Download diabetes mellitus - Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS
Temas de Interés en Medicina de la Comunidad
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a
fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación
Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha
comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen
ser publicados. En este número, agradecemos la contribución del Dr. Gonzalo
Bernal.
ISSN 0123-1588
Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.
EN ESTE NÚMERO. . .
1. Investigaciones de Medicina Comunitaria en el 2008: Recuento de las investigaciones efectuadas
por los estudiantes de tercer año durantes el 2008.
2. Revisión práctica de la Diabetes Mellitus: Sencilla y completa revisión de la diabetes, que
esperamos sea útil a nuestros estudiantes de quinto y sexto año que están en sus rotaciones
extramurales.
INVESTIGACIONES DE MEDICINA COMUNITARIA EN EL 2008
Concluye un año más de lo que consideramos ha sido un éxito en cuanto al desarrollo de la capacidad
de hacer investigaciones por parte de los estudiantes de Medicina Comunitaria. Salvo dos grupos, los
demás hicieron una revisión del tema, un trabajo de campo, un análisis de datos y se lanzaron a
intentar presentar un artículo para publicación. De lo anterior queda constancia registrada en los
archivos de Medicina Comunitaria.
¿Por qué mencionar esto? Sencillamente porque es una demostración de lo que la constancia y el
trabajo en equipo pueden lograr. Una debilidad que hemos tenido ha sido el no promover la
investigación en nuestros estudiantes. O mejor dicho: no promoverla sistemáticamente. Es por ello que
los resultados alcanzados son halagadores. Casi todos los estudiantes de tercer año hicieron una
investigación. Recibieron un curso, aprendieron a buscar información, tuvieron tutoría y acceso a la
población; situaciones todas que han permitido este logro y que no es casualidad ya que el año
anterior se obtuvieron resultados similares.
Ciertamente existe mucho por hacer. Abrir la posibilidad de acceder a las historias clínicas de la Clínica
probablemente motivaría mucho a los estudiantes pues ellos más que nada desean ser médicos e
investigar sobre una enfermedad (serie de casos, por ejemplo) ya que resultaría para ellos de seguro
más agradable que el estudio del tabaquismos en jóvenes. Aún con ello el logro es importante y desde
ya se sabe que en estos trabajos existen “diamantes” que solo requieren del arduo proceso de pulirse
para ser publicados en revistas de renombre. Sin embargo, lo más importante ha sido que vean en
acción el método científico, situación que ciertamente podrán aplicar para mucho de sus vidas
profesionales.
A continuación presentaremos el listado de investigaciones efectuadas, pidiéndole disculpas a aquellos
que la hicieron pero no presentaron el documento. De todas maneras, y con el fin de establecer una
costumbre a continuación vamos a publicar el listado de investigaciones que fueron entregadas
completas (algunas no completamente corregidas) y nos comprometemos a publicar las faltantes en el
próximo número.
Número 94
Publicación Bimestral
Dic. 2008 – Ene. 2009
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CARTA COMUNITARIA
N°
Listado de investigaciones realizadas por los estudiantes de medicina comunitaria en 2008
TÍTULO
INTEGRANTES
Jenny Carolina Rojas Rodríguez
Danny Leonardo Rodríguez
1
Prevalencia del tabaquismo en adolescentes de un colegio público
en la localidad de Suba por medio de la encuesta EMTAJOVEN
Silvia María Rodríguez
Deisy Johana Roa
Julio Saavedra
Bergson Abad Roa
María Fernanda Castellanos Rangel
2
Problemas en el rendimiento académico por efecto de alteraciones
de la agudeza visual en niños escolares en la Institución Educativa
José María Obando, Cundinamarca en el 2008
Jeimy Chaves Quintana
Carol Natalia Clavijo González
Andrés Eduardo Cruz Guataqui
Diego Andrés Cruz Jiménez
Jaime Andrés Arias Criollo
3
Concepción de la sexualidad en los adolescentes escolarizados de
la localidad de Suba
Luisa Fernanda Barreto Aranda
Francisco Javier Bohórquez
Diana Cárdenas Gómez
Gloria Lorena Campos Rendón
Pilar Salazar Ortiz
4
Determinación de factores de riesgo para trastornos de la conducta Andrea Sánchez Pineda
Sánchez Pulgarín Angélica
alimentaria en adolescentes de colegios públicos y privados de
octavo a once
Deybe Sánchez A.
Rocío Sánchez C.
David Torres
Miller Zea
5
Relación entre actitudes conocimientos y prácticas de sexualidad y
la función familiar en los escolares de un colegio publico en la
localidad de Suba
Diana Zea
Nury Vanoy
Harvey Valencia
Andrés Sierra
Kristhel Acosta
6
Prevalencia de pediculosis en población preescolar de hogares
comunitarios de la localidad de Suba en el 2008
Sindy Camacho
Camila Alfonso
Diana Amaya
Neyla Ávila
7
8
Evaluación de riesgos en un grupo de madres adolescentes en
Cáqueza (Cundinamarca). Consecuencias a nivel educacional,
estructura familiar, ocupacional, nutricional, autoestima, proyecto
de vida y planificación familiar
Conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en estudiantes de
décimo y once de la Institución Educativa General Santander de
Soacha
Luis Alberto Rodríguez
Andrea Rojas Bernal
Angela Rosas
Leidy Chavarro Bermeo
Johana Andrea Contreras Rueda
Correa Rojas Nataly
Angélica Melissa Díaz García
Maria Camila Solano Caycedo
Diana Carolina Solorza Pérez
9
Relación entre riesgo de suicidio y función familiar en adolescentes
Nelly Rosalba Tamayo Vega
de 11 a 20 años
Diana Carolina Torres Castellanos
Angela María Umaña Pineda
2
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CARTA COMUNITARIA
Continuación del listado de investigaciones realizadas por los estudiantes de medicina comunitaria en 2008
N°
TÍTULO
INTEGRANTES
July Paola Dangond
10
Factores predisponentes en la desnutrición del adulto mayor
Álvaro Clavijo Loaiza
Marcelo del Valle
Julieth García Ortiz
Maria Fernanda Fuentes Cachón
Mónica Andrea García Hernández
11
Factores biopsicosociales que influyen en el inicio temprano de las
relaciones sexuales en los adolescentes
Mónica Alejandra Flórez Hernández
Adriana Alejandra Galindo Montoya
Yudy Milena Espinosa Tafur
Leidy Vanessa Hurtado Quintero
Gustavo Arévalo
Carolina Buitrago
Cardozo Diana
Fernanda Cañaveral
Zuly Carrillo
Andrés Oliveros
Cindy M. Niño
Cynthia Palacios T
Siloé Palacios
Laura Rodríguez Cifuentes
Alejandra Rodríguez Prada
12
Factores que influyen en la depresión de los ancianos de los
centros comunitarios de la localidad de Suba.
13
Estudio descriptivo de población adolescente en embarazo y/o con
hijo menor de 1 año, de estratos 1, 2, 3 de Bogotá, Colombia
14
Conocimientos, actitudes y prácticas que influyen en el consumo de Edison Rodríguez Serrano
alcohol en estudiantes universitarios de la facultad de medicina
Catalina Rodríguez Ruiz
Christian Salinas Rojas
Jhon Sánchez Pachón
Dagoberto Sánchez Sánchez
José Almario
Fabián Ballén
15
Tabaquismo en adolescentes escolares de la localidad de Suba,
Bogotá. Prevalencia y factores asociados
Oscar Barbosa
Juan Bohórquez
Daniel Cadena
Fabián Leonardo Pulido Cano
16
Determinación de la relación que existe entre la disfunción familiar
y el consumo de tabaco en los adolescentes escolares en un
colegio distrital de la localidad de Suba
Sindy Estefany Ramírez Pereira
Inés Fernanda Rincón Albarracín
Andrés Felipe Rincón Mayorga
Eder Yesid Ríos Cudemus
Juan Manuel Pardo Pardo
17
Relación de la disfunción familiar en cuanto a la depresión en el
adulto mayor realizado en la localidad de suba del 2008
Lilian Mery Percy Guzmán
María Fernanda Parra Fuentes
Manuel Fernando Peralta Jiménez
18
Identificación de maltrato en el adulto mayor vinculado al programa
de Medicina
Comunitaria de la FUJNC
Álvaro Gacharná Castro
Andrea Rojas
John Alexander González Muñoz
Hernán Darío Guauta Parada
Carlos Alberto Guerrero Cadena
3
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CARTA COMUNITARIA
DIABETES MELLITUS
Dr. Gonzalo Bernal F.*
Definición: se define diabetes como desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de carbohidratos lípidos y proteínas y que
resulta de defectos de la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica se asocia con
daño, disfunción o falla de varios órganos especialmente ojos, riñón, nervios, corazón y vasos
sanguíneos (definición: Asociación Americana de Diabetes (ADA) enero 2008. Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2007).
Clasificación: la diabetes incluye 4 tipos clásicos.
1. Diabetes Tipo 1: resulta en destrucción de las células beta con deficiencia absoluta de insulina.
Ésta a su vez puede ser (1) autoinmune (cuando se logran medir anticuerpos como ANTIGAD-65,
anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2), y antiinsulina. (2) idiopática si los
anticuerpos anteriores son negativos. Otro tipo de subgrupo de este tipo de diabetes es la
llamada LADA O diabetes autoinmune latente del adulto en la cual al principio no requiere insulina
pero en forma tardía sí.
2. Diabetes tipo 2: a diferencia de la anterior existe insulina pero se presenta uno de los siguientes
fenómenos: hay resistencia a la actividad de la insulina (predominante en los obesos) o un déficit
en su producción (predomina en los delgados).
3. Otros tipos de diabetes: por enfermedades del páncreas, inducida por drogas como corticoides,
quimioterapia etc., por alteraciones genéticas etc.
4. Diabetes gestacional: diagnosticada durante el embarazo.
Etapas de la diabetes:
1. Etapa de normoglucemia: aparecen cambios en los diferentes órganos antes de que se eleven las
cifras de glicemia.
2. Hiperglucemia: cuando los niveles de glicemia se encuentran elevados. Dentro de este grupo
tenemos:
a. intolerancia a la glucosa
b. alteración de la glicemia en ayuno.
3. Diabetes Mellitus: cuando se establece el síndrome clínico como tal. Éste a su vez puede ser:
a. DM no insulinorequeriente
b. DM insulinorequeriente para lograr control metabólico
c. DM insulina requeriente para sobrevivir.
Epidemiología:
De acuerdo con las revisiones realizadas por múltiples grupos durante los años de 1994 y 2000 se
evidenció que a nivel mundial existen 150 millones de pacientes diabéticos y se espera que en el año
2010 se presente un aumento hasta 230 millones de pacientes con esta enfermedad y para el 2025
aproximadamente 300 millones de personas. Los diez países con el mayor número de pacientes con
diabetes son en su orden: India, China, Estados Unidos, Pakistán, Japón, Indonesia, México, Egipto,
Brasil e Italia. Y los diez países con mayor prevalencia de la enfermedad son en su orden: Nueva
Guinea, Islas Mauricio, Bahrein, México, Trinidad y Tobago, Barbados, Arabia, Pakistán, República
Checa y Tonga.
En Latinoamérica, según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) existen 15 millones de
personas con diabetes siendo México el país con más incidencia y prevalencia de la enfermedad (de
hecho ocupa el séptimo lugar en el mundo) y le siguen Bolivia Paraguay y Argentina.
*
Médico familiar. Jefe del Servicio de Urgencias de la Clínica Juan N Corpas
4
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CARTA COMUNITARIA
Las edades entre las cuales se encuentran más pacientes con diabetes son entre los 40 y 59 años de
edad, seguido por el grupo de 60 a 79 años y, por último, los comprendidos entre los 20 a 39 años de
edad.
No existe una diferencia significativa en cuanto al sexo, siendo muy similar en hombres y mujeres. La
diabetes tipo 1 se presenta con mayor frecuencia en la pubertad, en mujeres y se encuentra situada en
el territorio europeo. La diabetes tipo 2 es más frecuente que la tipo 1, ocupando el 90% de los casos
reportados como diabetes; se presenta en adultos jóvenes y adultos y afecta tanto a países
industrializados como a los no industrializados.
‘¿Cómo se diagnostica?’
Existen varios criterios y son:
1. Pacientes a quienes se les realiza una glicemia casual (es decir, a cualquier hora del día) y su valor
es mayor o igual a 200mg/dl en presencia de síntomas de diabetes como poliuria, polidipsia,
polifagia o pérdida reciente de peso.
2. Por medio de la glicemia en ayunas. Para esto se requiere que el paciente no haya consumido
alimento alguno por lo menos 8 a 14 horas antes y manteniendo actividad física y hábitos de
alimentación cotidianos por lo menos durante tres días antes de la prueba. De esta toma pueden
salir tres condiciones:
a. Glicemia en ayuno menor de 100 mg/dl. Corresponde a paciente sano.
b. Glicemia en ayuno mayor a 126 mg/dl. Corresponde a diabetes mellitus.
c. Glicemia en ayuno entre 100 y 125 corresponde a hiperglicemia del ayuno, por lo que se
debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa, así: se toma una muestra de glicemia
en ayunas. Después de esta muestra se le administra al paciente 75 gramos de glucosa en
300cc de agua (si el paciente pesa mas de 30 kilos) o 1,75 gramos de glucosa por kilogramo de
peso si pesa menos de 30 kilos) y se toma nueva glicemia dos horas después de administrada
la carga de glucosa. De lo anterior se pueden obtener las siguientes posibilidades:
-
Que la glicemia en ayuno sea menor de 100mg/dl y la glicemia post carga (a las dos horas)
sea menor de 140mg/dl. Indica normalidad.
Que glicemia en ayuno sea mayor a 126mg/dl y/o una glicemia postcarga mayor a
200mg/dl. Indica diabetes mellitus.
Que la glicemia en ayuno esté entre 100 y 112 mg/dl y la glicemia a las dos horas post
carga menor de 140 mg/dl. Indica alteración de la glucemia en el ayuno.
Que la glicemia en ayuno menor a 100 mg/dl y glicemia postcarga entre 140 y 199. Indica
intolerancia a los hidratos de carbono.
Que la glicemia en ayuno esté entre 100 y 125 mg/dl y la glicemia poscarga entre 140 y
199 mg/dl. Indica intolerancia a los carbohidratos.
‘¿Cómo se diagnostica una diabetes gestacional?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) toda paciente en estado de embarazo que presente
una cifra de glicemia superior a 140mg/dl a las dos horas post ingesta de una carga de glucosa de 75
gramos se debe considerar diabética.
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se debe considerar diabética a toda paciente que
cumpla con los criterios de la OMS, pero además, se debe considerar como posible diabética a toda
mujer en estado de embarazo que presenta una cifra de glicemia superior a 140md/dl después de una
carga de 50 gramos de glucosa en una prueba tamizaje, la cual se debe corroborar con una prueba de
tolerancia a la glucosa.
‘¿A quién se le debe practicar una prueba de glucosa en busca de la enfermedad?’
1. Cada tres años a las personas mayores de 45 años
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CARTA COMUNITARIA
2. Una vez al año a las personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a
continuación:
 IMC mayor de 25 Kg. /m2 o menos si hay obesidad abdominal.
 Menor de 45 años, índice de masa corporal (IMC) de 25 o mas con uno de los siguientes
factores de riesgo:
- Inactividad física
- Familiares de primer grado con diabetes
- Son miembros de población de alto riesgo como latinos, afroamericano, asiático,
asioamericano o islas del pacífico
- Presenta antecedentes obstétricos de diabetes gestacional o a la gestante que hubiese
tenido un bebé de más de 9 libras
- Tensión arterial de 140/90 o más
- HDL menor a 35 o triglicéridos mayor a 250 mg/dl
- Presenta síndrome de ovario poliquístico
- Tiene condiciones asociadas a insulina resistencia como ovario poliquístico o acantosis
nígricans
- Presenta historia de enfermedad vascular.
‘¿Cómo se debe realizar el seguimiento y control del paciente diabético?’
Se debe realizar una historia clínica completa desde el primer momento de la atención y diagnóstico.
Esta historia debe contener los componentes biopsicosociales.
Se deben tener como base las indicaciones de la tabla siguiente:
Tabla N° 1 Seguimiento y control del paciente diabético
Tipo de seguimiento
Periodicidad
Control especializado (endocrinólogo,
internista, diabetólogo)
Cada 2 a 6 meses. Individualizar cada caso.
Control oftalmológico
En diabéticos tipo 2 el control debe comenzar una vez diagnosticada la enfermedad. En el
diabético tipo 1 el primer control puede realizarse entre los 3 o 5 años después de
diagnosticada la enfermedad. Los controles posteriores pueden ser cada año pero se debe
individualizar cada paciente.
Consulta ginecológica
En pacientes gestantes el control se debe continuar incluso hasta un año después del parto.
1 vez al año
Evaluación de la función renal
Se debe realizar una creatinina al inicio de la enfermedad y cada año si es normal.
La tasa de filtración glomerular se debe utilizar en conjunto con la creatinina sérica
El parcial de orina se debe tomar cada año en busca de microalbuminuria en el diabético tipo
1 que lleve por lo menos 5 años de la enfermedad y al inicio de ella. En diabéticos tipo 2 se
debe realizar al diagnosticar la enfermedad y en cada control.
Cuadro hemático
Cada año o cuando existan complicaciones agudas.
Control de tensión arterial
Debe ser evaluada en cada visita. Si la tensión arterial es mayor o igual a 130/80 los controles
deben ser más frecuentes
Control lipídico
Al diagnosticar la enfermedad y cada año si es normal o cada 2 a 3 meses hasta conseguir las
metas
Control neurológico
Todos los pacientes deben ser evaluados en la búsqueda de polineuropatía distal simétrica
con test simples al inicio y cada 1 año o en cada visita si el paciente presenta pie diabético.
Consulta odontológica
una a dos veces al año
Glicemias
Autocontrol
Hemoglobina glucosilada A1c
Dos veces al año en pacientes en quienes se han cumplido las metas. 4 veces al año en
pacientes en quienes se cambien los tratamientos o no cumplan con las metas o a criterio
medico cuando sea necesario.
Electrocardiograma y estudio de
enfermedad coronaria
Al ingreso en los pacientes con diabetes tipo 2.
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CARTA COMUNITARIA
‘¿Cuáles son las metas en las que se debe mantener al paciente diabético?’
Las metas a las que debemos llevar a nuestro paciente diabético para disminuir la frecuencia de
complicaciones son como indica la tabla siguiente:
Tabla N° 2. Metas para el control del paciente diabético
PARAMETRO
NORMAL
BUEN CONTROL
ACEPTABLE
MAL CONTROL
Glicemia en ayunas
menor a 100
70 y 100 mg/dl
100 y 125 mg/dl
mayor a 126
mg/dl
Glicemia 2 horas postprandial
menor a 140 mg/dl
80 y 139/mg/dl
140 y 179
mayor a 180
mg/dl
Hemoglobina glicosilada HbA1c
menor al 6%
menor a 7%
7a8%
mayor a 8%
menor a 100mg/dl
menor a 100 pero si
ha presentado
evento
cerebrovascular
previo debe ser
menor a 70 mg/dl
100 a 129
mayor a 130
Triglicéridos
menor a 150 mg/dl
150 a 199
mayor a 200
HDL
mayor a 40 mg/dl en
hombre y 50 mg/dl
en mujeres
35 a 40
menos de 35
LDL
Presión arterial
120/80
130/80 y si hay daño
renal menor a 120/80
menor a 140/90
mayor a 140/90
Presión arterial en mujeres
embarazadas
-
Menor a 110 –
129/65-79
-
-
Índice de masa corporal IMC
(kg/m2
18.5 a 24.9
18.5 a 24.9
25 a 26,9
más de 27
‘¿Cómo se obtiene el IMC o índice de masa corporal?
El índice de masa corporal es una medida antropométrica utilizada para establecer si una persona se
encuentra en el peso ideal, en sobrepeso o en desnutrición. Para realizar en forma adecuada su cálculo
se utiliza la siguiente ecuación:
Índice de masa corporal (IMC) = peso en kilogramos/talla (en metros) elevada al cuadrado
Para interpretar
Bajo peso:
Peso normal:
Sobrepeso:
Preobeso:
Obeso tipo 1:
Obeso tipo 2:
Obeso tipo 3:
los datos diremos:
IMC menor a 18,5
IMC 18.5 a 24.9
mayor o igual a 25
IMC 25 a 29.9
IMC 30 a 34.9
IMC 35 a 39.9
IMC mayor o igual a 40
‘¿Qué es el índice cintura cadera?’
Este índice consiste en relacionar el perímetro de la cintura y el perímetro de la cadera ayudándonos a
establecer que población se encuentra en riesgo cardiovascular.
El perímetro de la cintura nos mide el tejido adiposo intraabdominal que de por sí es muy activo y
constituye una medida del riesgo cardiovascular. Para su medida, el paciente debe encontrarse de pie,
se localiza la cresta iliaca por un lado y por el otro el reborde costal inferior. Se ubica el punto medio
entre los puntos descritos anteriormente y se pasa el metro en forma circular midiendo el perímetro de
la cintura. Para efectos prácticos diremos que lo normal debe ser en hombre no mayor a 102cm y en
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CARTA COMUNITARIA
mujeres no mayor a 88cms. Para medir el perímetro de la cadera se toma una cinta métrica y se hace
pasar por los dos trocánteres mayores con el paciente de pie.
El índice cintura cadera no es más que la división de estas dos medidas en centímetros. Los valores
normales de este índice son: menos de 0,95 en hombres y menor de 0.8 en mujeres.
‘¿Cómo se calcula el peso ideal o teórico?’
Se puede obtener de varias formas:
1- 21.7 por la talla del paciente en metros elevada al cuadrado.
2- Peso máximo normal= talla en metros al cuadrado multiplicado por 24.9
‘¿Cuál es el manejo un paciente diabético?’
El manejo del paciente con diabetes mellitus se encuentra encaminado a cumplir con las metas
propuestas (ver tabla N° 2 Metas para el control del paciente diabético) y para ello es importante
llevar a cabo los tres pilares de manejo del paciente con diabetes que son:
1- plan de nutrición y alimentación
2- plan de ejercicios
3- plan farmacológico
Para un mejor entendimiento del plan de ejercicios y de alimentación remitimos al lector a una de
nuestras bibliografías de base como es el libro ‘Hacia el Manejo Práctico de la Diabetes Mellitus Tipo 2’
del profesor Iván Darío Sierra tercera edición.
Tratamiento farmacológico:
Se encuentra indicado en pacientes que no han podido alcanzar las metas después de un período de
tres meses de tratamiento no farmacológico (dieta y ejercicio).
Para establecer qué tipo de tratamiento debe recibir un paciente se debe tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
1. Indicaciones, mecanismo de acción, efectos secundarios y accesibilidad al medicamento.
2. Qué tipo de paciente diabético se está tratando, si es obeso o delgado, qué comorbilidades tiene
etc.
3. Resultados de los ensayos clínicos con las diferentes drogas.
- Por el mecanismo de acción de las drogas: en la actualidad existen 6 grupos de drogas para el
tratamiento oral de la diabetes. Estos grupos son: (a) sulfonilureas: de primera generación
(clorpropramida, tolazamida, tolbutamida) de segunda generación (glibenclamida, gliclazida) de
tercera generación (glimepirida gliclazida MR). (b) Meglitinida: repaglinida y nateglinida (c)
agonistas GLP-1: Exenatide liraglutide. (d)- Biguanidas: metformina (e) Tiazolidindionas:
roziglitazona y pioglitazona (f)- inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa. (ver tablaN° 3
sobre hipoglicemiantes orales).
- Por las características del paciente: Según las Guías ALAD se puede iniciar el manejo
farmacológico del paciente diabético de la siguiente manera:
Tome el índice de masa corporal, tome una glicemia o glucometría al azar y establezca si
se encuentra estable o inestable.
Un paciente se encuentra inestable cuando presenta signos o síntomas de deshidratación como
taquicardia, hipotensión, cetonuria, cambios del estado mental, pérdida acelerada de peso o
enfermedades intercurrentes.
Se define falla de célula beta aquellos pacientes que presentan incapacidad para mantener cifras de
glicemia aceptables a pesar de realizar dieta, ejercicio y recibir dosis máximas de dos o más
fármacos, de los cuales uno de ellos debe ser insulinosecretor, tendencia a la cetosis o pérdida
acelerada de peso. Una vez obtenidos los parámetros anteriores trate al paciente de acuerdo al
siguiente algoritmo.
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CARTA COMUNITARIA
Algoritmo de manejo del paciente con diabetes mellitus tipo 2
no
diagnostico por primera vez?
logra metas de tratamiento?
si
no
indice de masa corporal
si
continuar igual
manejo
igual o mayor a 27
menor a 27
glicemia
igual o
mayor a
270mg/dlo
glicemia
menor
270mg/dlo
inicie o refuerce
medidas no
farmacologicas y
controle cada mes
clinicamente
estable?
si
inicie o refuerce
medidas no
farmacologicas y
controle cada mes
no
logra las metas en los
controles?
insulinoterapia
combinar sulfonilurea con
insulina nocturna o ver la
necesidad de insulinoterapia.
insulina
no
glicemia
imenor270
mg/dlo
clinicamente
estable?
logra las metas en los
controles?
no
si
glicemia
igual o
mayor a
270mg/dlo
si
no
inicie o refuerce medidas no
farmacologicas. Inicie
tratamiento con metformina o
sulfonilurea bajo supervision
estricta.
si
continuar igual manejo
inicie tratamiento farmacologico con
metformina o sulfonilurea o
acarbosa (esta ultima si glicemia
menor a 200mg/dl). Por 1 a 3
meses.
logra las metas en los
controles?
inicie tratamiento farmacologico con
metformina o sulfonilurea o
acarbosa (esta ultima si glicemia
menor a 200mg/dl). Por 1 a 3
meses.
logra las metas en los controles?
continuar igual manejo
si
logra las metas en los controles?
no
si
no
si
combinar 2 o mas
antidiabeticos orales.
continuar igual manejo
continuar igual manejo
logra las metas en los controles?
combinar 2 o mas
antidiabeticos orales.
O
combinar sulfonilurea con
insulina NPH nocturna
no
combinar sulfonilurea con
insulina nocturna o ver la
necesidad de insulinoterapia.
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CARTA COMUNITARIA
Tabla N° 3 Hipoglicemiantes Orales (Mecanismo de acción, dosis, efectos secundarios etc.)
TIPO
DE
FÁRM
ACO
GRUPO
Hipoglicemiante o insulinosecretor
Sulfonilureas
Primera
generación
Segunda
generación
Tercera
generación
NOMBRE
GENÉRICO
Clorpropramida,
tolazamida,
tolbutamida
Glibenclamida,
gliclazida
MECANISMO DE ACCIÓN
Estimular la secreción de
insulina por la célula beta
del páncreas
Glimepirida,
gliclazida MR
REACCIONES
ADVERSAS
Hipoglicemia, más
frecuente en falla
renal, hepática,
desnutrición o
inadecuada ingesta de
alimentos. Aumento
de peso. Otros son:
rubor facial,
reacciones alérgicas.
Hipoglicemia, más
frecuente en falla
renal, hepática,
desnutrición o
inadecuada ingesta de
alimentos. Aumento
de peso. Otros son:
rubor facial,
reacciones alérgicas.
CONTRAINDICACIONES
DOSIS
Embarazo, lactancia, falla
renal o hepática,
reacciones alérgicas
Glibenclamida y
glipizida de 2.5 a
20mg/día como
máximo y se
administran antes
de cada comida
principal.
Embarazo, lactancia, con
precauciones en falla renal
Repaglinida de
0.5 a 4mg con las
comidas.
Nateglinida de 60
a 540mg/día
antes de cada
comida.
Meglitinidas
Repaglinida,
nateglinida
Estimular la secreción de
insulina por la célula beta
del páncreas siempre y
cuando se ingiera alimento
Agonistas GLP-1
Exenatide,
liraglutide
______
________
_________
________
Inhibe la gluconeogénesis y
aumenta la captación
celular de glucosa
Anorexia, náuseas,
vómito, sabor metálico
en la boca, acidosis
láctica en pacientes
con hipoxemia, falla
renal o hepática
Insuficiencia renal,
insuficiencia hepática
insuficiencia cardiaca,
insuficiencia respiratoria.
Embarazo.
500mg a 2
gramos día
Embarazo, lactancia,
elevación de
transaminasas, falla
cardiaca, falla hepática.
Embarazo, lactancia,
úlceras de intestino
grueso, mala absorción.
Biguanidas
Antihiperglicemiantes

Metformina
Tiazolidindionas
Rosiglatazona,
pioglitazona
Disminución de la
resistencia a la insulina
Edema, aumento de
peso, elevación de las
transaminasas
Inhibidor de la alfa
glucosidasa
intestinal
Acarbosa
Retarda la absorción
intestinal de carbohidratos
y disminuye la resistencia a
la insulina.
Diarrea, distensión
abdominal y
flatulencia.
Rosiglitazona: 2 a
4mg/día en una o
dos tomas.
Pioglitazona 15 a
30mg en una sola
toma diaria.
150 a 300mg/día.
Iniciar con 25mg y
aumentar
gradualmente
hasta 100mg con
cada comida.
INSULINOTERAPIA
En la actualidad existen siete indicaciones establecidas para iniciar insulina en el paciente diabético y
estas son:
1. Por descompensaciones agudas como el estado cetoacidótico o hiperosmolar.
2. Requerimiento transitorio por problema intercurrente. Este punto se refiere a personas diabéticas
quienes presentan una enfermedad asociada que las descompensa metabólicamente como lo son:
infecciones, infarto agudo del miocardio, trauma, resfriados comunes etc.
3. Requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteren la glicemia. El uso de corticoides
elevan las cifras de glicemia o algunas drogas utilizadas en quimioterapia, por lo que el uso de
insulina se requerirá en forma transitoria o mientras se encuentren en uso estos medicamentos.
4. Por cirugías.
5. En embarazo
6. Requerimiento por falla de célula beta. (se define falla de célula beta en aquellos pacientes
que presentan incapacidad para mantener cifras de glicemia aceptables a pesar de realizar dieta,
ejercicio y recibir dosis máximas de dos o más fármacos, de los cuales uno de ellos debe ser
insulinosecretor, tendencia a la cetosis o pérdida acelerada de peso).
7. Todos los diabéticos tipo 1.
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CARTA COMUNITARIA
Tabla N° 4 Tipos de insulina
TIPO DE INSULINA
Cristalina o regular
Análogos de acción rápida lis-pro arq.
NPH
ULTRALENTA
Análogos de acción prolongadaza
(Glargina)
INICIO DE EFECTO
PICO DE ACCIÓN
DURACIÓN DEL
EFECTO
30 minutos a 1 hora
1.5 a 5 horas
5 a 8 horas
10 minutos
1 hora
2 a 4 horas
50 minutos 2 horas
4 a 12 horas
8 a 24 horas
4 a 6 horas
8 a 30 horas
24 a 36 horas
50 minutos a 2 horas
No tiene
24 horas
‘¿Cómo utilizar la insulina?’
1. En pacientes con estado cetoacidótico o hiperosmolar (ver descripción más adelante).
2. Pacientes con enfermedad intercurrente que ocasiona descompensación metabólica y requiere
hospitalización
La dosis basal de insulina es de 0.25 a 0.5 unidades por kilogramo de peso deseable y por día. Cada
paciente se debe individualizar y las dosis de insulina serán las necesarias para cumplir con
las metas. En la actualidad existen dos métodos de aplicación de insulina, el convencional
(consiste en la aplicación máxima de dos dosis diarias de insulina) y el intensivo (aplicación de tres o
mas dosis diarias de insulina).
El esquema convencional consistiría en la aplicación de insulina a dosis de 0.25 a 0.5 unidades por
kilo y por día de insulina NPH o intermedia en una dosis matutina o en dos dosis, una matinal antes del
desayuno y otra después las comidas o también aplicar una sola dosis de insulina NPH en la mañana
con adición de insulina cristalina antes del almuerzo.
El esquema intensivo podría ser el siguiente: Administre insulina cristalina antes de cada comida. La
dosis de esta insulina es el 20 a 25% de la dosis total diaria. Ejemplo: un paciente tiene un peso ideal
de 60 kilos. La dosis de insulina es de 0.5 unidades por Kg. de peso lo que quiere decir que el paciente
necesita 30 unidades de insulina al día. Si se toma el 20% de la dosis total da seis unidades, que
debemos administrar antes de cada comida principal (desayuno, almuerzo y comida). Ahora sumando
a estas dosis preprandiales debe aplicar las 12 unidades de insulina (12 más 18 de cristalina nos da 30
unidades) calculadas al inicio, pero esta insulina debe ser NPH o su análogo que pueden ser
administradas en una o dos dosis día dependiendo del comportamiento de la glicemia. Para evaluar la
respuesta al tratamiento se debe tener presente las metas enunciadas anteriormente, estas metas se
pueden medir y evaluar tomando glucometrías preprandiales y posprandiales.
Estos esquemas se deben utilizar siempre y cuando tolere la vía oral, ya que si no existe tolerancia o
se debe suspender la vía oral se puede utilizar una infusión de dextrosa y aplicación de una unidad
de insulina cristalina por hora y así evitar la hipoglicemia.
Complicaciones del paciente diabético
Las complicaciones del paciente diabético se pueden definir en agudas y crónicas: (aunque no es la
meta de esta guía realizar una profundización en el tema, se enumeran las principales complicaciones
y se realizara una descripción breve de cada una de ellas y así afianzar conceptos. Se sugiere al
estudiante ampliar este tema en la bibliografía anexa.
1. Complicaciones agudas:
a. Hipoglucemia: se define hipoglucemia cuando las cifras de glucosa en sangre son bajas y se
acompañan de síntomas de hipoglucemia y cede con la normalización de la glicemia. (Triada de
Whipple). Los principales síntomas para reconocer una hipoglucemia son: piel fría, taquicardia,
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CARTA COMUNITARIA
hipertensión, midriasis, cefalea irritabilidad, astenia, temblor, convulsiones, coma, diaforesis,
escozor, sensación de hambre.
Dentro de sus causas se encuentran: el ejercicio físico, la sobredosis de fármacos
hipoglicemiantes o insulina, la no ingesta de comida, la insuficiencia renal o la neuropatía
autonómica con gastroparesia y la ingesta de alcohol. Para su tratamiento, si el paciente se
encuentra consciente puede ingerir 20 gramos de glucosa (200cc de Coca Cola, 350cc de jugo
de naranja, 350cc de refresco en sobre). Si el paciente se encuentra con cambios del estado de
conciencia se puede administrar DAD 50% bolo de 50cc por catéter central o DAD5% un bolo
de 500cc. Después se toma una glucometría y si continua hipoglucemia se debe continuar a
una infusión de DAD 5% de 100cc por hora. En hipoglucemias refractarias o severas se debe
utilizar glucagon 1mg intramuscular.
b. Estado cetoacidótico e hiperosmolar: son complicaciones agudas de la diabetes que ponen
en riesgo y en forma inmediata la vida del paciente, así como su pronóstico neurológico. Sus
características y criterios diagnósticos son:
Tabla N° 4 Diferencias entre estado cetoacidótico e hiperosmolar
CARACTERÍSTICA
ESTADO CETOACIDOTICO
ESTADO HIPEROSMOLAR
Más frecuente en
diabetes tipo 1
diabetes tipo 2
Problema predominante
acidosis
hipovolemia
Glicemia
mayor a 300
mayor a 600
Osmolaridad
puede estar alta
mayor a 300
Cetonuria
más de +++
hasta una +
Cetonemia
positiva hasta 50 mg/dl o 2
diluciones
es negativa
Ph arterial
menor de 7,3
mayor a 7,3
Bicarbonato en sangre
menor a 15 meq/l
mayor a 15 meq/l
Manejo de los estados cetoacidótico e hiperosmolar
a. Realice historia clínica completa identificando las posibles causas que llevaron al paciente a dicho
estado; ejemplos: no presenta adherencia al tratamiento, no cumple con la dieta e indicaciones
médicas, identifique posibles infecciones que lo hubiesen descompensado o patologías como
enfermedad coronaria aguda, evento cerebrovascular, abdomen agudo, consumo de fármacos que
precipitan las crisis como glucocorticoides, simpaticomiméticos, betaadrenérgicos, Fenitoína,
diuréticos tiazídicos, furosemida, cocaína, alcohol o tóxicos etc. En resumen identifique causa
de descompensación
b. Solicite de inmediato cuadro hemático, glicemia, Bun, creatinina, sodio, potasio, cloro, gases
arteriales, electrocardiograma y parcial de orina.
c. Realice interconsulta a la unidad de cuidados intensivos.
d. Ubique al paciente en sala de reanimación y monitorice en forma continua los signos vitales.
e. En ambos casos inicie hidratación rápida (recuerde que en el estado hiperosmolar el problema más
serio es la hipovolemia mientras que en el cetoacidótico es la acidosis) Por ello, en ambos se debe
iniciar una hidratación rápida pero en el estado cetoacidótico la insulina se debe utilizar en forma
más temprana.
f. Inicie hidratación con solución salina normal de 1 a 1.5 litros por hora. Tenga mucho cuidado
con los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar,
pues la hidratación en ellos no puede ser la misma y se requerirá de manejo en unidad
de cuidados intensivos mediante monitorización con catéter de Swan Ganz o catéter de
presión venosa central.
g. Una vez obtenidos los laboratorios obtenga la osmolaridad sérica de la siguiente manera:
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CARTA COMUNITARIA
Osmolaridad sérica = 2(Na+K) + Glicemia/18 + BUN/2.8 VN 280 A 295.
h. Calcule el agua ideal del paciente así: agua ideal = 0.6cc por kilo de peso. El resultado se da en
litros. Ejemplo: paciente de 70 kilos, el agua ideal es 0.6 x 70 = 42 litros.
i. Calcule el agua actual así: (osmolaridad ideal/osmolaridad actual) x 0.6 x kilogramo de peso. El
resultado también se da en litros. La osmolaridad ideal se encuentra entre 280 a 295 pero se
sugiere utilizar 290.
j. Reste el agua ideal menos la real y obtendrá el déficit de agua del paciente.
k. Inicie insulina cristalina después de hidratar al paciente (si se encuentra en estado
hiperosmolar) y en forma inmediata si se encuentra en estado cetoacidótico, así:
Insulina cristalina bolo de 0.2 a 0.3 U/kilo y continúe con una infusión de 0.1 a 0.2 U/kilo por hora
y en bomba de infusión. Una dilución para preparar la insulina podría ser: solución salina normal
100cc más 50 unidades de insulina cristalina, quedándonos así por cada centímetro de solución
salina, 0.5 unidades de insulina.
Ejemplo: un paciente de 50 años y 70 kilos de peso presenta poliuria, polidipsia, polifagia de un día
de evolución. Su osmolaridad sérica es de 340. Se ha iniciado hidratación y ahora va a empezarle
insulina. ¿Como se realizaría?
Bolo: 0.2cc x 70 = 14 unidades en bolo.
Mantenimiento: 0.1 unidad por kilo/hora: 0.1 unidad x 70 kilos = 7 unidades por hora.
Cómo se realiza la infusión:
Si en 100cc se aplica 50 unidades de insulina, cada centímetro queda de 0.5 unidades de insulina y
como se debe aplicar 7 unidades por hora estas equivalen a 14cc hora de la mezcla.
Ahora una vez la glicemia o glucometría (que debe ser tomada cada hora hasta estabilizar al
paciente y luego cada 2 horas hasta retirar la infusión de insulina) se encuentre en 200mg/dl se
debe iniciar infusión de DAD al 5% y de inmediato disminuir la infusión de insulina a la mitad y de
acuerdo a glucometrías continuar la infusión de dextrosa con 0.2 unidades de insulina por gramo
de dextrosa infundida o por cada 500cc de dextrosa infundida se deben administrar 10 a 20
unidades de insulina cristalina.
l.
Reponga potasio: inicie potasio una vez se obtenga diuresis e inicie la insulina (recuerde que la
insulina favorece la hipopotasemia) y mantenga estrecha vigilancia de este electrolito
Tabla N° 5 Aplicación de potasio sérico
Potasio en sangre
Potasio
Menor a 3
Aplicar
0.5 mEq/Kg/Hora
De 3 a 4
Aplicar
0.4 mEq/Kg/Hora
De 4 a 5
Aplicar
0.3 mEq/Kg/Hora
De 5 a 6
Aplicar
0.2 mEq/Kg/Hora
Mayor a 6
No aplicar
m. Inicie la vía oral lo antes posible.
n. Administre heparinas de bajo peso molecular
o. El bicarbonato es muy discutido en cuanto a su uso. En la actualidad es de indicación absoluta
cuando existe hiperpotasemia. En diabéticos se utiliza si PH menor de 7.0 a dosis única de 60 a
100 meq o 1 meq por kilogramo de peso en la primera hora o hasta que el PH se eleve a 7.0 o 7.1.
p. Se debe estabilizar al paciente máximo en 4 a 6 horas desde el inicio de la terapia.
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CARTA COMUNITARIA
2. Complicaciones crónicas:
Según estudios recientes el paciente diabético sufrirá en forma absoluta las complicaciones de la
enfermedad a pesar del tratamiento medico, pero la rapidez con que estas se presenten dependerá
del adecuado control de su enfermedad.
Dentro de las complicaciones crónicas a que se vera afrontado un paciente diabético tenemos:
a. Complicaciones oftalmológicas: se presentan entre un 20 a 80% de los pacientes diabéticos. La
presencia de retinopatía diabética se encuentra fuertemente relacionada con el tiempo de duración
de la diabetes. La retinopatía diabética se clasifica en:
- retinopatía no proliferativa (basal): se caracteriza por la presencia de microaneurismas y
hemorragias.
- Retinopatía preproliferativa: se caracteriza por áreas isquémicas: exudados algodonosos.
- Retinopatía proliferativa. Vasos en neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias
preretinianas, aparición de tejido fibroso o lesiones del iris.
- Maculopatía: presencia de edema de mácula que puede no ser visible con oftalmoscopia de
rutina. Es causa de pérdida aguda de la visión.
- Catarata: opacificación del cristalino.
- Glaucoma.
b. Complicaciones renales: se presenta en el momento del diagnostico de los pacientes con
diabetes tipo 2 entre el 10 al 25% de ellos. Es importante recordar que el paciente diabético
presenta un aumento de la filtración glomerular usualmente por encima de 140 cc/minuto
(recuerde que en un paciente sano la filtración glomerular oscila entre 80 a 120 cc/minuto).
La presencia de albuminuria en orina indica la presencia de lesión renal. La microalbuminuria se
presenta en el diabético tipo 1 cinco años después de diagnosticada la enfermedad, mientras que
en el diabético tipo 2 se puede presentar en el momento del diagnóstico. Hablamos de
microalbuminuria cuando aparecen en la orina cifras mayores de 30 microgramos por miligramo
de creatinina de albúmina pero inferiores o iguales a 299 y de macroalbuminuria cuando las cifras
se encuentran en 300 o mas. Normalmente se pueden detectar cifras menores a 30 mg de
albúmina por mg de creatinina.
Se entiende por nefropatía incipiente la presencia de microalbuminuria en dos o más muestras
tomadas en con intervalos de tres meses cada una.
Se denomina nefropatía clínica cuando aparece síndrome nefrótico o existe disminución de la
filtración glomerular.
La nefropatía diabética se clasifica en 5 estadios:
Estadio 1 filtración glomerular normal o aumentada (80 a 120 ò mas de 140cc/min. por 1.73 m2 de
superficie corporal total.
Estadio 2- filtración glomerular entre 60-89
Estadio 3 filtración glomerular entre 30-59
Estadio 4 filtración glomerular 15 – 29
Estadio 5 falla renal
c. Complicaciones neurológicas: es la complicación más común y precoz de la diabetes. Se
clasifica en:
- Neuropatía periférica distal y simétrica: afecta extremidades, principalmente las inferiores.
Se presenta con dolor disestesias, parestesias, hipoestesia, perdida del reflejo aquiliano.
- Mononeuropatía de nervio craneal: afecta los pares craneanos, principalmente el II, IV, VI
O VII. se caracteriza por dolor agudo y parálisis reversible del nervio comprometido.
- Neuropatía toracoabdominal truncal, radiculoneuropatía: afecta la pared abdominal y
torácica.
- Mononeuropatías por atrapamiento: se caracteriza por dolor localizado en un trayecto
nervioso con disminución de la motilidad excepto en la meralgia parestésica. Pertenece a este
grupo el túnel del carpo, atrapamiento cubital en el codo, atrapamiento del radial, ciática,
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CARTA COMUNITARIA
peroneal (pie caído) y la afección del nervio femoral lateral cutáneo (meralgia parestésica que
causa dolor pero no déficit motor)
- Neuropatías hipoglicémica: se caracteriza por parestesias seguidas de debilidad y atrofia.
Afecta los músculos de la región tenar, hipotenar e ínter óseos de manos o pies.
- Neuropatía autonómica: afecta al sistema cardiovascular (hipotensión ortostática, taquicardia
en reposo, prolonga el QT, disminuye la variabilidad del R-R, infarto agudo del miocardio y
muerte silente), gastrointestinal (retardo de la evacuación gástrica o gastroparesia, diarrea de
predominio nocturno, incontinencia esfinteriana, estreñimiento), genitourinario (disfunción
sexual, eyaculación retrograda, vejiga neurogénica con retención urinaria e incontinencia).
d. Pie diabético: se den omina pie diabético aquel que presenta al menos una lesión con pérdida de
continuidad de la piel. Para su clasificación se utiliza la escala de Wagner:
Grado 0:
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular, neuropatía diabética,
deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía diabética o edad
avanzada.
Grado 1:
Úlcera superficial
Grado 2:
Úlcera profunda que llega a tendón, músculo, ligamentos y/o hueso.
Grado 3:
Infección localizada, celulitis, absceso osteomielitis.
Grado 4:
Gangrena local
Grado 5:
Gangrena extensa.
e. Hipertensión arterial: Según el Séptimo Comité Conjunto la hipertensión arterial en el adulto
mayor a 18 años se clasifica como lo muestra la tabla N° 6:
Tabla N° 6 Clasificación de la presión arterial en adultos de
acuerdo al séptimo comité conjunto.
Normal
Prehipertenso
Estadio1
Estadio 2
Presión arterial sistólica
- de 120
120 a 139
140 a 159
160 o más
Presión arterial diastólica
- de 80
80 a 89
90 a 99
100 o más
Según ensayos clínicos la disminución o el control de la tensión arterial se ve asociado con:
- Reducción de evento cerebrovascular en un 35 a 40%
- Reducción de un infarto agudo del miocardio en un 20 a 25%
- Reducción de insuficiencia cardiaca en un 50%
- El control de la presión arterial sistólica disminuye la posibilidad de un evento
cerebrovascular en pacientes mayores de 50 años.
Tratamiento de la hipertensión arterial
El objetivo del control de la presión arterial es la disminución de la mortalidad y morbilidad
cardiocerebrovascular y renal. Para lograr este objetivo (ver Tabla N° 2. Metas para el control del
paciente diabético) se utilizarán las siguientes estrategias:
1. Modificar estilo de vida: esta incluye el control del peso, realizaciones de dietas, suspender el
consumo de alcohol y tabaquismo, evitar el sedentarismo, realización de ejercicio, manejo del
estrés y reducción del sodio en la dieta.
2. Tratamiento farmacológico:
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CARTA COMUNITARIA
modificar estilo de vida
objetivo. Presion arterial menor de 140/90 y en
diabeticos o enfermedad renal menor a 130/80
no se logra objetivo
Eleccion del farmaco
sin complicaciones asociadas
estadio 1
tiazidas casi todos.
Considerar
inhibidores ECA,
ARA II,
betabloqueadores o
bloqueadores de los
canales de calcio
f.
estadio 2
utilizar dos farmacos.
Una tiazida asociado
a:
inhibidores ECA,
ARA II
betabloqueadores o
inhibidores de los
canales de calcio.
con complicaciones asociadas
1- enfermedad coronaria:
betabloqueadores, inhibidores
ECA calcioantagonistas.
2- insuficiencia cardiaca:
inhibidores ECA, ARA II,
betabloqueadores, inhibidores de
la aldosterona.
3- diabetes: diureticos tiazidicos,
inhibidores ECA, ARA II
Betabloqueadores (con
precaucion), anticalcicos.
4- enfermedad renal cronica:si
existe microalbuminuria (Inhibidor
ECA o ARA II)
Dislipidemias: La diabetes en sí conlleva a trastorno en el metabolismo de los lípidos ocasionado
ateromatosis y ateroesclerosis aumentando así el riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto
agudo del miocardio, evento cerebrovascular, enfermedad arterial periférica etc.).
Para entender mejor la fisiopatología de la ateromatosis y del daño endotelial remito al estudiante
a revisar las guías de endotelio de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2000.
En general diremos que en el paciente diabético existe un aumento de las cifras de colesterol LDL
que favorece la formación de placa asociado a una disminución del colesterol HDL y a un aumento
de los triglicéridos.
Tipos de dislipidemia en la diabetes:
Hipercolesterolemia aislada: LDL por fuera de la meta (ver tabla 2) sin más alteraciones.
Hipertrigliceridemias aisladas: triglicéridos por fuera de la meta sin más alteraciones.
Dislipidemia mixta: triglicéridos y HDL por fuera de la meta.
Colesterol HDL bajo aislado: HDL inferior a 40 sin más alteraciones.
En todo paciente diabético se debe solicitar perfil lipídico completo: colesterol total, HDL y triglicéridos.
El colesterol LDL se calcula mediante la siguiente fórmula de FRIEDEWALD:
LDL = colesterol total – (HDL+ Triglicéridos/5)
Esta fórmula se utiliza solo cuando los triglicéridos se encuentren por debajo de 400 mg/dl
‘¿Cómo manejar la dislipidemia?
1. Alimentación: En todos los casos es importante la realización de recomendaciones dietarias que
controlen la glicemia y los lípidos.
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CARTA COMUNITARIA
2. Ejercicio: en todos los casos debe haber un plan de rehabilitación y acondicionamiento físico.
3. Medicamentos hipolipemiantes:
- Todo paciente con diabetes y enfermedad coronaria debe recibir hipolipemiantes desde el
momento de diagnosticar la dislipidemia o la enfermedad coronaria. Las estatinas son las
drogas de elección y tienen mejor efecto en las hipercolesterolemias mixtas, con triglicéridos
por debajo de 400 y LDL mayor a 100 y menor de 140.
- En los pacientes no coronarios, pero diabéticos con riesgo de evento cerebrovascular, se debe
iniciar hipolipemiante desde que se diagnostique la dislipidemia. Se utilizarán las estatinas como
primera opción o combinadas con fibrato o ácido nicotínico, teniendo la precaución de
hiperglicemia y miopatía que ocasionan estas drogas.
- Si el paciente presenta hipertrigliceridemia de 100mg/dl o más se debe iniciar con fibrato. Si los
niveles son menores se iniciará con estatina por tres meses y si no existe mejoría se adicionará
fibrato.
Compilación tomada de las siguientes fuentes bibliográficas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sierra ID, Mendivil y cols. Hacia el manejo práctico de la diabetes. 3er edición.
Guías asociación latinoamericana de diabetes (ALAD) 2000.
Standards of medical care in diabetes – 2006.
JNC séptimo informe sobre el manejo de la hipertensión.
GUIAS ALAD Asociación Latinoamericana de Diabetes) octubre 11 DE 2007.
GUIAS ADA 2007
Editores:
Departamento de Medicina Comunitaria
Fundación Universitaria Juan N. Corpas
Juan Carlos González Q.
Carlo Rizzi
José Gabriel Bustillo P.
Diseño:
Jenny Alexandra Pinzón R.
Biblioteca:
Luis Arturo López E.
Elizabeth Medina Mendoza
Marcela Pulido
Nelson Arturo Sosa C.
Publicaciones
Fundación Universitaria Juan N. Corpas
Impresión:
Ernesto Morales
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