativa e intentan jugar con ellas. Principal de la familia es la Bothrops asper (Terciopelo). Pueden medir hasta 2.5m de largo. La longitud es importante porque pueden elevarse hasta 2/3 partes de su largo y morder a esa altura. Otra es la Lachesis muta, sus mordeduras son infrecuentes pero destacan por que la cantidad de veneno que inoculan es mucha. Página 2 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Como se mencionó anteriormente la foseta loreal es de las principales características anatómicas para identificar a una serpiente venenosa, esta se encuentra en las serpientes de los géneros Bothrops, Lacheis y Crotalus. El género Micrurus no posee esta característica, sin embargo se pueden identificar por sus colores característicos de sus anillos (RANA): Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo Nótese la nemotecnia RANA para los colores de la coral venenosa más los anillos de colores completos, si no cumple con estos 2 criterios es una coral falsa o coralillo (no venenosas). Importante con las mordeduras por coral, el antídoto no puede penetrar a la unión neuromuscular donde actúa el veneno, por lo que si se tarda mucho en suministrar, la reversión de los efectos no se va a dar. A diferencia de otros países como Brasil donde el suero antiofídico en exclusivo para cada especie, acá en Costa Rica el suero es polivalente, el mismo funciona para Bothrops, Crotalus y Lachensis, entonces la única diferencia que hay que hacer es con coral que como se vio, es relativamente fácil. Si una serpiente no venenosa lo muerde a uno, por tener una boca contaminada, igual se va presentar reacción inflamatoria, dolor… pero no van a tener síntomas de sangrado, ni los síntomas neurológicos que se producen en el caso de las serpientes venenosas. Veneno El veneno de las serpientes es muy complejo, y tiene la función de producir una lisis del tejido para que sea más fácil de digerir (es como marinar la carne); las manifestaciones clínicas son el resultado de diferentes mediadores de toxicidad, los principales son: Hemorraginas: producen lesión de la pared y endotelio capilar, digestión enzimática, lo que lleva a hemorragia, flictenas y necrosis hemorrágica. Neurotoxinas: pueden producir parálisis flácida al actuar en la unión neuromuscular, alteraciones en SNC, entre otros. Fosfolipsa A2: tiene efecto catalítico, mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y efecto anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria. Miotoxinas: aumentan los valores de CPK, estos se correlacionan con la gravedad del paciente. Aminas biogénicas: son sustancias vasoactivas o proinflamatorias, aumentan liberación de histamina, aumentan los niveles de bradiquinina, PGs, LTS y TMBX, además contribuye al daño renal. Nefrotoxinas: este se puede producir de forma primaria o secundaria. Se dice que el veneno de las serpientes afecta prácticamente a todos los sistemas del organismo, por ejemplo en un shock anafiláctico por mordedura de serpiente se puede presentar hipotensión, broncoespasmo, vasculitis, glomerulonefritis, entre otros. Página 3 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero Manifestaciones Clínicas 3 de agosto de 2015 Estas van a depender de diversos factores: Especie •No es lo mismo una serpiente grande que no ha comido en semanas (mucho veneno) a una pequeña que acaba de comer (muy poco o sin veneno). Tipo de proteínas enzimáticas y la cantidad de veneno •En promedio, una Bothrops puede inocular de 3 a 5 cc de veneno, es peor entre mayor cantidad se inocule. Edad y tamaño de victima •No es lo mismo que la serpiente muerda a un adulto que a un bebé sano, ni a un anciano, que posiblemente tenga problemas en el hígado o en el riñón, y volumenes de distribución distintos. Tiempo entre mordedura y atención •Lo ideal sería poder atender al paciente en las dos primeras horas posteriores a la mordedura. Localización y Profundidad •Existe la posibilidad de que la serpiente solo rozara con el colmillo, debido a que la persona pudo retirar la extremidad, a diferencia de que la serpiente hubiera mordido acertadamente. •Generalmente la serpiente solo muerde una vez, ya que no lo hace por atacar, lo hace porque se siente amenazada y trata de huir, pero se pueden presentar casos en que muerde en repetidas ocaciones. Número de mordeduras Sensibilidad al veneno •Esto depende de cada individuo. Además, si ya se le puso suero antes puede que haga alguna reacción idiosincrática. De la presentación del semestre pasado: Especie: Veneno bothropico: Es proteolítico y coagulante. Rico en enzimas proteolíticas y mionecróticas que son las responsables de las manifestaciones intensas a nivel local. Los efectos sistémicos también son marcados y se deben a sustancias coagulantes que activan los factores de coagulación, plaquetas y convierten el fibrinógeno en fibrina; se presentará un estado de coagulación y fibrinólisis. Veneno crotálico: Es principalemente hemolítico-desfibrinante, y neurotóxico. A nivel local tiene menos efectos que el Bothrópico con edema y hemorragia moderadas y sin necrosis. A nivel sistémico es muy neurotóxico, nefrotóxico y miotóxico. El componente hemolítico es el responsable de la hemoglobinuria que puede terminar en falla renal aguda por depósito de pigmentos (junto con la rabdomiolisis). El componente neurotóxico es el responsable de bloquear la transmisión a nivel neuromuscular con sus manifestaciones propias. Veneno lachesico: Su principal efecto es coagulante, aunque combina acciones de los tipos de venenos anteriores o sea Bothrópico y Crotálico (coagulante y neurotóxico) con manifestaciones vagales como sudoración, dolor abdominal, diarrea y bradicardia. Veneno micrúrido: Su acción fundamental es neurotóxica con bloqueo de la unión neuromuscular y parálisis flácida progresiva que conduce a hipoxémia y falla respiratoria. Dada la complejidad en la composición de los venenos no se puede hablar de una acción exclusivamente neurotóxica, hemotóxica, cardiotóxica, miotóxica o coagulante pero si del efecto que predomina al ser inoculado. Edad: las enzimas en el veneno de la serpiente varían durante su desarrollo, en una serpiente recién nacida (pequeñas) predominan los efectos hemorrágiparas; en una serpiente adulta predominan efecto edematizantes. Página 4 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Los efectos del envenenamiento pueden ser: Locales: edema que varía en intensidad y extensión, y necrosis. Sistémicos: con alteración en las pruebas de coagulación, hemorragia y otras complicaciones. Hay que recordar que la principal función del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa. Los componentes del veneno varían según la especie y dentro de la misma especie según la edad, localización geográfica y época del año. Dato curioso: las Crotalus de Estados Unidos son neurotóxicas. Entonces, sabiendo cuál es el efecto de del veneno, tenemos la responsabilidad de revisar minuciosamente al paciente. Por ejemplo, realizar un EGO para descartar hemoglobinuria- hematuria; pruebas de función renal, tiempos de coagulación, cuantificar plaquetas, medir la CPK/DHL (para ver que tan dañado está el músculo//si la CPK está muy elevada también va a producir daño renal), fibrinógeno, productos de degradación de fibrina… así que no es solamente darle suero antiofídico al paciente. Siempre que nos llegue un paciente con un cuadro hemorrágico, o edematoso, con alteración en el hemograma, se debe explorar al paciente en busca de un posible sitio de mordedura de serpiente, se buscan los dos orificios en la piel, correspondientes a los colmillos de la serpiente. A las serpientes también se les puede caer los colmillos (pueden tener solo un colmillo), entonces si solo se ve un orificio, esto no descarta una mordedura de serpiente, ya que este único colmillo también puede inocular veneno. También se puede presentar el caso de que haya un cálculo obstruyendo el canal del veneno por lo que sea incapaz de inocular veneno, o que recién hayan comido y no tengan veneno debido a que se lo inocularon todo a la presa. Envenenamiento bothropico Las manifestaciones clínicas se presentan después de las 3 primeras horas luego de la inoculación del veneno, las podemos dividir en: Manifestaciones Locales (necrotizantes,, coagulantes, anticoagulantes y con fenómeno hemorrágico): 1. Edema que compromete toda la extremidad y que aumenta rápidamente en la primera hora para alcanzar su máximo a las 24 horas, con una resolución lenta que puede durar varios días. 2. Dolor intenso e inmediato, la ausencia de dolor se considera un signo de alerta y mal pronóstico, ya que, producto del edema, puede haber compresión de nervios. 3. Flictenas que pueden ser hemorrágicas, se debe tener cuidado al realizar la curación ya que estas pueden estar llenas de veneno, se debe tener suero antiofídico para su neutralización. 4. Hemorragia, la salida de sangre por los orificios creados por los colmillos es característica, como consecuencia del consumo del fibrinógeno y el daño del endotelio vascular, además de los trastornos de coagulación producto del veneno. Es posible calcular la edad de la serpiente midiendo la distancia que separa los orificios producidos por los colmillos, entre más separados se encuentren de más edad era la serpiente. La ausencia aparente de orificios ante la clínica positiva no descarta el diagnóstico de mordedura. 5. Necrosis de piel y músculos, como las mayores secuelas en las víctimas de estos accidentes. 6. Sobreinfección bacteriana es muy frecuente de la herida. 7. Lisis celular y destrucción mitocondrial. Página 5 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Fenómeno hemorrágico: llega un niño con dos lesiones en piel como de colmillos de serpiente, y por esos orificios sale sangre y no deja de salir aunque se ejerza presión durante unos minutos. Flictenas (las ampollas) hay que romperlas o quitarlas, tomando en cuenta que pueden contener veneno. Hay zonas de necrosis. Estas flictenas contienen sangre, son hemorrágicas. Hay compromiso de toda la extremidad El “hilito” de sangre sin coagular que sale del sitio de la mordedura En el manejo inicial, las flictenas no se tocan, ya en el centro médico se lleva a sala donde se la hace desbridamiento quirúrgico temprano donde las rompen, con mucho cuidado ya que pueden contener veneno y se puede inocular si no se hace cuidadosamente. Manifestaciones Sistémicas: 1. Sangrado que puede ser gingival, digestivo, pulmonar o en cualquier otra parte del organismo. 2. Hipotensión por acción del veneno y/o por causa de la hemorragia. 3. Síntomas neurológicos por trastornos hidroelectrolíticos, anemia y/o hemorragia intracraneana. 4. Oliguria o anuria como consecuencia de insuficiencia renal aguda producida por daño del endotelio renal o hipoperfusión renal. 5. En las mujeres embarazadas hay contracciones, aborto o desprendimiento de placenta. Grados de severidad de mordeduras De los accidente Bothrópicos 40% son leves, 40% moderados, 15% - 25% severos. Con este cuadro se pretende dejar el concepto de que hay 3 grados de Página 6 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 clasificación y para efectos prácticos de la aplicación de suero antiofídico se considera correcto aplicar entre 1020 y observar; ya no es como antes donde se ponía 5, 10 y 15 frascos según el cuadro (leve, moderado y severo respectivamente). La gravedad de la mordedura depende de la cantidad de veneno inoculado, más grave en cabeza y tronco (se cierra vía área por el gran edema generado, por lo que hay que intubar al a paciente antes de que esto pase), menor peso y talla son más graves, Manejo y tratamiento Las Preguntas Básicas que siempre me debo hacer: ¿Fue una serpiente venenosa o una no venenosa? (si tiene 3 hrs, sangra la herida, hay edema y duele, probablemente sea venenosa). Si fue una venenosa: ¿Inóculo o no veneno? (puede que acabara de comer) Si inóculo veneno: ¿Cuál es el manejo inmediato del paciente? (nada de hierbas ni cosas raras) En caso de que se tenga duda si hubo mordedura de serpiente, si en realidad inoculó veneno, o si fue una serpiente no venenosa, se debe observar al paciente por 6 horas. Si la mordedura de serpiente venenosa está confirmada se debe realizar como medidas de primeros auxilios: 1. 2. 3. 4. Calmar al paciente. Retirar cualquier objeto del sitio de mordedura. Ej anillos, zapatos, medias, cinturón, entre otros. Lavar y desinfectar herida con agua y jabón. Inmovilizar la extremidad (para que no se edematice más y para evitar que el veneno circule más rápidamente y genere efectos sistémicos). 5. Extremidad bajo el nivel del corazón. 6. Identificar la serpiente (ojo, por si la traen viva). Hay que evitar hacer ciertas cosas: No hacer incisiones (como las de bisturí o rasuradora) No aplicar torniquete (porque empeora necrosis) No dar de comer ni beber(por si hay que llevarlo a sala) No succión oral de herida No dar beber alcohol ni otro medicamentos No aplicar cáusticos No suministrar descargas eléctricas Forma correcta de inmovilizar la extremidad: primero el apósito sobre la herida y luego con la venda y un objeto largo, no flexible se mantiene el miembro en una posición fija. Página 7 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero No compresas de hielo (aumentan necrosis) No aplicar remedios caseros 3 de agosto de 2015 La Dra no paso las fotos para ilustrar esta parte Cuenta la Dra anécdota de un niña que llego con edema de tobillo con una única marca de colmillo, pensaron que era un esguince lo enyesaron, hizo una CID y la había mordido una serpiente. Otro caso que llego en CID, le preguntaron a la mamá si había notado algo raro antes de que se pusiera mal el niño y ella mencionó que estaba jugando y llego diciendo que lo había picado las hormigas en la cabeza, pero ella no encontró nada, y pues fue una serpiente; este niño murió, lo que se pudo haber evitado con una mejor historia clínica. Suero Antiofídico En Costa Rica el suero antiofídico contra la familia Viperidae es único y sirve contra todas las especies presentes en el país. La dosis en caso de envenenamiento por Bothrops dependía de la gravedad, ahora para efectos prácticos se inicia con 10 frascos, si es un adulto en 1 litro de suero fisiológico o glucosado y en un niño con 500250ml. El contenido del frasco es un polvo, este se mezcla con suero, y se empieza a pasar a goteo lento, que el volumen total pase en 1-2 horas. Ya no se realiza primero la prueba para determinar si el paciente el alérgico al suero, porque hay que ponerle el suero de fijo o se muere; simplemente hay que estar preparados por si el paciente hace reacción (con adrenalina, clorotrimetón, dexametasona). Si en las primeras 6 a 12 horas la condición clínica del paciente no se estabiliza se debe repetir la dosis de suero antiofídico. Si en 12 horas no mejoran parcialmente las pruebas de coagulación o en 24 horas persisten las alteraciones se debe aplicar una dosis adicional. En ocasiones a las 24 - 48 horas del accidente se pueden alterar nuevamente las pruebas de coagulación lo cual también requiere dosis adicional de suero. Entonces se empieza con 5 gotas/Kg/min, se revisa al paciente cada 5-10 minutos si el paciente inicia con alguna reacción se baja a 2-3 gotas/Kg/min (si la reacción continúa se detiene la infusión, se le pone la dexametasona o el clorotrimetón, se reinicia- casi nunca va a ser necesario poner la adrenalina), de lo contrario se sube a 10-25 gotas/Kg/min, hasta pasar el total del suero en 2 horas. Menos del 5% de niños y de adultos son los que hacen alguna reacción al suero. Monitoreo de la respuesta • El edema deja de progresar en 6 a 12 horas en la mayoría de los pacientes, en 24 horas en el 90% de los pacientes y al cabo de 48 horas en el 100% de los pacientes excepto si hay infección. • Cese del dolor en 6 a 12 horas. • Estabilización hemodinámica. • Disminución del sangrado local y sistémico. Los sangrados cesan en 6 horas en el 80% de los pacientes y en 12 horas en el 100% excepto la hematuria que cesa en 24 - 48 horas si no hubo nefritis. • Mejoría gradual de las pruebas de coagulación en 12 horas con normalización en 24 horas. Las plaquetas se normalizan en 4 días excepto si hay sepsis. Dada la importancia que tienen las metaloproteinasas de los venenos para inducir daño tisular local, recientemente se ha explorado la posibilidad de aplicar in situ inhibidores de metaloproteinasas con el fin de aminorar los efectos locales del veneno. Página 8 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 Secuelas del accidente ofídico Las principales secuelas son necrosis, lesiones cardiológicas, lesiones neurológicas y amputación, aunque esta última es muy infrecuente en estos días. Manejo Hospitalario 1. ABC del manejo de emergencias. 2. Caracterizar el tipo de envenenamiento: Signos y síntomas del paciente. Características de la herida. Características de la serpiente. 3. Uso de antibióticos de manera profiláctica (penicilina + gentamicina o cefotaxime + clindamicina) esto porque la serpiente tiene la boca muy contaminada, por anaerobios, E. coli, Klebsiella, Aeromonas hydrophilla. 4. Debridamiento quirúrgico temprano (primeras 24 horas), para quitar las flictenas (si no se quitan, el veneno que contienen se puede volver a reabsorber), y para salvar el músculo. Esto no es una fasceotomía. 5. Suero antiofídico, 10 frascos inicialmente (lo PRIMERO que se hace después de los primeros auxilios). 6. Premedicación profiláctica (si ya le habían puesto suero antiofídico en ocasiones anteriores). 7. Profilaxis antitétanos (se pone si corresponde, cuando ya se curó de la mordedura, de lo contrario podría sangrar en el sitio de la vacuna). 8. Se debe utilizar una adecuada técnica aséptica para evitar infecciones y realizar cultivos frecuentemente. Uso de Antibióticos El uso de antibióticos reduce la incidencia de infección después de una mordedura de serpiente venenosa, ya sea infección temprana o nosocomial. Si se observa que este tuvo efecto, se escalona hacia la baja y se suspende, se recomienda realizar cultivos frecuentemente y uso estricto de la técnica aséptica médica, para evitar la cobertura antibiótica innecesaria. Si fue a sala, lo desbridaron y en cultivo creció algo, hay que tratarlo por 7-10 días. Fauces de las serpientes contienen una gran cantidad de gérmenes: 3 x 1024 UFC/mL de veneno: Anaerobios (tratados con clindamicina o penicilina) y aerobios (tratados con cefotaxime o aminoglicosido). Y SI FUE UNA BOTHROPS, PRACTICAMENTE INYECTÓ 3ML DE PUS, por eso hay que tratarlo. Las complicaciones infecciosas son comunes en las mordeduras de serpientes, las principales son: Fasceitis necrotizante Abscesos En un estudio realizado por la doctora y otros colaboradores, encontraron que los principales agentes etiológicos son los siguientes: Los principales son Aeromonas hydrophilia (por eso hay que dar cefotaxime) y Morganella morganii, ya que están muy relacionados con las fasceitis necrotizante. Página 9 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 De nuevo insistir, evaluando la situación, si el paciente no necesita los antibióticos se detiene la cobertura y se puede ir para la casa. Envenenamiento Micrúrico La especie más frecuente en nuestro medio es la Micrurus nigrocintus, la cual se caracteriza por sus anillos completos de colores en patrón Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo. Nemotecnias: o RANA o Red on yellow, kill a fellow Red on black, venom lack. Son serpientes relativamente pasivas, estas muerden usualmente extremidades, principalmente la punta de los dedos, la punta de la nariz o los lóbulos de las orejas. Cuadro clínico Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una observación clínica del paciente por 24 horas, por si hay retardo en la aparición de los signos y síntomas. Pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de envenenamiento. Manifestaciones locales: se caracteriza por pocos signos locales, excepto escaso edema y poco dolor en el sitio de la mordida de intensidad variable con tendencia a la progresión proximal, generalmente acompañado de parestesias. La marca de los colmillos en el sitio de la mordida puede ser variable usualmente es pequeña y no sangra, se puede encontrar dos o más puntos de inoculación o incluso no identificarse ninguna marca de colmillos, por la gran cantidad de cicatrices que probablemente tenga la persona campesina en los que se ve más frecuentemente. Manifestaciones sistémicas: el inicio de las manifestaciones paralíticas es muy variable, pudiendo surgir de minutos a horas después de la mordida. De manera general, esas manifestaciones se inician varias horas después del accidente y pueden progresar gravemente si no se instaura el tratamiento adecuado. Las siguientes manifestaciones clínicas paralíticas han sido descritas de acuerdo con el inicio y secuencia de aparición: Ptosis palpebral bilateral, simétrica o asimétrica (como una Miastenia Gravis), con o sin limitación de movimientos oculares. Dificultad para la acomodación visual, visión borrosa que puede evolucionar a diplopía, oftalmoplegía y anisocoria. Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminución del reflejo del vómito, ptosis mandibular y disartria. Dificultad para mantener la posición erecta o para levantarse de la cama, hasta parálisis total de los miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones musculares. Disnea restrictiva y obstructiva. Sucede con los campesinos mordidos por coral que como casi no duele y no se les inflama, no acuden rápidamente a al centro médico, y llegan como “borrachos” (con algunos de los signos descritos antes) luego de una horas, siempre hay que buscar sitio de mordedura de serpiente ya que es un buen diagnóstico diferencial. Si no se trata Página 10 de 11 PE17-Mordeduras de serpientes Dra. María Luisa Ávila Agüero 3 de agosto de 2015 al paciente de forma adecuada, este puede entrar en falla respiratoria con la necesidad de intubación. Si llega con ptosis palpeblal y dificultad para mantener la posición erecta, le quedan horas para entrar en disnea, por lo que hay que intubarlo. Suero antiofídico El suero antiofídico disponible en los centros de salud es liofilizado (no requiere refrigeración), entonces la enfermera o quien va a preparar el suero, disuelve el polvo en los 1000ml o 500ml si es un niño, para luego ser administrado. Este tiene la característica como ya se mencionó que no llega a la unión neuromuscular, por esto se debe aplicar antes de que el paciente entre en una falla respiratoria, en estos casos se debe intubar al paciente, dar tratamiento sintomático y esperar al que el organismo se deshaga del veneno. Diagnóstico diferencial Siempre se debe realizar el Dx diferencial, los principales son: Heridas producidas con objetos vegetales (una espina o una rama). Trombosis venosa; Coagulación intravascular diseminada; Trombocitopenias de diferente origen. Sepsis. Shock de diferente etiología. Enfermedades neuromusculares como Miastenia gravis. Comentarios finales: La mayoria de germenes que se hallan en la boca de la serpiente son sensibles a los antibioticos que se utilizan como primera linea. En mordedura por coral, no se espera a que inicien los sintomas para dar suero antiofidico SI ESTAMOS SEGUROS QUE EL PACIENTE FUE MORDIDO por una serpiente de esta clase, el problema es que a veces especialmente con niños estar 100% seguros es dificil hasta que se presentan los síntomas, momento en el cual hay que pensar rápido, sospechar y actuar. Si se le suministra suero a un paciente que no fue mordido o fue mordido y la serpiente no inoculo veneno, expondriamos la paciente a una sensibilisación donde podria generar reacciones a las 2-3 semanas urticariformes generalizadas que pueden ser controadas con antihistaminicos. La fasciotomia se hace si el paciente llega muy tarde al centro medico (o ahí no se le dio un adecuado manejo), con las lesiones muy avanzadas, ya el síndrome compartimental en progreso. Si cuando llega el paciente se maneja bien, llevando a debridar tempranamente la herida, es raro que evolucione a un síndrome compartimental. Antes les introducian agujas en la región con edema para determinar la presion, pero era lesionar aun mas el tejido; actualmente se recomienda colocar oximetros en ambos miembros y elaluar, si la diferencia es de 10 o más se podria decir que hay un sindrome compartimental. No se pueden basar en los pulsos, ya que estos desapareecn ya en estadios avansados en el dasarrollo de la patologia. En cuanto a la colocacion de suero antiofidoco: si estan en Talamanca o un sitio de donde duren mucho tiempo en salir con el paciente mordido, y no haya posibilidad de poner un via periferica, se puede inocular mitad de la dosis cercana al sitio de la mordedura, mientras se llega al centro de salud mas cercano. En fin, =) las serpientes son bonitas y elegantes, aunque tienen una mala connotación hasta bíblica, producen un control biológico importante principalmente de roedores (MA 2015). Página 11 de 11