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UNSL Facultad de Ciencias de la Salud Carrera: Lic. en Enfermería Curso: Enfermería en Cuidados Críticos. “Enfermería en Cuidados Críticos”. Recopilación Bibliográfica. Lic. Ivana Orellano “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Insuficiencia Respiratoria Aguda Situación clínica en la que el aparato respiratorio fracasa en el intercambio gaseoso adecuado. En la actualidad se lo considera el problema más frecuente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Causada por una deficiencia en la función del aparato respiratorio, la IRA es secundaria a otro trastorno que afecta parte del sistema. Las causas se pueden clasificar en extrapulmonar e intrapulmonar, esto depende del componente del aparato respiratorio afectado. En la siguiente tabla se describen las etiologías de la IRA y las enfermedades que se relacionan con ésta. ÁREA AFECTADA TRASTORNOS EXTRAPULMONAR Cerebro Sobredosis de fármacos Traumatismo o lesión cerebral Depresión postanestésica Médula Espinal Síndrome de Guillain Barré Poliomielitis Traumatismo o lesión medular Sistema neuromuscular Mistenia grave Esclerosis múltiple ATB bloqueadores neuromusculares Distrofia muscular Tórax Obesidad Mórbida Traumatismo torácico Pleura Derrame pleural Neumotórax Vías aéreas superiores Apnea del sueño Estenosis traqueal Epiglotitis INTRAPULMONARES Vías aéreas inferiores y EPOC alveolos Asma Bronquiolitis Fibrosis Quística Neumonía Embolia pulmonar Circulación pulmonar Edema pulmonar membrana alveolo capilar SDRA Inhalación de gases tóxicos Ahogamiento 2 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Fisiopatología La característica de la IRA es la hipoxemia, resultante de una alteración en el intercambio gaseoso. En algunos casos puede acompañarse de hipercapnia. Entre las causas de la hipoxemia podemos encontrar: 1) Hipoventilación alveolar: aparece cuando la cantidad de oxígeno aportada es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Al disminuir la ventilación, disminuye también la disponibilidad de oxígeno para el intercambio gaseoso. 2) Discordancia ventilación perfusión: aparece cuando no concuerda la ventilación y el flujo sanguíneo proporcionalmente en diferentes regiones pulmonares. La sangre pasa por territorios pulmonares infraventilados para una determinada cantidad de perfusión. Esta discordancia V/Q es el resultado de alveolos colapsados o llenos de líquidos. 3) Cortocircuito intrapulmonar: es una situación extrema de discordancia V/Q en la que la sangre alcanza el territorio arterial sin haber participado en el intercambio gaseoso. El cortocircuito intrapulmonar se observa cuando la sangre pasa a través de una parte de pulmón que no está ventilada, como consecuencia de un colapso pulmonar, consolidación alveolar o acumulación excesiva de secreciones. 3 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Manifestaciones clínicas de la IRA: Neurológico Cardiovascular Pulmonar Renal Gastrointestinal Piel y mucosas •Irritabilidad. •Agitación. •Cefalea. •Desorientación. •Convulsiones. •Disminución del nivel de conciencia. •Taquicardia. •Hipertensión. •Hipotensión. •Dolor anginosos. •Disritmias. •Taquipnea. •Aumento de la profundidad respiratoria. •Aumento del esfuerzo respiratorio. •Disminución de la excreción urinaria. •Edema. •Disminución de ruidos intestinales. •Náuseas y vómitos. •Distensión abdominal. •Hemorragia. •Palidez, piel fría. •Disminución del llenado capilar. Tratamiento de la IRA El tratamiento médico se orienta a tratar la enfermedad de base, promover el adecuado intercambio gaseoso y controlar las posibles complicaciones. Las intervenciones incluyen mejorar la oxigenación y la ventilación. Oxigenación Las acciones que mejoran la oxigenación son la administración de oxígeno suplementario y el empleo de presión positiva con el objeto de corregir la hipoxemia. La mayor parte de los tratamientos se establecen para mantener la saturación de oxígeno alrededor del 90% o a un 4 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 porcentaje superior. Se trata de satisfacer las necesidades tisulares sin producir narcosis con anhídrido carbónico o toxicidad por oxígeno. La administración suplementaria de oxígeno trata eficazmente la hipoxemia secundaria a la hipoventilación alveolar y la discordancia V/Q, pero no así cuando hay derivación intrapulmonar. En este caso se requiere la presión positiva en forma de CPAP o PEEP, para abrir los alveolos colapsados y facilitar así su participación en el intercambio gaseoso. Ventilación Las acciones dirigidas a mejorar la ventilación consisten en intubación y ventilación mecánica. La intubación se puede hacer a través de la nariz, de la boca o mediante traqueostomía. Una vez intubado, se lo conecta a un ventilador de presión positiva. La selección de la forma o tipo depende de la enfermedad de base del sujeto, de la gravedad de la insuficiencia respiratoria y del tamaño corporal. Fármacos Los fármacos con efecto mucolítico, expectorante y broncodilatador, son beneficiosos para el tratamiento de la IRA. Muchos pacientes necesitan el efecto de la sedación para mantener una ventilación adecuada. También se utilizan sedantes para disminuir el trabajo respiratorio, particularmente cuando el paciente “compite”, es decir, no se adapta al respirador. El paciente ventilado además, puede experimentar dolor, para lo que se le administrará analgesia. En algunos casos, la sedación no disminuye los esfuerzos respiratorios espontáneos lo suficiente para lograr una ventilación adecuada y en estos se recurre a la parálisis neuromuscular. Cuidados Enfermeros El cuidado enfermero de pacientes con fallo respiratorio agudo se dirige a optimizar la oxigenación y ventilación, facilitar el aporte nutricional y educar al paciente y su familia. OPTIMIZAR LA OXIGENACIÓN Y LA VENTILACION POSICIÓN DEL PACIENTE: La posición del paciente depende del tipo de lesión pulmonar. La mayoría de los pacientes se benefician con la posición sentada o semifowler. La posición prona, si bien no se utiliza mucho, también ayuda a aumentar la oxigenación de los sujetos con IR grave. 5 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 PREVENCIÓN DE LA DESATURACIÓN: diferentes acciones permiten prevenir la desaturación que aparece en el transcurso de las manipulaciones, que sólo se realizarán cuando sea preciso. Es importante oxigenar y proporcionar un adecuado descanso y recuperación entre los diferentes procedimientos. Durante estos, los pacientes deben ser controlados continuamente con pulsioxímetros para detectar desaturación. PROMOVER LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES: es necesario tomar medidas para prevenir la retención de las secreciones y para facilitar su expulsión. Incluyen adecuada hidratación sistémica, humidificación del oxígeno suplementario y la prevención de la hipoventilación. Además, la aspiración endotraqueal o nasotraqueal y la fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenaje postural y tos). FACILITAR EL APORTE NUTRICIONAL El aporte nutricional es de vital importancia en el tratamiento de pacientes con IRA. Sus objetivos son mejorar el estado nutricional general del paciente, estimular su sistema inmunológico y promover la función de la musculatura respiratoria. EDUCACION DEL PACIENTE Y SU FAMILIA La educación implica aportar información acerca de la IRA y de su tratamiento, evacuar las dudas de la hospitalización, los procedimientos diagnósticos, reconocer la aparición de síntomas, preparación para el alta, etc. Valoración de Enfermería La valoración de los pacientes de una unidad de cuidados intensivos con disfunción pulmonar es un proceso sistemático que incluye una historia clínica y una exploración física. Historia La historia estará dirigida a las siguientes áreas: a) b) c) d) Revisión de su enfermedad actual. Revisión de su estado respiratorio global. Exploración de su estado general. Estudio de su estilo de vida. El personal de Enfermería deberá obtener una descripción de los síntomas actuales del paciente. Los síntomas habituales son disnea, tos, sibilancias, edema, palpitaciones, fatiga y dolor torácico. 6 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Además se buscará información respecto a localización, aparición y duración, características, ubicación, factores agravantes y de alivio, síntomas asociados e intentos para tratar los síntomas. Si la tos es productiva, se interrogará sobre el color, cantidad, olor y consistencia del esputo. Exploración física 1) Inspección: Es importante la observación de la lengua y del área sublingual ya que en la misma se refleja la cianosis central, signo de hipoxemia o de oxigenación defectuosa de la sangre. También se debe observar los dedos de las manos y de los pies. Valoración de la configuración torácica: es importante valorar el tamaño y la forma de la pared del tórax. Un aumento del diámetro anteroposterior indica EPOC. Enfermería debe inspeccionar el tórax en busca de desviaciones estructurales. Algunas de las más frecuentes incluyen: pectus excavatum, pectus carinatum, tórax en tonel, y deformidades de la columna vertebral, tales como cifosis, lordosis y escoliosis. Enfermería debe valorar el esfuerzo respiratorio de los pacientes observando frecuencia, ritmo, simetría y características de los movimientos ventilatorios. Los pacientes con disfunción pulmonar suelen presentar taquipnea, hiperventilación y respiración dificultosa. Otras áreas adicionales a valorar son la postura del paciente, el esfuerzo respiratorio, empleo de los músculos accesorios, la presencia de las retracciones costales, los movimientos desiguales de la pared torácica, aleteo nasal, entre otros. 2) Palpación: Confirmación de la posición de la tráquea: la tráquea se explora colocando los dedos en la escotadura supraesternal y desplazándolos hacia arriba. La desviación de la tráquea hacia uno de los lados indica neumotórax, neumonía unilateral, derrame pleural, o atelectasia. Evaluación del frémito: el frémito es la vibración palpable apreciable a través de la pared torácica cuando el paciente habla. Se valora apoyando las palmas o sus bordes sobre la pared torácica mientras el paciente repite “33 o carretera”. El frémito puede ser normal, disminuido o aumentado. Con el frémito normal, las vibraciones son apreciables sobre la tráquea, pero son apenas palpables en la periferia. El frémito se encuentra disminuido en el derrame pleural, neumotórax, obstrucción bronquial, engrosamiento pleural y enfisema y está aumentado en la neumonía, cáncer pulmonar y fibrosis pulmonar. 3) Percusión: 7 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Evaluación de la estructura pulmonar. El personal de Enfermería evalúa la estructura pulmonar para apreciar la cantidad de aire, líquido o material sólido presente, colocando el dedo medio de la mano no dominante en la pared torácica y percutiendo el extremo distal de este dedo con el dedo medio de la mano dominante. Ase continúa moviendo las manos de un lado a otro sistemáticamente por el tórax, hasta valorar las áreas anterior, posterior y laterales del tórax. Los tonos obtenidos pueden describirse como resonancia, hiperresonancia, submate, mate y timpánico. 4) Auscultación: este procedimiento requiere un ambiente silencioso, con una posición adecuada y con el tórax descubierto. Los ruidos respiratorios son más audibles con el paciente de pie. Evaluación de los ruidos normales. Colocar el diafragma del estetoscopio en la pared torácica y pedir al paciente que respire lentamente con la boca abierta. Valorar las fases de inspiración y espiración. La auscultación se realiza se realiza sistemáticamente, de un lado a otro, de arriba abajo, anterior, lateral y posteriormente. Los ruidos de la respiración normal difieren según su localización y se clasifican en tres categorías: Bronquiales: se escuchan solo sobre la tráquea y tienen un tono alto. Broncovesiculares: tienen un tono medio y son audibles en el área del bronquio principal y de los campos pulmonares posterosuperiores derechos. Vesiculares: son débiles y de tono bajo y se escuchan en la mayoría de campos pulmonares. Identificación de los ruidos respiratorios anormales. Estos sonidos pueden identificarse una vez que están bien ubicados los normales. 8 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Ruidos respiratorios anormales Ruido normal Descripción Enfermedad Ausencia de ruidos No llega aire a una Neumotórax. respiratorios determinada parte del Derrame pleural. pulmón. Masa tumoral. Atelectasia masiva. Obstrucción bronquial. Ruidos respiratorios Entra poco flujo aéreo en una Enfisema. disminuidos. zona pulmonar. Derrame pleural. Pleuritis. Atelectasia. Fibrosis pulmonar. Ruidos bronquiales Se auscultan ruidos en la Atelectasia con secrec. desplazados. periferia del pulmón. Masa tumoral con exudado. Neumonía. Edema pulmonar. Crepitantes Ruidos cortos, leves o Fibrosis pulmonar. crujientes. Edema pulmonar. Neumonía. Atelectasia. Bronquiectasia. Roncus Ruidos sordos, de tono bajo y Neumonía. rudos. Asma. Bronquitis. Broncoespasmo. Sibilancias Ruido silbante de tono alto, Asma. chirriante, ruido rudo. Broncoespasmo. Roce pleural Crujiente, seco, sordo. Pleuritis. Derrame pleural. Diagnósticos de Enfermería Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la hipoventilación alveolar. Incapacidad de mantener la respiración espontánea relacionada con fatiga muscular y factores metabólicos. Alteración de la nutrición por defecto relacionado con falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica. Ansiedad relacionada con ambiente hospitalario o con la enfermedad. 9 “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Gases de sangre arterial Cuando se analizan los gases arteriales, el seguimiento sistemático de los mismos pasos interpretativos asegura la precisión de su resultado. •Mirar el valor de la PaO2. •El valor de la PaO2. ¿indica Hipoxemia? Paso 1 Paso 2 •Obsevar el valor del PH. •El valor del PH ¿está en el lado ácido o alcalino? •Observar el valor de la PaCO2. • El valor de la PaCO2. ¿indica acidosis o alcalosis respiratoria,o es normal? Paso 4 •Comprobar el valor de CO3H-. •El valor ¿indica acidosis o alcalosis metabólica, o es normal? •Volver a observar el valor del PH. •El PH ¿indica una situación compensada o descompensada? Paso 5 Paso 3 Ejemplos de gasometría arterial descompensada ACIDOSIS DESCOMPENSADA RESPIRATORIA ACIDOSIS DESCOMPENSADA PaO2: 90 mmHg PaO2: 90 mmHg pH: 7,25 pH: 7,25 PaCO2: 50 mmHg PaCO2: 40 mmHg CO3H-: 22 mEq/l CO3H-: 17 mEq/l 10 METABÓLICA “Enfermería en Cuidados Críticos”. 2013 Referencias Bibliográficas URDEN L., LOUGH M., STACY K., “Cuidados Intensivos en Enfermería” Unidad 4. Capítulo 11. 2° Edición. Editorial Harcourt. Madrid. España. SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva). Enfermería en Cuidados Críticos. Manual de entrenamiento básico. 4º Edición. 2009. Buenos Aires. Argentina. 11