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GENERALIDADES DEL CLIMATERIO: MANEJO NO HORMONAL, REEMPLAZO TERAPIA HORMONAL. MENOPAUSIA.
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Objetivos:
Definiciones: menopausia, premenopausia, perimenopausia, menopausia prematura, menopausia inducida,
postmenopausia, climaterio.
Epidemiologia, fisiología.
Cambios en el periodo perimenopausico y menopausia.
a. Disminución de fertilidad
b. Sangrado uterino irregular
c. Síntomas vasomotores
d. Cambios urogenitales
e. Estado anímico, depresión, ansiedad, memoria, insomnio.
f. Función sexual.
g. Otros cambios, aumento de peso, palpitaciones, artralgia, cefalea, cambios cutáneos, oculares, del cabello y
dentales.
Osteoporosis, fisiopatología y relación con la menopausia.
Enfermedad cardiovascular, fisiopatología y relación con menopausia.
Alternativas en el manejo de síndrome climatérico.
Modificaciones en estilo de vida
Farmacológico
Medicina complementaria y manejo no hormonal.
Estrategias de manejo según sintomatología.
Menopausia.
Definición: Cese permanente de la menstruación. Ultima menstruación seguido de 12 meses de amenorrea.
Periodo de transición, Perimenopausia.: Es el periodo que se caracteriza por elevada FSH asociada a variaciones en la
duración del ciclo y ausencia de algunas reglas, termina con el último periodo menstrual.
Posmenopausia, describe el periodo tras la última menstruación.
La edad de aparición es aprox. 51 años de edad. Esto es por determinación genética, la raza, nivel socioeconómico edad
de la menarquia o el número de ovulaciones previas no son factores influyentes.
Si hay factores tóxicos que la adelantan, fumado, exposición a quimioterapia o radiación pélvica.
Se define como Menopausia Prematura, o insuficiencia ovárica prematura: Antes de los 40 años, se da en aprox. 1% de
las mujeres. Esta puede ser idiopática o asociada a exposición toxicas, alteraciones cromosómicas o trastorno
autoinmunitarios.
Aunque la menopausia se asocia a cambios en las hormonas hipotalámicas e hipofisiarias, la insuficiencia ovárica
prematura es por factor del Ovario propiamente. Acá habrá depleción de folículos, probablemente apoptosis. Ya el ovario
no puede responder a los estímulos centrales, FSH o LH por lo que cesa la producción ovárica de estrógenos y
progesterona. Este eje se mantendrá integro por lo que los niveles de FSH subirán por falta de retroalimentación
(principal signo de menopausia), ya que no hay ni estrógenos ni inhibinas que den el estímulo para disminuir FSH.
La hormona antimulleriana, igualmente disminuye ya que no hay folículos ováricos, se cree que un día se usara
como marcadora de transición menopáusica.
Aunque hubo depleción folicular, aún se siguen la producción de los Andrógenos incluso después de la transición,
esto al activarse el compartimiento estromal del ovario. Pero las concentraciones de andrógenos son menores que en
edad reproductiva.
Es importante acotar que la mujer menopaúsica tendrá aún concentraciones mínimas de estrógenos ya que se da la
aromatización periférica, dada por el tejido adiposo, por lo que la obesidad influirá sobre muchas secuelas de la
menopausia.
Principales problemas de la mujer menopaúsica:
1. Síntomas vasomotores.
2. Atrofia urogential
3. Osteoporosis
4. Enfermedad cardiovascular
5. Cáncer
6. Disminución cognitiva
7. Trastornos sexuales.
SÍNTOMAS VASOMOTORES
Afectan hasta el 75% de las mujeres peri menopáusicas. Tienen duración de 1 o 2 años después de la
menopausia. (a algunas les dura 10 años), acompaños), acompañando a los “sofocos” la mujer refiere dificultad en la
concentración e inestabilidad emocional. Con el tratamiento para los sofocos se debería mejorar los otros síntomas y el
estado de ánimo.
Si los síntomas vasomotores son atípicos o resistentes al tratamiento se debe estudiar la función tiroidea, ya que la
incidencia de enfermedad tiroidea aumenta conforme avanza la edad de la mujer.
Mecanismo de los Sofocos.
Este mecanismo es algo no comprobado en su totalidad. Se ha visto un aumento importante de LG junto con los sofocos,
pero este no es el agente causal, ya que en pacientes sin hipófisis igualmente se presentan. Se cree más bien que es la
privación de estrógenos de la zona termoneutral estrecha en el hipotálamo y no solo de su deficiencia. Por ejemplo una
mujer con Turner, tendrá una FSH elevada, pero no sufrirá sofocos, hasta después de que sea tratada con estrógenos y
estos se le retiren, en este momento sufrirá de sofocos.
Tratamiento para síntomas vasomotores.
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Cambios en el estilo de vida, estar en ambientes fríos, ropa ligera.
Obesas y fumadores tienen mayores sofocos que las que no presentan estas dos condiciones, por lo que se
fomenta a bajar de peso y a dejar el fumado.
Los síntomas vasomotores son particularmente sensibles al tratamiento con placebo, complementos
nutricionales.
Los Fitoestrógenos son derivados de la plantas que pueden actuar como agonistas-antagonistas modulando los
efectos. No se ha demostrado que sea mejor que el placebo.
Cimicifuga racemosa, igual no se ha visto mejor que el placebo.
Vitamina E, 800 UI/día, sí ha disminuido un poco los sofocos.
Acupuntura.
Tratamiento con estrógenos sistémicos, más efectivo. Si la mujer presenta una menopausia precoz, es decir
mujeres con menor edad, se ocuparán dosis mayores a las recomendadas. (cuadro 34.1 del Novak)
En muchas mujeres con sofocos se ha visto el efecto de dosis muy bajas de estrógenos orales:
 Estrógenos esterificados o conjugados (0.3 mg/día)
 Estradiol oral (0.5 mg/día)
 Estradiol transdérmico (0.025 mg y 0.014mg semanales)
Por los riesgos conocidos, es importante que la Terapia Hormonal (TH) deba utilizar la dosis mínima efectiva durante
la menor cantidad de tiempo posible. Pero la suspensión debe ser gradual durante varios meses.
Cuando los estrógenos están contraindicados o bien la mujer no quiere tomarlos, los Progestágenos son una opción
viable, por ejemplo:
1. Acetato de medroxiprogesterona, 20mg/día
2. Acetato de megestrol, 20mg/día.
Estos dos presentan un eficaz manejo de los síntomas vasomotores. También se ha visto que fármacos que disminuyen el
tono noradrenérgico com o la clonidina, disminuye los sofocos. Siempre hay que tener en cuenta los efectos secundarios,
como la hipertensión ortostática y el adormecimiento.
Los Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina, ISRS, o de epinefrina, ISRN, igual ayudan a los sofocos pero
ninguno ha sido aprobado por la FDA. Otro medicamento con el que se ha visto mejora es la gabapentina, tratamiento
para la epilepsia, en donde este fármaco redujo la frecuencia y la intensidad de los sofocos con respecto al placebo, en
una dosis 900mg/día se disminuyeron los síntomas en un 54% mientras que el placebo los redujo en un 31%. Se ha visto
mejoría también con el hidrocloruro de difenhidramina, que es un antihistamínico que provoca somnolencia, barato y de
venta libre.
Tabla 34.2 del Novak.
TABLA 34.1 Novak
ATROFIA UROGENITAL.
Esta condición provoca:
1. Sequedad.
4. Disuria
2. Prurito vaginal
5. Urgencia urinaria.
3. Dispareunia
El tratamiento con estrógenos sistémicos es eficaz para el tratamiento de los 3 primeros. Cuando no hay síntomas
vasomotores es mejor tratarlo con dosis bajas de esteroides vía vaginal. Los dosis vaginales son de apenas 10
microgramos dos veces a las semana. El anillo vaginal con estrógenos, 7.5 microgramos/día ya que se coloca cada 3
meses y libera de forma lenta dos bajas de estradiol.
Se ha denotado seguridad con estos tratamientos tópicos a un año de su uso, pero no hay estudios a largo plazo
de seguridad del endometrio, por eso es importante que se consulte si hay presencia de sangrado vaginal, que sí lo hay,
se debe estudiar exhaustivamente.
El tratamiento con estrógenos vaginales parece reducir la urgencia y la frecuencia miccional, y se ha visto que
reduce la probabilidades de recurrencia de ITU.
OSTEOPOROSIS.
Esta afecta a 30 millones de mujeres en USA, y a un aproximado del 55% de las mujeres mayores a 50 años.
Los factores de riesgo para osteoporosis no modificables
 Antecedentes de fractura previa
son:
 Menopausia precoz
 Edad
 Ovariectomía previa.
 Raza caucásica o asiática.
 Antecedentes familiares
Los modificables son:
 Complexión corporal pequeña
 Disminución de ingesta de calcio y vitamina D.

Tabaquismo

Vida sedentaria.
Condiciones médicas que se asocian con mayor riesgo de osteoporosis:
1. Anovulación durante la edad reproductiva, por exceso de ejercicio o trastornos alimenticios.
2. Hipertiroidismo
3. Hiperparatiroidismo
4. Enfermedades renales crónicas.
5. Previo tx con corticoesteroides sistémicos.
EVALUACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
Se determina el riesgo de fractura y ver el beneficio que tendrá la mujer con el tratamiento.
La absorciometria dual de rayos X de cadera y columna se mide en grado T, que son el número de desviaciones estándar
de la media de una mujer joven y sana.
Grado T
Encima de -1
Normal
Entre -1 y -2.5
Osteopenia
Menor a -2.5
Osteoporosis
Se recomienda hacer este estudio a todas las mujeres mayores a 65 años, con independencia de sus factores de riesgo, y en las
posmenopáusicas más jóvenes con uno o más factores de riesgo que no sean la raza caucásica y la menopausia.
RIESGOS MODIFICABLES.
Es importante dar la recomendación de hacer el cambio de estilo saludable ya que este ha demostrado ser el mejor tratamiento para
todos los síntomas.
Igualmente se aconseja adicionar complementos dietéticos, tales como el calcio y vit D.
 Ingesta de Calcio recomendada: 1000 a 1500mg.
 Ingesta de Vit D recomendada: 400-800 UI.
FRAX es una herramienta Web para determinar la probabilidad a 10 años de tener una fractura mayor por osteoporosis.
TRATAMIENTO
Consistente principalmente en fármacos antirresortivos y en que se estimule la formación de nuevo hueso. La Terapia Hormonal, TH,
es eficaz en la prevención y en el tratamiento de la osteoporosis.
Se vio que con TH se rediujo un 34% las fracturas de cadera en mujeres sanas. A estas se les dio estrógenos conjugados, 0.625mg/día
con un seguimiento de 5.6 años.
Tabla 34.4 tratamiento para la osteoporisis.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
Primera causa de muerte en la mujer, siendo la responsable del 45% de la mortadliad.
Factores no modificables:
1. Edad
2. Antecedentes familiares
Modificables:
1. Tabaco
2. Obesidad
3. Vida sedentaria
Factores médicos que da un incremento en el riesgo de la enfermedad:
1. Diabetes
2. HTA
3. Dislipidemia
Con TH informan un disminución del 50% de las afecciones cardiacas en las mujeres tratadas. Pero en el estudio de
WHI, no se vio disminución alguna en la disminución de las enfermedades cardiovascular y se vio QUE AUMENTABA EL
RIESGO DE ACCIDENTES CARDIOVASCULARES.
Tabla 34.5 resumen datos WHI.
Ca de Mama
Este es el Ca más frecuente en la mujer, la segunda causa de muerte por Ca y la principal preocupación sanitaria de la
mujer posmenopáusica, el riesgo de desarrollarlo es del 12%. Este riesgo se ha visto que se disminuye con ovariotomía y
el embarazo a término antes de los 30 años. Se ha apoyado la hipótesis que la exposición prolongada a los estrógenos
incrementa el riesgo de Ca de mama.
La TH por más de 5 años, largo plazo, se ha visto en estudios un aumento del riesgo relativo de 1.3 en estudios
observacionales. En el WHI se demostró un aumento de 26% del riesgo.
Se ha visto la asociación en que es menor el riesgo de tener Ca de mama con terapia puramente estrogénica
comparada a la terapia de estrógenos + progesterona, en la cual esta última presenta un riesgo mayor.
NO dar TH a paciente con antecedente de Ca de mama.
TRATAMIENTO
Tamoxifeno, antagonista-agonista de estrógenos (20mg por día VO) es para el tratamiento de ca de mama con
receptores de estrógenos positivos. Este reduce el riesgo ca igualmente en un 50%. Pero el riesgo de tromboembolismo
con tamoxifeno se aumenta 3 veces pero este aumento del riesgo es el mismo que el que se tiene con TH. Como tiene
propiedades agonistas igualmente, aumenta el riesgo a nivel de endometrio de padecer pólipos, hiperplasia y ca. El
raloxifeno tiene todas las propiedades anteriores excepto que no tiene efecto a nivel endometrial, por lo que lo hace un
fármaco más seguro.
La mamografía anual en mujeres mayores a 5 reduce la mortalidad del ca de mama. Ayuda del autoexamen
mensual.
ENF DE ALZHEIMER.
Esta enfermedad es la causa más frecuente de demencia, las mujeres tienen mayor riesgo de padecerla que los
hombres. 5 millones son los afectados en USA.
Según el WHI la TH aumento dos veces el riesgo de demencia por Alzheimer. Igualmente asocio la TH a un efecto
adverso sobre la capacidad cognitiva. Esto se puede explicar por el incremento de la incidencia de ictus observada en las
pacientes con TH, ya que los accidentes cerebrovasculares pequeños, no detectados, aumentaran el riesgo a demencia.
USO DEL TRATAMIENTO HORMONAL.
Recordar que este tratamiento debe usarse las menores dosis eficaces con la menor duración posible esto de
acuerdo con los objetivos del tratamiento. La necesidad de seguir con la TH se debe evaluar cada año.
El uso de estrógenos se asocia a mayor riesgo de hiperplasia endometrial y ca. Por lo que se recomiendo
adicionar progesterona al tratamiento en mujeres con útero. Estos con el esquema de tener estrógenos diarios y
progestágenos en los últimos 12 a 14 días de cada mes. O bien dar dosis muy bajas de progestágenos diarios. La
progesterona debe administrarse en horas sueño ya que puede dar somnolencia.
Los productos con combinaciones hormonales en dosis bajas, en general se asocian a una menor incidencia de
sangrado e hipersensibilidad mamaria.
Con la terapia inyectable de estrógenos se puede usar dosis de progestágenos intermitentes, 14 días cada 3 a 4
meses. Los dispositivos intrauterinos con liberación hormonal constante en mujeres posmenopáusicas tienen un efecto
protector endometrial, pero no está aprobado el uso de estos para este fin.
En mujeres con terapias tiroideas o con disminución del libido, se recomiendo la administración de estrógenos
transdérmica, ya que se evita el efecto de primer paso, la unión a globulinas y a los factores de coagulación. Este medio
de administración se ha visto que no aumenta el riesgo de tromboembolismo o cálculos en vías biliares. Pero sigue
contraindicada en mujer con alto riesgo de enfermedad tromboembólica o con px’s con enfermedad hepática activa o
con cálculos biliares.
Con respecto a las preparaciones mezcladas y envasadas personalizadas, esto para una paciente en específico,
luego de estudios exhaustivos para ver su perfil hormonal, no se demostró una disminución del riesgo ó el aumento de
beneficio en relación a las pacientes con preparaciones “comerciales”.
Contraindicaciones de TH
1. Sospecha o conocido Ca de mama
2. Sospecha o conocido Ca de endometrio
3. Sangrado genital anómalo sin diagnóstico.
4. Enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, cerebrovascular y tromboembólica.
5. Enf. Hepática activas o de vesícula biliar.
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Contraindicaciones relativas.
Estado de alto riesgo para los trastornos mencionados anteriormente.
DISFUNCIÓN SEXUAL
Estos problemas en las mujeres posmenopáusicas tienen alta prevalencia, se da hasta en un 40% de las mujeres en esta
condición, hasta un 12% de este 40% es por problemas personales.
Etiologia:
 Depresión o trastornos de ansiedad.
 Conflictos de pareja
 Endometriosis,
 Fatiga
 Vaginitis atrófica.
 Abuso sexual o maltrato.
 Dispareunia.
 Efectos secundario de fármacos
Tratamiento
HORMONAL.
Estrógenos ayudará en sequedad vaginal y Dispareunia. Pero con el libido no ayudará mucho, no se ha visto mejoría con esta terapia.
La mejoría en el libido, se daría por una mejoría en su bienestar, ya que se disminuyeron los sofocos, alteraciones del sueñio y fatiga,
mas que por efecto directo de los estrógenos.
Andrógenos muestran clara mejoría en la función sexual. Pero con el riesgo de aparecer secuelas androgénicas como hirsutismo,
acné, cambios irreversibles del tono de la voz, cambios en función hepática y los lípidos. Por la aromatización de estos hay un
aumento en el riesgo de ca de mama o episodios cardiovasculares.
Alternativas a la terapia hormonal.
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Cambios de estilo de vida. “noches de cita”
Consulta a sexólogos.
Tratamiento para problema psicológico, depresión, etc.
Bupropion, ha demostrado mejoría en el deseo sexual.
Citrato de sildenafilo, ayuda a mujeres con problemas de excitación y orgasmos.