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Universidad de los Andes
Facultad de Odontología
IV° Año 2011
Cirugía Bucal II
Manejo Odontológico del Paciente
Diabético
Integrantes:
Arturo González
María Fernanda González
María Valentina Gutiérrez
María Francisca Guzmán
Oscar Hernández
José María Iruretagoyena
Carlos Izquierdo
Docente:
Dr. René Rojas
Fecha:
4/10/2011
Introducción
Hoy en día la población de los pacientes diabéticos ha crecido notablemente en el
país llegando a 7,5% de la población, de los cuales un 75% no tiene control sobre su
enfermedad, y de estos un 15% desconoce su condición de diabético, lo cual hace de
suma importancia conocer las consideraciones clínicas en el caso de enfrentarse a un
paciente diabético, tanto compensado como descompensado. Es por estas razones que
se ha de reconocer y ser capaces de manejar a estos pacientes en la clínica odontológica.
•
DMID en menores de 15 años :
– Chile 1991 
1,92/100.000
– Perú

1,1/100.000
– Japón

1,65/100.000
– Finlandia

35/100.000
•
Incidencia DMID en Stgo, Chile (1990-1993)  2,93:100.000
Rev Med Chile 1996,124:561-566
Objetivos generales
Manejo del paciente diabético en la clínica odontológica.
Objetivo especifico
Como presumir si el paciente presenta diabetes a través de la anamnesis.
Exámenes clínicos inmediatos y complementarios que se pueden realizar.
Consideraciones farmacológicas. (Consideraciones con los anestésicos).
Consideraciones en el pre, intra y post operatorio. (Niveles máximos de glicemia para
poder tratar)
Recomendaciones en cirugía oral.
Posibles complicaciones y solución en caso de emergencia.
Marco Teórico
La diabetes mellitus es un enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglicemia
crónica, y anormalidades metabólicas de los carbohidratos y de los lípidos, debido a un
déficit de insulina pancreática, ya sea absoluta (diabetes de tipo I, insulino-dependiente) o
bien relativa (diabetes de tipo II o no insulino-dependiente).
Se debe entender la DM como una condición que involucra los sistemas endocrino,
cardiovascular, renal, nervioso e inmunológico.
Actualmente esta condición se ha clasificado en cuatro grupos principales:
- Diabetes tipo I (IA y IB)
- Diabetes tipo II
- Diabetes gravídica
-
Diabetes especifica
Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID)
- Predominante en niños y jóvenes. (<20 años)
- Se inicia bruscamente.
- Descenso de la insulina (déficit grave, atrofia y fibrosis intensas, carencia grave de
cels. β del pancreas)
- Peso normal
- Propensión a la Cetoacidosis (elevación de cuerpos cetónicos en sangre y orina)
- Autoanticuerpos y destrucción de las células β del Páncreas, desencadenado por
estímulo infeccioso o ambiental (en la pubertad aumenta la demanda de glucosa;
infección bacteriana o viral en los primeros años de vida)
- Predisposición genética
Tipo 1A Destrucción autoinmune de las cels. β del pancreas.
Tipo 1B Destrucción idiopática de las cels. β del pancreas.
Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID):
1. En no obesos
2. En obesos
3. Diabetes juvenil en inicio de la madurez
-
Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de los 30 años (diabetes
del adulto o senil)
Son factores desencadenantes la sobrealimentación y la vida sedentaria (es una
enfermedad del bienestar).
Tiene un Inicio gradual, lento
Insulina normal o aumentada (deficit relativo de insulina, atrofia focal y depósito
amiloide, carencia leve de cels. β del pancreas)
Alteración de la secreción de insulina con cierto déficit y resistencia a la insulina.
(incapacidad de la insulina para actuar en los tejidos periféricos)
Aumento de la producción hepática de glucosa
No hay anticuerpos anti-cels. β del pancreas
Propensión al Estado Hiperosmolar no cetósico (complicación aguda).
Resistencia a la insulina hiperglicemiaaumento inicial de la secreción de
insulinaincapacidad compensatoriadisminución de la secreción de insulina (es
por esta razon que los pacientes con DM II pueden requerir insulina).
Desarrollo
Como presumir si el paciente presenta diabetes a través de la anamnesis
Al realizar la anamnesis y el examen físico general del paciente, es importante
considerar los siguientes signos y síntomas:
- Hiperglicemia
- Polidipsia
- Poliuria
- Polifagia
- Pérdida de peso sin causa aparente
- Cuadros de hipoglicemia:
o Diurnos: sudores, nerviosismo, temblores, hambre
-
o Nocturno: Asintomático, Sudores nocturnos, pesadillas, cefaleas matutinas.
Cerebrales: confusión mental, comportamientos anormales, pérdida de conciencia,
convulsiones.
Cuadros de cetoacidosis: Anorexia, nauseas, vómitos, aumento de la producción
de orina, dolor abdominal, alteración del estado de conciencia, deshidratación,
colapso vascular, insuficiencia renal.
Retinopatías: Hemorragias oculares, catarata diabetica, glaucoma,, retinopatía
diabética (micro aneurismas, micro hemorragias, manchas algodonosa, edema
retinal, neovasos, hemorragias).
Nefropatias: IRC, infecciones urinarias, enfermedad renovascular, uropatias
obstructivas, nefrotoxicidad por medios de contraste.
Dislipidemias
Ateroesclerosis
Coronariopatías
IAM
Ulceras
Micro y macro angiopatias
Pie diabético
Todos estos signos y síntomas se presentan ya en etapas avanzadas de la
enfermedad y/o en pacientes que no tienen un buen control de la enfermedad..
Exámenes clínicos inmediatos y complementarios que se pueden realizar.
Existen varios exámenes que permiten determinar los niveles de glicemia en la sangre
y/o corroborar que el paciente presenta diabetes. Principalmente existen 2 tipos de
exámenes, que son los más usados y con mejores resultados tanto para la clínica como
para el diagnostico de la enfermedad, el hemoglucotest y la hemoglobina glicosilada,
además de existir una gran gama de exámenes de laboratorio que van a permitir tener un
seguimiento de la enfermedad y poder controlar en el tiempo al paciente. Algunos
exámenes son:
-
Determinación de microalbuminuria en orina de 24 h
Hemoglobina glucosilada
Perfil de lípidos
Creatininemia, uremia, electrolitos plasmáticos
Hemoglucotest
Existen además otros exámenes utilizados por especialistas que también ayudan a evitar
y prevenir posibles complicaciones tanto en el tratamiento como en el control de la
enfermedad.
-
Revisión anual por oftalmología, preferentemente revisión de fondo de ojo con
pupila dilatada.
Revisión por cardiología, con monitorización de la presión arterial, perfil de lípidos
y de ser necesario prueba de esfuerzo.
Revisión del plan de alimentación por experto en nutrición.
Revisión por podología por onicomicosis, tiña, uñas incarnadas (onicocriptosis)
Hemoglobina glucosilada (HBA -1c): en que la glucosa se liga a la hemoglobina de la
sangre y permanece unida a ella durante la vida del eritrocito. Esta prueba se había
utilizado para la vigilancia del estado diabético porque permite medir la glucemia en un
lapso aproximado de ocho semanas a 4 meses. Tiene algunas ventajas porque es un
método preciso, relativamente barato, necesita sólo de una visita al laboratorio y no es
necesario obtener sangre con el sujeto en ayunas. Los límites normales para la
hemoglobina glucosilada van de 5.0 a 8.0 por ciento.
Hemoglucotest: Si el paciente es controlado y tiene un Hemoglucotest de 220 en el
momento de la consulta, es porque probablemente se comió algo antes.
Si el paciente presenta un examen de Hemoglobina glicosilada alterada y un
Hemoglucotest normal: significa que no se controla generalmente y justo ahora si se
controló.
Consideraciones farmacológicas. (Consideraciones con los anestésicos).
Consideraciones en el pre, intra y post operatorio. (Niveles máximos de glicemia
para poder tratar Recomendaciones en cirugía oral)
Siempre existe la posibilidad de que ocurran complicaciones en la clinica
odontológica, tanto en el pre, intra o post operatorio de los pacientes, sobretodo en
aquellos que presentan enfermedades de base o compromiso sistémico que nos puedan
alterar el normal funcionamiento de la actividad odontológica, principalmente en los
pacientes diabetos, los que a veces por no tomar desayuno en las mañana, salir apurado
de la casa, tener altísimos niveles de stress por ir a la consulta dental generan
alteraciones en los niveles normales de glicemia lo que provoca cambios en el normal
funcionamiento sistémico del cuerpo.
Cetoacidosis: estado descompensado de los niveles normales de glicemia los cuales
aumentan sobre los niveles normales, ademas de presentar cierta sintomatologica clinica
como nauseas, vomitos, taquipnea los que son signos cardinales de cetoaciosis. En estos
casos es necesario hospitalizar al paciente para compensar la acidosis metabolica
bajando el CO2, ya que el paciente pierden mucho liquido. El tratamiento a realizar
incluye hospitalizar al paciente, hidratar con suero salino 0.9% intravenoo, inyectar
insulina, disminuir los niveles plasmáticos de acidosis, entre otras cosas.
Coma hiperosmolar no cetónico: normalmente son pacientes afectados de diabetes tipo
II. Los síntomas pueden no ser reconocido en semanas, pueden no manifestarse, ya que
siempre hay algo de insulina circulante y los “protege” pero no tanto. Se da principalmente
en pacientes de 65 años o más, tiene insulina para evitar cetoacidosis pero son
severamente hiperglicemicos rangos de glicemia mayor a 600 mg/dl. Sin tratamiento se
produce deshidratación, estado comatoso, por lo que el tratamiento principalmente se
basa en inyectar insulina y realizar un lento remplazo de fluidos para evitar edema
cerebral por acumulación de sorbitol.
Hipoglicemia: niveles de glicemia por debajo de lo normal, lo que puede generar
complicaciones a nivel del intraoperatorio como sucede con los pacientes diabéticos tipo I
que no se inyecta su insulina, toma desayuno y asiste al dentista, puede perder la
conciencia, por un desbalance en los niveles, ya que no tiene insulina y está
sobrecargado de azúcar el plasma y esta no llega a los sitios a los cuales debería llegar.
Lo mismo pasa con pacientes tipo II, que controlan su glicemia con hipoglicemiantes
orales.
En el caso de paciente tipo I se debe postergar el tratamiento, porque es más severo y
requiere de glucosa. En caso de tipo II se puede atender, y se da un vaso con azúcar
previamente.
- Hipoglicemia Leve 60-70 mg/dl--- taquicardia, palpitación temblor.
- Hipoglicemia Moderado 50-60mg/dl impedimento de función del snc: confusión,
complicación al hablar, visión borrosa.
- Hipoglicemia Severa <40-50mg/dl pérdida de conciencia. Previamente ha pasado
por los otros estados.
Hiperglicemia: es el resultado de efecto de distintos estados clínicos sobre la glucosa,
no es descompensación diabética, pero esto puede llevar a cambiar nuestro plan de
acción en el paciente, generando altos niveles de glucosa lo que puede llevar a
descompensar al paciente.
- Stress siempre produce estados de hiperglicemia
por la elevación de
catecolaminas.
- Infección que tenga manifestación sistémica van a tener mayor requerimiento
energético y va a aumentar la glicemia.
- Dieta, un mal control también afecta la glicemia
- Falta de control de diabetes produce aumento de glicemia.
- No toma medicamentos aumenta la glicemia
- Trauma aumenta la glicemia. Requiere de mayor energía para reparación,
inflamación sistémica, etc.
Posibles complicaciones y solución en caso de emergencia.
La situación de emergencia más importante a la que nos podemos ver enfrentados en
estos pacientes es el shock hipoglicémico, siendo éste el mas grave.
Debemos tener presente que los niveles séricos de glucosa pueden disminuir
abruptamente por:
i.
Aumento en dosis de insulina administrada.
ii.
Disminución de la ingesta calórica.
iii.
Aumento en metabolización de la glucosa.
Manifestaciones del shock hipoglicémico:
i.
Leve: hambre, nauseas, debilidad, cambio en estado de ánimo.
ii.
Moderada: Taquicardia, perspiración, palidez, ansiedad, beligerancia,
confusión.
iii.
Severa: hipotensión, inconsciencia, convulsiones.
El manejo de la hipoglicemia aguda va a depender de si el paciente se encuentra
consciente o no.
 Paciente consciente:
i. Administrar glucosa por vía oral
ii. Monitorear signos vitales
 Paciente letárgico, inconsciente:
i.
Administras vía EV
ii.
Suero glucosado o Glucagón 1mg IM
iii.
Administrar oxígeno
iv.
Activar cadena de emergencia