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TEMA 4: TÓRAX: NÓDULO Y CÁNCER DE PULMÓN
Dr. González
¿CUÁLES HALLAZGOS SE PRESENTAN EN ESTA PLACA?
Es importante distinguir entre intersticio normal y
enfermedad intersticial, para ello se toma en cuenta lo
siguiente:
Los vasos normales del pulmón se ramifican, volviéndose
cada vez más delgados. En cambio en la enfermedad
intersticial, los hallazgos se buscan en la periferia, donde se
encuentran rayas que no tienen relación con la distribución
de los vasos (líneas de Kerley). Otra forma de enfermedad
intersticial es la nodular, en la cual se distinguen
micronódulos. En esta placa, la parte intersticial se encuentra bien.
La tráquea se encuentra desviada hacia la izquierda. Además, a este nivel se encuentra una opacidad
característica de una masa que viene de mediastino superior. Con estas características, se piensa en
cuatro posibilidades: timo, tiroides, teratoma y terrible linfoma. Cuando la masa llega a la línea de
las clavículas, ya no se observa (signo cervicotorácico), pues se encuentra en contacto con tejidos
blandos del cuello, por lo tanto probablemente corresponde a tejido tiroideo. Se realiza un
ultrasonido de cuello para confirmar.
CÁNCER DE PULMÓN
Existen cuatro tipos principales:
1.
2.
3.
4.
De células escamosas o epidermoide.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma de células grandes.
Como todo en medicina, cada tumor se puede presentar de cualquier forma, sin embargo es
importante conocer las características usuales para poder dar una probabilidad diagnóstica.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
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Corresponde al 30%. Antes era el más frecuente, hoy es superado por el adenocarcinoma.
Muy asociado al tabaquismo.
En imagen, la gran mayoría son de tipo central, nacen del bronquio principal, lo obstruyen
y producen síntomas distales.
Producen atelectasias y consolidaciones. Al bloquear la salida de secreciones, los pacientes
presentan neumonías a repetición.
Pueden acompañarse de adenopatías locales.
Se puede observar como una masa en el hilio, por ser de tipo central.
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También se puede presentar como masas o nódulos solitarios, pero esto es menos
frecuente.
Es una de las formas de mejor pronóstico, las metástasis se producen de forma más tardía.
En la imagen se muestra una tomografía en la cual se observa un
tumor creciendo dentro del bronquio. Como consecuencia, se
observan también infiltrados distales con patrón de neumonitis,
pues la salida de las secreciones se encuentra bloqueada.
Corresponde a un tumor epidermoide.
Este signo se conoce como la S de Golden. Se presenta una
atelectasia con elevación de la cisura menor, además de una
masa central, lo que produce una forma de “S”. Si hubiera sólo
atelectasia se vería plano, sin embargo la masa en el hilio da la
impresión de “S”. Corresponde también a un tumor
epidermoide. Las flechas señalan adenopatías; la línea
paratraqueal derecha se encuentra ensanchada.
Este es un ejemplo de una masa
cavitada más periférica, que
corresponde
a
un
tumor
epidermoide. No es lo más común,
por lo tanto no es la imagen que
uno debe de aprenderse.
ADENOCARCINOMA
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Es el más común 30 a 35%, ha ido subiendo en frecuencia.
Presenta asociación más débil con el tabaquismo.
Proviene del epitelio bronquiolar o alveolar, a un nivel más distal.
Las metástasis tempranas son más frecuentes, principalmente a SNC y suprarrenales. Por
eso cuando se hace TAC de tórax por una neoplasia, siempre se incluyen las suprarrenales.
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Se presenta un 75% de las veces como un nódulo periférico. Un nódulo ubicado en la
periferia, cuando es maligno, generalmente es un adenocarcinoma.
Es común en lóbulos superiores.
Se asocia a fibrosis: carcinoma de la cicatriz.
Con mucha frecuencia presenta signos de malignidad como espiculaciones, lobulaciones,
cola pleural y broncograma dentro del nódulo.
Se observa un nódulo a nivel de
lóbulo superior izquierdo. A
diferencia de una neumonía que es
más segmentaria, se observa una
región más circunscrita. En la placa
simple lo que se observa es que el
nódulo es mal definido, en cambio
un nódulo benigno es un nódulo
liso. En la TAC se observan
espículas.
En este otro ejemplo se observa cola pleural. Estos son signos de
malignidad.
Carcinoma bronquioalveolar
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Es un subtipo de adenocarcinoma, el “enemigo” del radiólogo, pues crece en el alveolo
como una neumonía, se pasa de alveolo a alveolo como líquido, generando imágenes
similares a una bronconeumonía o neumonía indistinguible. La diferenciación se hace por
la clínica. Muchas veces al realizar una broncoscopía se observa gran cantidad de mucina
saliendo del bronquio, la cual es producida por el tumor.
Es un tumor bien diferenciado, en la periferia, no invade pleura, vasos ni estroma pulmonar
(crecimiento lepidico).
60% es un nódulo solitario, broncograma y pseudocavitación, mal definido, opacidad en
vidrio deslustrado, excelente pronóstico.
40% son consolidaciones parcheadas difusas o nodulares, tipo mucinoso, signo del
angiograma en TC, mal pronóstico.
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Presenta
un
signo
conocido
como
pseudocavitación, que corresponde a los
agujeros que se observan. El nódulo se ve, pero
en menor grado, lo que se conoce como nódulo
en vidrio deslustrado; esto se debe a la menor
densidad del nódulo, correspondiente con la
presencia de mucina y otros componentes.
En esta imagen se observa un nódulo en vidrio deslustrado en TAC. Son
nódulos parcialmente sólidos.
Aquí se observa el patrón multifocal, el
cual se confunde mucho con la
bronconeumonía.
Se
observa
broncograma
aéreo,
opacidades
alveolares, consolidación. La diferencia
generalmente es la clínica.
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
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Es el tercer tipo más común, del 15 al 20%;
Presenta fuerte asociación con el tabaquismo.
Es un tipo de tumor neuroendocrino, causa síndromes paraneoplásicos.
Se presenta como una masa grande central hiliar o parahiliar (frecuente en lobar o
principal).
Presenta mucha metástasis (>90%).
Presenta estrechamiento del bronquio, invasión peribronquial, adenopatías grandes.
Solo el 5% se manifiestan como nódulos.
Es de mal pronóstico.
Entonces los tumores centrales son el epidermoide y el de células pequeñas. La diferencia radica
en que en el de células pequeñas se observa no sólo la masa en el hilio, sino también otras
masas en mediastino.
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Se observa una masa muy grande,
mal definida, con ángulos agudos
con respecto al mediastino (está en
pulmón). Corresponde a un tumor
de células pequeñas.
Aquí se observa cómo crece alrededor del bronquio e invade
mediastino. Además hay derrame pleural contralateral, y
gran cantidad de adenopatías metastásicas.
CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES
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
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Es el menos frecuente, 10% de los carcinomas pulmonares.
Está muy asociado al tabaquismo.
Se presenta como masas periféricas grandes de >4cm (en adenocarcinoma son más
pequeñas, incluso nódulos).
Presenta metástasis tempranas.
Tienen mal pronóstico.
A continuación se muestran los hallazgos en porcentajes según cada tipo de tumor:
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El epidermoide presenta alto porcentaje de atelectasias, agrandamiento del hilio por
ser central.
El adenocarcinoma es periférico.
El de células pequeñas presenta el hilio engrandecido, pero además alto porcentaje de
masas mediastinales.
El de células grandes también es periférico, con masas mediastinales en gran cantidad
de casos.
OTROS TUMORES
TUMOR CARCINOIDE



Corresponde a células neuroendocrinas que crecen en la pared bronquial.
Existen dos tipos:
- Típico: bajo grado de malignidad, NO asociado a tabaquismo, masa endobronquial
central, se asocia a atelectasias o neumonias recurrentes; 20% se presenta como
masa o nódulo, puede tener calcificaciones. Se comporta igual que el epidermoide
en cuanto a que causa neumonías a repetición, atelectasias…
- Atípico: más agresivo y más diseminación local, se presenta como nódulo o masas.
Pueden producir sindromes carcinoides, Cushing.
Se observa una atelectasia detrás
del corazón, la cual se debe a una
masa. Cuando son nódulos, se
observan calcificaciones sutiles, lo
que es más propio de tumor
carcinoide.
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En esta placa se observa una opacidad mal definida en
el campo pulmonar izquierdo. A diferencia de una
masa típica de tumor de células grandes, en este caso
no se observa tan clara. Llama la atención que se
observa la vasculatura del pulmón. La silueta cardíaca
se encuentra borrada, además de rotada hacia la
izquierda. El hemitórax derecho se observa de mayor
tamaño. Los espacios intercostales se encuentran
aumentados de tamaño. El hemidiafragma izquierdo
se encuentra elevado. Se observa el signo de
Luftsichel.
El signo de Luftsichel es una claridad en semiluna que se observa alrededor del botón aórtico.
En la placa lateral no se observa el espacio
retroesternal, pues existe una atelectasia
completa del lóbulo superior, lo que hace
que el lóbulo inferior tenga que expandirse
para llenar ese espacio vacío; el
mediastino se retrae y el lóbulo inferior se
mete hasta arriba. Esto produce la
apariencia de semiluna alrededor del
botón aórtico.
Una opacidad de este tipo se podría ver
también por ejemplo en un absceso del
músculo pectoral, en el cual se observa una densidad homogénea, sin broncograma, muy diferente
de la neumonía.
Si se observa una atelectasia sin ningún otro signo, se debe pensar en algún tumor en el bronquio.
TUMOR DE PANCOAST

Corresponde al 5% de los tumores, puede corresponder a
cualquier estirpe: adenocarcinoma, células pequeñas, etcétera. El
nombre se debe a la localización y al síndrome que causa.

Se localiza en el ápex.

Puede producir síndrome de Pancoast (solo 25%): dolor en
hombro, radiculopatia C8-T2, síndrome de Horner (ptosis, miosis y
anhidrosis hemifacial).

Radiológicamente se observa una masa en ápex, casquete
pleural (asimetría de >5mm con el otro lado) y muchas veces
destrucción ósea.
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NÓDULO SOLITARIO Y MASA PULMONAR
El nódulo pulmonar se define como una opacidad o densidad redondeada, de la cual al menos dos
tercios estén cubiertos de pulmón (es intrapulmonar). Estas opacidades se conocen como nódulo
cuando tienen <3cm, y masa cuando son de >3cm; esta división se establece porque en la mayoría
de los mayores a 3cm, la mayoría corresponden a cáncer. El 20% de los menores a 3cm pueden ser
pseudonódulos, y hasta el 40-50% pueden ser neoplásicos (todos los cáncer comienzan pequeños).
A continuación se muestra la probabilidad de que una opacidad nodular sea maligna según su
tamaño, en pacientes con alto riesgo.
Se observa un nódulo en la base
pulmonar derecha, por debajo de la
línea diafragmática. Además, un
poco de cardiomegalia.
Se observa una opacidad grande a
nivel del diafragma derecho. Al ser
periférico, con espículas y zonas
cavitadas, se piensa en un
adenocarcinoma.
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En la imagen se muestran cuatro sitios en donde
siempre se debe buscar en pulmón:



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Ápex. Se deben de comparar.
Alrededor del hilio.
Detrás del corazón.
Detrás del diafragma.
La placa se encuentra un poco rotada, eso explica
que el campo pulmonar izquierdo se vea de mayor
tamaño que el derecho. El corazón se observa más
verticalizado, eso es normal en personas delgadas. A
nivel del ápex derecho, se observa una opacidad,
correspondiente con el tumor de Pancoast.
Se observa un nódulo
en la base del pulmón
izquierdo.
EVALUACIÓN DE UN NÓDULO PULMONAR
Es necesario realizar una serie de preguntas que ayudan a realizar el análisis:
1. ¿Es un verdadero nódulo? A veces se puede confundir con un callo óseo, osteofitos de las
vértebras o costillas, los pezones (se puede pedir al técnico que se ponga una marca de plomo en
cada pezón y volver a tomar la placa), verrugas en la piel, nevus grandes, botones, electrodos, colas
del pelo, entre otros.
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La opacidad en este caso se
encuentra circunscrita en el
arco anterior de la segunda
costilla, lo que resultó ser
un callo óseo, consecuencia
de una fractura vieja.
Con mucha frecuencia, la
primera costilla se calcifica
con los años, produciendo
pseudonódulos
en
la
imagen. Para confirmar, se
puede
realizar
un
apicograma
o
una
radiografía lateral.
En este caso sí se observa un
nódulo verdadero. La lateral
permite confirmar que el
nódulo no es una lesión de la
primera costilla.
En este caso se puede
diferenciar entre la imagen que
produce un electrodo contra la
que produce un nódulo
verdadero.
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2. ¿Tenemos radiografías para comparar? Un criterio de benignidad, es que el nódulo se mantenga
estable durante dos años, por esto es importante tener placas previas de dos o más años. Esto casi
nunca sucede. Es importante que cuando se habla de crecimiento se refiere al volumen del nódulo;
la siguiente imagen muestra como entre más pequeño es el nódulo, más difícil es distinguir los
cambios en su volumen. El nódulo de 5mm tiene el doble de volumen del de 4mm, y el de 6,2mm
tiene el doble de volumen que el de 5mm. Un pequeño cambio en un nódulo muy pequeño, puede
corresponder con gran crecimiento. Si el nódulo es más grande, se vuelve más fácil identificar el
crecimiento: el nódulo de 3,75cm tiene el doble de volumen del de 3cm, y el de 4,4mm tiene el
doble de volumen del de 3,75mm.
3. ¿Tiene signos claros de benignidad? ¿Tiene aspecto sospechoso?
Criterios de benignidad:
 Estabilidad por dos años.
 Patrones de calcificación benignos: calcificación completa, central, laminada o en anillos, y
en palomita de maíz.
Los primeros tres son típicos de granulomas (Tb y otras infecciones). El patrón en palomita de maíz
es típico del hamartoma, el cual es una neoplasia pulmonar benigna con varias estirpes celulares.
Normalmente se utilizan kilovoltajes altos para obtener buenas imágenes en las placas (100kV), sin
embargo, los kilovoltajes bajos (60kV) son más sensibles al calcio, por lo que es bueno solicitarlo al
técnico. También es útil en placa de abdomen en caso de nefrolitiasis.
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Se observa un nódulo
grande
con
una
calcificación central, el
cual es un criterio de
benignidad.
5. ¿Cuánto mide? Si no existen placas para comparar, y no hay patrones benignos de calcificación,
se utiliza este criterio.
 Si es de <9mm se puede controlar, se realiza una placa en unos 4-6 meses y se sigue dando
seguimiento hasta cumplir 2 años. Al ser visible en radiografía convencional, lo más
probable es que sí esté calcificado (la placa corriente no es tan sensible para nódulos
pequeños). También es importante aclarar que este manejo depende del paciente.
Se observan varios nódulos
muy pequeños. La TAC es
muy sensible para nódulos
calcificados.

Si mide >1cm, sin calcificaciones ni placas previas: se deben buscar criterios de sospecha
para decidir si se envía a TAC. Los criterios de sospecha son:
- Lobulado.
- Espiculado.
REFERIR
- Asocia retracción de la pleura.
Si el nódulo mide más de 1cm pero no placas previas, calcificaciones, ni tiene criterios de sospecha,
es un nódulo indeterminado, y podría ser cáncer. En este caso hay que basarse en las características
del paciente.
5. ¿Quién tiene este nódulo?
Se puede dar seguimiento (se pide otra placa a los 4-6 meses dependiendo del tamaño del nódulo)
a pacientes con las siguientes características:


Paciente de <35 años.
Conocido sano.
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

Historia previa de tuberculosis pulmonar.
Con síntomas agudos de proceso infeccioso.
Se debe realizar TAC sin medio de contraste (estudio de elección) en los siguientes casos:



Fumador.
Antecedente de cáncer.
Exposición ocupacional (asbesto, hidrocarburos, níquel, etcétera).
CARACTERÍSTICAS DE LA TAC





Evita superposición, realiza cortes muy finos.
Encuentra más nódulos. A veces en la placa se observa un nódulo y en la TAC se observan
cinco.
Detecta calcificación y contenido de grasa (típico de hamartoma).
Más sensible a signos de sospecha.
El nódulo indeterminado puede pasar a protocolo con contraste o biopsia guiada.
Es importante conocer también las limitaciones: tiene alto valor económico, no siempre está
disponible, etcétera.
Nódulo de 2mm que logró detectarse con TAC. Se encuentra
calcificado y es benigno.
Signos de malignidad,
probablemente los tres
casos
son
adenocarcinoma.
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EVALUACIÓN DE UNA MASA PULMONAR
Las masas miden >3cm, por lo tanto siempre se debe sospechar malignidad.
Se observa una masa hiliar,
probablemente
un
carcinoma
epidermoide.
Tiene
algunas
calcificaciones, por lo que
podría ser carcinoide.
Es
cáncer
hasta
no
demostrar lo contrario.
Incluso en nódulos de >2cm
se debe de sospechar.
Masa, cáncer hasta no demostrar lo contrario (ver imagen
siguiente).
BOOM! La masa “desapareció”. Era una paciente joven
con signos de infección correspondientes a una
neumonía, en este caso con aspecto redondeado. Por esto
es importante correlacionar con la clínica del paciente.
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A pesar de su similitud con
una masa, la imagen
corresponde a una colección
de líquido en la cisura menor.
BUSCANDO EL CÁNCER
La radiografía tiene un fallo de diagnóstico para cáncer pulmonar de 20-50% (algunos hablan de
hasta 90%). Por esto, si el paciente es fumador, está perdiendo peso y presenta hemoptisis, la placa
no es suficiente, se debe realizar una TAC.
CONCLUSIONES

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

Detectar el nódulo, descartar que no sea falso.
Buscar placas anteriores y calcificación benigna.
Determinar factores de riesgo del paciente.
TAC es el mejor método para detección y caracterización.
PARA ESTUDIAR MÁS:



Reviews for Residents: The Solitary Pulmonary Nodule, Radiology 2006; 239:34-49.
Classifying solitary pulmonary nodules. Postgrad Med 2003;114(2):29-35.
A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary
Nodules. Chest. 2013;143(3): 825-839.
Diego González Arrieta
[email protected]