Download 1.2.- Programas de seguridad del paciente

Unidad 11
Guía para la elaboración de proyectos e iniciativas de
seguridad del paciente en el ámbito de los servicios
sanitarios


’Hecho’ es mejor que "’perfecto’ Mark Zuckerberg)
La vida es lo que ocurre mientras estamos ocupados haciendo planes”
(Atribuida a John Lennon)

Razón de ser:
La mejor manera de aprender es "haciendo". Por otra parte desarrollar
proyectos de investigación en sus diferentes facetas: identificación de
problemas, análisis de los factores contribuyentes, búsqueda de soluciones,
evaluación de su impacto e implantación, no sólo tiene beneficios individuales
sino que favorece la implantación de una cultura de la seguridad en centros y
servicios sanitarios y , en definitiva, el desarrollo de una atención sanitaria más
segura.
En esta línea se plantean en esta Unidad una serie de cuestiones que pueden
facilitar el desarrollo de proyectos de investigación o de implantación de
prácticas seguras de todo tipo, como complemento del aprendizaje de las
Unidades anteriores.
En dependencia del entorno asistencial en que trabaje (servicio clínico, servicio
quirúrgico, servicio central, centro de atención primaria, grupo o comisión de
seguridad del paciente de composición variada, …) y de los miembros del
equipo de trabajo, el alcance del proyecto puede ser variable: un proyecto
amplio de seguridad del paciente en un entorno asistencial determinado
(servicio, hospital, centro de salud,..) o aplicación de medidas concretas en un
entorno determinado (formación, prácticas seguras,…)
En cualquier caso, le sugerimos considere como factor esencial del proyecto a
desarrollar, la factibilidad del mismo, la utilidad y su sostenibilidad en el
tiempo.

Objetivos:
-
Analizar los factores que influyen en la toma de decisiones
Enumerar las fuentes de evidencia del conocimiento médico
Clasificar los estudios epidemiológicos según su nivel de evidencia
Conocer la utilidad de las agencias de evaluación de tecnologías
Estimular la lectura crítica de artículos
Conocer los objetivos de la Colaboración Cochrane
Evaluar la utilidad de la biblioteca electrónica Cochrane
-
Diferenciar una revisión narrativa de una sistemática
Enumerar las fases de un programa
Diferenciar los tipos de evaluación más utilizados en medicina
Contenidos:
1. Planificación en seguridad del paciente
1.1. Cultura y finalidad de la planificación en seguridad
1.2. Programas de seguridad del paciente
1.2.1. Bases para la puesta en marcha de un programa de seguridad.
1.2.2. Fases en la elaboración de un programa de seguridad. Desarrollo del
programa:
2. Elaboración de un programa en seguridad del paciente
2.1. Identificación de problemas
2.1.1. Técnicas cuantitativas
2.1.2. Técnicas cualitativas.
2.2. Criterios de priorización de problemas
2.3. Determinación de objetivos y asignación de tareas
2.4. Criterios de evaluación
3. La investigación en seguridad del paciente
3.1. Determinantes de la seguridad
3.2. Elaboración de un proyecto
3.3. El ciclo de investigación
3.3.1. Las preguntas de la investigación en seguridad del paciente
3.3.2. Prioridades, recursos y metodología: completando el puzle
4. Apéndice: Puntos clave para elaborar un proyecto
1. Planificación en seguridad del paciente
Entendemos por planificación el proceso continuo orientado a la preparación de un
futuro deseable y congruente con una situación presente, durante el cual, para
conseguir unos objetivos determinados es necesario prever una serie de recursos y
actividades en contextos complejos o previsiblesi.
En el proceso de planificación de la seguridad del paciente se ven relacionados una
serie de elementos y actividades, en ocasiones de denominación imprecisa y ambigua,
pero que en cualquier caso se caracterizan por ser secuenciales y estar relacionados
entre si. En dicho proceso, intervienen los siguientes elementos (Figura 1):
-
El análisis de necesidades, constituidas por las carencias o diferencias entre lo que
existe y lo que sería deseable en términos de mejora del servicio sanitario. Hablar
de seguridad clínica implica identificar con precisión los puntos débiles del sistema,
así como los eventos adversos que se producen, a la par que emprender
actuaciones dirigidas a solucionarlos.
-
La administración de los recursos humanos materiales y financieros con el fin de
conseguir la adecuación de los mismos.
-
Las metas y objetivos, de mayor o menor alcance y precisión, que se pretenden
conseguir.
-
El instrumento documental, - un proyecto, plan o programa, que relaciona y detalla
los elementos anteriores.
-
La evaluación de todo el proceso, a fin de proporcionar un juicio objetivo sobre el
proceso, sus resultados y el impacto.
1.1. Cultura y finalidad de la planificación en seguridad
La cultura, entendida como el conjunto de valores, actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan el funcionamiento de una organización o el modo en
que se hacen las cosas en la misma es un aspecto crucial al emprender actividades de
seguridadii. La planificación en aras de la seguridad, tiene por finalidad optimizar su
rendimiento, pudiéndose diferenciar a su vez entre dos categorías no excluyentes sino
complementarias:
-
La planificación institucional, que se ocupa fundamentalmente del manejo de
los recursos y coordinación, buscando ante todo el mejor aprovechamiento y la
eficiencia de los mismos. Equivale a lo que algunos autores denominan como
planificación estructural. Actividades de este tipo son, por ejemplo, las que se
realizan a nivel de país, región, comunidades autónomas, etc. y que se
expresan en mapas sanitarios, planes globales de salud y planes estratégicos de
seguridad del pacienteiii, iv.
-
La planificación funcional, es realizada en el marco de una estructura sanitaria
definida (hospital, centro de salud) y está orientada a conseguir un fin concreto
buscando esencialmente la máxima efectividad. El desarrollo de planes de
emergencia ante situaciones de catástrofe, catálogos de prestaciones de
centros y servicios y guías clínicas para la prevención diagnóstico y tratamiento
de problemas de salud, son ejemplos de esta categoría de planificación.
Cuando hablamos de programas de seguridad (programación) nos referimos a
este nivel.
1.2.- Programas de seguridad del paciente
Cuando se intenta implantar la calidad en un servicio clínico, son los programas
internos los que verdaderamente implican a los profesionales y personas en el entorno
nuclear del trabajov. Dentro del sistema general de gestión de seguridad, este trabajo
necesita afrontarse de una manera colectiva -en grupos-, con un liderazgo que lo
conduzca y sustentado en la formación en calidad de los profesionales. Un plan
estructurado, documentado y evaluado asegura la consolidación del sistema.
Un programa de seguridad clínica es “el conjunto de componentes estructurales
(recursos) y de actividades (procesos) que persigue incrementar la seguridad del
paciente, minimizando las exposiciones de riesgo, evitando los eventos adversos
prevenibles y minimizando el efecto de aquellos que son inevitables”.
Los fundamentos de los programas de seguridad asistencial son variados y se derivan
de las siguientes consideraciones:
a) La causa de los sucesos declarados tiene más frecuentemente que ver con una mala
organización de recursos que con errores directamente achacables
a
los
profesionales, aunque siempre se de una combinación de ambos. Los programas de
seguridad asistencial confieren importancia a la organización de los recursos humanos
y del sistema de salud de que se trate y determinan las condiciones que permite a la
institución interponer barreras a los errores de los profesionales.
b) La puesta en marcha de una política de prevención simple evita un alto porcentaje
de eventos adversos. La identificación de los eventos adversos, de los resultados no
deseables y su incorporación a un cuadro de mandos específico para su posterior
análisis, permite la reparación de las disfunciones o anomalías observadas; el estudio
de las notificaciones y la toma de medidas pertinentes para su corrección minoran la
frecuencia y gravedad de los accidentes (así como su repetición) de los que pueden ser
víctimas los pacientes.
c) El déficit de programas de seguridad asistencial en centros sanitarios suele ser
evidente. Los dispositivos -aislados y descoordinados- de vigilancia de la iatrogenia, de
infecciones nosocomiales, de reacciones a transfusiones y de farmacovigilancia,
cuando existen, constituyen planes no integrados en los programas de seguridad de
los centros sanitarios y no cubren más que un pequeño
porcentaje
de
la
siniestralidad real.
d) La eficacia de los programas en seguridad clínica ha sido reconocida en multitud de
países (algunas compañías aseguradoras han condicionado cualquier aseguramiento
de la responsabilidad en el ámbito sanitario a la existencia de programas efectivos
específicos de seguridad de pacientes y/o gestión de riesgos sanitarios).
e) Un programa de estas características, amén de su objetivo principal que es la
seguridad de los pacientes, conseguirá disminuir las cifras de reclamaciones que
incluyen indemnización, reducir las demandas judiciales y el número de condenas
por una mejor defensa, e incrementarán en última instancia la satisfacción de los
pacientes la adherencia a los tratamientos y la fidelidad al centro o servicio.
f) El respeto a los derechos de los pacientes, una política adecuada de
consentimiento informado, el control de calidad de las historias clínicas y de la
documentación sanitaria en general, el análisis e identificación de los riesgos, su
control así como las técnicas de comunicación a pacientes constituyen los pilares
sobre los que se fundamenta buena parte de un programa de seguridad asistencial.
Los programas de seguridad asistencial se configuran como instrumentos orientados
a conseguir resultados en tres ámbitos diferenciados: pacientes y usuarios,
profesionales e instituciones sanitarias:
- Para los usuarios, mejores resultados, menores complicaciones y eventos adversos,
una mejor calidad de atención, y una mayor satisfacción con los cuidados.
- Para los profesionales, un incremento de la seguridad en s actuación y una mayor
tranquilidad profesional, una práctica clínica más serena.
-
Para las instituciones sanitarias, un mayor rigor en la gestión de sus propias
responsabilidades y una disminución del coste de la siniestralidad.
1.2.1. Bases para la puesta en marcha de un programa de seguridad.
El liderazgo directivo, es un factor crucial en la puesta en marcha y desarrollo de un
programa de seguridad. Desde la estructura directiva del centro debe apostarse por la
seguridad, sin ambages ni dudas, que conlleve una inercia positiva en la implantación
del citado programa y que se haga en un entorno estructurado de la organización. La
experiencia demuestra que los programas de seguridad que se implantan con gran
energía en los Servicios y Unidades Clínicas así como en los Centros de Salud, acaban
en fracaso a corto o medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo del
centro sanitario y son liderados adecuadamente.
La seguridad es una tarea de equipo, en la que deben participar todos los servicios
unidades y profesionales. Sin embargo es necesario que exista un grupo reducido de
personas que, organizados, se encarguen de garantizar la puesta en práctica y el
seguimiento de los programas diseñados, así como de canalizar las iniciativas locales y
transmitirlas para compartirlas con otros servicios y unidades de las diferentes Áreas
de Salud. El grupo dispone de más conocimientos e información, existe amplia gama
de enfoques y puntos de vista, hay mayor aceptación y mejora la comprensión de la
decisión final.
El grupo de seguridad es el encargado de impulsar el Programa de Seguridad, bajo el
liderazgo del responsable del programa de seguridad, quien centraliza la información
sobre situaciones mejorables -identificación y priorización de problemas y situaciones
mejorables-, promueve el análisis y evaluación de los
objetivos, y propone las
actividades de mejora, propone y monitoriza los indicadores de seguridad del Servicio
(tabla 3).
Tabla 3: Recomendaciones para la elaboración de un programa de seguridad:
Tabla 3: Recomendaciones para el programa de seguridad.
1.
2.
3.
4.
5.
Considerar el liderazgo como responsable del programa
Compromiso institucional explícito con la seguridad
Existencia de coordinador o responsable de seguridad
Constitución de una comisión de seguridad de pacientes
En el grupo de seguridad deben estar los estamentos y
niveles que intervienen en la prestación de servicios
6. Sensibilización y formación en seguridad
7. Implantación de programas factibles
8. Difusión de los resultados
9. Garantía de confidencialidad de resultados de evaluaciones
10.Implantar progresivamente un sistema de monitorización
de indicadores
11.Canalizar la participación de pacientes y ciudadanos
Todas las acciones deben encuadrarse en una Comisión que debata e implemente
todas las actividades que genere el grupo, mediante la participación, implicación y
consenso de sus participantes. La comisión debe reglamentarse en la estructura del
centro sanitario como comisión clínica de apoyo a las decisiones del equipo directivo
en materia de seguridad.
La Comisión de Seguridad debe enumerar los objetivos que debe perseguir en un
centro sanitario, y que en líneas generales se pueden estructurar en: (1) impulsar y
difundir la cultura de seguridad; (2) identificar, analizar y difundir los riesgos sanitarios;
(3) proponer medidas de prevención, eliminación o minimización de los riesgos
sanitarios; (4) facilitar la implicación de los pacientes en su proceso asistencial; y (5)
difundir e impulsar las medidas institucionales de seguridad clínica del paciente.
Elaborar un reglamento de funcionamiento ayuda en el soporte general de los
programas a instaurar, y si se hace, debería contemplar las funciones, composición,
renovación, organización de las reuniones, funciones asumidas y su distribución, las
relaciones con el Servicio, así como las normas de elaboración de la memoria anual de
seguridad del Servicio. La tabla 4 recoge los objetivos generales de una Comisión de
Seguridad .
Tabla 4: Comisión de Seguridad: objetivos generales
Tabla 4: Comisión de Seguridad: objetivos generales
• Asesorar a la dirección y servicios del hospital para la mejora continua
de la calidad, a través la mejora en la seguridad clínica del paciente.
• Apoyo metodológico a proyectos y estrategias en mejora de la
seguridad.
• Desarrollar un sistema de notificación y registro de incidentes y efectos
adversos.
• Desarrollar políticas y estrategias derivadas del estudio de los incidentes
notificados.
• Difundir la información que se derive de los puntos anteriores.
• Potenciar la coparticipación en temas concretos para difundir y
conseguir mayor nivel de aceptación de las propuestas de la Comisión.
• Intercambiar información sobre métodos de trabajo con comisiones
homólogas de otros hospitales.
• Elaborar los indicadores, criterios y estándares que permitan evaluar las
mejoras.
• Análisis de causas raíz de sucesos o incidentes centinela.
• Interrelación con otras Comisiones Clínicas
Finalmente, es necesario elaborar un documento explícito, que desarrolle los
planteamientos, actividades, responsabilidades e indicadores. A este documento
podemos denominarlo Programa de Seguridad
1.2.2. Fases en la elaboración de un programa de seguridad. Desarrollo del
programa:
1.- Valorar las actividades, o cartera de servicios, que prestamos a nuestros potenciales
clientes, tanto internos como externos y a la sociedad en general. Es necesario
enumerar actividades asistenciales, de docencia e investigación. Su enumeración
implica un compromiso con su desarrollo (tabla 5)..
Los profesionales sanitarios, a través de sus sociedades científicas, han trabajado estos
aspectos en sus áreas y existen referencias a nivel estatal para muchas especialidades.
Las Comunidades Autónomas han aprobado sus carteras de servicios, generalmente
por niveles asistenciales, centros y especialidades. La revisión de la cartera de servicios
puede permitir considerar aspectos poco desarrollados, o mejorables en materia de
seguridad.
2.- Utilización de herramientas de trabajo, como puedan ser: Análisis de campo de
fuerzas y gráfico DAFO, que permitan posicionarse estratégicamente en la
implantación y desarrollo de un programa de seguridad. Son elementos de primer
orden en la gestión del programa de seguridad. El trabajo en equipo y las herramientas
de consenso son útiles para su elaboración. DAFO es una de las herramientas más
utilizada para realizar este diagnóstico de situación y contexto (como ya se detalló en
el área 2).
3.- Necesidad de identificar y priorizar los problemas de seguridad y situaciones
mejorables. Debe quedar establecido el sistema que más se adapta a la situación y que
se va a utilizar; ineludiblemente será necesario incluir la voz de los profesionales y la
del cliente (paciente); la tormenta de ideas o un grupo nominal, para la perspectiva de
los profesionales, y encuestas, sugerencias y reclamaciones. La suma de diferentes
perspectivas nos permite elaborar un listado de áreas de mejora en seguridad sobre
las que priorizar, y establecer líneas/objetivos en consonancia con la seguridad.
4.- Líneas de actuación: necesariamente entroncadas con el análisis y establecimiento
de niveles de seguridad. Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por:
a. Relacionadas con la dimensión científico-técnica: se incluyen aquellos
objetivos que tienen que ver con la práctica profesional y la prevención de riesgos, por
ejemplo: mejorar la seguridad del paciente (tasas de infección asociada a cuidados, de
flebitis, de úlceras, caídas, de errores con medicamentos, etc.).
b. Relacionadas con la gestión de procesos: establecer equipos y gestores de
proceso siguiendo la sistemática de la gestión por procesos. Se pueden incluir en este
apartado otros aspectos como la preocupación por los análisis a modo de fallos y
efectos (AMFE), equivocaciones, incidencias en equipos.
c. Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en las
que se puede intervenir para un uso más racional de los recursos por ejemplo,
disminuyendo las estancias inadecuadas o las pruebas innecesarias, evitando los
tratamientos innecesarios o promocionando eluso de alternativas más económicas
(genéricos), etc.
d. Relacionadas con la satisfacción del paciente: deben partir de análisis de las
necesidades y expectativas, por ejemplo mejorando la información, consentimiento
informado, la percepción de seguridad, etc.
5.- Selección y monitorización de indicadores: En la línea de los objetivos planteados y
de actividades relacionadas para conseguir los mismos, deberemos disponer de
fuentes de información y diseñar sistemas de vigilancia activa como pueda ser la
revisión de historias clínicas; o pasiva como es el análisis del conjunto mínimo básico
de datos –CMBD- en relación con problemas de seguridad
Tabla 5: Esquema general de un Programa de Seguridad
Tabla 5: Esquema general de un PROGRAMA DE SEGURIDAD
•
•
Principios del Programa de Seguridad del Área/Servicio/Unidad.
Diseño del programa.
– Organigrama funcional y jerárquico del Servicio
– Autoridad y responsabilidad:
•
Responsable de seguridad
•
•
•
Comisión de Seguridad
Unidad de Calidad
Comisiones Clínicas
– Órganos de apoyo:
•
Desarrollo del programa.
– Cartera de Servicios
– Análisis de campo de fuerzas o Gráfico DAFO
– Sistema de identificación y priorización de problemas de seguridad y
situaciones mejorables. Sistemas de detección de incidentes y accidentes.
– Líneas de actuación:
• Relacionadas con
del riesgo).
• Relacionadas con
• Relacionadas con
• Relacionadas con
•
•
la dimensión científico-técnica (práctica profesional y prevención
procesos (AMFE).
la eficiencia (utilización de recursos)
la satisfacción del cliente (Información).
– Selección y monitorización de indicadores.
– Establecimiento de objetivo general y específicos.
Evaluación de actividades y resultados. Acciones de mejora.
Información, formación y participación de los profesionales y ciudadanos.
Los sistemas de vigilancia recogerán datos para transformar en información, a través
de un sistema de indicadores que nos ayuden a monitorizar las actuaciones en
seguridad, por lo que es necesario elaborar un cuadro de mandos con los indicadores
de seguridad que se van a monitorizar.
Deben definirse previamente los elementos que constituyen el indicador, al menos:
nombre del indicador, numerador y denominador con precisión, estándar a alcanzar,
periodicidad de medición, fuente de información y nivel alcanzado.
Inicialmente se puede disponer de los Indicadores de Seguridad adaptados de la
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)vi y de los de la OCDEvii, ya
comentados en el área 2.
2. ELABORACION DE UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
2.1. Identificación de problemas
Los métodos de identificación de problemas y de selección de prioridades pueden
agruparse en dos categorías: cuantitativos y cualitativos. Los primeros, se
fundamentan en el uso de indicadores con el fin de valorar, la magnitud y la
trascendencia de los problemas y, la efectividad y la eficiencia de las actuaciones
dirigidas a su solución. Los cualitativos basados en la combinación, mediante consenso,
de los criterios de expertos, responsables de la política sanitaria y la propia poblaciónviii
(Tabla 6).
Tabla 6: Procedimientos para la identificación de problemas
Tabla 6. Procedimientos para identificación de problemas

CUANTITATIVOS

CUALITATIVOS
Técnica Delphi

Sociodemográficos


Sanitarios

Grupo Nominal

De utilización

Informadores clave

De recursos

Extrapolación


Tormenta ideas
Diagrama Ishikawa
Diagrama de Pareto


Encuesta de salud
Aunque hay discrepancias al respecto, es frecuente usar las técnicas de investigación
cualitativa como paso previo a las de investigación cuantitativa, ya que permite
generar nuevas hipótesis y diseñar instrumentos a partir de los propios conceptos,
categorías y lenguaje de la población diana. Otras veces, la cualitativa se usa para
validar resultados cuantitativos, lo que se conoce como triangulación. Por último,
permite profundizar en cuestiones planteadas con métodos cuantitativos que resultan
inaccesibles a éstos.
2.1.1. Técnicas cuantitativas
Podemos detectar problemas a partir de un número, como pueda ser ante suceso
centinela lo cual nos informa de un hecho grave o poco frecuente que no debería
ocurrir y que es preciso analizar, por ejemplo una muerte materna o una reacción
hemolítica postransfusional. También por una proporción o razón entre los efectos
adversos que hemos encontrado y los esperados. Y sobre todo cuando recogemos y
analizamos los datos a través de indicadores, los cuales podemos ir clasificando en
indicadores de estructura que nos pueden identificar problemas, por ejemplo con el
déficit de recursos sanitarios, camas, personal, etc, por población; indicadores de
proceso que nos pueden orientar en problemas de puntos críticos, como por ejemplo
porcentaje de pacientes operados con preparación de profilaxis antibiótica adecuada;
los indicadores de resultados dan información concreta sobre problemas, por ejemplo
tasa de infección de lugar quirúrgico, tasa de mortalidad, etc. Podemos concluir que a
través de la cuantificación de actuaciones podemos identificar problemasix, x.
Para comenzar a cuantificar deberemos tener unos criterios claros, es decir
comprender los aspectos generales.
- Un criterio es aquella condición que debe cumplir la práctica clínica para ser
considerada de calidad, es decir debe ser el patrón de lo que queremos medir. Un
buen criterio debe ser explícito, comprensible y fácilmente cuantificable, aceptado por
la comunidad científica y, debería ser elaborado de forma participativa con los
profesionales implicados, pudiendo existir excepciones al criterio. Un ejemplo de
criterio de de calidad para el tratamiento de pacientes de edad avanzada con rotura de
cuello de fémur es el que deben recibir antibióticos profilácticos y se les debe poner
una profilaxis tromboembólica farmacológica.
- Un indicador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar
y valorar la calidad de las actividades, es decir, la forma particular (normalmente
numérica) en la que se mide o evalúa un criterio. Es necesario elaborar un indicador
cuando exista una circunstancia que convenga medir, pero es preciso además que su
definición sea tan clara que no permita interpretaciones distintas, de tal modo que sus
valores tengan necesariamente que ajustarse al contexto en el que se dan. Los valores
de los indicadores están para ser interpretados, no están libres de sesgos ni de factores
de confusión. Ejemplo de indicador del anterior criterio puede ser el número de
pacientes que presentan infección urinaria en relación con el total.
- Un estándar hace referencia al grado de cumplimiento exigible a un criterio y se
define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. La verdadera
utilidad del estándar es, por tanto, la posibilidad de comparación con un valor mínimo
aceptable. En ocasiones podremos encontrar valores estándar en la literatura. Otras
veces, su ausencia nos obligará a aceptar valores por consenso y, por último, también
podemos optar por acordarlo en función de los resultados observados en nuestro
medio. El estándar de los ejemplos anteriores sería el que refleja la bibliografía en
relación con un centro sanitario similar. En el caso de la infección por herida quirúrgica
estaríamos hablando de un estándar menor al 3%.
2.1.2. Técnicas cualitativas.
Entre las técnicas cualitativasxi, xii, xiii que se utilizan con más frecuencia en el ámbito de
la seguridad clínica, para identificar problemas (TABLA 7), podemos distinguir:
a) Técnicas descriptivas o interpretativas, cuyo objeto es conocer y comprender una
realidad a través de las distintas opiniones, vivencias y expectativas de la población
frente a determinados temas. Permiten adecuar el diseño y la evaluación de
programas y servicios a las necesidades y preferencias de los pacientes, identificar
obstáculos para la puesta en marcha, desarrollar materiales educativos, etc.xiv,
xv.
Dentro de este grupo se sitúan: los grupos focales y de discusión, la observación
directa y participante, las historias de vida y la entrevista. Ejemplo concreto dentro de
la seguridad de pacientes es el relato de malas experiencias asistenciales.
b) Técnicas de consenso, pensadas para alcanzar acuerdos en temas de interés sobre
los que existe incertidumbre. Sirven para identificar elementos de un problema
complejo, detectar necesidades, establecer prioridades y predicciones, elaborar
programas docentes, protocolos y guías, así como para la evaluación. Entre estas
técnicas, se encuentra: Técnica Delphi, Grupo Nominal, Brainwriting, Tormenta de
ideas, Phillips 6/6, Metaplan y Conferencia de Consensoxvi. Algunos autores no
consideran cualitativos estos procedimientos, al estar muy formalizados y llegar a la
cuantificación.
Tabla 7 Características y aplicaciones de las técnicas cualitativas
Tabla 7. Técnicas Cualitativas
• Características comunes: • Aplicaciones:
– Procedimientos altamente
formalizados
– Utilizan técnicas de
reflexión individual
– Estimulan la creatividad
– Tipo de discusión
estructurada
– Utilizan técnicas de
interacción
– Detección de necesidades
– Establecer Prioridades
– Elaborar Predicciones
– Elaborar Programas
Docentes
– Elaborar Protocolos y
Guías
Técnicas descriptivas o interpretativas.
1. Grupo focal. Como en toda investigación, la pregunta del estudio es una cuestión
esencial, y de su claridad depende el éxito del estudio. Los participantes obedecen a
unos perfiles de acuerdo a los criterios del estudio, siendo el tamaño del grupo no
superior a 8 ó 10 personas. El moderador dirige la reunión apoyándose en un guión
según los objetivos, y otro investigador se encarga de los aspectos técnicos, registrar la
información no verbal y evaluar la moderación. La misión del moderador es obtener el
máximo de información de los asistentes y se concluye una vez se tratan todos los
temas y se alcanza la saturación, es decir, la repetición de lo que se dice. Después, se
transcribe el contenido de la sesión de trabajo, y moderador y observador comentan el
desarrollo para adecuar el informe, aplicando técnicas de análisis de contenido al
material recogidoxvii.
2. Entrevista. Se trata de una técnica conversacional para conocer el punto de vista y
las experiencias del informante. Hay varias modalidades, según la intervención del
entrevistador: abierta, cuando escucha sin apenas intervenir; semiestructurada,
cuando guía la conversación en torno a unas cuestiones; o estructurada, cuando
plantea ordenadamente preguntas abiertas.
Después de aplicar estas técnicas, se suelen transcribir las sesiones para facilitar el
análisis de la información según los objetivos y el marco teórico del estudio. Con
frecuencia se recurre al análisis de contenido, que busca describir y en algunos casos
cuantificar la información del texto para “hacer inferencias sobre el contexto del
mismo”. Para ello, se segmenta y codifica el texto según categorías mutuamente
excluyentes que permiten describir lo tratado, aportando ejemplos del sentido que los
asistentes otorgan a las cuestiones planteadas. Por otra parte, el análisis del discurso,
más interpretativo, reflexiona sobre la producción social del sentido y la organización
de las estructuras sociales a través del lenguaje.
Técnicas de consenso.
1. Técnica Delphi. A partir de una cuestión determinada, se selecciona a informantes
clave, habitualmente expertos, para conocer su opinión al respecto. Se les envía por
correo un cuestionario (en una primera ola), que devuelven al cabo de unas semanas,
calculando el valor promedio de sus respuestas y la frecuencia, por ejemplo, con que
contestan a unas determinadas categorías de respuesta. Después, se envía un segundo
cuestionario (segunda ola) que incluye una selección de las cuestiones sobre las que se
halló mayor consenso en la primera ola, para volver a votar individualmente. Si fuera
necesario, se repite lo mismo en una tercera olaxviii. Después, se elabora un informe
final. Ejemplo: estudio sobre taxonomía de seguridad elaborado por la OMS.
2. Brainwriting. Se seleccionan entre 6 y 8 participantes y el moderador coloca unas
tarjetas en el centro de la mesa que contienen unas ideas de partida. Inicialmente,
cada participante anota sus propias ideas en silencio, y cuando se le agotan, cambia su
lista por una de las tarjetas para añadir otras ideas. Luego éstas se discuten y priorizan
del mismo modo que en la técnica anterior.
3. Tormenta de ideas (brainstorming). Se distingue de la anterior en que los
participantes expresan desde el principio todas sus ideas en público. Es una técnica
rápida y sencilla que sirve para definir y analizar problemas de salud, generar nuevas
ideas, plantear alternativas de intervención e identificar resistencias al cambio.
Ejemplo: ¿qué opinión tienen sobre su hospital de referencia?, ¿conocen situaciones
no deseadas que se hayan producido en él?
Técnica excelente para desarrollar la creatividad de un equipo para generar, clarificar y
evaluar rápidamente un número importante de ideas, problemas, asuntos,
sugerencias. Suele dividirse en 3 fases:
- En la fase de generación, el líder el coordinador/a de la sesión define claramente el
ámbito en el qué se van a identificar los riesgos (área, proceso,…) y revisa las reglas
para el funcionamiento de la lluvia de ideas. Cada miembro del equipo aporta las ideas
(las fuentes de riesgo) que se le ocurran, aunque no esté seguro de que sean correctas
o parezcan inalcanzables, sin ningún tipo de censura por parte del resto del equipo. Se
anotan literalmente. Debe tenerse claro que el objetivo es cantidad, no calidad de
ideas.
- En la fase de clarificación, el equipo repasa
revisa las ideas aportadas para
clarificarlas y que todos entiendan todo. Las discusiones se realizarán después.
- En la fase de evaluación, el equipo revisa la lista confeccionada para eliminar
repeticiones, asuntos irrelevantes o temas que exceden los límites.
Conviene recordar las siguientes “reglas” al utilizar la lluvia de ideas: fijar el propósito
con claridad, el turno puede ser consecutivo o espontáneo, proponer una idea cada
vez, no criticar ni discutir las ideas, basarse en las ideas de otros, anotar todas las ideas
en un lugar visible para los miembros del equipo.
4. Técnica del Grupo Nominal o Panel de Expertos. Se suele utilizar tras el proceso de
lluvia de ideas para reducir la lista de procesos y riesgos identificados a un tamaño
manejable (“gestionable”), que contenga los más relevantes. Es una metodología
para alcanzar consensos en temas amplios o muy abiertos y suele ayudar en estas
situaciones para no perderse en “discusiones eternas” o llegar a “la parálisis por el
análisis”.
La Técnica del Grupo Nominal es una herramienta de votación y construcción de
consensos que involucra a todos los participantes en determinar la prioridad entre los
procesos críticos y los riesgos identificados.
El moderador, experto en el tema, plantea una pregunta a los participantes y en
silencio van anotando sus ideas, que luego se exponen y discuten. Después de una
votación anónima, se obtienen las puntuaciones según una escala preestablecida. Se
discuten los puntos más conflictivos, volviendo a puntuar las propuestas hasta llegar al
consenso. Ejemplo: elaboración de criterios e indicadores de seguridad en unidades de
corta estancia hospitalaria.
Suele constar de 6 fases:
- Generar ideas, individualmente
- Recoger las ideas, sin discutirlas
- Dirigir la puesta en común para clarificar el significado de las ideas sin discutirlas
- Votar para establecer la prioridad de cada tema. El sistema de votación suele llevarse
a cabo pidiendo a cada miembro del equipo que asigne, según su criterio, 5 puntos al
tema de mayor prioridad de los aportados, 4 puntos al siguiente en orden decreciente
de prioridad, 3 al siguiente, 2 al siguiente y 1 al siguiente. Sólo podrán votar a 5 temas.
- Discutir la votación para exponer si algo se considera infravalorado o supervalorado
en algún caso.
- Llevar a cabo una votación final y elaboración de una lista de riesgos ordenada por
prioridad.
5. Conferencia de consenso. Se constituye un jurado de expertos en torno a una
cuestión central, convocándose una sesión pública seguida de otra cerrada. A partir de
un informe consensuado, se elabora la versión definitiva para su difusión. Es el único
método para elaborar recomendaciones en la toma de decisiones, siendo idóneo para
la formación continuada y elaborar guías médicas. Ejemplo: Establecimiento de un
sistema de notificación de efectos adversos en el centro sanitario.
2.2. Criterios de priorización de problemas
Los criterios generales que determinan la prioridad de un problema de salud son tres:
(1) la importancia de los daños que ocasiona y sus repercusiones epidemiológicas y
económicas; (2) la existencia de actuaciones efectivas para solucionarlo; y (3) su
tendencia en el tiempo. En definitiva, podemos decir que son el número de pacientes a
los que afecta el problema, la gravedad de dicho problema, la existencia o no de
solución del problema, los costes de solución del problema y el coste del
mantenimiento solución adoptada para solucionar el problema.
Los instrumentos que pueden servir para priorizar dichos problemas van desde
métodos simples como pueda ser la parrilla de análisis a métodos mas elaborados que
permiten clasificar los problemas en función de un gran número de criterios.
Inicialmente se conveniente resaltar el procedimiento de triaje que nos permite
simplificar la información que hay que clasificar, dirigiéndose a eliminar los problemas
menos importantes por lo que mejora la fiabilidad de la clasificación definitiva.
Para completar el método anterior pueden utilizarse otros métodos entre los que
destacan, la parrilla de análisis, el diagrama de Pareto o el diagrama de Ishikawa:
-
Parrilla de análisis, que ayuda a formular recomendaciones sobre prioridades,
teniendo por finalidad abordar la importancia del problema, la relación entre este y el
o los factores de riesgo, la capacidad técnica para resolverlo y la factibilidad del
programa.
-
Diagrama de Pareto: representación gráfica, en forma de barras, en las que se
aprecia que de todas las causas, sólo unas pocas son responsables de la mayor parte
de los problemas. Sigue la regla “pocos vitales y muchos triviales”. Es importante
decidir la selección de tema de interés, qué datos y cómo clasificarlos, el método de
obtención de datos y duración del estudio, contar la frecuencia, el total individual, el
acumulado, porcentaje y porcentaje acumulado; ordenar de mayor a menor, en accisas
los items, en ordenadas la escala de porcentajes y a partir de aquí visualizar el
diagrama de barras y dibujar la curva acumulada (figura 8).
Figura 4. Diagrama de Pareto
Figura 4: Diagrama de Pareto
-
Diagrama causa efecto: conjuntamente con la lluvia de ideas y la técnica del grupo
nominal, la espina de pescado o diagrama de Ishikawa son tres instrumentos de gran
ayuda para
identificar riesgos y analizar situaciones y los mas utilizados en la
detección y priorización de problemas relacionados con la seguridad del paciente. Se
trata de un diagrama que por su estructura ha venido a llamarse también: diagrama de
espina de pescado, que consiste en una representación gráfica sencilla en la que
puede verse de manera relacional una especie de espina central, que es una línea en el
plano horizontal, representando el problema a analizar, que se escribe a su derecha.
Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de mejora
o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de ideas,
sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento de
las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del
mismoxix (figura 9).
Figura 9: Diagrama de Ishikawa
Figura 9: Diagrama de Ishikawa
Tareas
Recursos
Factores
ambientales
Factores
individuales
PROBLEMA
(efecto)
Organización
Comunicación
Formación y
capacidad
Factores del
paciente
Forma de
trabajo en
equipo
Un Diagrama Causa-Efecto o Espina de Pescado representa la relación entre un efecto
dado y sus causas posibles.
Es una herramienta utilizada para identificar de una forma estructurada que con las
dos anteriores, los procesos de riesgo y los riesgos individuales en una organización,
área o proceso. Es muy útil ya que permite clasificar y agrupar por afinidad los riesgos
en categorías. Suele emplearse de forma conjunta o con posterioridad a la lluvia de
ideas.
Sus pasos son los siguientes:
- Definir clara y objetivamente el efecto (servicio/área/proceso en que se van a
identificar los riesgos). Esta definición de efecto se ubicará en la “cabeza de la espina
de pescado)
- Definir las principales categorías generales de riesgo que se van a emplear. En la
figura 5 del área 2, se ha mostrado el conjunto de categorías de riesgos propuesto por
la Agencia de Seguridad del Paciente del Reino Unido (NPSA). Estas categorías las
ubicaremos en las “espinas principales” de nuestra espina de pescado.
- Proponer las posibles causas de riesgo concretas dentro de las categorías generales y
ubicarlas en espinas menores que salen de cada espina principal.
- Analizar cada causa de riesgo para centrarse en riesgos más y más específicos.
Otras técnicas que refiere la bibliografía pero menos utilizadas en el entorno sanitario
son: Método DARE, Método de ponderación de criterios, Diagrama de afinidad, etc.
2.3. Determinación de objetivos y asignación de tareas
La formulación de objetivos tiene como fin delimitar los resultados que se pretenden
alcanzar. Las características que debe reunir todo objetivo son dos: pertinencia
respecto al problema de salud a que se refiere y factibilidad de los logros que propone.
Clásicamente, se dividen en generales y específicos. Los primeros suelen ser
declaraciones de intenciones sobre la finalidad de un programa, no precisan
cuantificación y normalmente se refieren a grandes áreas de las que va a constar el
mismo. Los objetivos específicos se caracterizan por la concreción. En su formulación
deben detallarse la dimensión del cambio esperado, el indicador a utilizar para
valorarlo, el periodo de tiempo en que debe lograrse y la población y área geográfica
en que se pretende conseguir.
A la hora de formular los objetivos nos deberemos plantear, como mínimo, las
siguientes cuestiones: ¿qué se pretende con el programa?, ¿son realistas los objetivos
planteados?, ¿tenemos orientado el programa hacia lo que se pretende?, ¿cómo
repercutirá lo que se hará?, ¿cuánto costará lo que se va a hacer?, ¿qué relación hay
entre lo que cuesta y lo que se espera obtener?.
La asistencia sanitaria no se trata de un fenómeno exacto y reproducible, sino que
existe una variabilidad inter e intra profesionales sanitarios respecto a las
observaciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica diferenciados, de lo
que se deriva un alto grado de incertidumbre en los resultados de la práctica clínica.
El objetivo principal (general) en un programa de seguridad clínica es potenciar una
cultura de seguridad proactiva y anticipatoria, introduciendo las técnicas de gestión del
riesgo y dando transparencia a estos últimos
Los objetivos específicos dependerán, obviamente, del entorno asistencial y de su
problemática concreta.
Finalmente, compartiendo y aprendiendo de las iniciativas de otros centros, servicios y
unidades, podremos importar iniciativas, modelar objetivos, perfeccionar indicadores
que nos permitan mejorar el programa de seguridad.
El abordaje de la seguridad clínica se debe desarrollar a tres niveles: a nivel político se
deben incentivar iniciativas que promuevan la seguridad del paciente al mismo tiempo
que dotar de recursos donde sea necesario; a nivel de los equipos profesionales es
necesario realizar análisis de aquellos aspectos susceptibles de error y llevar a cabo
programas de prevención.
Por último, a nivel individual los profesionales sanitarios, aquellos cuya función se
realiza como suele expresarse comúnmente “en el filo del bisturí” o “ al pie de la
cama” deben ser conscientes de la necesidad de aplicar el conocimiento disponible
sobre aquellas prácticas que han demostrado su seguridad y analizar los propios
errores, al tiempo que desarrollan actitudes como la sensatez y la perseverancia y
mejoran sus habilidades en relación con la comunicación con los pacientes y entre los
propios profesionales.
A la hora de asignar tareas deberá especificarse quién lo hace y por lo tanto es el
responsable del programa; con qué infraestructura cuenta, tanto a nivel de recursos
humanos y/o materiales, económicos,…; bajo qué “paraguas” se lleva a cabo, en el
entorno de un servicio clínico, de un centro sanitario, de un área de salud,…; para qué
se hace y con qué fundamento; todo ello bajo la supervisión de la comisión de
seguridad clínica ya comentada.
2.4. Criterios de evaluación
La finalidad de la evaluación es lograr un juicio objetivo sobre la necesidad del
programa, la adecuación de actividades y recursos utilizados y los resultados
conseguidos. La valoración de la necesidad se fundamenta en el análisis de
necesidades y de los criterios utilizados en la priorización.
La adecuación de las actividades y recursos constituye la denominada evaluación de
estructura y procesos. La evaluación de resultados del programa y del impacto del
mismo sobre la salud de una población debe hacerse en función de los objetivos
programados. Aspectos que siempre deben considerarse son: la efectividad, que
considera las consecuencias del programa en el conjunto de la población a la que
estaba dirigido el programa; y la eficiencia, que valora la relación existente entre los
objetivos alcanzados y los recursos utilizadosxx, xxi.
A la hora de hacer la evaluación nos tendremos que preguntar: ¿qué hemos hecho?,
¿con qué resultados y consecuencias?, ¿qué modificar para ser mas eficientes?
Una forma de averiguar si se logran estos objetivos es describiendo el proceso de
forma multidisciplinar y estableciendo criterios, indicadores y estándares de seguridad
de todo el proceso asistencial, para proceder a su posterior monitorización.
Entendemos por monitorización el seguimiento sistemático y periódico del estado de
los indicadores de seguridad en relación con unos estándares predefinidos. Su objetivo
es identificar la existencia o no de situaciones problemáticas que habrá que evaluar, o
sobre las que habrá que intervenir. Para algunos autores la intervención se incluye en
el proceso de monitorización. Si no medimos periódicamente y bajo una misma
sistemática un indicador, expresión de un determinado criterio previamente definido,
que comparamos con un estándar, no estaremos monitorizando sino realizando una
medición puntual de un fenómeno. La monitorización no es esencialmente un método
de evaluación de la calidad sino un instrumento para garantizar la idoneidad de
nuestras actuaciones, precisando de indicadores que permitan:
-
Evaluar y decidir si procede modificar o continuar.
-
SI se están alcanzando metas a corto, medio y largo plazo.
-
Si es posible alcanzar los mismos objetivos por métodos más eficientes.
-
Si lo que se ha hecho se corresponde con lo previsto.
-
Si se ha concluido conforme al calendario.
-
Si existe desfase entre lo presupuestado y el coste.
Dos son los componentes básicos de la monitorización: (1) La identificación y
elaboración de indicadores y (2) la planificación de la monitorización.
Los sistemas de registro en seguridad clínica se comportan como herramientas para el
aprendizaje y mejora de la asistencia sanitaria. La implantación de estos registros no
está sistematizada, pero en los últimos años se han producido iniciativas para registrar
EA en anestesia, cuidados intensivos, unidades de transfusión o en el área del
medicamentoxxii. La vigilancia epidemiológica va más allá de un registro de sucesos y
puede definirse como una recogida sistemática, análisis, interpretación y difusión de
información para planificar, implementar y evaluar programasxxiii.
Un sistema de vigilancia continuo es la base que proporciona la información necesaria
para orientar la prevención y control de los diferentes problemas que se producen en
una unidad asistencial. La monitorización, identifica los puntos débiles del sistema,
permite analizar causas y facilita la medición de los efectosxxiv. Es una fuente de
aprendizaje de los errores para evitar su recurrencia.
La implantación de estos registros en unidades asistenciales aumenta la conciencia de
los problemas de seguridad y el compromiso de los profesionales con la prevención de
los EA, siendo la difusión de la información entre estos profesionales la base de la
creación de una red de conocimiento sobre seguridad del paciente.
Los sistemas de vigilancia recogerán datos para transformar en información a través
de un sistema de indicadores que nos ayuden a monitorizar las actuaciones en
seguridad.
Debemos identificar indicadores acerca del problema que nos orienten en cuanto a
qué debe evaluarse y a qué nivel para tomar decisiones en base a los datos y
establecer a quién comunicar los resultados. En esa línea habrá que determinar cómo
se obtienen los indicadores valorando qué información se precisa, cuáles son las
fuentes de información y si estas fuentes suficientes. Dichos indicadores deberán estar
justificados en términos sanitarios, respondiendo a necesidades del servicio/centro
sanitario, siendo asumibles económicamente y permitiéndonos determinar las
consecuencias que tendría no poner en marcha el programa o las que aconsejen
interrumpir el programa.
El diseño de un cuadro de indicadores específicos sobre seguridad del paciente debe
incluir efectos adversos, pero también puede incorporar incidentes considerados
graves que no lleguen a producir daño al paciente. Este cuadro sería revisado
periódicamente, de tal manera que estableciendo unos estándares o límites de calidad
de referencia podríamos conocer si nuestras complicaciones o incidentes están dentro
de niveles adecuados o, por el contrario, se precisa analizar específicamente los
resultados negativos observados.
Los objetivos enumerados se deben ir consiguiendo en base a una serie de actividades
claramente delimitadas y tuteladas por la comisión de seguridad y bajo la supervisión
del responsable de seguridad, entre dichas actividades se deberá hacer referencia a:

Coordinar las actividades formativas sobre seguridad clínica del paciente.

Ofrecer informes periódicos sobre los riesgos sanitarios.

Implantar las recomendaciones validadas de seguridad clínica.

Proponer medidas de mejora de la seguridad clínica del paciente.

Promover estudios sobre efectos adversos y seguridad clínica del paciente.

Actuar como órgano de asesoramiento a las unidades clínico asistenciales.

Implicar a las Comisiones Clínicas en los programas de seguridad clínica, de manera
específica a las de Historias Clínicas, Farmacia, Infecciones, Mortalidad, Humanización
y Bioética.
En la línea de los objetivos planteados y de actividades relacionadas para conseguir los
mismos, deberemos disponer de fuentes de información y diseñar sistemas de
vigilancia.
Pueden llevarse a cabo acciones de vigilancia activa y pasiva. Los sistemas de
notificación y registro se incorporarán paulatinamente, tras experiencias piloto muy
tuteladas dada la especial sensibilidad del tema.

Vigilancia activa: por revisión de historias clínicas puede obtenerse información de
infecciones (EPINE sistema de vigilancia de infección nosocomial, programas frente a
gérmenes multirresistentes, etc.) y estudios como ENEAS, EPIDEA…. De igual modo,
podrán ponerse en marcha programas específicos de valoración de la incidencia de
efectos adversos, programas específicos del uso seguro del medicamento o sistemas
de detección de indicadores centinela
Vigilancia pasiva: las fuentes de información más habituales son el Conjunto
Mínimo Básico de Datos (CMBD), a través del procesamiento de los códigos de los
informes de alta hospitalaria, y el sistema de información de reclamaciones al Servicio
de Atención al Paciente por motivos asistenciales.
Todos estos subsistemas de información referidos fomentan la necesidad de
integración en un único sistema donde se recoja, analice y trate la información de
todas las áreas de actuación de los centros sanitarios y de todas las estructuras
sanitarias.
A través de este sistema de información podremos responder de los resultados que se
obtienen en base a los programas que se están desarrollando.
Ningún programa de seguridad funciona por propia inercia, es imprescindible contar
con la implicación de los directivos trabajando y dando ejemplo y con los líderes
estimulando e ilusionando a los colaboradores y que todas las personas que participan
aporten su esfuerzo en la seguridad clínica.
3. PAUTAS PARA ELABORACION DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE
3.1. Determinantes de la seguridad del paciente
Mejorar la seguridad del paciente (SP) requiere actuaciones orientadas a eliminar,
reducir y mitigar los daños evitables ocasionados como consecuencia del proceso de
atención a la salud. Tal como se aborda en otros capítulos del libro, un evento adverso
relacionado con la asistencia es cualquier suceso asociado al proceso asistencial que
suponga daños para el paciente. Su trascendencia se expresa en forma de
fallecimiento, lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria, o
incremento de consumo de recursos asistenciales en relación con la atención sanitaria.
La SP es resultado de la interacción y el equilibrio permanente, por un lado, de una
serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y calidad de los recursos
disponibles, la llamada cultura de la seguridad y las características del contexto
institucional; y por otro, de los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en
el entramado del sistema sanitario. Así mismo, algunas características de la población
atendida, como el envejecimiento, las condiciones socioeconómicas, el nivel educativo
y el apoyo familiar, constituyen una amenaza para la SP, dado que pueden
incrementar la vulnerabilidad del paciente (Figura 1).
Lograr una atención sanitaria más segura requiere un aprendizaje continuo sobre
cómo interaccionan los diferentes componentes del sistema, lo que implica: por un
lado, poner en práctica aquellas actuaciones que han demostrado su efectividad para
reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar la probabilidad de
detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias; y por otro, generar mediante
la investigación, nuevo conocimiento sobre aquellos factores que pueden contribuir a
mejorar la SP y la calidad asistencial.
Señalaba D. Naylor que “la medicina consiste en algunas cosas que conocemos,
algunas cosas que creemos saber (pero probablemente no) y muchas cosas de las que
no sabemos nada en absoluto”. En relación con la seguridad del paciente sabemos
bastante, pero con frecuencia no aplicamos grn aparte
del conocimiento que
disponemos.
Una buena investigación requiere utilidad y rigor metodológico. Sin rigor, ningún
proyecto es válido ni provechoso. La utilidad está en función de las respuestas que
aporta para la mejora de los condicionantes de un problema
3.2. Perspectivas, objetivos y prioridades de la investigación sobre seguridad del
paciente
La diversidad de factores que influyen sobre la SP y la necesidad de mejorar el
conocimiento sobre los mismos ha determinado múltiples aproximaciones y
reflexiones. En cualquier caso, es un hecho evidente el crecimiento exponencial de
artículos al respecto en los últimos años.
Semánticamente se entiende por prioritario, aquello que debe preceder a algo en
tiempo u orden. Adicionalmente, en relación con problemas de salud, el adjetivo
prioritario lleva asociado un significado de urgencia y premura.
Los criterios que, técnicamente, determinan la prioridad de un problema de salud son
por un lado, la importancia de los daños causados por el mismo, tanto de salud y
expresadas en términos de morbimortalidad e impactoxxv; como las consecuencias
económicas y sociales, expresadas en costes de tratamientos, incapacidades o
compensaciones y por otro, la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a
resolverloxxvi.
En el caso de la SP puede afirmarse con contundencia, que tanto por la magnitud y las
repercusiones de los eventos adversos como por la existencia de soluciones eficaces,
factibles y sostenibles para reducir algunos de ellos nos encontramos ante una
prioridad.
En función de los problemas, existen prioridades comunes a todos los países y algunas
cuestiones diferenciales en función del desarrollo socioeconómico (TABLA 1)
La realidad al seleccionar prioridades es, sin embargo, bastante complicada y origen de
discusiones entre profesionales, pacientes y sus representantes y los responsables de
la política y la gestión sanitaria, ya que la agenda técnica, determinada por la magnitud
y trascendencia del problema y la factibilidad de soluciones se ve interferida con la
agenda política y con la de los medios de comunicación.
Con frecuencia, cuando los eventos adversos en general, o alguno particularmente
impactante trascienden a los medios de comunicación, o cuando las legítimas disputas
políticas los sitúan en el centro de la atención pública; además de comportar una
pérdida de confianza y credibilidad en los profesionales y el sistema sanitario, es en
ocasiones el detonante de la búsqueda de soluciones compulsivas, exageradas y
difícilmente sostenibles.
Aunque la aparición de estas situaciones es difícilmente controlable, el seguimiento y
monitorización de la frecuencia y distribución de los eventos adversos y un análisis
pormenorizado de los factores contribuyentes de los mismos pueden favorecer un
abordaje sosegado.
Eventos adversos y seguridad del paciente no son conceptos distintos sino las dos
caras de una misma moneda: el riesgo asistencial. Ambos conforman un continuo, en
constante equilibrio, separados por una línea tenue. Debemos de procurar que la
prioridad de profesionales sanitarios y gestores sea la SP y no los eventos adversos
originados por el menoscabo y detrimento de los factores que contribuyen a
mejorarla.
La transformación de los datos en conocimiento relevante para la SP requiere
responder a dos cuestiones. En primer lugar, qué información es necesaria y
posteriormente, cuál es la metodología más adecuada para obtenerla.
Si la finalidad que se persigue es determinar la carga que suponen los eventos
adversos, cuantificar y monitorizar los avances en SP y la reducción de los daños,
parece evidente que el método epidemiológico es el idóneo para el estudio del riesgo
asistencial. Si el propósito es la comprensión de los factores que contribuyen a mejorar
la SP, es necesaria la utilización de otros métodos, esencialmente cualitativos, que
faciliten el conocimiento de dichos factores.
Esta diferenciación permite considerar dos perspectivas complementarias de análisis.
Una colectiva, orientada a cuantificar los riesgos de la atención sanitaria y otra
individual, encaminada a analizar las causas y factores contribuyentes (TABLA 2).
La perspectiva colectiva se fundamenta en el método epidemiológico. En relación a su
uso existen una serie de cuestiones clave como la definición de caso, las fuentes de
datos, el diseño del estudio y los sesgos y limitaciones, particularmente los de
selección, confusión y mala clasificación.
El concepto operativo de caso de evento es bastante uniforme en la mayor parte de
estudios realizados. De igual modo, disponemos de cuestionarios de cribado y
confirmación de razonable validez de uso y adaptados al español.
La fuente de datos de mayor validez para el estudio epidemiológico de los eventos
adversos, es, pese a sus limitaciones, la historia clínica. Ocasionalmente se han
utilizado otro tipo de fuentes como sistemas de información administrativa, informes
procedentes de laboratorios o los proporcionados por sistemas automatizados de
prescripción o la observación directa estructurada.
En relación con el diseño del estudio, los estudios de cohortes y los transversales son
los comúnmente utilizados. La adecuación, ventajas e inconvenientes de unos y otros
han sido cuidadosamente analizadas (TABLA 3).
Los estudios de prevalencia permiten una cuantificación puntual del problema de los
RA, pero no permiten abordar de forma adecuada y precisa los factores
contribuyentes. Cuando estos estudios se repiten periódicamente y con igual
metodología, pueden permitir, además de la cuantificación, cierto grado de
monitorización o seguimientoxxvii. Obviamente, los estudios longitudinales constituyen
el diseño epidemiológico más pertinente para evaluar de forma válida y precisa el
riesgo asistencial.
Por otra parte, los estudios centrados en indicadores obtenidos a partir de la
información contenida en bases de datos que recogen información clínica y
administrativa de las altas hospitalarias, si bien son importantes para describir la
epidemiología de la seguridad de los pacientes y pueden permitir la cuantificación y
seguimiento de algunos RA, presentan limitaciones a su validez para valorar de forma
pertinente la SPxxviii,xxix,xxx.
En cualquier caso, loes eventos adversos son más que una cifra y su correspondiente
intervalo de confianza. Constituyen la parte más visible del iceberg de los problemas
de SP, en tanto que en la parte sumergida existen múltiples factores humanos y
organizativos.
La epidemiología no es suficientemente explicativa de este fenómeno, ya que sobre su
frecuencia y distribución juegan un papel relevante cuestiones difícilmente evaluables
por el método epidemiológico. Las deficiencias en la organización y el funcionamiento
del sistema, problemas con los múltiples productos y dispositivos sanitarios utilizados,
incumplimiento de normas y protocolos, fallos en la comunicación entre los
profesionales y con los pacientes, además de los errores personales inherentes a la
naturaleza humana precisan procedimientos de análisis complementarios.
El estudio de las cuestiones mencionadas requiere fuentes de datos y metodologías
complementarias Entre las fuentes de datos complementarias pueden citarse: las
reclamaciones y demandas ocasionados por los RA, que presentan tanto un elevado
número de falsos positivos, como una limitada validez; la proporcionada por los
informes de autopsias y la discusión entre profesionales en sesiones de
morbimortalidad; las cuales tienen la limitación de centrarse en errores diagnósticos;
los sistemas de notificación y aprendizaje, la información rutinaria de determinados
indicadores de mortalidad, infecciones nosocomiales, caídas, reacciones adversas a
medicamentos; la información facilitada por profesionales clave, a través de encuestas
y entrevistas; o la suministrada en rondas de seguridad, comisiones clínicas
(mortalidad, infecciones, seguridad, transfusiones, farmacia,…) grupos de trabajo,…
La metodología cualitativa y el estudio retrospectivo individualizado de los eventos
adversos mediante procedimientos como el análisis de causas raíz, el árbol de causas u
otros métodos de fines semejantes presenta limitaciones, pero también notables
posibilidades para contribuir, puntualmente, a la mejora de la SP.
Una limitación común a casi todos los métodos utilizados para el estudio retrospectivo
de los eventos dversos es el llamado hindsight bias o sesgo de distorsión retrospectiva.
Consiste en que con posterioridad a la aparición de un daño, las causas del mismo
aparecen, como previsibles, fácilmente evitables e increíblemente imprevista. Por
contra, la investigación detallada de los eventos adversos, sobre todo de aquellos que
han causado daños importantes o podrían causarlos; además de suponer una
oportunidad de mejora, constituyen, si se difunden adecuadamente, una oportunidad
de aprendizaje y desarrollo de la SP en otros escenarios asistenciales.
3.3. El ciclo de investigación
Desde la Organización Mundial de la Salud se han identificado cinco grandes áreas, que
no son sino fases consecutivas conforman un ciclo de investigación (FIGURA 2)
La primera de estas fases es la de la cuantificación de los daños relacionados con la
asistencia sanitaria. Las fuentes de datos y los métodos a utilizar dependen de la
pregunta de investigación. En relación a las fuentes datos son cuestiones clave su
utilidad, la accesibilidad y la facilidad de obtención (sencillez, sostenibilidad,...); en
tanto que para la información recogida es crucial la validez y precisión de la misma.
En la segunda, relativa a la compresión de los factores contribuyentes en sentido
favorable o desfavorable a la seguridad, además de la perspectiva epidemiológica ya
comentada, el análisis individual juega un importante papel, dada la dificultad de
obtener conclusiones válidas y precisas mediante el método epidemiológico sobre la
importancia del factor humano.
Destacan así mismo, tres fases más en las que existen importantes carencias de
conocimiento y de esfuerzos de investigación: la identificación de soluciones, la
evaluación de los resultados e impacto de las mismas y la traslación de las mismas a la
práctica asistencial.
En la identificación de soluciones y la evaluación de los resultados e impacto de las
mismas juegan un papel destacado los estudios observacionales y experimentales del
campo de la clínica y los cuidados, así como las revisiones sistemáticas centradas en
problemas de seguridad y las recomendaciones de agencias de evaluación de
tecnologías sanitarias. El conocimiento generado sobre la eficacia de determinados
procedimientos y estrategias de prevención es cuantioso, pero no así en lo referido a la
efectividad y sostenibilidad de los mismos. Los informes de la AHRQ de EEUU (Agency
for Health Research and Quality ) contienen una muestra destacada del mismo.
En la última de las etapas, la traslación a la práctica de las evidencias disponibles sobre
seguridad y la evaluación de su implementación es, probablemente y como ha
señalado Pronovost, el área en la que deberían hacerse mayores esfuerzos de
investigación colaborativos con disciplinas como la psicología, la ingeniería del factor
humano a fin de encontrar conocimiento que favoreciera la implementación de la
evidencia disponible (FIGURA 2)
3.3.1. Las preguntas de la investigación en seguridad del paciente
En relación con los proyectos de investigación sobre seguridad del paciente existen
cinco grandes cuestiones a plantear: ¿cuál es la finalidad del estudio?, ¿qué grado de
prioridad tiene?, ¿qué datos y qué información tenemos?, ¿con cuántos recursos
contamos? y ¿cuál es la metodología pertinente?
Si bien el modelo conceptual que proporciona el ciclo de investigación permite centrar
la finalidad de un proyecto y contribuir a cuestionar su prioridad, el resto de
cuestiones referidas a fuentes de datos, información necesaria y métodos a utilizar
dependen de la pregunta de investigación (FIGURA 3). requiere una evaluación puntual
de cada iniciativa de investigación.
En relación a las fuentes datos son cuestiones clave su utilidad, la accesibilidad y la
facilidad de obtención (sencillez, sostenibilidad,...); en tanto que para la información
recogida es crucial la validez y precisión de la misma.
La transformación de los datos en conocimiento relevante para la SP requiere
responder a dos cuestiones. En primer lugar, qué información es necesaria y
posteriormente, cuál es la metodología más adecuada para obtenerla.
Si la finalidad que se persigue es determinar la carga que suponen los RA, cuantificar y
monitorizar los avances en SP y la reducción de los RA, parece evidente que el método
epidemiológico es el idóneo para el estudio del riesgo asistencial. Si el propósito es la
comprensión de los factores que contribuyen a mejorar la SP, es necesaria la
utilización de otros métodos, esencialmente cualitativos, que faciliten el conocimiento
de dichos factores.
3.3.2. Prioridades, recursos y metodología: completando el puzle
Identificar correctamente las prioridades, utilizar adecuadamente los recursos
disponibles y aplicar una metodología pertinente, parecen las claves que deben
orientar la investigación sobre la SP.
Además de la cuantificación de los problemas de SP y de su impacto poblacional, es
prioritaria una adecuada comprensión de los mismos y la aplicación de aquellos
procedimientos y prácticas que han demostrado ser efectivas y sostenibles para
mejorar la SP. De igual modo, trasladar a la práctica clínica el conocimiento disponible
requiere un análisis exhaustivo de las necesidades existentes y los recursos
disponibles, atendiendo a todos los factores que conforman el marco conceptual de la
SP, los cuales presentan matices en dependencia del nivel de desarrollo.
El uso efectivo y eficiente de los recursos disponibles, con frecuencia escasos, requiere
una aplicación cuidadosa de los métodos y una difusión adecuada de los hallazgos y
resultados.
Aunque es evidente que, hasta ahora, se han hecho avances importantes y que la
investigación sobre SP está en las prioridades de diferentes agencias de financiación de
la investigación, nuestro reto es el de perseverar y mantener el interés y los esfuerzos
en este sentido. Se necesitan muchas más posibilidades de formación en materia de
investigación, mejores sistemas de información y mayor colaboración entre los países
desarrollados y países en transiciónxxxi.
La mejora de la SP es más que un recurso retórico. Es un derecho del paciente y una
obligación ética de todos los profesionales involucrados en el sistema sanitario. En
definitiva, una cuestión que presenta importantes oportunidades de mejora y la
investigación puede contribuir a aprovecharlas.
Apéndice: Puntos clave para elaborar un proyecto
1. •Considerar los criterios de utilidad, interés personal y sostenibilidad.
2. Considerar los datos disponibles y fuentes de información a considerar
3. Plantear la estructura del proyecto:
• Título: conviene que sea breve, preciso y sintético.
• Introducción: sucinta exposición que puede comprender:
• Justificación y objetivos que le han llevado a la elección del tema.
• Metodología a utilizar en el trabajo.
• Previsión de los resultados e impacto asistencial y/o de investigación
conclusiones.
• Bibliografía consultada, indicada de acuerdo a normas estándar (Vancouver
o similar.
•
Propuesta de proyecto
Título:
Componentes del grupo de trabajo (indicar Centro , Servicio, Unidad Asistencial o
Institución):
Coordinador del grupo de trabajo:
Descripción de la propuesta de trabajo:
Tutor asignado: ( a cumplimentar por la coordinación del curso)
i
Hernández Aguado I, Aibar C, Lumbreras B, Aranaz J. Planificación y programación en
atención a la salud. En Piedrola G et al. Medicina Preventiva y Salud Pública 11ª ed.
Barcelona: Elsevier, 2008: 1193-1198
ii
Vitaller Burillo J,Aibar Remón C, Aranaz Andrés JM. Planificación sanitaria. Conceptos
y métodos. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ eds. Gestión Sanitaria. Calidad y
seguridad de los pacientes. Madrid: MAPFRE-Díaz de Santos; 2008, p. 20-26
iii
Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012. Edita: SESCAM. Servicio de
Salud de Castilla la Mancha. 2009. Disponible en la URL:
http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/Plan_Estrategico_Seguridad_SESC
AM_09-12.pdf (accedido el 25 de enero de 2010).
iv
Plan de Gestión de la Seguridad del Paciente de la Comunitat Valenciana 2009-2013.
Conselleria de Sanitat. València. 2009 (presentado 14 de octubre del 2009).
v
Garcia Mata JR. Implantación de la calidad en un servicio clínico. Aranaz JM, Aibar C,
Vitaller J, Mira JJ eds. Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid:
MAPFRE-Díaz de Santos; 2008, p. 141-146
vi
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice
Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital
administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for
Healthcare Research and Quality, 2002.
vii
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems
Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004
viii
Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias.
Barcelona:SG Masson, 1990
ix
Aranaz Andrés JM, Vitaller Burillo J, Gea Velásquez de Castro MT. Indicadores de
servicios de salud. Gestión de la hospitalización. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ
eds. Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: MAPFRE-Díaz de
Santos; 2008, p. 71-76
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