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Historia del manejo de la Diabetes
Mellitus a nivel intra-hospitalario
1949-2008
Dr. Antonio Arteaga Llona
Los Actores
Antonio Arteaga
1954-
Ignacio Ovalle
1954-1960
Santiago Soto
1968-1972
Alberto Maiz
1973-
Nicolas Velasco
1976-
N
1
Antonio Arteaga 1950
4°año de Medicina
Un estudiante de Medicina, que inicia
su practica médica en el hospital y que
se impresiona por el destino de los
pacientes diabéticos hospitalizados
Situación de la Diabetes intrahospitalaria 1950-60
● Elevada mortalidad de las Emergencia Diabéticas
● La Diabetes una contraindicación de la cirugía
electiva
● Elevada prevalencia de complicaciones
● Estadía hospitalaria muy prolongada
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Diabetes intrahospitalaria 1950-60
● Enfrentada por el médico internista
● Poca comprensión de la fisiopatología y farmacología
● Ausencia de esquemas de tratamiento
● Médicos con compromiso laboral a tiempo parcial
● Emergencias enfrentadas por cirujanos (Guardia)
Hospital Clínico PUC 1965
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El hospital clínico Universidad Católica 1949-60
Fotos 1954-1960
Dos médicos aficcionados a la Diabetología
1955-1960
Dr. Ignacio Ovalle
Dr. Antonio Arteaga
Foto 1955
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Se acepta la creación de la formación de los
Departamentos. 1962
Labores desarrolladas por el Departamento
de Nutrición, Endocrinología y Reumatología
Sección Diabetes 1962-70
✔ Discusión de normas de enfrentamiento de la DM a
nivel hospitalario para cirugía y medicina. En
reuniones clínicas y específicas
✔ Elaboración de normas para el manejo de paciente
quirúrgico y emergencias en diabetes (No existían
intensivos)
✔ Presentación de normas a profesional paramédico
✔ Entrega de normas a estaciones de enfermería
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Labores desarrolladas por el Departamento de
Nutrición, Endocrinología y Reumatología.
Sección de Diabetes 1962-70
✔ Visita diaria a los pacientes DM hospitalizados
realizado por especialista
✔ Evaluación operacional de las normas
✔ Evaluación de los resultados
Principales modificaciones en el manejo intra –
hospitalario de la DM. 1962-70
✔ Utilización de la insulina en soluciones parenterales
✔ Utilización de la insulina en relación a su perfil de
acción biológica
✔ Controles de glicemias diarias, en acuerdo al
esquema de insulina utilizado
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Principales modificaciones en el manejo de
La DM intrahospitalaria
En relación a Emergencias Hiperglicémicas
✔ Manejo en condiciones de aislamiento
✔ Normas precisas de suministro de insulina,
hidratación y reposición electrolítica
✔ Control horario hasta obtención niveles
de glicemia deseados
Resultados de la gestión del manejo intrahospitalario de la DM 1962-70
● La DM deja de ser una contraindicación de la cirugía electiva.
Igual mortalidad que población no DM. Si: mayor incidencia de
infecciones (Cubillos L & Arteaga A. Rev Chilena de Cirugía
1972)
● En Emergencias de DM. Se reduce significativamente la
mortalidad de la cetoacidosis diabética a 2.8% y del coma
hiperglicémico hiperosmolar a 23% (Arteaga A & Soto S .
Emergencias en DM. Rev. Asistencia Pública de Santiago
1973:5; 20-28 )
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Mortalidad en emergencias Diabéticas
Cetoacidósis
1969-72*
1973-85**
Nº casos tratados
120
38
% DM1 : DM2
9:1
6:4
Tasa de Mortalidad (%)
8.30
2.80
Causa Metabólica
4.15
0.00
Causa No metabólica
4.15
2.80
*Arteaga A. & Soto S. Rev Asistencia Pública de Santiago 1973
Arteaga A, Soto S, Maiz A. Velasco N. Publicación PUC 1985
Mortalidad en emergencias Diabéticas
Coma Hiperosmolar
1969-72*
1973-83**
Nº de casos
4
19
DM2
4
19
Mortalidad (%)
Causa metabólica
No metabólica
100
21.0
0
4.2
100
16.8
1969-72 Arteaga & Soto S. Revista Asistencia Pública de santiago 1973
1973-83 Ide A y col Rev Med de Chile 1976
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Manejo de la DM intrahospitalaria 1970-80
● El rechazo de la utilización de insulina en las soluciones
parenterales, por los distintos centros de atención de DM,
nos llevó a investigar acerca de la principal razón del
rechazo: adhesión de la insulina a las paredes de los
recipientes contenedores.
● Un estudio de insulina marcada en solución, demostró una
perdida menor al 5% al ser infundida a un colector de
fracciones. ( Foradori A & Arteaga A. presentado a la
Sociedad Chilena de Diabetes 1972)
● Ello nos permitió reforzar nuestra estrategia, cambiar la
solución de glucosa a concentración hipotónica (5%)
administrar la insulina en suero (84 ml/hora) y ajustar
dosis según glicemia cada 6 horas
Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-1985
Se producen los primeros problemas:
Se decide que el manejo de la DM hospitalaria es
de directa responsabilidad del médico de la sala,
cuyo criterio debe primar.
Se crean los servicios de tratamiento intensivo
que establecen sus propias esquemas de
enfrentamiento.
Se aceptan becarios de medicina interna que
provienen de otras universidades con criterios
propios de manejo
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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85
● Con la creación del Departamento de Obstetricia y
la formación de un obstetra en el área de la DMG
en el extranjero, se establecen las normas de
pesquiza y atención de DMG.
● Se evaluan las normas para el manejo de la DMG
intra y extrahospitalarias. (Velasco N. Rev. Med
de Chile 1976;104: 89-97)
Caracteristicas Clínicas de 358 embarazadas,
92 pregestacionales y 266 gestacionales (%)
1965-75
1976-82
1983-88
107
85
22
103
76
27
148
105
43
Mortalidad materna
Mortalidad perinatal
Malformaciones
0
3.7
2.8
0
2.9
2.9
0
1.6
3.2
Macrosomía fetal
Distres Respiratorio
Hipoglicemias nn
47.6
32.1
14.3
29.1
16.8
9.3
12.5
16.2
1.8
Nº embarazos
DM gestacional
DM Pregestacional
Hospital clínico Pontificia Universidad Católica (Velasco y col 1988)
1965-75 Velasco y Col Rev. Med. Chile 1975
1976-88 Arteaga y Cols. Ann. Sociedad Chilena de Endocrinología 1989
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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85
● Incorporación del sistema de administración de bajas
dosis de insulina endovenosa directa, en el manejo
de las emergencias de la DM: glicemias ≥ 400 mg/dl,
cetoacidósis y síndrome hiperosmolar
● Empleo del sistema de infusión contínua de insulina
como alternativa en parto de DG, en cirugía y en
situaciones de gran inestabilidad metabólica
Control Metabólico en 50 sujetos con DM2 sometidos
a gran cirugía. Evaluación de Protocolo terapéutico
Pre-op
Rango de
glicemias
aceptables
% logro
(Promedio y DS)
Post-op inmediato
Post-op tardío
< 160
80-240
80-120
56±37.6
95±9,2
70±24
Morales E , Maiz A , Arteaga A. Rev. Med de Chile 1989
n= 50 pacientes
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Complicaciones post-operatorias en 50 pacientes DM 2
sometidos a gran cirugía. Evaluación de protocolo
Metabólicas
Hidoelectrolíticas
Acido-Básicas
Hipoglicemias
Nº casos
% de casos
4
2
2
8
4
4
8
3
3
16
6
10
No Metabólicas
Infecciosa
Cardiovascular*
Hemorragias **
Insuficiencia renal aguda
*Arritmias, hipotensión
** Hemorragia digestiva
Morales E, Maiz A y Arteaga A Rev Med Chile 1989
Manejo de la DM intrahospitalaria 1985-95
Hospitalización de todo DM 1 reciente, para compensar,
definir esquema de insulinoterapia y educar.
Utilización de paneles de glicemia pre y post-prandiales,
para definir esquemas de insulino terapia.
Optimización del control glicémico en el ambulatorio
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Manejo intra-hospitalario de DM 1995-2008
Incorporación al equipo de control de DM intra-hospitalaria:
Dr.Pablo Olmos, Felipe Pollak ,Julieta Klaasen, Valentina
Serrano y Veronica Irribarra
Manejo de la DM intra-hospitalaria 1995-2008
● Especial énfasis en un control estricto de la DM en
situación de estrés (IAM-AVE-Trauma)
● Utilización del esquema de tratamiento intensivo
como método para el control de la mayoría de los
pacientes DM descompensados
● Definición de esquemas para el manejo de la
hiperglicemia de los pacientes sometidos a
nutrición parenteral total
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Corolario
● La eficacia del tratamiento intra-hospitalario de
la DM en los últimos 60 años ha mejorado
dramáticamente,
●Lo que se ha traducido en menor mortalidad y
en una reducción significativa de la estadía
hospitalaria
Corolario
Los factores que más han influido estos resultados son:
Mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y
de la farmacología de los hipoglicemiantes
Desarrollo y evaluación de protocolos de tratamiento, y
su proposición como guías al equipo médico tratante
Coordinación del equipo de profesionales responsables
(Médicos, enfermeras, nutricionista) en la aplicación
de las guías.
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FIN
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