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ACCIDENTE OFÍDICO
Este tema es de gran relevancia en el país, debido a su incidencia tan alta. Se hablará de las serpientes que hay en CR, luego sobre
fisiopatología, para finalizar hablando del manejo del paciente con mordedura de serpiente.
Costa Rica, en su condición de país tropical, tiene una biodiversidad vasta. Se dice que presenta cerca de 140 especies de serpientes;
de ese número, unas 22 son venenosas, es decir, LA MAYORÍA NO SON venenosas. No obstante, las serpientes no venenosas pueden
morder y causar un daño/lesión mecánica (por ejemplo, hay muchos casos de mordeduras por tobobas, que no son venenosas).


Se estima que un 3 % de los casos que llegan a un servicio de emergencias, son personas mordidas por una serpiente NO
venenosa.
¿Cómo saber si debe o no recibir un suero antiofídico, un paciente con historia de mordedura de serpiente?  por la clínica y
los exámenes de laboratorio (puntos que se tratarán más adelante).
Hay dos familias principales de serpientes venenosas en Costa Rica, distinguirlas es importante para determinar el tratamiento
posteriormente (para las corales se utiliza el suero anti-coral y para las de la familia viperidae el suero polivalente). Los tipos son:
1.
ELAPIDAE: producen 1 % de los accidentes por año, si se toma en cuenta que hay 500-600 casos/año de mordeduras de
serpiente; 5-6 serían por este tipo. Se divide en 2 grupos:
 Serpiente marina.
 Corales: muy abundantes en el país, pero producen muy pocos accidentes (1 %).
2.
VIPERIDAE: cerca del 90 % de los accidentes. La más importante, porque tiene las serpientes que hacen más envenenamiento.

Terciopelo (más importante), cascabel, bocaracá, lora, etc.
ELAPIDAE
1. Serpiente marina todo su ciclo lo realiza en el mar (océano Pacífico), pero a veces sale a la playa y llega a morir porque no logra
sobrevivir. Su veneno es muy potente y neurotóxico, sin embargo no se produce suero antiofídico ya que no hay accidentes en humanos
por esta serpiente. La razón es que tienen una boca muy pequeña y fina, es muy tímida y no busca la confrontación.
2. Corales Sí representan un problema. Se dan 5-6 casos al año (solo 1 %). Son
Recordar: existen las llamadas “Mordeduras
serpientes muy abundantes en todo el territorio nacional en la meseta central. La
secas”, que se dan cuando una serpiente
explicación de por qué siendo tan común causa tan pocos accidentes es también
venenosa, muerde sin transmitir veneno.
anatómica. La cabeza es muy pequeña y la apertura bucal muy limitada.
Prácticamente solo puede morder un dedo y a las personas que las muerden es
porque se lo buscan (no son accidentes). Ven la serpiente y la agarran; esta se siente amenazada y muerde.
Hay serpientes no venenosas que copian el patrón de colores de serpientes venenosas (mimetismo), ese patrón de colores indican
que es venenoso. Los animales que depredan las serpientes, al ver un patrón de estos le rehúyen. Las no venenosas asustan con este
mimetismo. Para distinguirlas recordar que las venenosas tienen 2 características:
1.
2.
Anillos completos en dorso y en vientre: las no venenosas algunas las tienen completo y otras incompleto.
Secuencia de colores de los anillos: RANA (rojo-amarillo-negro-amarillo). Solo hay 1 excepción a la regla, la coral venenosa
que se llama Gargantilla; es muy raro verlas y lo que tienen son los colores anaranjado/crema y negro en los anillos (suero
anticoral NO funciona contra gargantilla; actualmente se está buscando modificar el espectro de acción del suero)
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Signos y síntomas del envenenamiento
Los venenos de serpientes son secreciones producidas por una glándula exocrina, en la región maxilar (como la parótida o un acino
pancreático). El veneno es un fluido muy complejo con gran concentración de proteínas. Todas las toxinas de venenos de serpientes
son proteínas (“dime qué tienes y te diré qué haces”, dependiendo de la composición se puede saber qué causan). Por ejemplo: Los
venenos de corales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Se caracterizan por tener neurotoxinas, estructuralmente se les llama “toxinas de 3 dedos”, porque tienen tres sitios para
unirse a los receptores.
Actúa en SNP. Por ser proteínas relativamente grandes, no logran atravesar la barrera hematoencefálica, neurotoxicidad es
solo periférica.
Se deposita por la vía subcutánea pero no produce lesión tisular importante. Sí dolor pero NO edema, necrosis NI sangrado
importantes.
Las toxinas se absorben por la vía linfática y se distribuyen a nivel sistémico en cuestión de horas.
Su sitio primario de acción es la unión neuromuscular, puesto que tienen una gran afinidad por el receptor de acetilcolina en
este sitio. Esto ocasiona que la Ach no estimule el receptor colinérgico postsináptico y se genera una parálisis flácida, porque
no hay contracción muscular.
Clínicamente se manifiesta al cabo de varias horas de la mordedura (1-12 horas), apareciendo primero la ptosis palpebral (los
músculos de los párpados son muy lábiles hacia el veneno, probablemente por su densidad importante de receptores), luego
parálisis de músculos faciales y eventualmente el problema más grave es una parálisis de los músculos de la respiración
(causa de muerte). Se presentan también parestesias, disnea, disartria, salivación, diplopía, oftalmoplegía y fasciculaciones.
No hay alteraciones hemodinámicas, renales, ni cardiotoxicidad.
El hecho de que las manifestaciones puedan presentarse incluso 12 horas después de la mordedura, es lo que justifica que al recibir
un paciente que haya sido mordido por serpiente, que no está presentando clínica alguna, deba ser dejado en observación por lo
menos 12 horas para evitar complicaciones.
VIPERIDAE
La más importante es la terciopelo (Bothrops asper) por
ser responsable de 60-70 % de todos los casos y
prácticamente de todas las muertes cuando ocurren. Muy
común en zonas tropicales, zona Caribe y Zona Norte,
además de Pacífico Central. Es una serpiente adaptada a
zonas agrícolas (cerca de las casas, potreros, cultivos, etc.).
Es agresiva e inyecta mucho veneno, es muy prolífica (1
parto = 20-30 culebritas). Para cualquier mordedura de
serpiente de esta familia se utiliza el suero polivalente.
Los vipéridos se pueden reconocer como venenosas si a
ambos lados de la cabeza tienen 2 orificios: foseta nasal y foseta loreal (entre el ojo y la foseta nasal), esta última es termorreceptora.
Las no venenosas solamente tienen 1 por lado y es la nasal. Para ver la foseta loreal, hay que acercarse mucho, entonces tiene que
estar muerta. Recordar que lo de que tengan o no las pupilas verticales, NO TIENE NADA QUE VER CON QUE SEAN O NO
VENENOSAS.
Los venenos de los vipéridos son -desde el punto de vista bioquímico- una mezcla de proteínas, pero NO tienen neurotoxinas, lo que
tienen son enzimas hidrolíticas. Principalmente tienen proteinasas (metaloproteinasas, serinaproteinasas) y fosfolipasas A2,
hialuronidasas, nucleotidasas, etc.
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Signos y síntomas del envenenamiento
Las primeras manifestaciones clínicas de una mordedura de un vipérido son el edema y el dolor. Se producen principalmente porque
cuando el veneno ingresa a los tejidos inicia un cuadro inflamatorio muy fuerte, donde se liberan mediadores endógenos de la
inflamación, hay degranulación de mastocitos y se libera histamina, hay proteólisis y aparecen quininas. Además, se libera ácido
araquidónico de las membranas y se sintetizan eicosanoides, leucotrienos y prostagandinas, se produce factor activador de
plaquetas, se activan metaloproteinasas de matriz y empiezan a degradar la matriz extracelular, también se producen citoquinas
sobre todo TNF e IL 1 y 6, y se activa el complemento C3a, C5a. Es una reacción inflamatoria muy fuerte que ocurre casi de inmediato
y esos son los mediadores (endógenos) que van a producir aumento de la permeabilidad vascular y dolor.
El suero antiofídico no es muy eficiente controlando el edema porque no puede hacer nada si ya se liberaron todas esas sustancias
proinflamatorias. Por esta razón la evolución del edema no debe ser un parámetro para juzgar si el suero sirvió o no.
El edema tiene 2 consecuencias fisiopatológicas muy importantes:
1.
2.
Si es un edema grande que abarca varios segmentos de la extremidad, representa el desplazamiento de un gran volumen de
fluido del compartimiento vascular al intersticial y eso puede contribuir significativamente a un cuadro hipovolémico, que
puede llevar a un shock cardiovascular.
En ciertos compartimentos musculares, particularmente el tibial anterior, esta liberación de fluido empieza a generar un
aumento en la presión intracompartimental. Si esa salida es muy grande puede llegar a presiones de 35—40 mmHG
generando un síndrome compartimental, que si no se maneja bien puede causar necrosis isquémica distal importante.
*La otra lesión importante es la hemorragia en el sitio de la mordedura, que se manifiesta como equimosis y sangrado.
A. Lesión vascular por toxinas
Lo que hacen las toxinas hemorrágicas (metaloproteinasas), es hidrolizar las proteínas que conforman la membrana basal, cortan
enlaces peptídicos de laminina, colágeno IV, heparán sulfato, etc. Todas estas proteínas formna una red de sostén para el capilar,
especialmente para las células endoteliales. Al cortarlo debilitan el andamio del endotelio (que
es la membrana basal).
Es un mecanismo de 2 pasos, el primer paso es cortar esos enlaces, el segundo paso es que las
mismas fuerzas que operan la microcirculación como la presión hidrostática y las fuerzas de
cizalla, se encargan de distender el endotelio que ya no tiene el soporte de su andamio y
termina por romperse llevando a hemorragia.
Esta es una imagen de un musculo inyectado con una metaloproteinasa
hemorrágica, se puede ver que el endotelio se encuentra distendido y roto, con fuga de
eritrocitos.
A. Lesión cutánea por toxinas
El efecto de las metaloproteinasas en otras membranas basales, causa separación de la dermis con la epidermis, produciendo flictenas
o ampollas, de contenido serosanguinolento.
IMPORTANTE: (1) La hemorragia es no solo a nivel cutáneo sino también muscular, por eso y por ciertas variantes toxicocinéticas es
que se puede ver casos en que existen zonas de hemorragia en piel, que se encuentran alejados al sitio de mordedura separado por
zonas de piel sin hemorragia cutánea, posiblemente esas zonas cercanas a la mordedura sin hemorragia cutánea si tienen hemorragia
a nivel muscular.
(2) Tres medidas ante una mordida que NO se deben realizar son: torniquete, incisión y succión, pues eso más bien concentraría el
veneno y generaría más daño local. Lo que se debe hacer es tranquilizar a la persona y llevarla al hospital.
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B. Lesión muscular por toxinas
El efecto local más grave (y dramático) es la mionecrosis, que
usualmente no se recupera (los mecanismos de recuperación no
funcionan bien en pacientes mordidos por serpientes) y genera
secuelas. NO se sabe qué porcentaje de los pacientes que sufren
un accidente ofídico quedan con secuelas (faltan estudios al
respecto). Hay secuelas físicas y psicológicas, hacen un síndrome
de estrés postraumático et al.
Este efecto sí revierte con el suero, si se da a tiempo, puesto que el efecto de la toxina suele ser bastante rápido. Se ha visto que hay
un componente de daño directo y otro indirecto sobre la célula muscular.

Efecto directo: El veneno de serpiente cuenta con Fosfolipasa A2 (miotoxinas), que hidrolizan los fosfolípidos de la membrana
plasmática, generando un influjo de Ca por gradiente de concentración, que lleva a hipercontracción de miofilamentos,
activación de lipasas, envenenamiento de las mitocondrias y muerte celular.

Efecto indirecto: la afección de la perfusión por el daño microvascular, isquemia secundaria a angionecrosis y trombosis.
*Tomar en cuenta que puede haber síndrome compartimental, lo que empeoraría la isquemia.
Conforme transcurre el tiempo, hay varios eventos patológicos que ocurren: edema, dolor, hemorragia, flictenas y una cascada de
eventos fisiopatológicos que conllevan a un cuadro muy aparatoso local.
D. Infección local por veneno
Además de todos efectos tóxicos previos, el veneno es una sustancia altamente contaminada: tiene una alta carga bacteriana, millones
de bacterias por mL, posee cocos gram (+), Clostridium spp., enterobacterias gram (-), anaerobios, etc. Además del veneno, la cavidad
oral de la serpiente es sumamente contaminada. Y en un tejido isquémico y necrótico, las toxinas generan un microambiente
apropiado para la infección, puede ocasionar abscesos, sepsis; por eso casi siempre el tratamiento va con ATB concomitante e incluso
se deben drenar los abscesos.
Repasando la mordedura por vipéridos:
La inflamación puede ayudar a resolver la
lesión local, pero en este caso, se tiene una
respuesta inflamatoria muy prominente que si
no se controla, podría llegar a contribuir con el
daño tisular local.
Efectos sistémicos problemáticos
A. Factores que afectan coagulación
La cascada de la coagulación: El veneno se
inyecta vía IM generalmente (los vipéridos
tienen colmillos más grandes) y es absorbido
por vía linfática, de hecho una de las manifestaciones es la linfangitis y la linfadenitis, llegando a circulación sistémica eventualmente.
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Cuando el veneno llega a circulación general, el riesgo más importante con la mordida por vipéridos es que produce HEMORRAGIA
SISTÉMICA, muy típica la gingivorragia, hemoptisis, hematuria, hematemesis, hematomas y lo más serio serían los sangrados a nivel de
SNC (que podrían ocasionar manifestaciones y complicaciones neurológicas por AVC; recordar que NO son neurotóxicos propiamente
dichos). Esta hemorragia sistémica que lleva a hipovolemia, no solo se debe a la acción de las metaloproteinasas que rompen el vaso,
sino a un efecto procoagulante. Se va a ver afectada la “cascada de la coagulación” y las plaquetas.
El veneno de terciopelo (como otros venenos de vipéridos) tienen componentes procoagulante potentes y se tendrá acción
procoagulante en 3 puntos (que actúan en la “vía común” de la coagulación):
1.
2.
3.
Enzimas que activan protrombina: esto lleva a activación de la protrombina que actúa sobre la trombina (que
convierte el fibrinógeno en fibrina), muy potente y es una metaloproteinasa (el principal).
Enzimas proteolíticas tipo trombina: que actúan directamente sobre el fibrinógeno que la pasa a fibrina. Se le llama
trombina símil.
Activadores del factor X: en otros venenos, no en el de terciopelo.
Si el veneno fuese inyectado de forma intravenosa (muy, muy pocos casos), produce cuadros de CID debido al efecto procoagulante del
veneno, aquí si generaría trombos grandes. Su mortalidad es muy alta y rápida (en minutos), debido a tromboembolismo pulmonar
por ejemplo; pero es MUY inusual.
En la mayoría de los casos, el veneno ingresa lentamente a circulación (SC o IM) y empiezan a producir microtrombos de fibrina que se
van acumulando en la microvasculatura y en las paredes de los vasos.
 El proceso mencionado, genera gasto del fibrinógeno, lo cual paradójicamente lleva a un estado hemorrágico por la
desfibrinogenación (incoaguabilidad).
 Los tiempos de coagulación en estos pacientes suelen ser infinitos con niveles de fibrinógeno bajos, productos de degradación
de fibrina elevado (porque se activan los mecanismos de degradación de fibrina) y dímero D elevado.
En lugares alejados donde no se tiene laboratorio clínico, se toma muestra de sangre venosa y se coloca en un tubo seco (sin
anticoagulante) y se deja reposar a temperatura ambiente 20 minutos. Pasado el tiempo se le da vuelta. Si está líquida hay problemas
de coagulación. De esta manera es posible monitorear el avance del envenenamiento. En los hospitales centrales se utiliza la medición
de TP, TPT y fibrinógeno.
El veneno también causa afectación de las plaquetas: hay trombocitopenia en un 30 % de los casos. También ocurre
hipoagregación plaquetaria, porque afecta los receptores de las plaquetas que median la agregación (disentigrinas), la destrucción de
la vasculatura, la desfibrigenación y la hipoagregación plaquetaria, lo que lleva a un sangrado profuso y shock cardiovascular
hipovolémico (puede darse también un shock séptico, si hay infección bacteriana).
Se han inyectado ratones con estos venenos, donde claramente hay hemorragias masiva, pero algo interesante es que hay una
hemoconcentración (elevación del hematocrito drásticamente). Se produce un aumento de la viscosidad, que puede producir
eventualmente sintomatología, debido a alteración en la perfusión. Lo anterior sucede porque las toxinas (sin ser hemorrágicas),
aumentan la permeabilidad vascular (se pierde más plasma que elementos formes, entonces se hemoconcentra).
B. Alteraciones renales
Ocurren cuando hay distribución sistémica, las metaloproteinasas lesionan el glomérulo llevando a hematuria, lesión tubular por
isquemia secundaria a la hipovolemia e hipoperfusión, lesión tubular por nefrotoxicidad directa por veneno no está bien demostrado.
Todo esto puede llevar a insuficiencia renal aguda, que se manifiesta como oliguria o anuria, incremento de la creatinina… Se les debe
hacer monitoreo con pruebas de función renal, ver el sedimento urinario.
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El cuadro puede ser: leve, moderado o severo y depende mucho del inóculo de veneno
Complicaciones en envenenamientos por vipéridos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Infección (osteomielitis ha sido descrita), hasta sepsis.
Necrosis local, sobretodo del tejido muscular.
Hemorragia sistémica.
AVC.
“Distrés” respiratorio agudo, con edema de pulmón.
IRA.
Aborto: el veneno degrada barrera placentaria y llega a circulación fetal.
LABORATORIOS EN MORDEDURA DE VIPÉRIDOS
1.
2.
3.
4.
Pruebas de coagulación: se alteran muy rápido y van empeorando con el tiempo.
Hemograma con recuento de plaquetas: trombocitopenias, leucocitosis y desviación a la izquierda a veces.
Sedimento urinario y urea sérica.
Creatinina sérica y enzimas para evaluar daño tisular (CPK)
Algunas aclaraciones (de la clase vieja):





En casos de una mordedura de serpiente no venenosa lo que puede ocurrir es una inflamación local e infección. Manejo:
limpieza de la lesión y antibióticos profilácticos. En otros países hay serpientes que sí son muy venenosas, solo que no
pueden inyectar el veneno porque tienen los colmillos muy atrás, que sí han llevado a mortalidad como en Sudáfrica, pero en
CR es muy raro y lo más que puede pasar es lo antes descrito; y tal vez sangrado alrededor de la mordedura.
Las serpientes más bebés tienen un veneno muy concentrado y pueden dar un cuadro hemorrágico muy grave. Los cuadros
más severos los dan las serpientes adultas porque inyectan más veneno en cantidad. Se está estudiando como varía el veneno
de las serpientes durante su crecimiento (para adaptarse a los animales que comen). Pero no se debe juzgar la severidad de
la mordida por el tamaño de la serpiente y se tiene como regla que si es una serpiente mayor de un metro, se considera un
accidente ofídico potencialmente peligroso (por la cantidad de veneno).
Dentro de las bacterias más frecuentes ubicados en la saliva de la serpiente, están: Staphylococcus aureus y Aeromona spp.;
también Clostridium spp.
Importante el sitio anatómico, ya que el 50 % ocurren en los pies y el 30 % en las manos, pero una mordedura en cabeza o
tronco tiende a ser más severa. También es importante la cantidad de veneno inyectado y la edad de la víctima.
Una serpiente puede morder varias veces, si Ud. no es suficientemente rápido como para quitársela de encima. Cada vez que
muerde, inyecta menos veneno.
De la clase de hace dos años:



La razón por la cual la mayoría de las consultas por mordedura de serpientes se trata de mordidas por serpientes venenosas
es por que las venenosas son más agresivas, en cambios las no venenos cuando ven gente no suelen atacar, sino que huyen.
Otra razón es que si a uno lo muerde una no venenosa y no se pone mal, no va a consultar; en cambio las venenosas dan
cuadros aparatosos que lo hacen consultar.
No se recomienda dar suero antiofídico si no hay signos de
envenenamiento en la mordedura por vipéridos (con
corales es un poco distinto). Recordar que el
envenenamiento aparece rápido, en cuestión de minutos y
lo más frecuente es edema y dolor.
Recordar también que si hay mordida, hay varias
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posibilidades: (1) No hay envenenamiento; (2) Envenenamiento neurotóxico en corales o serpientes marinas; (3)
Envenenamiento con daño tisular local y sangrados por vipéridos.
Tratamiento del Envenenamiento por Mordedura de Serpiente en Centroamérica
Primeros auxilios
Lo que se debe hacer es tranquilizar a la persona, inmovilizar la extremidad mordida (para que no se distribuya), trasladar rápidamente
al centro de salud. En Costa Rica la gente dura en promedio 3 horas en llegar al centro de salud, lo cual está muy bien. Lo que NO se
debe hacer es usar torniquete o ligadura, succión con la boca o aparatos de succión, compresas frías, descargas eléctricas, aplicar
sustancias químicas o naturales o hacer incisiones.
Tratamiento Hospitalario
a)
Suero antiofídico – Antivenenoterapia (antiguamente conocido como seroterapia)
El eje de la terapia es la seroterapia (se conocía así porque se inyectaba suero completo/crudo de caballo al paciente, pero ahora se
inyecta purificado) o más correctamente dicho antivenenoterapia. Se producen dos sueros en el instituto Clodomiro Picado, donde se
tienen 100 caballos para su producción y se distribuye a todo el país. Uno es el suero polivalente (producto de la inyección de veneno
de terciopelo, cascabel y matabuey) para mordeduras por vipéridos y el otro es el suero anticoral para la familia Elapidae. La
especificidad de las inmunoglobulinas de ambas es diferente y un factor de riesgo de su uso es la reacción que puede tener el
paciente por ser producto animal (pero su producción en grandes cantidades es más barato que los sintéticos).
Hay 2 aspectos centrales en el tratamiento hospitalario:
1.
Administración de antiveneno eficaz rápidamente, es lo primero que hay que hacer.
2.
Considerar terapias complementarias
Entonces llega un mordido por serpiente y lo primero que se debe hacer un correcto abordaje diagnóstico. En este sentido, es
importante no tomar en cuenta las descripciones de la serpiente que den los pacientes o sus acompañantes pues la gente inventa,
exagera, no recuerda bien y nos confunde (esa información si suele ser valiosa en las mordidas de coral porque si resulta
orientadora). Si el paciente trae la serpiente, ahí mismo hacemos el diagnóstico. El hecho que sea un vipérido no nos hace el
diagnóstico de envenenamiento, ya que hay casos en que se da una mordedura seca donde la serpiente muerde pero no inyecta
veneno, un 15% de los casos de mordedura por vipéridos son mordeduras secas que no requieres antivenenoterapia. Para hacer el
diagnóstico, deben reinar los criterios clínicos objetivos (dolor severo, sangrado, coagulopatía, por ejemplo) y los exámenes de
laboratorio para decidir si se da o no la terapia. El problema es que el suero antiofídico es un derivado de suero de caballo, por lo que si
lo damos y no se ameritaba, estamos sensibilizando contra el suero en vano.
En segundo lugar, se debe hacer una valoración de la severidad del caso:

Leve: edema local, se ven los orificios de los colmillos, dolor local. Ejm, la lora venenosa que muerde generalmente en las
manos a agricultores, que causa edema y dolor local sin manifestaciones sistémicas. Esta vive en arbustos, y suele morder a
recolectores de café.

Moderada: edema en varios segmentos, sin necrosis, alteraciones sistémicas mínimas como hipotensión leve o coagulopatía.

Severa: necrosis local importante, edema importante en varios segmentos y compromiso sistémico (hemorragia sistémica,
LRA, shock cardiogénico, etcétera).
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Sin embargo, es importante recordar que los envenenamientos ofídicos son eventos dinámicos, por lo que la severidad puede variar
rápidamente de un momento a otro. Es por eso que algunas organizaciones prefieren que no se clasifique la mordedura, sino el
diagnóstico de un accidente ofídico.
***El suero viene en frascos de 10 mL (en CR se distribuye líquido, pero en otros países vienen liofilizados). Se elabora inyectando el
veneno en pequeñas cantidades en un caballo (sin que el caballo se sienta mal) al cabo de un tiempo de estar repitiendo esto se
sangra al caballo en su vena yugular, la sangre se separa, le devuelven los glóbulos rojos al caballo, el plasma se purifica y se tiene un
suero purificado con inmunoglobulinas anticoral o antivipéridos. El suero tiene una fecha de vencimiento de 3 años, en refrigeración.
Se sabe que la estabilidad del suero es mucho mayor a esto, entonces si se tiene un suero vencido hace 3 meses, se puede administrar
ese suero.
El suero antiofídico viene en frascos de 10mL, el Instituto Clodomiro Picado lo vende a la CCSS en forma líquida, mientras que otros
países lo compran liofilizado y hay que resuspenderlo. En Costa Rica, en general se consigue frío, pero para esto tiene que tener un
proceso adecuado de refrigeración.
Para los cuadros leves se recomienda aplicar 5 frascos (p.ej. mordedura por una serpiente lora) y para casos moderados y severos 10
frascos.
CASO LEVE
5 FRASCOS
CASO MODERADO-SEVERO
10 FRASCOS
No obstante, en bastantes hospitales, los clínicos dicen que “no se la juegan” y administran siempre 10 frascos (100ml), es decir, si hay
evidencia de envenenamiento, van 10 frascos. Y es una medida adecuada porque hasta que no se tengan marcadores de laboratorio
para saber cuánto veneno inyectó la serpiente, no es posible determinar que tan serio puede llegar a ser el cuadro.
Importante:

En el caso de los vipéridos, hay que esperar a que el cuadro clínico aparezca para decidir si hay que poner suero.
Página 8 de 11

En el caso de las corales, (basado en evidencia de Brasil y EEUU) si se tiene certeza de que fue una coral la causal, se debe
administrar antiveneno antes de que aparezcan los signos de envenenamiento. Si uno se espera a que el cuadro clínico se
manifieste, ya cuando aparece la ptosis palpebral y/o manifestaciones de parálisis, ya las toxinas están unidas fuertemente a
las uniones neuromusculares y será muy difícil eliminar las toxinas de ese sitio con el suero. Por lo general, desde que se inicia
a colocar el suero hay que dar soporte ventilatorio (intubación endotraqueal + ventilación mecánica). En otras palabras,
cuando aparecen los síntomas por envenenamiento por coral, el cuadro se desarrolla rápidamente. Hasta ese momento se
coloca el suero, pero entonces hay que dar soporte ventilatorio.
Administración:

Todo se administra IV, pero diluidos en solución salina o glucosada.

100mL de suero (10 frascos) inyectados en 400-500ml de la solución en infusión a goteo lento. Los 10 frascos de una vez. La
infusión a goteo lento es precisamente para vigilar si ocurren o no reacciones adversas.

Si son niños, son los mismos 10 frascos pero diluidos en menor volumen, 200m-250l. La cantidad de suero antiofídico es la
misma, porque “la serpiente no inyecta en dosis pediátricas”. Más bien, al inyectarlo en un cuerpo más pequeño, el veneno
tendrá una acción más rápida y más severa.

El goteo lento permite monitorizar al paciente, tal que si aparece una reacción adversa, esta sea detectada a tiempo.
Reacciones adversas:
Hasta muchos años se hacía una prueba intradérmica, para ver si la persona era alérgica al suero antiofídico, lo que pasa es que el
valor predictivo de esas pruebas era malísimo, hay muchos falsos positivos y falsos negativos, entonces no sirve y su uso se ha
descartado. Actualmente no se hace ninguna prueba previa.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo 1, mediadas por IgE ocurren casi nunca (menos de un 0,1%) porque nadie está sensibilizado
contra el suero de caballo y recordemos que en esta reacción se necesita una sensibilización previa.
Lo que sí ocurre (1 de cada 5 pacientes, un 10-15%) es una reacción anafilactoide (no mediada por IgE) mucho más leve, donde la
persona no requiere una sensibilización y ocurre en los primeros 20-30min. El cuadro consiste en una urticaria y prurito (reacciones
cutáneas), y en pocos casos también broncoespasmo, cólicos e hipotensión.
¿Qué hacer en caso de reacciones adversas inmediatas?
1. Suspender antiveneno
2. Tratar reacción adversa: antihistamínicos y esteroides IV, o en casos severos (broncoespasmo) adrenalina 1:1000 IM o SC si la
coagulación está alterada para evitar la formación de un hematoma. Pero en general, las reacciones son leves y responden
muy bien al tratamiento con antihistamínicos y esteroides. El pretratamiento con estos no disminuye la incidencia de
reacciones adversas, solamente la adrenalina, utilizada en Australia.
3. Cuando se controla la reacción (en aprox. 20min), se puede continuar con el antiveneno.
De no haber reacción adversa en los primeros 20-30min se aumenta la velocidad de infusión para que pase en 1-2 horas.
A los pacientes, debe de avisárseles que una semana o 15 días luego del tratamiento con el suero antiofídico puede darse una
reacción tardía que es la enfermedad del suero: artralgia, urticaria, prurito, fiebre. Se debe a formación de complejos inmunes entre el
suero (5g de proteínas de caballo) y los Ac producidos por el sujeto, los cuales se depositan en la vasculatura y articulaciones, dando la
sintomatología característica. Dura 4-5 días y es tratada con esteroides. Es muy molesta y los pacientes en ocasiones se confunden
con que “la intoxicación volvió”.
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¿Cuándo administrar una segunda dosis de suero?
Con los vipéridos:
- La hemorragia se controla entre 3-5 horas (6horas) luego de la administración
- La coagulación se controla parcialmente a las 10-12 horas, y totalmente controlada las 24 horas (este tiempo considera el tiempo que
al hígado le toma resintetizar los factores de la coagulación. Si se presenta mejoría clínica en este tiempo, la dosis fue óptima. De lo
contrario, requiere una nueva dosis)
- En caso de que no se dé lo anterior, se debe colocar una dosis adicional de 5-10 frascos, de acuerdo a la condición específica en cada
caso. Esto se hace muy pocas veces en nuestro país.
Lo que sucede muchas veces es que los médicos ven que el paciente no mejora y no mejora, y ya a las 3 horas deciden colocarle más
suero, y como las pruebas de coagulación no mejoran, le colocan aún más a las 6 horas, pero el hígado no ha tenido suficiente tiempo
para producir los factores de la coagulación. Si no se conoce de estos intervalos de tiempo, se puede caer en una sobre administración
de suero innecesaria.
Entonces, para determinar si hay que aplicar un segundo ciclo de suero vamos a fijarnos en dos marcadores:
 Cese de sangrado
 Corrección parcial o total de las pruebas de coagulación
Y adicionalmente, podemos valorar el estado general del paciente, si persiste hipotenso, etc.
Recurrencia de envenenamiento
Luego de estar controlado, p.ej. a las 30 horas, el paciente inicia con sangrado nuevamente. Es raro, pero se debe al ingreso tardío del
veneno que estaba acumulado en los tejidos, en la circulación. En nuestro país, se sintetizan inmunoglobulinas completas con pesos
cercanos a los 150 kDa, de tal forma que estos no son filtrados por el glomérulo, lo que aumenta su vida media, en comparación con
los fragmentos Fab que se sintetizan, por ejemplo, en Estados Unidos (cuyo PM ronda los 50kDa, siendo filtrados a nivel glomerular.
Se sabe que el Fc es el fragmento responsable de las reacciones anafilactoides, por lo que en este país prefieren realizar cortes
enzimáticos del anticuerpo, de tal forma que se inocula al paciente solo la Fab). Se cree que esto explica la mayor incidencia de la
recurrencia de envenenamiento en este país, contrario a como ocurre en el nuestro.
Consulta tardía
La persona que llega a los 5 días de mordida, es el cuadro clínico lo que va a definir si se le aplica tratamiento. Se valoran las
manifestaciones de envenenamiento y las pruebas de coagulación.
¿Pueden aplicarse los 2 sueros en caso de cuadros clínicos confusos?
Nunca se dan cuadros tan confusos como para tener que administrar ambos sueros, porque los venenos producen cuadros clínicos
con mecanismos muy muy distintos.
No todos los venenos de vipéridos alteran la coagulación, lo que se ha descrito sucede en la gran mayoría de los casos. El veneno de
lora y de tamará no la alteran. Entonces, NO HAY QUE DEJARSE LLEVAR POR UNA SOLA PRUEBA (p.ej. alteración de la coagulación)
sino valorar todo el cuadro integralmente. Si las pruebas de coag. están normales pero el paciente está con edema, sangrado y dolor
local, no se puede descartar el hecho de que la persona esté envenenada.
Terapia complementaria
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
Profilaxis contra el tétano: Administrar toxoide tetánico o antitoxina tetánica de acuerdo a la historia de vacunación. La boca
de las serpientes tiene muchas especies del género Clostridium sp. Se administra luego de 12 horas, con el fin de evitar
sangrado IM por coagulopatía.
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Administrar penicilina y AB de amplio espectro (p.ej. aminoglicósido) en caso de mordedura por vipéridos y no así tan
sistemáticamente en caso de mordedura por coral porque son pocas las infecciones que se dan y no hay tanta destrucción de
tejido. Esta combinación cubre enterobacterias, cocos Gram+, y clostridios.
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Tratamiento del dolor: uso de analgésicos como tramal y morfina en dolores muy severos.
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Expansores de volumen para el tratamiento de alteraciones cardiovasculares: Se debe administrar el suero antiofídico antes de
pensar en terapia con expansores de plasma, incluso la misma solución en la que va el suero puede ayudar a expandir el
intravascular. Podría valorarse el uso de plasma fresco congelado luego de administrar el suero antiofídico, lo cual corrige
más rápidamente la coagulopatía (no está aprobado e Costa Rica, pero se ha demostrado utilidad en Australia).
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Podría pensarse en usar esteroides para controlar el edema (estudios en curso en la actualidad muestran significancia
estadística).
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Alteraciones renales: vigilancia de diuresis y valores de urea y creatinina*, sedimento urinario. Se ha visto que solamente el
volumen en el que se diluye el suero antiofídico es suficiente para restablecer la diuresis. Pero si no se da esto puede
recurrirse a diuréticos (manitol, furosemida), diálisis en caso de de IRC (muy raro).
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Alteraciones locales: desinfección de sitios de mordedura, debridación de tejido necrótico, drenaje de abscesos, determinar si
existe síndrome compartimental (presión > 30 mmHg), sobre todo en compartimento tibial anterior y en la mano mediante
Doppler, hipoestesia, dolor, etc. y tratarla con fasciotomía o descompresión quirúrgica para evitar una necrosis. Entre más
pronto se coloque el suero, menor riesgo de que se desarrolle esto.
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Intubación endotraqueal y ventilación mecánica en casos de dificultad respiratoria o parálisis.
Por si alguien tiene interés adicional en el tema, puede consultar la página web del Instituto Clodomiro Picado: www.icp.ucr.ac.cr
Transcripción realizada por:
Lindy González
Julián Martínez
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