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UNSL
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera: Lic. en Enfermería
Curso: Enfermería en Cuidados Críticos.
“Enfermería en Cuidados
Críticos”.
Recopilación Bibliográfica.
Lic. Ivana Orellano
“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Situación clínica en la que el aparato respiratorio fracasa en el intercambio gaseoso adecuado. En
la actualidad se lo considera el problema más frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Causada por una deficiencia en la función del aparato respiratorio, la IRA es secundaria a otro
trastorno que afecta parte del sistema. Las causas se pueden clasificar en extrapulmonar e
intrapulmonar, esto depende del componente del aparato respiratorio afectado. En la siguiente
tabla se describen las etiologías de la IRA y las enfermedades que se relacionan con ésta.
ÁREA AFECTADA
TRASTORNOS
EXTRAPULMONAR
Cerebro
Sobredosis de fármacos
Traumatismo o lesión cerebral
Depresión postanestésica
Médula Espinal
Síndrome de Guillain Barré
Poliomielitis
Traumatismo o lesión medular
Sistema neuromuscular
Mistenia grave
Esclerosis múltiple
ATB bloqueadores neuromusculares
Distrofia muscular
Tórax
Obesidad Mórbida
Traumatismo torácico
Pleura
Derrame pleural
Neumotórax
Vías aéreas superiores
Apnea del sueño
Estenosis traqueal
Epiglotitis
INTRAPULMONARES
Vías aéreas inferiores y
EPOC
alveolos
Asma
Bronquiolitis
Fibrosis Quística
Neumonía
Embolia pulmonar
Circulación pulmonar
Edema pulmonar
membrana alveolo capilar
SDRA
Inhalación de gases tóxicos
Ahogamiento
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Fisiopatología
La característica de la IRA es la hipoxemia, resultante de una alteración en el intercambio gaseoso.
En algunos casos puede acompañarse de hipercapnia.
Entre las causas de la hipoxemia podemos encontrar:
1) Hipoventilación alveolar: aparece cuando la cantidad de oxígeno aportada es insuficiente
para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Al disminuir la ventilación,
disminuye también la disponibilidad de oxígeno para el intercambio gaseoso.
2) Discordancia ventilación perfusión: aparece cuando no concuerda la ventilación y el flujo
sanguíneo proporcionalmente en diferentes regiones pulmonares. La sangre pasa por
territorios pulmonares infraventilados para una determinada cantidad de perfusión. Esta
discordancia V/Q es el resultado de alveolos colapsados o llenos de líquidos.
3) Cortocircuito intrapulmonar: es una situación extrema de discordancia V/Q en la que la
sangre alcanza el territorio arterial sin haber participado en el intercambio gaseoso. El
cortocircuito intrapulmonar se observa cuando la sangre pasa a través de una parte de
pulmón que no está ventilada, como consecuencia de un colapso pulmonar, consolidación
alveolar o acumulación excesiva de secreciones.
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Manifestaciones clínicas de la IRA:
Neurológico
Cardiovascular
Pulmonar
Renal
Gastrointestinal
Piel y mucosas
•Irritabilidad.
•Agitación.
•Cefalea.
•Desorientación.
•Convulsiones.
•Disminución del nivel de conciencia.
•Taquicardia.
•Hipertensión.
•Hipotensión.
•Dolor anginosos.
•Disritmias.
•Taquipnea.
•Aumento de la profundidad respiratoria.
•Aumento del esfuerzo respiratorio.
•Disminución de la excreción urinaria.
•Edema.
•Disminución de ruidos intestinales.
•Náuseas y vómitos.
•Distensión abdominal.
•Hemorragia.
•Palidez, piel fría.
•Disminución del llenado capilar.
Tratamiento de la IRA
El tratamiento médico se orienta a tratar la enfermedad de base, promover el adecuado
intercambio gaseoso y controlar las posibles complicaciones. Las intervenciones incluyen mejorar
la oxigenación y la ventilación.
Oxigenación
Las acciones que mejoran la oxigenación son la administración de oxígeno suplementario y el
empleo de presión positiva con el objeto de corregir la hipoxemia. La mayor parte de los
tratamientos se establecen para mantener la saturación de oxígeno alrededor del 90% o a un
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
porcentaje superior. Se trata de satisfacer las necesidades tisulares sin producir narcosis con
anhídrido carbónico o toxicidad por oxígeno.
La administración suplementaria de oxígeno trata eficazmente la hipoxemia secundaria a la
hipoventilación alveolar y la discordancia V/Q, pero no así cuando hay derivación intrapulmonar.
En este caso se requiere la presión positiva en forma de CPAP o PEEP, para abrir los alveolos
colapsados y facilitar así su participación en el intercambio gaseoso.
Ventilación
Las acciones dirigidas a mejorar la ventilación consisten en intubación y ventilación mecánica. La
intubación se puede hacer a través de la nariz, de la boca o mediante traqueostomía. Una vez
intubado, se lo conecta a un ventilador de presión positiva. La selección de la forma o tipo
depende de la enfermedad de base del sujeto, de la gravedad de la insuficiencia respiratoria y del
tamaño corporal.
Fármacos
Los fármacos con efecto mucolítico, expectorante y broncodilatador, son beneficiosos para el
tratamiento de la IRA. Muchos pacientes necesitan el efecto de la sedación para mantener una
ventilación adecuada. También se utilizan sedantes para disminuir el trabajo respiratorio,
particularmente cuando el paciente “compite”, es decir, no se adapta al respirador.
El paciente ventilado además, puede experimentar dolor, para lo que se le administrará analgesia.
En algunos casos, la sedación no disminuye los esfuerzos respiratorios espontáneos lo suficiente
para lograr una ventilación adecuada y en estos se recurre a la parálisis neuromuscular.
Cuidados Enfermeros
El cuidado enfermero de pacientes con fallo respiratorio agudo se dirige a optimizar la oxigenación
y ventilación, facilitar el aporte nutricional y educar al paciente y su familia.
OPTIMIZAR LA OXIGENACIÓN Y LA VENTILACION
POSICIÓN DEL PACIENTE: La posición del paciente depende del tipo de lesión pulmonar. La
mayoría de los pacientes se benefician con la posición sentada o semifowler. La posición prona, si
bien no se utiliza mucho, también ayuda a aumentar la oxigenación de los sujetos con IR grave.
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
PREVENCIÓN DE LA DESATURACIÓN: diferentes acciones permiten prevenir la desaturación que
aparece en el transcurso de las manipulaciones, que sólo se realizarán cuando sea preciso. Es
importante oxigenar y proporcionar un adecuado descanso y recuperación entre los diferentes
procedimientos. Durante estos, los pacientes deben ser controlados continuamente con
pulsioxímetros para detectar desaturación.
PROMOVER LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES: es necesario tomar medidas para prevenir la
retención de las secreciones y para facilitar su expulsión. Incluyen adecuada hidratación sistémica,
humidificación del oxígeno suplementario y la prevención de la hipoventilación. Además, la
aspiración endotraqueal o nasotraqueal y la fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenaje
postural y tos).
FACILITAR EL APORTE NUTRICIONAL
El aporte nutricional es de vital importancia en el tratamiento de pacientes con IRA. Sus objetivos
son mejorar el estado nutricional general del paciente, estimular su sistema inmunológico y
promover la función de la musculatura respiratoria.
EDUCACION DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
La educación implica aportar información acerca de la IRA y de su tratamiento, evacuar las dudas
de la hospitalización, los procedimientos diagnósticos, reconocer la aparición de síntomas,
preparación para el alta, etc.
Valoración de Enfermería
La valoración de los pacientes de una unidad de cuidados intensivos con disfunción pulmonar es
un proceso sistemático que incluye una historia clínica y una exploración física.
Historia
La historia estará dirigida a las siguientes áreas:
a)
b)
c)
d)
Revisión de su enfermedad actual.
Revisión de su estado respiratorio global.
Exploración de su estado general.
Estudio de su estilo de vida.
El personal de Enfermería deberá obtener una descripción de los síntomas actuales del paciente.
Los síntomas habituales son disnea, tos, sibilancias, edema, palpitaciones, fatiga y dolor torácico.
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Además se buscará información respecto a localización, aparición y duración, características,
ubicación, factores agravantes y de alivio, síntomas asociados e intentos para tratar los síntomas.
Si la tos es productiva, se interrogará sobre el color, cantidad, olor y consistencia del esputo.
Exploración física
1) Inspección:
Es importante la observación de la lengua y del área sublingual ya que en la misma se refleja
la cianosis central, signo de hipoxemia o de oxigenación defectuosa de la sangre. También se
debe observar los dedos de las manos y de los pies.
Valoración de la configuración torácica: es importante valorar el tamaño y la forma de la
pared del tórax. Un aumento del diámetro anteroposterior indica EPOC. Enfermería debe
inspeccionar el tórax en busca de desviaciones estructurales. Algunas de las más frecuentes
incluyen: pectus excavatum, pectus carinatum, tórax en tonel, y deformidades de la columna
vertebral, tales como cifosis, lordosis y escoliosis.
Enfermería debe valorar el esfuerzo respiratorio de los pacientes observando frecuencia,
ritmo, simetría y características de los movimientos ventilatorios. Los pacientes con disfunción
pulmonar suelen presentar taquipnea, hiperventilación y respiración dificultosa.
Otras áreas adicionales a valorar son la postura del paciente, el esfuerzo respiratorio, empleo
de los músculos accesorios, la presencia de las retracciones costales, los movimientos
desiguales de la pared torácica, aleteo nasal, entre otros.
2) Palpación:
Confirmación de la posición de la tráquea: la tráquea se explora colocando los dedos en la
escotadura supraesternal y desplazándolos hacia arriba. La desviación de la tráquea hacia uno
de los lados indica neumotórax, neumonía unilateral, derrame pleural, o atelectasia.
Evaluación del frémito: el frémito es la vibración palpable apreciable a través de la pared
torácica cuando el paciente habla. Se valora apoyando las palmas o sus bordes sobre la pared
torácica mientras el paciente repite “33 o carretera”. El frémito puede ser normal, disminuido
o aumentado. Con el frémito normal, las vibraciones son apreciables sobre la tráquea, pero
son apenas palpables en la periferia. El frémito se encuentra disminuido en el derrame pleural,
neumotórax, obstrucción bronquial, engrosamiento pleural y enfisema y está aumentado en la
neumonía, cáncer pulmonar y fibrosis pulmonar.
3) Percusión:
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Evaluación de la estructura pulmonar. El personal de Enfermería evalúa la estructura
pulmonar para apreciar la cantidad de aire, líquido o material sólido presente, colocando el
dedo medio de la mano no dominante en la pared torácica y percutiendo el extremo distal de
este dedo con el dedo medio de la mano dominante. Ase continúa moviendo las manos de un
lado a otro sistemáticamente por el tórax, hasta valorar las áreas anterior, posterior y laterales
del tórax. Los tonos obtenidos pueden describirse como resonancia, hiperresonancia,
submate, mate y timpánico.
4) Auscultación: este procedimiento requiere un ambiente silencioso, con una posición
adecuada y con el tórax descubierto. Los ruidos respiratorios son más audibles con el
paciente de pie.
Evaluación de los ruidos normales. Colocar el diafragma del estetoscopio en la pared torácica y
pedir al paciente que respire lentamente con la boca abierta. Valorar las fases de inspiración y
espiración. La auscultación se realiza se realiza sistemáticamente, de un lado a otro, de arriba
abajo, anterior, lateral y posteriormente. Los ruidos de la respiración normal difieren según su
localización y se clasifican en tres categorías:
Bronquiales: se escuchan solo sobre la tráquea y tienen un tono alto.
Broncovesiculares: tienen un tono medio y son audibles en el área del bronquio principal y de los
campos pulmonares posterosuperiores derechos.
Vesiculares: son débiles y de tono bajo y se escuchan en la mayoría de campos pulmonares.
Identificación de los ruidos respiratorios anormales. Estos sonidos pueden identificarse una vez
que están bien ubicados los normales.
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Ruidos respiratorios anormales
Ruido normal
Descripción
Enfermedad
Ausencia
de
ruidos No llega aire a una
 Neumotórax.
respiratorios
determinada
parte
del
 Derrame pleural.
pulmón.
 Masa tumoral.
 Atelectasia masiva.
 Obstrucción bronquial.
Ruidos
respiratorios Entra poco flujo aéreo en una
 Enfisema.
disminuidos.
zona pulmonar.
 Derrame pleural.
 Pleuritis.
 Atelectasia.
 Fibrosis pulmonar.
Ruidos
bronquiales Se auscultan ruidos en la
 Atelectasia con secrec.
desplazados.
periferia del pulmón.
 Masa tumoral con
exudado.
 Neumonía.
 Edema pulmonar.
Crepitantes
Ruidos cortos, leves o
 Fibrosis pulmonar.
crujientes.
 Edema pulmonar.
 Neumonía.
 Atelectasia.
 Bronquiectasia.
Roncus
Ruidos sordos, de tono bajo y
 Neumonía.
rudos.
 Asma.
 Bronquitis.
 Broncoespasmo.
Sibilancias
Ruido silbante de tono alto,
 Asma.
chirriante, ruido rudo.
 Broncoespasmo.
Roce pleural
Crujiente, seco, sordo.
 Pleuritis.
 Derrame pleural.
Diagnósticos de Enfermería




Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la hipoventilación alveolar.
Incapacidad de mantener la respiración espontánea relacionada con fatiga muscular y
factores metabólicos.
Alteración de la nutrición por defecto relacionado con falta de aporte de nutrientes y
aumento de la demanda metabólica.
Ansiedad relacionada con ambiente hospitalario o con la enfermedad.
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“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Gases de sangre arterial
Cuando se analizan los gases arteriales, el seguimiento sistemático de los mismos pasos
interpretativos asegura la precisión de su resultado.
•Mirar el valor de la
PaO2.
•El valor de la PaO2.
¿indica Hipoxemia?
Paso 1
Paso 2
•Obsevar el valor
del PH.
•El valor del PH
¿está en el lado
ácido o alcalino?
•Observar el valor de la
PaCO2.
• El valor de la PaCO2.
¿indica acidosis o
alcalosis respiratoria,o es
normal?
Paso 4
•Comprobar el valor de
CO3H-.
•El valor ¿indica acidosis
o alcalosis metabólica,
o es normal?
•Volver a observar el
valor del PH.
•El PH ¿indica una
situación
compensada o
descompensada?
Paso 5
Paso 3
Ejemplos de gasometría arterial descompensada
ACIDOSIS
DESCOMPENSADA
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
DESCOMPENSADA
PaO2: 90 mmHg
PaO2: 90 mmHg
pH: 7,25
pH: 7,25
PaCO2: 50 mmHg
PaCO2: 40 mmHg
CO3H-: 22 mEq/l
CO3H-: 17 mEq/l
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METABÓLICA
“Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013
Referencias Bibliográficas


URDEN L., LOUGH M., STACY K., “Cuidados Intensivos en Enfermería” Unidad 4. Capítulo
11. 2° Edición. Editorial Harcourt. Madrid. España.
SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva). Enfermería en Cuidados Críticos. Manual
de entrenamiento básico. 4º Edición. 2009. Buenos Aires. Argentina.
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