Download La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya

UNIDAD 5
La gestión del riesgo clínico

Señor, concédeme serenidad para aceptar todo aquello que no puedo cambiar,
fortaleza para cambiar lo que soy capaz de modificar r y sabiduría para
entender la diferencia. ( Oración de la serenidad. (Reinhold Niebuhr 1892 1971).

Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de
las recomendaciones realizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones
internacionales comprometidas con la Calidad de la asistencia (OMS, JCAHO,
etc.…). La finalidad de esta unidad es describir las fases esenciales de la gestión
de riesgos.
Objetivos:
-
Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones
sanitarias
-
Identificar los componentes del riesgo clínico
-
Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo
-
Planificar el análisis del riesgo clínico
-
Definir indicador, estándar y monitorización
-
Describir los rasgos de un suceso centinela
-
Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad
-
Diferenciar las cualidades de un indicador
-
Construir un indicador de seguridad en un servicio clínico
-
Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad
-
Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión
del riesgo
Contenidos:
1. La gestión del riesgo clínico
1.1. Análisis de situación y contexto (Fase 1)
1.2. Identificación de riesgos (Fase 2)
1.3. Análisis y evaluación de riesgos (Fase 3)
1.3.1. Análisis de Modos de Fallo y de sus Efectos (AMFE)
1.3.2. 1.3.2 Análisis de Causa Raíz (ACR)
1.4. Planificación de respuestas (Fase 4)
1.4.1. Planes de prevención
1.4.2. Planes de control
1.5. Despliegue de la gestión de riesgos (Fase 5)
1.6. Implementación y seguimiento (fase 6)
1. GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO
Prácticamente todos los elementos de la acción sanitaria están asociados con algún
riesgo para el paciente.
La naturaleza de las causas de la mayoría de los errores es muy diversa y éstos podrían
atribuirse directamente a la complejidad del propio sistema de atención sanitaria. La
prestación sanitaria implica la interacción de muchos participantes en el sistema, cada
uno de ellos con su función y habilidades específicas propias, e interviniendo en los
distintos puntos del continuum que es la atención médica. Ello puede crear un mayor
potencial de debilidades del sistema en cada eslabón.
Por tanto, los riesgos son múltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma
descoordinada y sin disponer de la información precisa para ello. Existen planes de
evacuación, normas de prevención de la infección hospitalaria, de seguridad
transfusional, anestésica,…
Una visión global de la gestión de riesgos forma parte de la cultura de la calidad y
precisa que todos los profesionales se sientan implicados en la seguridad de la
atención a la salud. La presencia de los riesgos, junto con la posibilidad de producirse
errores en sistemas complejos, hace necesaria una adecuada gestión de riesgos, que
implica un compromiso, por parte de los profesionales y gestores sanitarios, para
adoptar una actitud proactiva orientada al uso de metodologías que permitan
identificar los problemas, y las causas que los originan, con el fin de desarrollar
estrategias que los prevengan o reduzcan su repetición.
Emplearemos como referente la siguiente definición de riesgo: “probabilidad de que se
produzca un resultado indeseable -o la ausencia de un resultado deseable- a lo largo
de la cadena de la acción sanitaria (durante cualquiera de los componentes de la
prestación de un servicio)”.
El riesgo de que se produzca un evento adverso puede afectar a:
-
Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás trabajadores.
-
Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario, medio
ambiente,…
-
Los recursos económicos: inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo,
recursos de investigación,…
-
El prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales: satisfacción del
personal, reputación, propiedad intelectual, relevancia, atracción de clientes,…
Consecuentemente con la definición de riesgo que estamos utilizando, nos referiremos
a la gestión de riesgos como “aquella actividad de identificación, análisis y respuesta
a los riesgos acaecidos o que puedan llegar a producirse, con el objetivo de prevenir
que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias”.
La gestión del riesgo asistencial, también denominado como riesgo clínico, -el
concerniente a los pacientes-, es clave para la seguridad de los mismos y combina tres
tipos de riesgos interdependientes:
-
El riesgo inherente al paciente en sí mismo, relacionado con el proceso que
padece y que a su vez puede estar condicionado por factores como la edad, la
comorbilidad, el nivel educativo u otros factores.
-
El relacionado con las decisiones médicas sobre las estrategias preventivas,
diagnósticas y terapéuticas.
-
El ocasionado por la implementación de estas decisiones que se van tomando y
que tienen que ver con ámbitos como la comunicación, el trabajo en equipo,…
En los sistemas sanitarios europeos la introducción de la gestión de riesgos es
relativamente reciente y se ha desarrollado como consecuencia de la preocupación por
mejorar la calidad asistencial como por el incremento de reclamaciones y demandas
por responsabilidad profesional o de responsabilidad directa, solidaria, subsidiaria o
simplemente objetiva de las administraciones públicas.
La existencia de programa de gestión de riesgos sanitarios puede proporcionar
beneficios para todos los involucrados en la atención a la salud:
-
Los pacientes, a quienes aporta una mayor seguridad en la atención recibida.
-
Los profesionales, incrementando la seguridad en sus actuaciones y una mayor
satisfacción y sosiego en el desempeño de su actividad.
-
Los responsables de la administración y la financiación, a los que proporciona
un mayor rigor en la gestión de sus propias responsabilidades.
La gestión eficaz de los riesgos implica una combinación entre el aprendizaje de
aquéllas cosas que han ido mal (reactivo) y la prevención ante riesgos potenciales para
evitar que impacten en el servicio que nuestra organización presta (proactivo). Esta
combinación es un proceso tan efectivo como costoso de implementar. Bajo este
enfoque combinado proactivo y reactivo, este Capítulo aborda de forma progresiva las
fases, técnicas y herramientas con que se lleva a cabo la gestión de riesgos en la
actualidad.
El proceso de gestión de riesgos puede visualizarse en la Figura 1, como una secuencia
cíclica de fases. En los restantes epígrafes se describe el propósito de cada una de
estas fases, junto con la metodología y herramientas sobre las que se apoyan.
Ejemplos detallados y formatos electrónicos para el uso de las herramientas
presentadas en este Capítulo 2 pueden ser encontrados en la referencia bibliográfica 1.
Figura 1: Diagrama de flujo con las fases del proceso de gestión de riesgos.
1.1
ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y CONTEXTO (FASE 1)
Para poder conocer los “puntos débiles” de una estructura (por ejemplo un puente),
debemos conocer a fondo sobre qué bases se asentará, los elementos que la
componen, y de qué forma están conectados unos con otros. De la misma forma, para
poder gestionar los riesgos de una organización sanitaria debemos previamente
conocer en profundidad nuestro servicio, nuestras actividades, nuestros clientes
(aquellos cuya necesidad ha determinado la existencia de nuestro servicio, los
pacientes) y su entorno o contexto. Esta primera fase del ciclo de gestión de riesgos
nos servirá como referente y hará más eficaz el abordaje de las siguientes fases.
La metodología y herramientas que se emplean como apoyo en esta primera fase del
ciclo de gestión de riesgos persiguen alinear cada uno de los procesos que componen
el servicio que presta una organización con los objetivos de la misma y con los
destinatarios de dicho servicio.
El análisis DAFO es una de las herramientas
más utilizada para realizar este
diagnóstico de situación y contexto, aunque a veces de forma intuitiva y sin conocer su
nombre técnico. El beneficio que se obtiene con su aplicación es conocer la situación
real en que se encuentra una cierta la organización/servicio/proceso sanitarios, así
como el riesgo y oportunidades que le brinda el entrono en que presta su servicio. El
objetivo del análisis DAFO es el de que todas las partes involucradas en la actividad
identifiquen las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades que puedan afectar
en mayor o menor medida a la consecución de la los resultados y objetivos
pretendidos.
Este análisis en común, con la intervención de las distintas partes involucradas en la
organización/servicio/proceso,
permite
identificar
una
cantidad
de
ideas
sensiblemente superior a la que generarían los mismos individuos trabajando por
separado. En un buen análisis en común, cada miembro del equipo estimula las ideas
de los demás con las suyas propias y los resultados frecuentemente son híbridos de
muchas contribuciones.
El nombre de la herramienta DAFO proviene de sus iniciales:
-
Debilidades, también llamadas puntos débiles: son aspectos que limitan o
reducen la capacidad de desarrollo efectivo de la función de la organización,
constituyen una amenaza para la organización y deben, por tanto, ser
controladas y superadas.
-
Amenazas: se define como toda fuerza del entorno que puede impedir la
consecución de los resultados y objetivos (estrategia) de una organización, o
bien reducir su efectividad, o incrementar los riesgos de la misma, o los
recursos que se requieren para su funcionamiento.
-
Fortalezas, también llamadas puntos fuertes: son capacidades, experiencia,
recursos, posiciones alcanzadas y, consecuentemente, ventajas que deben y
pueden servir para explotar oportunidades.
-
Oportunidades: es todo aquello que pueda suponer una ventaja para la propia
operativa de una organización, o bien representar una posibilidad para mejorar
la eficacia de su servicio.
Las debilidades y fortalezas pertenecen al ámbito interno de la organización, al
realizar el análisis de los recursos y capacidades; este análisis debe considerar una gran
diversidad de factores relativos a aspectos de prestación del servicio, marketing,
financiación, generales de
organización...
Las amenazas y oportunidades pertenecen siempre al entorno externo de la
organización, debiendo ésta superarlas o aprovecharlas, anticipándose a las mismas.
Aquí entra en juego la flexibilidad y dinamismo de la organización.
La finalidad del DAFO será que nos conduzca a reducir el número de amenazas y
debilidades y a incrementar el de oportunidades y fortalezas. Las amenazas y
debilidades, una vez identificado el mayor número posible, deberán estar acotadas de
la mejor forma, para minimizar los efectos negativos, caso de producirse, o
potenciarlas, convirtiéndolas en oportunidades y fortalezas. Las oportunidades y
fortalezas tendrán que ser cuidadas, utilizadas y mantenidas o potenciadas.
Los pasos necesarios para elaborar un DAFO son los siguientes:
1. Identificación y valoración de los factores internos de nuestra organización que
afectan negativamente (Debilidades, D) y positivamente (Fortalezas, F) a la
efectividad de los servicios que presta nuestra organización
2 Identificación y valoración de los factores externos de nuestro entorno que afectan
negativamente (Amenazas, A) y positivamente (Oportunidades, O) a la efectividad
de los servicios que presta nuestra organización
3 Gráfico DAFO de diagnóstico de situación
4 Análisis del diagnóstico e identificación de factores clave para el éxito
5 Re-enfoque de nuestros servicios para que estos sean prestados de una manera
más eficaz.
En los pasos 1 y 2 listaremos, de la forma más sencilla y clara posible, los factores
internos (D,F) y externos (,A,O) y, a continuación procederemos a baremarlos.
Asignaremos un peso a cada uno de los factores identificados, de acuerdo a su mayor o
menor relevancia, repartiendo entre todos ellos un total de 100 puntos. A
continuación, asignaremos una “valoración o calificación, (i1) a cada factor utilizando
una escala de 0 a 3, siendo 0 una valoración mala y 3 una valoración muy buena del
factor baremado. Por último, calcularemos el producto del peso x i 1 para cada factor y
la suma de todos ellos. En la FIGURA 2 se muestra este proceso para las Debilidades
(D). De igual forma se llevaría a cabo el proceso para las Fortalezas (F), las Amenazas
(A) y las Oportunidades (O).
Figura 2: Ejemplo de valoración para las debilidades
Una vez finalizados los pasos 1 y 2, en el paso 3 uniremos por pares los valores
obtenidos para D,A, F y O. Formaremos los pares (D,A) y (F,O) y los representaremos
como coordenadas en un diagrama cartesiano. A continuación uniremos ambas
coordenadas por medio de un vector al que denominaremos vector DAFO de nuestra
organización. En la FIGURA 3 se muestra un ejemplo de vector DAFO.
Figura 3: Representación del vector DAFO
Veamos qué representan las distintas zonas del gráfico DAFO:

Si el vector DAFO de nuestra organización cae en la Zona de Riesgo, nuestro
servicio no está bien posicionado en su entorno. Supone baja eficacia y debería
obligarnos a revisar nuestra estrategia y robustecerla o modificarla.

Si cae en la Zona de Ventaja Competitiva, nuestro servicio proporciona valor
añadido a nuestros clientes. Deberemos potenciar la estrategia actual.

Si cae en el Terreno de juego, nuestro servicio se adecua a la demanda.
Deberemos mejorarlo de forma continua. (Para ello se puede utilizar la
herramienta de benchmarking que se describe mas adelante)
El paso siguiente, el 4, consiste en realizar un análisis de la situación de nuestro vector
DAFO y una identificación de aquellos factores clave que, actuando sobre ellos, nos
permitan corregir o mejorar nuestra situación el gráfico DAFO. En el quinto y último
paso de este proceso de elaboración del DAFO, se lleva a cabo un Re-enfoque de
nuestros servicios para que estos sean prestados de una manera más eficaz. Para ello,
la forma de actuar sobre cada tipo de factor se deberá llevar a cabo mediante planes
concretos encaminados a: mitigar las debilidades, afrontar las amenazas, mantener o
potenciar las fortalezas y explotar las oportunidades.
En la FIGURA 4 se presenta a modo de ejemplo un DAFO elaborado para un proceso
concreto: situaciones de crisis ante brotes de gastroenteritis aguda en colegio.
Figura 4: Ejemplo de análisis DAFO
Estos planes de acción tendrán un efecto de mejorar la situación de nuestro vector
DAFO, desplazándolo hacia la zona superior-derecha del gráfico.
Será tras esta primera fase de Análisis de situación y contexto cuando comenzaremos a
disponer de la información necesaria para posteriormente identificar riesgos ligados a
nuestro servicio, su organización, su enfoque (o falta de enfoque) al cliente y su
necesidad, sus procesos constituyentes y la relación e interacción entre ellos, etc.
1.2
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS (FASE 2)
Una
vez
realizado
el
diagnóstico
de
situación
y
contexto
de
nuestra
organización/servicio, estamos en una mejor disposición de abordar la identificación
de los riesgos de nuestra organización, área o proceso de la misma.
Una identificación de riesgos exclusivamente reactiva, ¿qué ha salido mal? (postevento adverso), no es suficiente, y deberá complementarse con una identificación de
riesgos potenciales, ¿qué puede salir mal? (a priori), a fin de prevenir que estos
originen finalmente eventos adversos.
Las fuentes de información habituales en esta fase serán: profesionales con
experiencia en las diferentes funciones y procesos de nuestra organización sanitaria,
otros expertos externos, documentos, informes, protocolos, encuestas a pacientes,
reclamaciones, auditorías, etc.
En cualquier caso, para conocer los riesgos potenciales para los pacientes son
necesarios datos a tal efecto.
Algunos datos que pueden obtenerse periódicamente de las bases de datos clínicoadministrativas de los hospitales como el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 2;
junto con la información proporcionada por sistemas de información extendidos en
mayor o menor grado entre los hospitales sobre infección nosocomial, mortalidad,
incidentes por medicamentos, caídas de pacientes, quejas y reclamaciones,… pueden
facilitar una primera aproximación al conocimiento del riesgo clínico.
Complementariamente, instrumentos que se comentan posteriormente como el
análisis modal de fallos y efectos (AMFE) y la investigación de sucesos centinelas
mediante el análisis de causas-raíz (ACR), pueden permitir hacer una valoración más
precisa de los factores contribuyentes a la existencia del riesgo y a las medidas de
tratamiento y control a desarrollar.
Indicadores de seguridad del paciente
Según el diccionario de la RAE, un indicador es aquello que indica o sirve para dar a
entender o que ayuda a conocer. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores
son datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la
estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios, con el fin de
facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad, facilidad de
obtención e interpretación, validez para medir lo que realmente pretende, capacidad
discriminante, comparabilidad y reproducibilidad 3.
Tipos de indicadores
En función de la metodología de evaluación utilizada, los indicadores pueden
clasificarse en dos grandes clases:
-
Aquellos que miden la aparición de sucesos infrecuentes, de manifiesta
gravedad, con un marcado componente de evitabilidad, y que por tanto,
requieren una investigación puntual de cada caso que aparezca. Son los
llamados sucesos centinelas.
-
Aquellos que evalúan la frecuencia de sucesos sobre los que se espera, de forma
mantenida, una cierta frecuencia; pero que requieren seguimiento continuo o
monitorización a fin de de valorar su evolución, la influencia que tienen
decisiones encaminadas a su mejora y comparar sus valores con los de otros
centros. Estos suelen basarse en índices.
Dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, los indicadores suelen clasificarse en
tres categorías:
-
Indicadores de estructura, cuya finalidad es evaluar la cantidad y
previsiblemente, la adecuación de los recursos a las necesidades (Ej. Razón de
personal asistencial por cama hospitalaria,...).
-
Indicadores de proceso, dirigidos a valorar las actividades desarrolladas (Ej.:
Porcentaje de pacientes de alto riesgo que reciben quimioprofilaxis antibiótica
adecuada en intervenciones de colecistectomía laparoscópica,...).
-
Indicadores de resultados, cuya finalidad es considerar si se han conseguido los
fines perseguidos con las actividades realizadas, con los recursos disponibles y
los procesos utilizados (Ej. tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de
mortalidad intraoperatoria,…).
Sucesos centinela
Los sucesos centinela son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte
o lesión grave de índole física o psíquica.
Son ejemplos de sucesos centinela: el fallecimiento de un paciente, inesperado por sus
características o su patología; la realización de una intervención quirúrgica en un
paciente diferente al que estaba previsto, con un procedimiento erróneo o en el sitio
equivocados; una pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de
un paciente; el suicidio de un paciente ingresado; una reacción hemolítica posttransfusional por transfusión de sangre equivocada; la violación o el maltrato sexual a
una paciente ingresada; el fallecimiento de un recién nacido a término; la aparición de
una hiperbilirrubinemia neonatal severa; la realización de un estudio radiológico a una
paciente embarazada; la aplicación de una dosis excesiva de radioterapia; el olvido de
material tras una intervención, etc.
La frase de la definición - pueden producir-, tiene por finalidad considerar como sucesos
centinela, a aquellos incidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de
mantenerse las condiciones que permitieron su aparición, alguna variación en las
circunstancias podría tener consecuencias fatales. Ej. Un paciente que ha estado a
punto de sufrir una intervención programada para otro paciente, pero que en última
instancia, ya en quirófano, no ha sido intervenido,...
El término centinela refleja tanto la necesidad de la alerta para detectarlos cuando
ocurren como la relevancia del accidente, tanto por su gravedad, como por su presunta
evitabilidad y por la necesidad de realizar inmediatamente un análisis cuidadoso para
valorar cuales han sido los factores condicionantes que han facilitado su aparición y
establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir. El método de análisis
recomendado es el análisis de causas raíz 4,5.
La información sobre la existencia de sucesos centinela puede obtenerse, bien a partir
de sistemas de notificación voluntaria, bien porque se detecten en la práctica diaria, o
bien a partir de reclamaciones y quejas de los pacientes.
Indicadores de seguridad del paciente basados en índices
Aquellos sucesos sobre los que es admisible una cierta frecuencia de aparición,
requieren un seguimiento continuo que permita valorar su evolución. Para ello un
indicador precisa de los siguientes componentes:
-
Establecer un criterio, consistente en una característica observable que debe
cumplir la práctica para ser considerada de calidad. Se formulan mediante un
enunciado preciso: Ej. . La proporción de partos por cesárea en el hospital X es
del 20%La quimioprofilaxis antibiótica perioperatoria es una medida de eficacia
probada para reducir la frecuencia de infección de herida quirúrgica de
determiando tipo de intervenciones
-
Un índice o relación entre dos magnitudes, generalmente un numerador y un
denominador. Dicha relación suele expresarse en forma de razón, proporción o
tasa. En la razón, la magnitud incluida en el numerador no forma parte del
denominador, en tanto que en la proporción o tasa, el numerador está incluido
en el denominador. Ej. La proporción de partos por cesárea en el hospital X es
del 20%.
-
Delimitar valores estándar, que evalúen el grado de cumplimiento exigible o
aceptable para un criterio. Ej. La proporción de partos por cesárea no debe de
exceder del 14%
Existen varias iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores de la
seguridad del paciente que cumplan los requisitos ya comentados anteriormente,
destacando las realizadas por la Agency for Health Care Research and Quality de los
EEUU (AHRQ) y por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
(OCDE) 6,7.
La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, cuya estimación puede hacerse,
en gran parte a partir de las bases de datos clínico-administrativas. Estos indicadores
se muestran en la TABLA 1
Tabla 1: Indicadores de Seguridad del Paciente (AHRQ)
Por su parte, el grupo de expertos de la OCDE elaboró un listado de 21 indicadores
agrupados en cinco grandes áreas 8: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela,
complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectos adversos
relacionados con la atención sanitaria. En las tablas 2 y 3 se muestran estos
indicadores.
Tabla 2: Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE (1 de 2)
Indicadores de seguridad del paciente OCDE
indicador
Área
Infecciones nosocomiales
Neumonías causadas por la respiración asistida
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por decúbito
Complicaciones operatorias y
postoperatorias
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda
postoperatoria
Sepsis postoperatoria
Dificultades técnicas en el curso de la operación
Incidentes centinela
Reacción a la transfusión
Error de grupo sanguíneo
Error de punto de operación
Olvido de cuerpo extraño en intervenciones quirúrgicas
Efectos adversos relacionados con el instrumental médico
Errores de medicación
Obstetricia
Traumatismo neonatal
Traumatismo obstétrico en parto vaginal
Traumatismo obstétrico en parto por cesárea
Partos difíciles
Otros efectos adversos
Caídas de pacientes
Fractura de cadera o caída en el hospital
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
Tabla 2
La elección de indicadores a monitorizar dependerá, obviamente, de la disponibilidad
de datos fiables y del servicio o unidad a vigilar ya que bastantes de ellos son
específicos de determinadas especialidades.
Los tipos de riesgos que deberán identificarse son tan variados como lo son los
procesos, agentes y recursos que constituyen la prestación de un servicio sanitario.
Una forma eficaz de plantear el proceso de identificación de riesgos es proponer un
conjunto de categorías o ámbitos de riesgos, claramente definidas, y proporcionar
algunos ejemplos tipo que puedan servir de referente inicial. En la FIGURA 5 se
muestran las categorías de riesgos propuestas por la Agencia de Seguridad del
Paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido 9.
Figura 5: Conjunto de categorías de riesgos propuesto por la Agencia de Seguridad del
Paciente del Reino Unido (NPSA)
Factores Individuales
Factores de la tarea
Factores del paciente
Factores de comunicación
Factores ligados a la
Organización y
la estrategia
Organización,
área o
proceso
a explorar
Condiciones de trabajo
Factores del equipo
de personas
y sociales
Factores de formación
Factores de recursos
y equipamiento
Otros instrumentos para la identificación de riesgos
El proceso de identificación de riesgos se debe abordar con el apoyo de herramientas
que lo facilitan y lo hacen más eficaz y completo. Dichas herramientas se describen en
detalle en el Apartado 4 de este Curso.
1.3
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS (FASE 3)
Una vez identificados los riesgos de nuestra organización, área o proceso, y dado que
nuestros recursos para gestionarlos son limitados, nos preguntaremos: ¿cuáles de ellos
son los más relevantes?. ¿qué riesgos son reducibles?, ¿qué riesgos podemos
erradicar?, ¿por dónde empezar a actuar?
Una gestión efectiva del riesgo asistencial requiere erradicar de la mentalidad de
pacientes, profesionales sanitarios, gestores, etc..., una creencia arraigada pero falsa:
el mito de la perfección. Lo perfecto –la seguridad absoluta, no existe como tal, es un
modo de trabajar que requiere estrategias de trabajo cuidadosas y, ante todo, actitud
de mejora y perseverancia.
De nuevo en esta fase, el enfoque será una combinación de análisis reactivo (análisis
de causa raíz, posterior a un evento adverso) y proactivo (a priori), y se abordan dos
estrategias de prevención de sucesos adversos, que son complementarias de la mejora
de la llamada cultura de la seguridad y la atención centrada en el paciente.
-
el análisis proactivo de los riesgos, con el fin de analizar aquellas áreas, servicios,
procesos, productos etc. en los que es previsible que se pueden producir sucesos
adversos, con el fin de modificar los aspectos que pueden ocasionarlos. La
herramienta que dará soporte a este análisis es el análisis modal de fallos y efectos
(AMFE).
-
el análisis retrospectivo de causa raíz (ACR), un procedimiento para la investigación
de sucesos adversos graves (incidentes y sucesos centinelas) o con probabilidad
alta de repetición, que han podido ocurrir en un determinado centro, servicio o
proceso. Dicho análisis consiste en identificar qué factores contribuyeron a la
aparición del suceso con el fin de evitar que vuelva a ocurrir.
1.3.1 Análisis de Modos de Fallo y de sus Efectos (AMFE)
El AMFE es una herramienta que nos permitirá valorar fallos potenciales en el diseño y
la prestación de servicios, previniendo su ocurrencia. Su objetivo es examinar los
modos en que un servicio, proceso o producto puede fallar, establecer las prioridades
donde se deben concentrar los esfuerzos y, a continuación, medir los resultados de los
cambios aplicados al proceso o sistema. Puede ser de utilidad para reducir riesgos en
técnicas diagnósticas, procesos, aparataje, procedimientos, protocolos, vías clínicas
etc,… bien en la fase de “diseño” - antes de poner en funcionamiento-, bien cuando ya
lo están, pero se considera que su rendimiento no es óptimo.
La denominación del instrumento proviene de las tres preguntas que se plantean para
resolver:
-
¿Qué puede fallar? (modos de fallo).
-
¿Por qué puede ocurrir? (causas del fallo)
-
¿Qué consecuencias puede producir el fallo? (efectos del fallo)
En la actualidad, el AMFE es la herramienta de uso más extendido para analizar los
riesgos asistenciales de un modo prospectivo10,11 . Esto es debido, fundamentalmente,
a dos motivos:
-
Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de posibles fallos,
permitiendo priorizar las
acciones encaminadas a minimizarlos o
eliminarlos.
-
Es una metodología sencilla y sistemática (muy robusta) que aborda
problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallos con el fin de
buscar respuestas para su mejora.
A continuación se describen los siete pasos necesarios para llevar a cabo un análisis
AMFE:
1. Identificación de la cuestión a analizar
2. Creación del equipo de trabajo
3. Descripción detallada de las fases del proceso mediante un diagrama
4. Identificación de posibles modos de fallo, sus causas y sus efectos
5. Calcular la relevancia de cada modo de fallo
6. Selección de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo
7. Implementar el nuevo proceso y evaluar los resultados
AMFE-Paso 1: Identificación de la cuestión a analizar
Seleccionar un tema para revisar. Existen muchas maneras de identificar un tema para
revisar. No obstante, éste debe pertenecer a un área de alto riesgo o vulnerabilidad
para que merezca la pena dedicarle tiempo y recursos a su estudio. La probabilidad de
que haya fallos a priori, junto con su gravedad caso de ocurrir y el número de personas
que, previsiblemente, se pueden ver afectadas por el mismo, son criterios de selección
básicos de los problemas a analizar.
AMFE-Paso 2: Creación del equipo de trabajo
Se debe formar un equipo multidisciplinar que incluya personas con experiencia en el
tema a analizar, un facilitador y un coordinador. Con un equipo multidisciplinar se
garantiza que se tienen en cuenta los distintos puntos de vista. Las personas con
experiencia aportan su conocimiento sobre cómo se llevan a cabo en realidad los
procesos. Sin embargo, contar también con personas que no conozcan los procesos
puede suscitar un análisis crítico de los mismos. El coordinador debe ser una persona
con experiencia en dinámica de grupos; su misión es garantizar que el equipo funciona
con eficacia. El facilitador actúa como un consultor, ayuda al grupo a realizar las tareas
necesarias e interviene cuando ello es necesario para que el equipo se ajuste a los
objetivos.
AMFE-Paso 3: Descripción detallada de las fases del proceso mediante un diagrama
El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son
necesarias para lograr un resultado. Generalmente, el procedimiento usado son los
diagramas de flujo o flow charts, que son representaciones gráficas de las diferentes
etapas de un proceso. Es fundamental que se identifiquen todos los pasos del proceso
y subprocesos.
Es útil para tener una visión global del mismo, para ver las relaciones entre las
diferentes etapas, identificar pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar
ideas,…
AMFE-Paso 4: Identificación de posibles modos de fallo, sus causas y sus efectos
Apoyándose en el diagrama de flujo, la finalidad de esta fase de AMFE es analizar para
cada una de las etapas del mismo: fallos potenciales (modos de fallo) que pueden
ocurrir, posibles causas de los mismos y efectos o consecuencias.
Una lluvia de ideas o una espina de pescado son buenos métodos para establecer los
tipos de fallo. De la sinergia que generan los procesos en grupo nacen ideas para
ayudar a identificar los modos de fallo.
AMFE-Paso 5: Calcular la relevancia de cada modo de fallo
A cada tipo de fallo se le asigna una clasificación numérica en función de la gravedad
del riesgo, las probabilidades de aparición y la capacidad para detectarlo. Estas
puntuaciones se multiplican para calcular el NPR (Número de Prioridad de cada
Riesgo). A continuación, el trabajo se centra en los modos de fallo con nivel de riesgo
más elevado de acuerdo al número NPR calculado.
Para calcular el NPR, a cada causa de fallo se le asignaba un índice de probabilidades
de aparición, de riesgo o gravedad de las consecuencias o efectos, y de capacidad para
detectarlo antes de su aparición. La gravedad del riesgo (G), la probabilidad de
aparición (A) y la capacidad de detección (D) se puntúan en una escala de 1 a 10,
tomando como referencia las tablas que se muestran en la TABLA 3.
Tabla 3: Tablas de baremación de gravedad, aparición y detección para el AMFE
GRAVEDAD G
Evento
Catastrófico
El fallo puede causar muerte o lesiones
10
Efectos para el
paciente
Evento Importante
Efectos para el
paciente
El fallo incide de manera importante en el paciente
Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora,
fisiológica o intelectual), desfiguración, necesidad de
intervención quirúrgica, aumento de la estancia o de la
intensidad de la atención para 3 o más pacientes
7
Evento Moderado
Efectos para el
paciente
Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora,
fisiológica o intelectual), suicidio, reacción transfusional
hemolítica, cirugía en paciente o lugar equivocado, secuestro
infantil o entrega de un bebé a la familia errónea
El fallo incide de manera moderada/leve en el paciente
4
Aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 1
o 2 pacientes
El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia
o nivel de atención
Evento Menor
1
Efectos para el
paciente
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de
aumentar el nivel de atención
Tabla 3
APARICIÓN
A
Frecuente
10
Probable aparición de forma inmediata o en un corto periodo de
tiempo (puede suceder varias veces en un año)
Ocasional
7
Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años)
Infrecuente
4
Aparición posible (puede suceder en alguna ocasión en 2 a 5
años)
Remoto
1
Aparición improbable (puede ocurrir alguna vez en un periodo
superior a 5 años)
Tabla 3
(1 de 3)
(2 de 3)
DETECCIÓN D
10
No existe ninguna técnica de control disponible o conocida y/o
no está prevista ninguna
7
Los controles tienen una efectividad leve o baja
4
Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta
1
Se cuenta con métodos probados de detección: detectarán la
existencia de un defecto con casi total seguridad
Tabla 3
(3 de 3)
Cada una de estas puntuaciones se multiplica (G x A x D) en cada causa/modo de fallo
para calcular su NPR. Por tanto, las puntuaciones NPR van de 1 a 1000, cuanto mayor
es la puntuación, mayor es la prioridad.
Una primera representación gráfica de la relevancia de cada riesgo es la denominada
matriz de riesgo, que se muestra en la FIGURA 6, en la que se relacionen gráficamente
la probabilidad y la gravedad para cada riesgo. La matriz permite agrupar los riesgos en
las siguientes categorías: riesgos muy altos, intolerables por su altísima probabilidad y
gravedad; importantes, con menor probabilidad y gravedad; apreciable, de gravedad
moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y marginal, debido a su
escasa frecuencia y gravedad. Para cada categoría se proponen diferentes medidas.
Figura 6: Ejemplo de matriz de riesgos
AMFE-Paso 6: Selección de acciones para eliminar o reducir los modos de fallo
La finalidad del análisis de riesgos es su erradicación, su reducción y control –lo más
frecuente- o, en el peor de los casos, su mitigación.
Utilizando un proceso organizado para la resolución de problemas, como por ejemplo
el análisis de la causa raíz, se pueden establecer planes de acción para eliminar o
reducir los modos de fallo.
Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño
de circuitos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de
tareas,… A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar
responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento de unos criterios de
evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables
institucionales.
AMFE-Paso 7: Implementar el nuevo proceso y evaluar los resultados
Es necesario describir con claridad el plan de acción para cada modo de fallo. Entre las
acciones que pueden favorecer una reducción de
riesgos destacan: rediseño de
circuitos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de
tareas,… A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar
responsabilidades (esto incluye el identificar a la persona responsable de realizar o
asegurarse de la realización de cada acción)., recursos y tiempo, gestionar el
compromiso de los responsables institucionales, así como el planteamiento de unos
criterios de evaluación de la efectividad de las acciones. Estos criterios de evaluación
se pueden basar en medir resultados de pasos de implementación específicos o en
resultados de paciente (como una disminución de las infecciones sanguíneas). Una vez
implementada cada acción es necesario medir los resultados para determinar el grado
de éxito.
En la FIGURA 7 se presenta un diagrama de flujo que esquematiza los siete pasos del
AMFE que se acaban de describir. El formato para la realización del AMFE se muestra
en la Figura 8
Figura 7: Diagrama de flujo de la elaboración del AMFE
Figura 8: Formato del AMFE
1.3.2 Análisis de Causa Raíz (ACR)
El Análisis de Causa Raíz (ACR) es una herramienta para investigar de forma sistemática
(más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un
evento adverso, con el propósito de aprender de los riesgos ocurridos (eventos
adversos) para eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el futuro.
Un error, desde un punto de vista constructivo que es el que debe impregnar el ACR,
es un acontecimiento cuyos beneficios todavía no han sido suficientemente
aprovechados a nuestro favor. El objetivo principal de recoger información sobre los
peligros e incidentes es el de aprender de los mismos, y eliminar la posibilidad o evitar
que se reproduzcan.
Sus dos rasgos esenciales son los siguientes:
-
Centrarse en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que
conductas individuales.
-
Su finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la
probabilidad de que ocurran en el futuro.
Los pasos para llevar a cabo un ACR son los siguientes:
1. Identificación del suceso
2. Formación del grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto: Mapa de los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes
6. Exploración e identificación de estrategias de reducción del riesgo
ACR-Paso 1: Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué eventos adversos deben
analizarse?
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria,
deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han ocurrido en el proceso
asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica.
Son los llamados sucesos centinela.
El término centinela refleja la relevancia que tiene su vigilancia para realizar con
carácter inmediato un análisis cuidadoso de los factores condicionantes que han
facilitado su aparición, así como establecer los cambios precisos para que no vuelva a
ocurrir.
La información sobre existencia de sucesos centinela puede obtenerse a partir de varias
fuentes:
-
La detección en la práctica diaria.
-
Informes de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia.
-
Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria.
-
Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes.
-
Conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
No todos los sucesos adversos son susceptibles de estudiar mediante la laboriosa
metodología del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que
permita clasificar los sucesos adversos en función de los factores contribuyentes para
identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto y plantear
programas concretos de mejora.
El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las
siguientes cualidades:
-
Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la
sala de espera de urgencias, shock anafiláctico en un paciente ingresado,..
-
Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han
concurrido una serie de factores o circunstancias contribuyentes, que son
frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras situaciones. Ej errores en la
documentación clínica, retrasos en tratamientos,..
-
Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su
aparición y que es factible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica en un paciente
equivocado, ..
En la TABLA 4 se resume el nivel de investigación recomendado por la Agencia
Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido (NPSA), para diferentes grados de
eventos adversos.
Tabla 4: Nivel de investigación para diferentes grados de eventos adversos de
seguridad del paciente (NPSA)
Grado
Sin daño
-
Impacto previsto
-
Impacto no
previsto
Nivel de investigación
Las organizaciones locales deben elegir 10 de estos eventos
adversos para aprender a identificar las lecciones
aprendidas . Esto es útil para aprender a tomar medidas
preventivas. También pueden ser usados para la formación
del personal en Análisis de Causa Raíz (ACR).
En un nivel de investigación bajo es necesario tomar datos
de situación demográfica, tipo de evento adverso, personal
implicado, descripción de los hechos tal y como ocurrieron,
detalles de factores contributivos, acciones tomadas para
minimizar el evento adverso y medidas llevadas a cabo tras
el evento. Estos datos quedan registrados en el sistema local
Bajo
de gestión de datos y forman parte de los datos del NRLS
(sistema nacional de información y aprendizaje). Si con los
datos se pueden identificar aspectos y patrones recurrentes,
la organización puede querer abordar un ACR específico,
agrupando un cierto número de eventos adversos. Los
pacientes deben ser informados por un miembro del equipo
que les trataba.
Las organizaciones deben valorar su capacidad para
Moderado
investigar y emprender una investigación de común
acuerdo. Si con los datos se pueden identificar aspectos y
patrones recurrentes, la organización puede querer abordar
un ACR específico, agrupando un cierto número de eventos
adversos. Pacientes y cuidadores deben ser informados e
involucrados en la investigación.
Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidadores
Severo
deben ser informados e involucrados en la investigación. Las
organizaciones deben implementar su “políticas de ente
abierto”
Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidadores
Muerte
deben ser informados e involucrados en la investigación. Las
organizaciones deben implementar su “políticas de
organización abierta”
ACR-Paso 2: Grupo de trabajo: equipo y consultores
Para algunos, la principal fuente de soluciones a los problemas de seguridad del
paciente radica en la experiencia del equipo, cuyo aprovechamiento puede ser tan
fructífero o más que la recopilación masiva de datos y el análisis de datos estadísticos.
Reunir a las personas apropiadas para crear un equipo eficaz es un primer paso
fundamental en el proceso de ACR.
Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el
suceso que se está analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la
calidad y una asignación precisa de tareas. Asimismo, conviene contar con personas con
experiencia en el proceso o ámbito bajo análisis, que puedan aportar información
específica del caso que está siendo sometido a investigación, ya se trate del proceso de
atención médica, del manejo adecuado de una parte del equipo, de los vericuetos de
una determinada tarea o de cómo debería llevarse a cabo un proceso. También debe
haber personal de atención al paciente que tenga experiencia de primera mano sobre
cómo funcionan las cosas realmente, incluidos los peligros y obstáculos ocultos que
pueden no ser tan evidentes para los otros. Con frecuencia, son los mejores para avistar
las nuevas amenazas para la seguridad que van surgiendo, sobre todo como
consecuencia de los cambios en los procesos y sistemas de la organización. La
interdisciplinariedad contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso
o incidentes analizados.
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la
asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción
de un informe final, etc... son cuestiones que pueden verse facilitadas por la
designación en el grupo de un secretario y un coordinador.
ACR-Paso 3: Recogida de información
El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el
mismo. A tal fin, la recogida de información procedente de la revisión de la
documentación clínica y de indicadores de funcionamiento puede complementarse a
través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de los equipos y
dispositivos médico-quirúrgicos, etc.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además
proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede
explicarse lo sucedido.
La descripción de un suceso centinela, precisa de información sobre los siguientes
aspectos 12,13:
-
Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
-
Características del paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de
autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales.
-
Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: Incluye cuestiones
sobre:
o Departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos, Anestesia,
Quirófano, Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión.
o Grado de competencia y calificación del personal para sus
responsabilidades (experiencia, conocimientos, habilidades, salud física
y psíquica).
o Comunicación verbal entre estamentos profesionales (personal médico,
de enfermería, servicios de mantenimiento, personal auxiliar,
administrativos,…); entre departamentos y unidades; entre niveles
asistenciales; entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de servicio con
facultativos y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y
auxiliar,…).
o Comunicación
escrita
(legibilidad,
abreviaturas,
símbolos,
disponibilidad, volumen de la información,…).
o Asignación precisa de tareas.
o Existencia de normativas y protocolos de actuación. Es, además,
importante valorar si dichas normativas son conocidas por los
involucrados, si están difundidas, si están accesibles y si cumplen unos
requisitos mínimos de calidad y actualización. Existen cuestionarios
14,
validados que pueden ser de interés a este fin
así como
documentación de apoyo, accesible a través del portal del Catálogo de
Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Proyecto Guía
Salud) 15.
-
Factores relativos al entorno de trabajo:
o Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..).
o Dispositivos
médico-quirúrgicos
(facilidad
de
manejo,
entrenamiento,…).
o Instalaciones.
o Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido.
o Carga asistencial habitual y en el proceso con el paciente objeto de
análisis.
-
Contexto institucional:
o Capacidad organizativa.
o Restricciones económicas.
o Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,…
ACR-Paso 4: Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos
Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se
pueda tener una visión de conjunto.
Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo del
tiempo. Instrumentos útiles con este fin son, entre otros, las tablas de narración
cronológica de los hechos y tablas de ocupación persona-tiempo como las mostradas
en las TABLAS 5 y 6.
Tabla 5: Formato de una Tabla Cronológica
Tabla 6: Formato de una Tabla Persona-Tiempo
Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con
los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre los factores
causales.
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de
atención al paciente hasta el efecto adverso final.
ACR-Paso 5: Análisis de causas y factores contribuyentes
Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes. El
análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el
paciente y causas más profundas origen de las primeras.
Las primeras son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en
“primera línea” o en el “filo del bisturí”. Sobre las que hay que profundizar o
“escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el
contexto institucional. En la FIGURA 9 se representan gráficamente las causas
inmediatas y las profundas.
Figura 9: Tipos de factores contribuyentes en el ACR
ACR: causas profundas e inmediatas
Ej.
Anestesia improcedente
…
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Gestión
Organización
Regulación
Causas
raíz
Bastidores
Ej.
Comunicación
Cultura
Barreras
Normativas
….
Factores
contribuyentes
Primera línea
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005
Fig.9
Para llevar a cabo este análisis de causas y factores contribuyentes son útiles
procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas del grupo nominal,
de lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de espina de pescado o de Ishikawa (que
se describe en el Apartado 4 de este curso).
También se suele utilizar la técnica de los “¿por qué? en cascada”. Esta técnica se basa
en preguntarnos para cada Evento Adverso y posible causa, nos preguntemos ¿por
qué?. Nos cuestionaremos las primeras respuestas (causas inmediatas) preguntando
de nuevo sobre su ¿por qué?. Para cada nuevo por qué, repetir la pregunta hasta llegar
a la causa raíz del problema. En la FIGURA 10 se muestra un ejemplo del uso de la
técnica de los “¿por qué? en cascada”.
Figura 10 Ejemplo de utilización de la técnica “¿por qué? en cascada”.
Las causas raíz más comúnmente implicadas en la aparición de de efectos adversos son
de las siguientes categorías:
-
Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos,
niveles jerárquicos, equipos de trabajo…
-
Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de
tareas,…
-
Insuficiente información disponible.
-
Problemas de la continuidad asistencial.
-
Escasa estandarización de procedimientos.
-
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
-
Instalaciones y recursos obsoletos.
-
Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
-
Fallos en la evaluación del paciente.
ACR-Paso 6: Desarrollo de soluciones y plan de acción
La finalidad del análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir
que el efecto adverso no vuelva a producirse o que sea mucho más improbable y que
en caso de producirse sus consecuencias sean lo menos lesivas posibles. Estas medidas
deben de concretarse en un plan de control. Dicho plan debe identificar los cambios
que se pueden aplicar para reducir el riesgo e identificar al responsable de la
implementación de cada una de las acciones planificadas, el momento en que se debe
implementar la acción, incluyendo cualquier prueba experimental, y el método para
evaluar su eficacia. Si se descubre que hay una causa directa o especial que no es
exclusiva de este incidente, sino que se aplica a otros segmentos de la organización,
entonces puede que las estrategias deban aplicarse de forma más generalizada.
Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una
metodología sencilla, pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a
realizar, el cronograma de las mismas, los recursos necesarios, los indicadores de
control y evaluación y los responsables y profesionales involucrados en su desarrollo.
Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras
preventivas” como check-lists, códigos de barras, requerimientos de doble
identificación, limitación de práctica de determinados procedimientos, uso de
dispositivos y aparataje a prueba de fallos,….
1.4
PLANIFICACIÓN DE RESPUESTAS (FASE 4)
Conocemos qué riesgos afectan a los servicios que proporciona nuestra organización
y, tras analizarlos, también sabemos cuáles de ellos son los más relevantes, cuáles son
sus causas y qué factores tienen influencia. Nos disponemos en esta fase a planificar
nuestra respuesta a estos riesgos, conscientes de que no podemos afrontar el 100% de
ellos y tratando de responder a preguntas como: ¿cómo podemos prevenirlos o
minimizarlos?, ¿qué nivel de riesgo aceptamos?, ¿cómo vamos a reaccionar si
suceden?. La respuesta a estas preguntas va a depender de múltiples factores de cada
organización o área como: su estrategia y objetivos, sus recursos disponibles, su
cultura de gestionar los riesgos, su tipo de cliente,…, y no se podría establecer una guía
que recomendase una única respuesta para cada riesgo.
No obstante estas consideraciones, si que podemos agrupar las respuestas en tres
tipos: evitar el riesgo, mitigar el riesgo, aceptar el riesgo, tal y como se muestra en la
FIGURA 11.
Figura 11: Tipos de respuestas a riesgos
Otra forma alternativa de clasificar las respuestas a los riegos es dividirla en dos tipos:
planes de prevención y planes de control.
1.4.1. Planes de prevención
El estudio de la evitabilidad o de las posibilidades de prevención, exige considerar los
siguientes aspectos:
-
la factibilidad científica, por medio de un análisis de la evidencia disponible
sobre los métodos de prevención.
-
la factibilidad económica y el coste-oportunidad de las actividades dirigidas a la
prevención, aspecto que necesariamente hay que valorar, a fin de hacer un uso
eficiente y efectivo de los recursos.
-
La estrategia de reducción, considerando si va a ser por medio de normativas o
procedimientos, de controles, de nueva tecnología diagnóstica o terapéutica, …
-
El previsible riesgo residual, tras el desarrollo de un programa de prevención,
analizando si puede conseguirse el riesgo 0.
En función de los aspectos citados el riesgo podrá considerarse inevitable, reducible o
evitable.
La prioridad de intervención será tanto mayor, cuanto más importante sea el riesgo
(intolerable, importante, moderado y bajo) y la factibilidad de la intervención.
En definitiva, un efecto adverso es evitable, si no hubiera sucedido en el caso que el
paciente hubiera recibido los estándares de cuidado apropiados para ese momento y
condición.
1.4.2.Planes de control
El estudio del riesgo y de la factibilidad de su prevención, permite orientar los planes
de prevención en tres grandes líneas (FIGURA 12)
Figura 12. Planes de control de riesgos: riesgo versus evitabilidad
Evitable
Reducible
Planes de prevención
Planes de reducción
Inevitable
Intolerable
Importante
***
Moderado
**
Bajo
Planes de mitigación
****
*
Fig.12
-
Planes de erradicación, centrados en la eliminación de todos aquellos factores
que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso claramente evitable,
de acuerdo al conocimiento disponible, factibilidad económica,….Ej. programas
para prevención de transfusiones erróneas, protocolos dirigidos a evitar el
olvido de cuerpos extraños en el curso de intervenciones quirúrgicas,…
-
Planes de reducción, dirigidos a controlar aquellos aspectos que pueden
reducir de forma significativa la aparición de sucesos adversos no evitables por
completo. Ej. Protocolos de prevención de infecciones asociadas a catéter,
caídas de pacientes, errores de medicación,…
-
Planes de mitigación, encaminados a minimizar las posibles consecuencias de
la aparición de un suceso adverso, actuando precozmente sobre el mismo (ej.
Programas de actuación ante parada cardiorrespiratoria) o asegurándolos.
Las características y objetivos del plan elegido, dependerán de la consideración de la
factibilidad de eliminar los riesgo total o parcialmente, y de suprimir o no los factores
que los condicionan (FIGURAS 13 y 14).
Figura 13. Elección de un plan de control de riesgos (1)
Identificación
de un riesgo
Algoritmo de actuación. 1
NO
Mantenimiento
de la actividad
Riesgo
suprimido
SI
SI
SI
Riesgo
suprimido
Eliminación
total del
riesgo
Posibilidad de
modificar la forma
de actuar
NO
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
reducir la
probabilidad
SI
Plan de
prevención
NO
Riesgo persistente
o residual
Figura 14. Elección de un plan de control de riesgos (2)
Fig.13
Algoritmo de actuación. 2
Riesgo no evitable
por prevención
Posibilidad de
actuación, antes
de aparición de
consecuencias
SI
Plan de
reducción
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
limitar las
consecuencias
SI
Plan de
mitigación
NO
Riesgo persistente
o residual
Fig.14
Independientemente de las respuestas adoptadas, es inevitable afrontar un cierto
nivel de riesgo en nuestro centro. Para aquellos riesgos más relevantes no prevenidos
a priori, deberemos preparar de antemano planes de contingencia que permitan
reaccionar con presteza y eficacia si dichos riesgos finalmente ocurren.
1.5
DESPLIEGUE DE LA GESTIÓN DE RIESGOS (FASE 5)
En ocasiones la gestión de riesgos se entiende como una labor meramente burocrática.
De esta manera, no se saca provecho alguno para mejorar la forma en que hacemos las
cosas, y los problemas y riesgos se convierten en crónicos. Si hemos trabajado para
conocer y analizar nuestros puntos débiles, es una buena idea sacar partido de ello y
robustecer nuestro servicio.
Entendemos por despliegue el proceso de comunicación, asignación y delegación de
responsabilidades, tareas, procedimientos e indicadores relacionados con el plan de
gestión de riesgos, trabajando en equipo e involucrando a las personas y grupos que,
en primera línea, se encargarán de su gestión y seguimiento. En la FIGURA 15 se
muestra, a modo de diagrama de flujo, un esquema con el resumen de los pasos
necesarios en un despliegue eficaz.
Figura 15: Diagrama de flujo para un proceso de despliegue
En esta fase, cada área/unidad de la organización, se encargará de: comunicar todo lo
relacionado con los riesgos que involucran al área/unidad, habilitar procesos de
detección e información de riesgos, detallar procedimientos y designar responsables
para cada plan de respuesta (a priori y a posteriori) y dotarse de los recursos
necesarios para gestionarlos.
Durante el proceso de despliegue, los papeles y responsabilidades de los distintos
agentes involucrados en el proceso de gestión de riesgos serán también diferentes. En
la Figura 16 se enuncian un conjunto de responsabilidades para
gestores y
coordinadores de riesgos y profesionales en general.
Figura 16: Responsabilidades de los diferentes agentes durante la fase de despliegue
de la gestión de riesgos
1. Papel del Gestor/coordinador
(o grupo gestor) de riesgos
 Liderar la identificación, planificación
y seguimiento
 Reuniones informativas y de seguimiento
 Coordinación inter-áreas
 Comunicación clara
 Confiar y delegar
 Sugerir cambios
 Reconocer logros clave
 Gestionar falta de recursos: humanos,
materiales, ideas, compromiso,..
Fig.16
(1 de 3)
Responsabilidades durante el despliegue
2.
Papel de los coordinadores/responsables de área
Estar informados e informar de la situación actual de riesgos en el área

Designar miembros y proveer información y formación

Hacer partícipe a su grupo del proceso de:
 análisis de riesgos y posibles proyectos/planes de mejora
(¿cómo puede mi organización contribuir a abordar este riesgo?)
 selección de planes de mayor relevancia y validar su efectividad


Negociar objetivos y recursos (con gestor y con su personal)
Seguimiento del plan de riesgos y gestión de cambios

Informar periódicamente al gestor del grado de avance

Proponer mejoras para el periodo anual siguiente
Fig.16
(2 de 3)
Responsabilidades durante el despliegue
3.
Papel de las personas individuales
 Participar en el proceso de planificación de riesgos de su área
 Negociar objetivos y recursos
 Seguimiento del plan de riesgos
 Detectar e Informar ante eventos de riesgos
 Implementación de los planes de contingencia
 Proponer mejoras
Fig.16
1.6
(3 de 3)
IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO (FASE 6)
En esta fase la organización o área aborda la gestión de riesgos como parte del
desempeño de sus funciones y de su trabajo diario. Lleva a cabo un seguimiento y
gestiona sus riesgos e incorpora las “lecciones aprendidas” a sus procesos con el fin de
robustecerlos. El papel de la comunicación y el respaldo a una cultura de gestión de
riesgos y mejora continua en esta Fase 6 es crítico (“no matar al mensajero”).
En la FIGURA 17 se muestra la evolución esperable de la gestión de riesgos en una
organización.
Figura 17: Evolución de la percepción de la Gestión de Riesgos
Personalizo
Standard
Nivel de compromiso
individual
Alto
Percepción de la
Gestión de Riesgos (GR)
a lo largo del tiempo
mejora continua
de GR es la
forma de trabajo
en mi
organización
la GR, innovo
y la mejoro
Dispuesto
a trabajar para
Percibo de
implementar la
forma
GR
Comprendo positiva
Contacto
oigo de la
Bajo existencia
de la GR
Entiendo
el alcance y
conceptos
de la GR
el impacto de
la GR en mi
área y
organización
el impacto y
beneficios de
la GR
Evolución en el tiempo de la Gestión de Riesgos
GR = Gestión de Riesgos
Tiempo
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