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Centellografía y Ultrasonido de Glándula Tiroides
Es importante considerar la particular anatomía de la ubicación topográfica de la glándula tiroides, porque se encuentra ubicada
en la cara anterior del cuello y por la anatomía de esta zona es un órgano muy superficial, está debajo de la piel y de los músculos
pretiroideos que son muy delgados, y esta particularidad la hace muy accesible al médico porque permite la valoración clínica por la simple
inspección o palpación, y también la hace muy accesible a los métodos de diagnóstico ya sea US o la medicina nuclear al haber muy poca
interferencia de otras estructuras vecinas o sobrepuestas.
En un corte transversal se puede ver la
glándula tiroides se ubica como abrazando la
tráquea. Tiene un nódulo derecho y uno izquierdo
unidas generalmente por el istmo tiroideo. También
tiene relación con otras estructuras, como las
glándulas paratiroideas, que se encuentran adosadas
a la cara posterior de la glándula tiroides; también
con los grandes vasos, cuando la glándula tiene un
tamaño normal sus bordes no van a sobrepasar la
arteria carótida.
El US es una herramienta diagnóstica fundamentalmente morfológica, con una alta resolución capaz de identificar lesiones
milimétricas. Al contrario de la medicina nuclear que proporciona imágenes muy groseras, con poca resolución espacial pero provee
información morfo-FUNCIONAL, y la parte funcional es la más importante. En medicina nuclear se valora función, ya sea normal o alterada,
dentro de un contexto morfológico más o menos preciso pero que no da en detalle resolución espacial.
La fisiología de la glándula tiroides depende de la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, y este eje va a ser muy
importante para identificar muchas de las alteraciones que se pueden observar en la centellografía.
La TSH va a tener 5 funciones fundamentales en la glándula tiroides:
1.
2.
3.
4.
5.
Estimulación de la bomba de iodo
Estimulación del crecimiento del tamaño de la glándula.
Estimulación del crecimiento en el número de las células tiroideas.
Estimulación de la organificación de la hormona tiroidea.
Estimulación de la liberación de la hormona tiroidea que ha sido sintetizada y almacenada en los folículos.
Centellografía Tiroidea
La centellografía tiroidea es una imagen que representa la distribución espacial de un radiofármaco en el parénquima tiroideo, y
esta imagen va a dar información valiosa al médico pero siempre ante un contexto clínico, y esta información siempre se le debe de
proveer al radiólogo para que este pueda interpretar de una mejor manera las imágenes.
Los radiofármacos que se escogieron para utilizarlas en la centellografía se deben a la gran afinidad que tiene la glándula por el
yodo: I 131, I 123, 99 mTcO4-.
Se empezó a utilizar un radioisótopo del yodo, el I131, el cual emite partículas gama, las cuales son captadas por una gamacámara.
Debido a las características físicas del I 131, no es ideal para el diagnóstico, por ser un isotopo que no es monocromático, tiene diferentes
emisiones radioactivas, entre ellas las β, las cuales son altamente energéticas que no lo hace idóneo para los instrumentos de detección y
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además por ser partículas con carga eléctrica van a ceder mucha energía al paciente irradiándolo significativamente. De manera que el I 131
queda relegado para pacientes donde van a ser sometidos posteriormente a tratamiento con I radioactivo. Y cuando se usa para tener
parámetros como la captación tiroidea (que no es una imagen) se utiliza cantidades muy pequeñas como 5μCi, porque la irradiación a la
glándula es de unos 2 Rads por cada μCi.
Las primeras imágenes de la distribución de los isótopos del yodo a nivel de la glándula tiroidea fueron con I 131 administrado por
vía oral en forma de yoduro de sodio, esta es muy similar a la sal común. Posteriormente aparecieron los ciclotrones, con los cuales se
puede utilizar I 123, este tiene una emisión más baja, que irradia menos al paciente y con una energía adecuada para los instrumentos de
detección. Actualmente se produce también I 124 que tiene características muy adecuadas.
Sin embargo los servicios de medicina nuclear que están muy alejados de los centros de producción, hay una alternativa muy útil,
la cual es el pertecnetato de sodio del Tecnecio 99 metaestable (Na99 mTcO4-), porque la bomba de yodo es un mecanismo poco selectivo,
está diseñado para introducir yodo en forma de yoduro en las células foliculares, el yoduro es un ion monovalente negativo, entonces esa
bomba de yodo poco selectiva atrapa otros iones monovalentes negativos como es el caso del pertecnetato y lo introduce a la célula;
cuando se utiliza algún isótopo del yodo este va a entrar dentro de las reacciones que llevan a la síntesis de hormona tiroidea, mediado por
mecanismos enzimáticos, los cuales sí son altamente selectivos entonces el yodo se organifica pero el pertecnetato no, porque no es
reconocido por las enzimas.
De manera que cuando se obtiene una imagen de la distribución del pertecnetato dentro de la glándula tiroidea es una imagen
de atrapamiento no es una imagen de organificación como sí ocurre con los isótopos del yodo, esto generalmente no incide
significativamente en el valor diagnóstico, salvo en muy pocas circunstancias que se verán más adelante.
Cuando se hace una centellografía hay algo en la imagen que es la densidad de información, la cual depende de que tanta
cantidad de material radioactivo se ha acumulado en un punto determinado del órgano de interés, esa cantidad de información estará
dada por la capacidad de fijación del radiofármaco multiplicado por la masa del tejido captante:
D = CF x masa
Los sistemas de registro pueden expresar esas diferentes concentraciones de material radioactivo, de acuerdo a escala de
colores, desde el rojo (Caliente, radioactivo), bajando en la escala hasta el blanco (vacío de radiactividad). Esto se acuñó en la década de los
60s, utilizando la jerga de nódulo caliente y nódulo frío, pero lo que es correcto decir es nódulo hipercaptante y nódulo no captante, que
son vocablos que expresan mejor lo que está sucediendo. De manera que ya la simple distribución y el poder discernir cual es la densidad
de información nos permite dar una idea de cuál es el sustrato histopatológico.
Imagen clásica de la tiroides, en forma de mariposa con alas extendidas, con una distribución uniforme del radiofármaco, aunque
hayan unas zonas más captantes, y esto se debe básicamente al espesor de la glándula en esas áreas, en los polos que son más delgados y
que además se alejan del plano del detector, entonces la captación es de menor
intensidad, pero hay que reconocer lo que es normal.
El reconocer lo normal de lo anormal es una condición sine qua non para
poder interpretar cualquier tipo de estudio de imágenes, es tener la capacidad de
determinar las variantes normales de las alteraciones patológicas.
Y la glándula tiroides tiene muchas variantes anatómicas, que el médico
debe saber identificar para no llamar anormal lo que no es, se puede encontrar un
tiroides con un istmo muy prominente, pero en cambio en otras puede estar
ausente.
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Ultrasonido
Con este se logra obtener imágenes de la morfología y del parénquima de la glándula.
Pero esta imagen ultrasonográfica ha evolucionado
mucho en los últimos 40 años, el US empezó entre los años 40 y
50s, pero se empezó a tener una mejor imagen a finales de la
década de los 70s, las cuales eran biestables, donde el eco se
devolvía o no se devolvía absolutamente nada. Poco a poco fue
mejorando la imagen, eliminando la imagen biestable y utilizando
una escala de grises donde se iban captando mejor los ecos, y ya
se lograba ver el parénquima tiroideo, se logro capturar cada vez
ecos más pequeños. Por los años 90 ya la imagen era mucho más
confiable para el diagnóstico de las diferentes patologías, con
mejor resolución.
La distancia entre el transductor y la glándula es muy
pequeña, lo que permite utilizar transductores de alta frecuencia
10-15 MHz Con esta alta resolución se pueden ver lesiones de 23mm, y esta resolución es mucho mayor que en la centellografía la
cual logra ver nódulos mayores de 1 cm.
A mayor frecuencia mayor resolución, pero menor penetración, entonces en abdomen no se pueden utilizar
transductores de alta frecuencia porque no se van a poder ver todos los órganos porque no penetra, en cambio en
tiroides, testículo, mama y músculo esquelético se si se puede utilizar
Esta es la imagen del US actual, donde se logran ver muy bien los músculos pre tiroideos, se logra ver el esófago, se observa el
parénquima tiroideo, y con el doppler se logran ver los vasos sanguíneos dentro y alrededor de la tiroides y este es de mucha utilidad para
estudiar la vascularidad de las lesiones focales o del parénquima en general para ver si hay aumento o disminución.
La imagen del US es bidimensional, tiene profundidad y longitud, no es una imagen superpuesta como lo es la centellografía o
radiografía.
Con el doppler se logra ver las venas y arterias tiroideas entrando por los polos y se logran observar las ramas pequeñas dentro
del parénquima. Cuando hay hiper o hipotiroidismo hay un aumento de la vascularidad tiroidea.
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Alteraciones congénitas
Se pueden valorar tanto centellográficamente como ultrasonográficamente, y una de las más fáciles de ver con la centellografía
es la agenesia, donde no se va a lograr demostrar tejido tiroideo en el cuello del infante. También se puede demostrar la ectopia de la
glándula tiroidea, sublingual o a cualquier nivel del cuello siguiendo el desarrollo embrionario. El US también puede reconocer la ausencia
de la glándula de su cede habitual, se logan ver los músculos y la tráquea, pero no la tiroides. Estos hallazgos son más comunes de
encontrarlos en la niñez, ya que producen hipotiroidismo.
Agenesia tiroidea.
Ectopia sublingual.
Alteraciones Morfológicas y funcionales
Aumento de volumen, puede ser difuso, uninodular o multinodular, el diagnóstico se debe hacer con la palpación, esta
información se debe administrar a la hora de solicitar una centellografía, ya que uno envía para corroborar la sospecha clínica, Ej. Paciente
con bocio, descartar nódulo del lóbulo izquierdo, o descartar crecimiento difuso, o descartar multinodularidad.
Bocio difuso
La captación es homogénea en ambos lados, toda la glándula se encuentra
aumentada de volumen de una manera difusa, sin áreas hipercaptantes o no captantes
focales. Es importante que el clínico menciones si hay o no un nódulo palpable a nivel del
istmo, ya que hay que recordar que una de las variantes anatómicas normales es un
istmo prominente.
La glándula tiene de 2 a 3 cm de diámetro longitudinal y un peso de 20
gramos, la centellografía permite estimar este peso.
Muestra una imagen de US de un hipotiroidismo congénito, de un niño de 55
días de nacido, con TSH muy elevada, T3 muy baja, donde se observa un bocio congénito
difuso, y fue debido a que la madre no se tomó el PTU durante el embarazo, además en
el doppler se ve aumentado el flujo sanguíneo dentro de la glándula tiroides.
En el US se puede ver como los lóbulos se montan sobre las carótidas.
Hay casos donde el doppler puede ser normal, lo cual sugiere que no hay disfunción, para corroborar esto se necesita la
medición de hormonas. El bocio difuso puede ser causa de enfermedad de graves, se presenta un aumento en la señal doppler
intratiroidea por aumento de la función tiroidea (“tiroides infierno”)…. Entonces el doppler ayuda a diferenciar entre hiper-hipo y
eutiroidismo.
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Tiroides infierno
Tiroiditis
Las más frecuentes son las subagudas y las autoinmunes, las agudas, bacteriana con abscesos de la glándula son
extremadamente raras. El US puede ayudar en el diagnóstico diferencial de las diferentes tiroiditis.
Pueden darse también post –radiación, post-traumáticas, por drogas.
Tiroiditis subaguda
En la tiroiditis subaguda, va a haber un proceso inflamatorio intratiroideo, que va a alterar las células tiroideas, por lo que la
captación del radiofármaco va a ser muy pobre, por lo que en la imagen de la centellografía la glándula casi no se va a poder ver y va a
haber mucho material radioactivo circulante en sangre.
El cuadro clínico de esta va a ser dolor en cara anterior del cuello, el cual suele irradiar a base del oído, aumento del
metabolismo, febrícula, con historia de un cuadro gripal días antes, además a la palpación la glándula se encuentra un poco aumentada de
volumen y de consistencia de uno o ambos lados, porque puede focalizar y luego extenderse a toda la glándula, y esto es debido a la
inflamación y edema. Con esta sospecha clínica, se pueden enviar las PFT, T3 y T4 van a estar levemente elevadas y TSH suprimido, además
para confirmar se envía el US o la centellografía. Se debe descartar que el paciente no esté tomando hormona tiroidea exógena, que
puede causar las mismas alteraciones en las PFT y centellografía, pero no tendría el cuadro de dolor; tampoco se debe confundir con
amigdalitis.
Glándula tiroides muestras áreas oscuras (“parchones”) que corresponden al edema por el proceso inflamatorio intratiroideo
causado por la tiroiditis subagudo, también se observa edema en la glándula. Vascularidad se mantiene normal en las áreas de inflamación.
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Tiroiditis de Hashimoto
Este es un padecimiento autolimitado, que dura 1-2 meses, donde se normalizan las PFT y desaparece la clínica. Es excepcional
que se genere un hipotiroidismo posterior al cuadro. Sin embargo la imagen ultrasonográfica, por más que el padecimiento sea
autolimitado, muchas veces continúan las alteraciones en la glándula tiroidea por 2-3 meses después, reportando las imágenes como un
estado post-tiroiditis subaguda, donde la glándula se ve heterogénea, atrófica (secuelas morfológicas del proceso inflamatorio)
generalmente cuando el cuadro fue muy severo.
Tiroiditis crónica
En nuestro medio es extremadamente frecuente.
Dos formas de presentación:
1.
2.
Bociogena: tiroides grande y dura.
Atrófica: reducida de tamaño, cuesta palparla.
Es un cuadro autoinmune (Ac anti-tiroglobulinas). Se destruye la glándula y se generan procesos fibróticos. Los cambios en la
centellografía dependen del grado de cicatrización o inflamación que tiene.
En la centollegrafía se observa una captación heterogénea con una tiroides irregular con zonas conservadas y zonas muy
fibrosadas. Es una Imagen inespecífica y el proceso puede ser muy parecido a un bocio multinodular durante la centellografía.
El ultrasonido tiene un aspecto más específico. Se observa una glándula con cambio de tamaño, irregular, con alteraciones
difusas y un empedrado lleno de fibrosis.
El doppler permite observar un aumento de vascularidad, ya sea por hipotiroidismo, que es la parte final de la tiroiditis crónica, o
por hipertiroidismo por Hashitoxicosis.
Se debe investigar si hay una tiroiditis sub-aguda en el pasado.
Bocio multinodular
Poco frecuente en la actualidad debido a la adición de yodo en la sal.
Es el resultado de muchos años de evolución de hiperplasia, de involución, de hemorragias, de fibrosis, de cambios crónicos dentro
de la glándula tiroides, no son verdaderas neoplasias.
En la centellografía se observa una distribución del radiofármaco heterogénea/irregular. Áreas de mayor y menor captación por
toda la glándula con nódulos palpables.
Estos nódulos no son una verdadera neoplasia, son solo el resultado de la larga evolución de daños de la glándula. Si se podrían
formar neoplasia dentro del bocio multinodular.
En el US se ve exactamente lo mismo con áreas de captación heterogénea nodular.
Bocio uninodular
Se palpa un solo nódulo en la zona lateral del cuello. Cuando el paciente deglute
se va a mover (así se diferencia de las adenopatías).
En el US se presenta como una lesión bien definida, ecogénica, homogénea, que
ocupa gran parte de un lóbulo tiroideo. Estas características hacen que la lesión sea
posiblemente benigna, a pesar de no dar un diagnóstico anato-patológico.
En el bocio uninodular la posibilidad de un tumor maligno tiroideo es mayor
aunque es baja (la prevalencia de cáncer en pacientes con nódulos tiroideos es
alrededor 5%).
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El US permite ver lesiones muy pequeñas (desde 2-3mm). El US en lesiones pequeñas es mejor que la palpación y la centellografía
(se necesita una lesión mayor a 1cm).
En el US se pueden encontrar mini nódulos intratiroideos, no se debe pedir para evaluar si es o no captante, frío o caliente por la
resolución. La mayoría no tiene significancia clínica. Hay que controlarlos y analizarlos y eventualmente si fuera necesario hacer biopsia.
El centellograma es inespecífico.
La atrofia y la calcificación de la tiroides pueden dar áreas frías en la centellografía de la tiroides correspondientes a posibles
nódulos duros con sombra sónica o verse como nódulos fríos al centellograma. No se hace biopsia. Áreas focales de tiroiditis también
podrían dar nódulos fríos a la centellografía, pero más específico valorar con US. Tiroiditis de Hashimoto es infrecuente que se presente
focal (altera toda la glándula) así pero se puede presentar.
Cáncer de Tiroides
Centellografía
Cuando encontramos un nódulo único en la glándula tiroides, la probabilidad de que sea cáncer es de un 20% (según ciertas bibliografías
quirúrgicas). De los nódulos tiroideos, en conjunto, solo un 5% son malignos (dato más confiable), la mayor parte son benignos.
Si la zona donde se palpa el nódulo presenta una captación similar a la del resto de parénquima, no se puede descartar la malignidad.
Desde el punto gamma-gráfico, los nódulos pueden ser hipocaptantes, hipercaptantes o isocaptantes. Desde el punto de vista clínica,
todos forman parte de la misma categoría. ¿Se puede decir que un nódulo solitario hipocaptante es un cáncer? No, porque puede ser otro
tejido como un quiste, un bocio nodular, tiroiditis subaguda, entre otros.
En un bocio nodular se puede desarrollar un cáncer de tiroides. Existe mayor riesgo cuando existen ciertas masas prominentes.
Las lesiones puede ser difíciles de localizar si son posteriores o si son muy pequeñas.
US
Tipos de cáncer de tiroides:

Cáncer papilar

Cáncer medular

Cáncer folicular

Cáncer de células de Hurtle
El CA papilar de tiroides es el tipo más frecuente de cáncer de tiroides en el país (presenta el comportamiento más benigno).
Los tumores anaplásicos son neoplasias muy agresivas, de crecimiento rápido; pueden producir enormes masas tumorales y e
infiltrar otros tejidos, por ejemplo la tráquea (casi siempre que se vea infiltración aquí pensar en un anaplásico).
Características en el US que orientan a una lesión maligna y sugieren biopsia guiada por US:
1. Lesión hipoecoica, mal definida, con contornos irregulares
2. Calcificaciones puntiformes dentro de la lesión
3. Adenopatías circundantes
4. Invasión vascular
5. Crecimiento más vertical que horizontal (crecimiento antero-posterior)
Si se observa alguna de estas alteraciones es necesario realizar una biopsia por aspiración ante la sospecha de un lesión maligna.
No se pretende con el US hacer el diagnóstico diferencial de los tumores, sino buscar los datos de malignidad.
Ejemplos:
1.
Lesiones grandes con contornos regulares, bien definidos, lesión con áreas quísticas adentro: Adenomas probables. Sugestivas
de benignidad por US, pero no se descarta la malignidad.
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2.
3.
4.
Lesiones mixtas con áreas quísticas: Adenoma mixta. Posterior a un cuadro gripal con mucha tos, muchos pacientes presenta
un crecimiento súbito de tiroides con dolor que piensan que es una tiroiditis aguda y resulta ser un quiste hemorrágico.
Lesiones calcificadas
Nódulos de 4-5 mm y adenopatías sospechosas de metástasis (no redondeadas, de aspecto mixto). Se debe pensar en este
caso en una metástasis ganglionar.
Bocio multinodular vs cáncer multicéntrico
Típico bocio nodular: glándula aumentada de tamaño, con múltiples áreas heterogéneas. Presenta nodulaciones irregulares y
calcificaciones. Esta se debe al resultado de años de hiperplasia, de hemorragia, de involución, fibrosis, etc.
Típico cáncer multicéntrico: glándula con múltiples lesiones llamativas, hipoecoicas, mal definidas. Cuando se ven estos cambios
intratiroideos se debe biopsiar.
Cuando un bocio multinodular presenta una lesión mal definida, ecogénicos, con calcificaciones, a pesar de no ser la lesión
predominante, sugieren un tumor maligno dentro del bocio multinodular. Se debe biopsiar la lesión sospechosa, no la palpable o la más
grande.
El diagnóstico se realiza mediante la biopsia de aspiración con aguja fina (preferencia en el manejo de nódulos intratiroideos, se le
ha quitado campo al diagnóstico por centellografía o US). Se puede hacer a través de la palpación en aquellos nódulos fácilmente palpables
o guiado por US.
Los nódulos pequeños de 4-5 mm no son palpables por lo que se necesita de la guía ultrasonográfica para realizar la biopsia.
También evitan tomar biopsias de calcificaciones, lesiones no malignas, lesiones pretiroideas, lipomas, ganglios, vasos, entre otros.
Es importante distinguir entre ganglios linfáticos y nódulos tiroideos antes hacer la biopsia, no es lo mismo evaluar el aspirado de
un nódulo de la tiroides que de un ganglio linfático. Si se toma una biopsia de un ganglio paratiroideo que aparenta ser una masa de la
tiroides pero que corresponde a un linfoma se reporta como un linfoma de la tiroides, cuando realmente es un linfoma ganglionar.
En algunas ocasiones el patólogo reporta neoplasias foliculares. Estas no presentan
diferencia entre lesiones benignas o malignas, son muy diferenciadas y la única diferencia que
tienen con el adenoma folicular benigno son las características de invasividad de toda la pieza. En
este caso, se indica una centellografía.
Si la centellografía muestra que el nodo es hipercaptante casi siempre es benigna, muy rara
vez es cáncer (menos del 5%). Los adenomas presentan exceso de producción de hormona
tiroidea, por lo que suprimen el eje hipotálamo hipófisis tiroides y el parénquima normal o no
capta del todo porque está completamente suprimido o capta menos que el nódulo.
Se debe diferenciar con la tiroides unilobular donde solamente existe un lóbulo tiroideo.
El pertecnectato se atrapa pero no se organifica. El yodo se atrapa, se capta y se organifica. En algunos casos, los pacientes pueden
ser hipercaptantes con pertecnectato y no captante de yodo (disociaciones). En un principio se pensó que era sugestivo de cáncer de
tiroides, ahora se sabe que muchas lesiones benignas se comportan así. Lo que ocurre es que han perdido la capacidad de organificar pero
conservan la capacidad de atrapar, es decir, la bomba de iodo está intacta pero los procesos enzimáticos de organificación si están
lesionados entonces pueden dar estas disociaciones.