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DIARIO MUNDIAL DE
CIRUGÍAS DE
EMERGENCIA
Alharbi et al. Diario mundial de Cirugías de emergencia
2012,7:13 http://www.wjes.org/content/7/1/13
Revisión
Acceso libre
Tratamiento de quemaduras en las primeras 24
horas: Una guía práctica y simple que contesta
10 preguntas paso a paso.
Ziyad Alharbi1*†, Andrzej Piatkowski1,2†, Rolf Dembinski3, Sven Reckort1,4, Gerrit Grieb1, Jens Kauczok1
And Norbert Pallua1
Abstracto
Alumnos en práctica, estudiantes de medicina y otros grupos en el sector quirúrgico en la sala de emegencias (ER por sus
siglas en inglés), unidad de cuidados intensivos (UTI) y Unidad de quemados, enfrenta una gran cantidad de preguntas en
relación a los cuidados de las quemaduras. El cuidado de las quemaduras no siempre es directo. Los pasos a seguir,
nacionales e internacionales cambian con respecto de una región u otra. Por otro lado, es importante entender
fisiopatología, clasificación de las quemaduras, tratamientos quirúrgicos y las últimas actualizaciones en la ciencia de
quemaduras. Por otra parte, la situación clínica para estos tratamientos necesita guías claras, para cubrir cada uno de los
aspectos durante el proceso de tratamiento. De este modo, fueron organizadas 10 preguntas y discutidas en
forma de paso por paso, para así lograr la excelencia de educación y el tratamiento más óptimo para las heridas de
quemadura en las
Primeras 24 horas. Estas 10 preguntas serán discutidas claramente con criterios de referencia de la unidad de quemados,
primera y segunda encuesta, superficie quemada total (%TBSA por sus siglas en inglés) y el grado de la quemadura
como el proceso de reanimación.
Intervenciones de rutina, exámenes de laboratorio, indicaciones de broncoscopía y consideraciones especiales por el trauma
de la inhalación.
Consultas inmediatas y derivaciones, emergencias quirúrgicas y órdenes de admisión. Entendiendo y contestando las
10 preguntas no solo se cubrirá la gestión del proceso de quemaduras durante las primeras 24 horas, también es una
guía interactiva y clara para el objetivo de educación.
Palabras claves: Guía de cuidado, de cirugía, Unidad de quemados y reanimación de quemaduras.
Introducción
Durante la rotación en la sala de emergencias (ER), el sector
quirúrgico o la unidad de quemados, alumnos en práctica
deben prestar atención a las fisiopatologías y a la clasificación
de quemaduras, tratamientos y de las últimas actualizaciones
en la ciencia de quemaduras, incluyendo la prognosis de
heridas de quemadura. [1]. Manejar casos de quemaduras en
las primeras 24 horas reprensenta uno de los desafíos más
grandes en el cuidado de estas y de hecho refleja el grado de
morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, una guía de tratamiento
para las primeras 24 horas puede ser muy útil. Existen muchas
guías muy confiables respecto a este punto, como las guías de
la Asociación de quemaduras estadounidense de criterios de
derivación de centros de quemaduras y además guías de la
unidad de quemados. Además, cabe señalar que
*Correspondencia: z a l h ar b i @ u k aa ch e n . d e
Contribuyentes iguales
Departamento de cirugías plásticas manuales, Centro de quemados
de la Facultad de medicina, RWTH Aachen Uniersity Hospital,
Pauwelsstr 30, Aachen 52074, Alemania lista de la información del
autor al final del artículo.
La Sociedad internacional de quemaduras (ISBI) presenta
un buen propósito respecto a la educación y un conjunto
de guías con la Organización Mundial de la Salud y
muchas organizaciones europeas incluyendo la
Asociación de quemaduras europea, la sociedad alemana
para tratamientos de quemaduras y la asociación británica
para el tratamiento de heridas de quemadura.
Esta guía práctica está hecha para ayudar a los aprendices,
estudiantes de medicina y otros grupos para entender los
principios básicos de manejo que deberían realizarse en cada
caso de quemadura las primeras 24 horas. Cualquier aprendiz
debe entender, que los pacientes son su única responsabilidad
y debe identificar el proceso de la manera más comprensible.
Esto no significa solo cubrir todas las heridas, sino que traer al
paciente a su estado normal incluyendo la psicología, la lógica,
lo social y obviamente el aspecto físico.
Alharbi et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:13
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2012 Alharhi et al: licencia BioMed Central limitada. Este es un acceso abierto al artículo distribuido bajo los
términos de la Licencia Creative Commons Attribuion (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) el cual
permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, entregando el trabajo original citado
correctamente.
Objetivo
Este artículo ha sido escrito principalmente con fines
educacionales Creemos que la buena y clara información
puede mejorar claramente la calidad del tratamiento incluso
cuando no hay muchas facilidades. El grupo objetivo es
cualquier médico, cirujano, alumnos en práctica, internos,
estudiantes de medicina y personal responsable por los
pacientes de quemaduras en el sector de cirugías, la sala de
emergencias, la unidad de cuidados intensivos (UTI) o la
unidad de quemaduras.
Métodos
Una guía clara ha sido estructurada para el grupo
mencionado anteriormente y el cual incluye 10 preguntas
que deben ser preguntadas y bien contestadas para cubrir el
tratamiento de pacientes con quemaduras dentro de las
primeras 24 horas. Las siguientes preguntas deben tenerse
en consideración:
1. ¿Conoce el paciente los criterios de la Unidad
de Quemados con respecto a las heridas?
2. ¿Cómo llevar a cabo la primera y segunda
Encuesta?
3. ¿Cómo estimar la superficie total quemada
(%TBSA) y el grado de la quemadura?
4. ¿Cuáles son los principales aspectos de la
Reanimación?
5. ¿Cuáles son las intervenciones de rutina que deben
ser llevadas a cabo en cada caso de herida de
quemadura durante la admisión a la Unidad de
Quemados?
6. ¿Qué tipo de exámenes de laboratorio se deben
realizar?
7. ¿Tiene el paciente heridas de inhalación y
Es la broncoscopía indicada para todos los
pacientes?
8. ¿Qué tipo de consultas deben ser efectuadas
inmediatamente?
9. ¿Necesita el paciente una cirugía de emergencia?
10. ¿Qué tipo de órdenes de admisión deben ser escritas?
Además, este papel no es solo determina la pauta a
seguir, también explica cada punto y toma en
consideración la cantidad de hospitales al rededor del
mundo que no tienen una Unidad de quemados
especializada y por lo tanto la mayoría del proceso de
tratamiento ocurre en la sala de emergencias. Asimismo,
las guías internacionales con respecto al tratamiento de
quemaduras han sido analizadas en la literatura.
10 preguntas de guía práctica:
1. ¿Conoce el paciente los criterios de la Unidad
de Quemados con respecto a las heridas?
Una respuesta clara debe ser entregada antes del
hospital. Esto debe ser bien explicado por la
persona de referencia o el médico que lo transporte.
No significa
Que un paciente con heridas de quemadura debe ser
llevado inmediatamente a una unidad de
quemaduras. En el caso de una quemadura el centro
no está capacitado para aceptar al paciente, el
proceso de tratamiento inicial puede ser llevado a
cabo en la sala de emergencias
Antes de que el transporte o la unidad de quemados
llegue al lugar.
Los criterios principales para la derivación a una
unidad de quemaduras incluyen lo siguiente [2]:
Quemaduras de segundo y tercer
grado mayores a 10% TBSA en
pacientes menores de 10 y mayores
de 50 años.
Quemaduras de segundo y tercer grado
mayores a 20%.
Quemaduras de tercer grado mayores a
5%.
Quemaduras de cara, pies, genitales,
periné o articulaciones
principales.
Quemaduras eléctricas (incluyendo
heridas de relámpagos)
Quemaduras químicas
Quemaduras por inhalación
Pacientes con condiciones preexistentes
Quemaduras circunferenciales de
tercer grado de extremidades o
tórax.
Quemaduras que implican un trauma
simultáneo o con un gran riesgo de
morbilidad o mortalidad (por
ejemplo trauma por una explosión)
2. ¿Cómo llevar a cabo la primera y la segunda encuesta?
Encuesta?
Las heridas de quemaduras por sí mismo tienen un
rol secundario al momento de la primera encuesta.
Directly on admission Advanced Trauma Life
Support (ATLS) las guías deben ser realizadas y
los siguientes puntos deben ser revisados:
Vías respiratorias: El reconocimiento temprano de
compromiso de vías respiratorias seguido por la
entubación inmediata puede salvar la vida [3]. Si hay
hollín en la boca debe ser considerada
inmediatamente aunque el paciente esté respirando
con normalidad. Respiración: Determine si el
paciente está respirando aire o no.
Circulación: Obtenga el acceso vascular apropiado y
un servicio de monitoreo para controlar la frecuencia
cardiaca y la presión sanguínea.
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Discapacidad: Detectar si hay alguna otra
manifestación incluyendo fracturas y deformidades,
heridas abdominales o déficit neurológico.
Riesgo: El paciente debe ser estar completamente
expuesto y desnudo. La exposición de todos los
orificios debe ser realizado en esta parte.
Reanimación con fluidos: Un soporte en el tratamiento.
Este punto es discutido en la tercera pregunta
después de calcular el total de la superficie de la
quemadura (%TBSA) pero la guía de Acute Trauma
(82° a 90°F) La temperatura del corazón del paciente se
debe mantener al menos al redor de 34°C.
La encuesta secundaria es una encuesta más
específica con respecto a las quemaduras. Debe ser
llevada a cabo durante la admisión a la unidad de
quemaduras. Toda la historia debe ser planteado
incluyendo:
Detección del mecanismo de la herida.
Tiempo de la herida
Consideración de abuso [4].
Estatura y peso.
Posibilidad de intoxicación por
monóxido de carbono basado en la
historia de quemaduras en un área
cerrada como también la presencia de
hollín en la boca y nariz.
Quemaduras faciales.
Examinar la cornia es importante como también los
oídos en caso de trauma por explosión. Un resumen
descriptivo debe ser llevado a cabo en esta fase
incluyendo una revisión rápida del abdomen, de las
partes genitales y muslo supererior.(piense: Rayos x de
la columna vertebral, tórax y pélvis) Si el paciente es un
niño, busque signos de abuso.
3. ¿Cómo estimar el total de la superficie quemada?
(%TBSA) y el grado de la quemadura?
Total body surface area (TBSA) como una
medida de evaluación de las quemaduras de
piel. Como se muestra en la figura 1, en
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Life Support (ATLS) debe ser seguido en orden
para mantener el proceso de circulación.
Considere si el niño está propenso a tener hipotermia
debido a su gran superficie de volumen y baja masa
corporal. La temperatura ambiente debe ser desde 28°
a 32°C.
Adultos la “línea de los nueves” es usada para
determinar el porcentaje total del área de la quemadura
para cada sección del cuerpo [6,7]. Sin embargo, esta
regla no puede ser usada en quemaduras de pedriatría.
El gráfico de Lund Browder es uno de los métodos más
precisos para estimar no solo el tamaño del área de la
quemadura en cada parte. El uso de este grafico ha
Mostrado un fácil acceso y una rápida lectura en la
práctica clínica como también en su uso en quemaduras
de pedriatría [7]. Está disponible en centros y además
en línea. Note que hay una dirección de internet que
fue añadida
Al final del articulo para el acceso con fines
educacionales. La estimación precisa
Debe ser realizado para estimar la cantidad de
Fluidos intravenosos, indicaciones de derivación a la
unidad de quemaduras y la indicación de cirugía
como también la estimación de prognosis.
El grado de las quemaduras es calculado para
estimar la prognosis como también el tipo de
tratamiento y a través de esto el tipo de cirugía que
debería realizarse. Las quemaduras son clasificadas
en :
Quemadura de primer grado: Enrojecimiento y dolor
en la zona afectada de la piel. Menor daño epitelial
ocurrido sin formación de ampollas. Generalmente
ocurre con quemaduras de sol.
Quemaduras de segundo grado superficiales: Daño
epitelial completo y solo hay daño papilar. Este grado
no tiene daño neurovascular. ,
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Figura 1 regla de los nueves: Esta figura muestra las diferentes partes del cuerpo que iguala el 9% de la superficie (ejemplo: muslo superior =9%, muslo
inferior =9%, pierna completa =18%)
Esto causa dolor, sangrado y aparecen ampollas. La
reparación epitelial ocurre dentro de 14 días. No
quedan cicatrices después de la cicatrización.
Algunas veces la decoloración se mantiene.
Quemaduras profundas de segundo grado: Daño
epitelial completo y daño de la dermis reticular
presente. Esto resulta en un daño neurovascular. De
este modo,
Se presenta generalmente sin sangramiento o sensación
y
Aparece blanco en el color. Las ampollas también
pueden presentarse más grandes que en la quemadura
superficial de segundo grado. La cicatrización puede
ocurrir pero se demora
14 días y se traduce en cicatrices.
Quemadura de tercer grado: Envolviendo la epidermis,
dermis y tejido subcutáneo. La piel aparece curtido y
Forth degree burns (debatable): it is a third degree
burn with involvement of the underlying fascia,
muscles and even bones.
Quemaduras profundas de grosor
parcial (Profundas de segundo grado)
Quemaduras de grosor total (tercer grado)
Quemaduras de cuarto grado (clasificación
discutible como algunas referencias no
apoyan este grado[1].)
4. ¿Cuáles son los principales aspectos de la
Reanimación?
Calculación del total de superficie quemado (%TBSA)
es esencial en esta parte. Charles Baxter, MD, en el
hospital Parkland, Universidad Medica central
Southwestern, diseñada en 1960 [8,9] la formula
Parkland para calcular el fluido necesario para las
primeras 24 horas
Primeras 24 horas. Aunque muchas modificaciones de
esta fórmula se han propuesto, esta continúa siendo una
de las formas más fáciles para calcular el volumen de
fluido para los pacientes quemados.
4 ml x el peso del paciente x TBSA volumen dado
en las primeras 24 horas.
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LESIONES DE QUEMADURA
SUPERFICIAL (DE PRIMER
GRADO)
quemadura superficial de espesor
parcial ( superficial de segundo
grado)
Figura 2. Quemaduras de tercer grado (nótese la formación de
vasos sanguíneos trombóticos)¼
al 50% de este volumen se le hace una infusión en las
primeras 8 horas, comenzando desde el momento de la
operación, y all otro 50% se le hace una infusión durante
las siguientes 16 horas del primer día) El tipo de fluido
que se administrará es discutible
Pregunta. El lactato de Ringer ha sido comúnmente usado
e incluso es usado hasta el día de hoy. Por otro lado,
muchos centros sugieren soluciones balanceadas en
electrolitos como el acetato de Ringer para prevenir la alta
dosis de administración de lactato. De acuerdo a nuestra
experiencia y a lo mejor de nuestro conocimiento, creemos
que las soluciones balanceadas en electrolitos son la opción
más segura y que además son recomendadas en nuestro
centro. Además, las poblaciones específicas de
quemaduras por lo general requieren volúmenes
mayores de reanimación tanto como un 30- 40$ más
(cerca de
5,7 ml/kg/%TBSA) de lo que se predecía por la fórmula
Parkland [10.11]. Klein et al había sugerido que los
pacientes de hoy están recibiendo más fluidos que en
pasado) Su propósito era encontrar indicadores
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significativos de resultados negativos después de la
reanimación. Concluyeron que los volúmenes más altos
igualaron al riesgo mayor a complicaciones, ej.
Complicaciones pulmonares [12.13]. Esos resultados
respaldan que la sobrecarga de fluidos en las horas críticas
del manejo de una quemadura temprana puede llevar a un
edema innecesario [14]. En general el uso de la fórmula de
Parkland es un proceso de estimación. Clínicamente, las
necesidades de fluidos de un individuo después del uso de
cualquier fórmula sugerida, deberían ser monitoreadas por
lo menos por factores severamente importantes como la
producción de orina, la presión sanguínea y la presión
venosa central. Un punto importante a ser considerado es
que el objetivo en la reanimación de fluido es
Mantener la producción de orina aproximadamente a 0,5
ml/kg/H en adultos, y entre 0,5 y 1,0 ml/kg/h en pacientes
que pesan menos de 30 kg [15]. El incumplimiento de estos
objetivos debería ser manejado con correcciones más
moderadas en el rango de administración de fluido por
aproximadamente 25% [16].
Debido a la filtración del capilar, la mayoría de los centros de
quemadura aconsejan a no usar coloides y otros productos
derivados de la sangre dentro de las primeras 24 horas [17].
Si se utiliza en la fase inicial (hasta 12h) puede llevar a un
prolongado edema en el tejido seguido de complicaciones
pulmonares.
Por otro lado, los coloides no están
asociados a un mejoramiento en la sobrevivencia y son
por lo tanto más costosos que los cristaloides [18].
Liberati et al propuso que no había
Evidencia de que los productos derivados de la sangre
(incluyendo la sangre albúmina) reducían la mortalidad
cuando se comparó con alternativas más baratas, como las
soluciones salinas [19]. La dosis de mantenimiento es
proporcionada después de las primeras
24 horas. Y puede ser calculada a continuación [1.20]:
100 ml=kg:
50 ml=kg:
20 ml=kg:
Para los primeros 10 kg
Para los segundos 10kg
Cada kilogramo antes de los 20 kg
Consideraciones especiales para los niños:
La
fórmula modificada de Parkland es usada para esta
categoría de pacientes a continuación [1.21]:
4mlx el peso del pacientex TBSAx líquido de mantenimiento
¼ del volumen debe darse en las primeras 24 horas.
5. ¿Qué tipo de intervenciones habituales deberían ser
llevadas a cabo para cada caso de quemaduras
durante el ingreso a la unidad de quemaduras?
Los pacientes lesionados se diferencian en términos
de tamaño de quemadura y
Profundidad. Condiciones pre existentes juegan un
importante papel en esta fase. El catéter venoso
central y la vía arterial son designados si el paciente
es hemodinámica mente inestable o si análisis de gas
en la sangre son requeridos con frecuencia.
Además, la sonda nasogástrica y el catéter
urinario son designados en pacientes con
20% de TBSA o más. La sonda nasogástrica
comenzará inmediatamente a alimentar y a disminuir
la posibilidad de íleo o aspiración. Se prefiere el
catéter urinario que es probado con una sonda de
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temperatura.
Antes de lavar a los pacientes, se deberían tomar hisopos
para examinaciones microbiológicas de diferentes áreas,
incluyendo las áreas quemadas, la nariz y la zona
inguinal. Se debe dejar claro que el paciente es lavado
correctamente con agua caliente y luego re evaluado
considerando la superficie quemada total (TBSA) así
también como el grado de la quemadura. En definitiva
La evaluación de la superficie quemada total (TBSA)
solo puede ser hecha cuando el paciente está
completamente lavado y las heridas pueden ser vistas
adecuadamente. En esta fase la indicación para cirugía
es hecha incluyendo el desbridamiento escarótico y en
ciertas situaciones el injerto cutáneo. Este punto será
discutido en la novena pregunta.
6. ¿Qué tipo de exámenes de laboratorio deberían
hacerse?
Los exámenes básicos de laboratorio incluyen lo
siguiente:
Conteo sanguíneo completo (CSC) y el
análisis de la gasometría arterial
(GA).
La urea y los electrolitos (U&E).
Tiempo de protrombina (TP) / tiempo
de protrombina parcial (TPP) y la
razón internacional normatizada
(RIN)
Cultivo de esputo y sensibilidad
Creatina quinasa (CK) y la proteína c
reactiva
(PCR)
Glucosa en la sangre
Prueba de droga de la orina.
gonadotropina coriónica humana (BHCG): Si el paciente es mujer,
Seguir el mismo procedimiento como se realizó en la
primera reseña. Como guía el apoyo vital avanzado en
trauma (ATLS), consultar o investigar si ya se realizó:
Cirugía de trauma.
Cirugía abdominal y
Neurocirugía.
9. ¿el paciente necesita cirugía de urgencia?
Desbridamiento:
El término "desbridamiento" no es solamente un proceso
quirúrgico. El desbridamiento puede ser realizado
por procesos quirúrgicos, químicos o auto líticos.
Las modalidades quirúrgicas incluyen temprana
extirpación tangencial (necrectomia) del tejido quemado
y principalmente el cierre temprano de la herida por el
injerto de piel que ha permitido mejora en
Tasas de mortalidad y costos sustancialmente más bajos en
estos pacientes [25.26]. Además en algunas circunstancias la
escaratomía o incluso la fasciotomía deberían ser realizadas.
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Test de albúmina.evaluación de
tiroides y medida de la mioglobina.
la
7. ¿el paciente tiene lesiones por inhalación? Y
¿se indica para todos los pacientes?
Las quemaduras ocurren en áreas cerradas, y todas las que
afecten la cabeza están sujetas a lesiones por inhalación
[22.23]. Si se sospecha una intoxicación con monóxido de
carbono (CO) , realizar un análisis gasometría arterial (GA)
para detectar carboxihemoglobina (COHb), suministrar
100% de oxígeno, rayos x en el pecho y discutir la
Posibilidad de realizar un tratamiento con oxígeno
hiperbárico (TOHB). La COHM más alta que el 20%
o en ocasiones presente con déficit neurológico son
indicaciones absolutas para el TOHB, considerando
que más del 10% de la cantidad de la COHb son
vistas.
Como en las indicaciones relativas para el TOHB [24].
Generalmente los pacientes con quemaduras entubados
proporcionan un buen acceso para la broncoscopía. En
este caso la broncoscopia de fibra óptica puede ser usada
para evaluar la extensión de las vías respiratorias en el
edema y el proceso inflamatorio que es causado por
cualquier lesión por inhalación, incluyendo la intoxicación
por monóxido de carbono (CO) {22.23].
8. ¿Qué tipo de consultas deberían ser realizadas
inmediatamente?
Dependiendo de la segunda investigación, varias
consultas deben ser necesarias. En el caso de
quemadura facial, consultar:
Departamento de otorrinolaringología (ENT) Para
descartar las quemaduras de la parte de arriba de las
vías respiratorias, edema laríngeo o la ruptura
explosiva de la membrana timpánica.
Oftalmología:
Para descartar el deterioro o la
ulceración de la córnea
Indicaciones del desbridamiento quirúrgico:
1. Quemaduras profundas de segundo grado.
2. Quemaduras de cualquier tipo que estén altamente
contaminadas.
3. Quemaduras circunferencialesde tercer grado
con sospecha de síndrome compartimental
(pensar en: Escarotomía)
4. Quemaduras circunferenciales alrededor de la
muñeca (pensar en:
La liberación del túnel carpiano)
beneficios del desbridamiento quirúrgico:
1. Para eliminar la cantidad de tejido necrótico
(beneficial para el prognóstico)
2. Para obtener una muestra para propósitos de
diagnóstico
(si es necesario)
Complicaciones del desbridamiento
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1. dolor
2. sangramiento
3. Infección.
4. Riesgo de extracción de tejido sano.
Contraindicaciones:
1. Baja temperatura corporal, bajo los 34°C.
2. Inestabilidad del sistema respiratorio y
cardiovascular.
Todo aprendiz debería estar informado de los siguientes
términos:
Escisión tangencial: La escisión tangencial de las partes superficiales
(quemadas) de la piel. – Escisión epifascial: Esta técnica se
reservada para quemaduras que se extienden al menos al
nivel sub cuticular.
Escisión sub fascial: Indicada cuando las quemaduras
llegan muy profundo y alcanzan la fascia y los músculos.
Es necesaria solo en casos especiales.
Escarotomía: Indicada para quemaduras circunferenciales
cutáneas profundas de tercer y segundo grado. Esto se usa
para prevenir un sindrome compartimental de tejido suave,
debido a la inflamación posterior de una quemadura
profunda. Una escaratomía es realizada haciendo una
incisión a través de la costra para exponer el tejido graso
que está debajo. Esto se muestra en la figura 3. Nótese que las
lineas de la escarotomía en el pulgar y en el dedo meñique
como un estándar internacional deberían ser siempre
realizadas en el lado radial y no en el lado ulnar. Las
incisiones de la escaromotía para el dedo índice, el dedo
medio y el anular son realizadas
A lo largo de lado ulnar.
Fasciotomía: La fasciotomía es un proceso que salva las
extremidades cuando se suele tratar el síndrome compartimental
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agudo Una incisión es realizada en
La piel que se extiende dentro de dónde estará la fascia
Aliviar la presión. Nótese que el síndrome de túnel
carpiano (STC) puede resultar de una quemadura
circunferencial alrededor de la muñeca seguido de la
inflamación.
Después de cualquier proceso seleccionado de la categoría
de arriba, la herida resultante debería ser cubierta. Auto
injertos ej. Dividir el grosor del injerto de piel
(transferencia de piel autóloga), seguir el fundamento del
tratamiento para muchos pacientes (figura 4 a-d y 5)
Substitutos cutáneos o matrices pueden ser usadas si existe
una gran área quemada. Aquí hay algunos ejemplos:
Biobrane: Apósitos para heridas biosinteticos
construidos de una membrana de silicona con un tejido
de nylon.
Suprathel: Innovador sustituto de piel hecho de fibra
polilactida para el tratamiento de heridas superficiales
cutáneas especialmente las quemaduras superficiales de
segundo grado. Alloderm: D e r m i s cultivada y
procesada, usada bajo los injertos de piel para producir
la estructura texturada de la dermis y la epidermis en un
injerto.
Integra: Herida de matriz de dos capas compuesta por
una matriz porosa de un tendón de colágeno bovino
reticulado un glicosinoaminogliclano y una capa
semipermeable de polisiloxano (silicona). Debe ser
usado en un proceso de dos pasos [27].
Matriderm: Una matriz tridimensional de colágeno y
elastina. Su uso guía células autólogas para la
construcción de una "neo dermis" [29.29]. Puede ser
usada en un proceso de un paso como también en uno
de dos pasos.
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Figura 3 Ramas de Escarotomía: Ejemplo de formas típicas para cortar la costra. Tenga en cuenta que las incisiones deben hacerse horizontalmente
al cruzar una articulación.
Tenga en cuenta que en muchas ocasiones, no se
podrá lograr una cobertura inmediata de las heridas.
En este caso, una cobertura temporal es ideal.
Después de la estabilización del paciente y el lecho
de la herida, se lleva a cabo una reconstrucción
planificada para cerrar las heridas de forma
permanente. En este punto, algunos métodos
pueden llevarse a cabo incluyendo:
Multivitaminas y suplementos: Vitamina C, ZnSo4, Selenio
y vitamina E.
• Tetanus prophylaxis.Tétanos profilaxis
Úlcera gástrica
Aloinjertos: La piel de un cadáver se usa para cubrir
temporalmente. Xenoinjertos: El injerto tomado de
otras especies (vacuno o cerdo) pueden ser usados
como una cobertura temporal.
Medicamentos adicionales (para adultos con ventilación
mecánica con daños por inhalación de humo): Sulfato de
protamina nebulizada mezclado en 3 ml de solución salina
normal cada
4 horas y 3 ml de N-acetilcisteína nebulizada plus
0,5 ml de sulfato de albuterol cada 4 horas durante 7 días [30].
10. ¿Qué tipo de órdenes de admisión podrían ser por
escrito?
La rutina de orden de admisión incluye:
Signos vitales: Monitoreo constante del ritmo
cardiaco, la presión arterial, la presión del pulso, la
frecuencia respiratoria, la temperatura y presión venosa
central.
Documentación de alergias
Dieta Dieta: Nada por vía oral (NPO) si quema más
del 30% durante las primeras 24 horas. La sonda
nasogástrica iniciará inmediatamente alimentando y
reduciendo la posibilidad de íleo o aspiración.
I.V.Fluidos: Seguir la fórmula de Parkland.
Precauciones en posiciones Decubitos.
Asesoría: Psiquiatría o psicología (solo si el
paciente está despierto).
Analgesia: La opción depende del lado quemado, la
profundidad, la edad y otro factor del trauma como
traumatismo cerrado y fracturas.
Análisis
Several guidelines regarding burn management exist.Existen
varias indicaciones relativas al manejo de una quemadura. . Esto
incluye aquellas pautas de procedimiento por las
organizaciones, los médicos clínicos o investigadores
en el área. Kis et al indagó la literatura entre 1990 y
2008 y sustrajo 546 referencias, de las cuales 24
fueron pautas para la práctica clínica sobre el cuidado
general e intensivo de los pacientes quemados. All
major burn topics were covered by at least one guideline, but
no single guide- line addressed all areas important in terms
of outcomes [31]. For example, Alsbjoern B et al structured
a guideline for treatment but that was mainly concentrating
on wound treatment rather than the comprehensive way
[32].Todos los principales temas de quemaduras estaban cubiertos
por al menos una pauta, pero no hay una única que aborde todas las
áreas importantes en materia de los resultados [31]. Por ejemplo,
Alsbjoern B y otros estructuraron una pauta para el tratamiento,
pero se concentraba
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principalmente en el tratamiento de heridas en lugar del
método general [32].
Figura 4 a: Recolección de un injerto de piel con un dermatoma, b: Injerto de piel en malla con diferentes tamaños, c: La zona donante después de
recolectar el injerto de piel, d: la aparición del injerto de piel después de su adhesión a la zona receptora (3 Semanas más adelante).
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Una de las pautas más reconocidas y utilizadas se ha
creado por la Sociedad Internacional de quemados
(ISBI) y la Asociación Americana de Quemaduras.
Figura 5 Esta figura muestra los instrumentos más utilizados
para el desbridamiento de la piel y la recolección del
injerto.
La ISBI trabaja en conjunto con la Organización Mundial de la
Salud y por lo tanto, mejora el proceso de educación sobre el
tratamiento de lesiones por quemaduras en el mundo en
desarrollo. Las pautas de la Asociación Americana de
Quemaduras son consideradas una de las más confiables e
incluso seguidas y confiadas por otras grandes asociaciones y
sociedades como la sociedad de sudafricanos quemados o la
Asociación de quemados de Australia y Nueva Zelanda.
Los criterios para la transferencia a un centro de quemados
pueden diferir entre las organizaciones indicadas
anteriormente. However, the criteria setup by the
American Burn association repre- sents the most
widespread so far and are also fully sup- ported by the
American College of Surgeons [33-36]. In Europe, a
workgroup of burn centres in German speak- ing countries
(DAV) developed very well established guidelines for the
treatment as well as the referral to a burn unit, which are
accepted by the German Society for Burn Treatment
(DGV), as well as the Austrian and the Swiss Burn
Societies [37]. On the other hand, theseSin embargo, el
procedimiento de los criterios por la Asociación Americana de
Quemados representa la más extendida hasta ahora y están
también totalmente apoyados por el Colegio Americano de
Cirujanos [33-36]. En Europa, un grupo de trabajadores de los
centros de quemados en los países de habla alemán
desarrollaron pautas muy bien establecidas para el tratamiento,
así como también la remisión a una unidad de quemados, que
son aceptados por la Sociedad Alemana para Tratamiento de
Quemados, así como la de Austria y las Sociedades de
quemados Suizos [37]. Por otro lado, estas
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Pautas no discuten todos los aspectos del tratamiento en fase
aguda. No hay duda de que estas pautas y otros factores,
incluyendo el desarrollo de tecnologías avanzadas en el
tratamiento de quemaduras, mejoran la calidad del tratamiento
para pacientes con quemaduras en las últimas décadas. Sin
embargo, muchas de estas pautas se hacen principalmente
para los cirujanos plásticos y representan demasiada
información en relación con el tratamiento de las heridas y
la planificación a largo plazo de la reconstrucción
quirúrgica.
En contraste con las pautas establecidas en este documento
tratar las primeras 24 horas las quemaduras incluye no sólo el
tratamiento quirúrgico, sino también un protocolo de
politraumatismo, así como también un plan de tratamiento de
cuidados intensivos básico para estos pacientes.
Este documento está escrito sin intención de cubrir la terapia
de las quemaduras por vía eléctrica y química. Creemos que
las quemaduras por vía eléctrica y química necesitan una
evaluación especial y un tratamiento diferente al de las
quemaduras térmicas. En general, las quemaduras térmicas
son comunes si se compara con los últimos 2 tipos y, por
tanto, esta pauta se centra en quemaduras térmicas.
Además, este documento toma en consideración que la
información debe ser simple, pero también eficaz con una
buena explicación para entenderla fácilmente en el plazo
más breve posible.
Conclusión
Entender y responder a las 10 preguntas indicadas
anteriormente, y no sólo cubrir el proceso de manejo de las
quemaduras durante las primeras 24 horas, sino también
debe ser una pauta clara e interactiva para un propósito
educativo. Las quemaduras a veces pueden ser muy
diferentes y por tanto, aprendices, estudiantes de medicina,
personal en el sector de: cirugía, sala de emergencias (ER)
Unidad de cuidados intensivos (UCI) o Unidad de
quemaduras, se enfrentan a una multitud de preguntas con
respecto a estos pacientes en estado crítico. Encontramos
que este método sirve para buenos propósitos y aumenta no
sólo la calidad del tratamiento, sino también mejora la
educación. Por lo tanto fue una buena razón y motivación
positiva para nosotros estructurar otras 10 preguntas como una
guía clara que cubra el tratamiento de quemaduras después de
las primeras 24 horas hasta el alta.
Recomendaciones
El Soporte Vital Avanzado Burn (ABLS) Curso de la
Asociación Americana de Quemaduras proporciona
pautas en la evaluación y manejo del paciente quemado
durante la primeras 24 horas después de la lesión. Hasta
la fecha, este curso es de gran importancia, como el curso
Apoyo vital avanzado en trauma (ATLS), que es
proporcionado por el Colegio Americano de Cirujanos y
muchos centros de todo el mundo. Debemos manifestar que no
existe una relación financiera o comercial entre los autores y
las organizaciones que proporcionan este tipo de cursos.
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Recomendación de otras fuentes para el propósito
educativo
Índice abreviado de gravedad de la
quemadura (ABSI) / resultado de
Bélgica en lesión por quemadura
(BOBI)
Lund y Browder tabla para calcular el
porcentaje del área de superficie
corporal total quemada: http://
www.tg.org.au/etg_demo/etg-lund-andbrowder.pdfhttp:// www.tg.org.au/etg_demo/etglund-and-browder.pdf
Quemaduras graficas basadas en internet.
www.burnschart.com
• Harris Benedict Equation / Curreri Formula for
calorie needs.
Competing interests
Authors declare that they have no competing interests.
Authors' contributions
ZA carried out the design of the review, participated in literature review and
prepared the manuscript. AP participated in the preparation of illustrations and
figures of the review, preparation of the manuscript and literature
review. SR, GG and JK participated in preparation of the draft and manuscript review.
RD and NP contributed to critical discussion of the draft, preparation of the draft
and manuscript review. All authors read and approved the final manuscript.
Author details
1
Department of Plastic and Hand Surgery, Burn Centre Medical Faculty, RWTH
Aachen University Hospital, Pauwelsstr 30, Aachen 52074, Germany.
2
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, azM University Hospital,
Maastricht, Netherland. 3Department of Operative Intensive Care, Medical
Faculty, RWTH Aachen University, Aachen, Germany. 4Department of
Anaesthesia and Intensive Medicine, St. Elisabeth Hospital Geilenkirchen,
Geilenkirchen, Germany.
Received: 13 January 2012 Accepted: 24 April 2012
Published: 14 May 2012
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doi:10.1186/1749-7922-7-13
Cite this article as: Alharbi et al.: Treatment of burns in the first
24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions
in a step-by-step form. World Journal of Emergency Surgery 2012 7:13.
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