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Climaterio
Fisiología y Manejo
Paula Villalobos y Marco Quirós
Tutora: Dra. Flory Morera
Introducción
Aunque se usan de manera indistinta, las palabras menopausia y climaterio no significan lo mismo. La
primera es la expresión externa de la pérdida de la función reproductiva, representa un evento en la
vida de la mujer, mientras que la segunda constituye una etapa de la vida femenina, que dura entre 2 y 8
años, durante la cual se producen cambios en la función del eje hipotálamo-hipófisis-ovario que
conducen a la perdida de la función reproductiva, es el período de tiempo durante el cual la mujer
transita de la vida reproductiva a la no reproductiva.
La OMS, define la menopausia como “la supresión definitiva de la menstruación que ocurre debido a la
pérdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica una vez que han transcurrido 12 meses
consecutivos de amenorrea, para lo cual no existe ninguna otra causa obvia, patológica ni fisiológica.”
También es definida, de forma retrospectiva, como el momento de la última menstruación, seguido por
12 meses de amenorrea. La menopausia ocurre en la mayoría de los casos entre los 44 a 56 años de edad
en 95% de las mujeres. Edad promedio 49 a 52 años.
En la literatura norteamericana
prácticamente no se usa el término
La OMS llama período climatérico al período precedente a la
menopausia, durante el cual aparecen los signos
climaterio, sino que utilizan según el
endocrinológicos, biológicos y/o clínicos anunciando la
caso, los términos: menopausia,
proximidad de la menopausia y por lo menos 1 año después de
premenopausia, postmenopausia y
la cesación de las menstruaciones. Es entonces, una etapa de
perimenopausia.
carácter involutivo en la cual se incluye a la menopausia.
Fundamentos y antecedentes de la Terapia de Reemplazo Hormonal
(TRH)
Las guías costarricenses para el manejo de la mujer en transición menopáusica, menopausia y postmenopausia, hablan de la Transición Menopáusica como el período en la vida reproductiva de la
mujer que precede al período menstrual final, cuya duración varía de 2 a 8 años, con un promedio de 5 a
6 años. Suele comenzar a los 45 años de edad. Tiene dos etapas, cada una dura cerca de 3 años:

Etapa temprana: Los ciclos menstruales pueden durar más de 7 días de lo usual para cada mujer,
debido a disminución de los folículos ováricos. Los niveles de Hormona Folículo Estimulante
(FSH) aumentan a más de 10 mUI/ml, lo que estimula a los folículos ováricos sobrevivientes a
producir estradiol, razón por la que no hay disminución del mismo. También se aumentan otras
hormonas específicas como la Hormona Antimulleriana y la Inhibina B.
El eje Hipotálamo-hipófiso-ovárico permanece intacto, se trata más bien de una insuficiencia
ovárica y ausencia de retroalimentación negativa por parte de la gónada.

Etapa tardía: Hay ciclos con más de 60 días sin menstruación. Inician los síntomas vasomotores y
aumentan los niveles de FSH a más de 20 mUI/ml, debido a una mayor disminución de folículos.
Menopausia
En la menopausia, la desaparición de los folículos ováricos con el cese de la función reproductiva, hace
que la producción hormonal de los ovarios caiga, pero la FSH aumenta progresivamente y llega a valores
mayores a 40 mUI/ml debido a la retroalimentación negativa ejercida por la Inhibina B.
Los estrógenos, si bien disminuyen conforme se agotan los folículos ováricos, pueden luego aumentar,
provenientes de otras fuentes, por conversión periférica de precursores suprarrenales o del estroma
ovárico (androstenodiona y testosterona) a estrógenos activos. Por esta razón, se utiliza la medición de
FSH para el diagnóstico de la menopausia.
Niveles de Estradiol (E2)
Pre-Menopausia: 40 - 400 pg/ml.
Post-Menopausia: 10 - 20 pg/ml.
Causas no fisiológicas de menopausia:



Extirpación quirúrgica de los ovarios
Quimioterapia y radioterapia
Falla ovárica prematura
Dx de Menopausia:
Amenorrea de 12 meses sin patología asociada
Elevación de FSH a más de 40 mUI/ml
Ausencia folicular ovárica por US.
No tienen que estar los 3 o alguno en especial.
Post-menopausia
Es la etapa de la vida que ocurre luego de la menopausia. Comprende dos estadíos:
 Post-menopausia temprana: Abarca los 4 años siguientes a la menopausia.
o Disminución acentuada de la función ovárica hormonal.
o Pérdida ósea acelerada.
o Pueden persistir los síntomas menopáusicos.
 Post-menopausia tardía: Desde la conclusión de la temprana, hasta el final de la vida.
o Aumento de 10 a 20 veces de FSH y de 3 veces de LH (adquieren el máximo nivel
después de 3 años de la menopausia).
o Disminución gradual y leve de FSH y LH.
o No hay folículos ováricos remanentes.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
Es la administración de las hormonas ováricas agotadas por la pérdida de los folículos, aplicada a la mujer
en transición menopáusica, con irregularidad menstrual, que presentan síntomas, y no asocia
contraindicaciones, además de aquella en franca menopausia, con o sin síntomas, que no tiene
contraindicaciones, con el objetivo de controlar los síntomas y/o prevenir las enfermedades causadas
por la deficiencia hormonal, en especial la estrogénica. El tratamiento preventivo pierde su efecto al
suspenderlo, por lo que debe prolongarse al máximo posible, siempre y cuando no haya
contraindicaciones y bajo estricta vigilancia médica periódica.
Las hormonas utilizadas en la TRH son:
- Estrógenos (medicamento fundamental).
- Progesterona (para prevenir el crecimiento excesivo del endometrio que producirían los
estrógenos)
- Andrógenos (en casos severos de pérdida de la libido o disturbios emocionales).
Estrógenos
Aunque en la menopausia, la mujer continúa con concentraciones bajas de estrógenos, sobre todo,
provenientes de la aromatización periférica (principalmente por el tejido adiposo), las principales
consecuencias de la menopausia están relacionadas a la deficiencia de estrógenos.
Funciones de los estrógenos antes de la menopausia:
-
Determinantes de las características sexuales femeninas
Crecimiento de todos los órganos reproductivos maternos (embarazo)
Disminuyen reabsorción ósea
Actividad anti-oxidante.
Aumentan vasodilatación. Mejoran función endotelial. Disminuyen hipertensión.
Favorecen secreción de aldosterona.
Disminuyen colesterol total y LDL; elevan HDL; producen leve incremento de triglicéridos.
Aumentan niveles circulantes de factores II, VII, IX Y X (pro-coagulantes).
Disminuyen niveles de antitrombina III, proteína C y proteína S (anticoagulantes).
Aumentan síntesis de vitamina K e incrementan la fibrinolisis.
Estimulan el desarrollo de los conductos mamarios.
Anabolismo proteico. Síntesis de proteínas plasmáticas que fijan colesterol,
Disminuye resistencia a la insulina (Acción en común con la testosterona)
Formación del tejido colágeno.
Mantienen la lubricación e hidratación de las mucosas.
Participan en la regulación del ciclo menstrual.
Previenen la cistitis.
Además de, cerca de 300 diferentes funciones somáticas y metabólicas, en el resto del organismo
femenino, que por ello se considera estrógeno-dependiente.
La ausencia de estrógenos conlleva:
-
Un progresivo desarrollo de procesos patológicos de diferente severidad y diferente tiempo de
aparición.
Marcado deterioro de la salud femenina con notable disminución de la cantidad y calidad de
vida.
Aparición del Síndrome Menopáusico que incluye los siguientes síntomas y patologías:
o
o
o
Los síntomas tempranos pueden aparecer antes o poco después de la última menstruación.
Los intermedios ocurren después de varias semanas o meses.
Y las patologías tardías más graves, se presentan años después de la menopausia.
Estrógenos recomendados para la TRH

Naturales:
­ 17-B Estradiol (origen humano)
­ Estrógenos Equinos Conjugados (EEC) (orina de yegua preñada)
­ Estriol
 Sintéticos (derivados del Estradiol):
­ Etinil-Estradiol
­ Mestranol
Los dos principales son el 17-B Estradiol y los EEC.
Existen diferentes vías de administración:
 Vía Oral: Es la clásica. El primer paso hepático es el que, en personas muy sensibles,
puede originar efectos no deseables, en cuyo caso se puede optar por la vía
transdérmica.
 Vía Transdérmica:
o Gel: Es un método usado de aplicación directa diaria en la piel. Produce
absorción directa del estrógeno de piel a sangre.
o Parches: Son pequeños, de aplicación en región glútea o abdominal una o
dos veces por semana ya que liberan gradualmente el principio activo.
o Anillo Vaginal: Se aplican cada 6 meses. Aún no disponibles en Costa Rica.
o Cremas Vaginales: Método usado de aplicación directa para síntomas locales.
Siempre se preferirán las dosis bajas y ultrabajas que tienen mejor tolerancia y menos efectos
secundarios.
Progesterona
El cese ovárico de producción de progesterona parece no tener consecuencias clínicas, excepto por el
riesgo de proliferación, hiperplasia y cáncer endometriales asociados a la producción continua de
estrógenos endógenos o a la administración de un tratamiento estrogénico no contrarrestado.
Funciones de la Progesterona antes de la menopausia:
•
•
•
•
•
Deciduación del endometrio durante el ciclo menstrual.
Protege al endometrio del riesgo de hiperplasia.
Participa en el desarrollo de los alveolos mamarios.
Evita que el embarazo se interrumpa prematuramente al prevenir contracciones uterinas.
Otras acciones metabólicas.
Progesteronas recomendadas para la TRH
La Progesterona (hormona natural secretada por los ovarios humanos) no se absorbe por la vía oral.
•
La Progesterona natural micronizada con partículas cristalinas muy finas:
o Sí es absorbida por la vía oral
•
•
o Es la de elección, sobre todo para efecto endometrial.
o No interfiere con los efectos estrogénicos sobre los lípidos.
Acetato de Medroxiprogesterona (MPA):
o Progestina más usada en TRH
o Adecuada para la descamación endometrial
o Accesible y económica
o En el estudio WHI, la adición de MPA neutralizó algunos de los efectos favorables del
estrógeno, pero en el reanálisis posterior del WHI, enfocado al grupo de mujeres de 50 a
59 años (Ventana de Oportunidad) desaparecieron estos efectos indeseables.
Progestinas sintéticas:
o Derivadas de la Progesterona (tienen mejor efecto sobre endometrio)
o Derivadas de la Testosterona
o Derivadas de Espironolactona
Existen diferentes vías de administración:
• Vía Oral: La de uso común.
• Vía Transdérmica: Método especial para progestinas inactivas oralmente
o Gel y parches: Liberación gradual a circulación sistémica.
• Vía Vaginal: La progesterona micronizada se puede administrar tanto por vía oral como vaginal
en forma de cápsulas, de 100 mg y 200 mg.
• Dispositivo intrauterino: Contiene Levonorgestrel.
Andrógenos
La producción de andrógenos por los ovarios continúa incluso después de la transición menopáusica, al
activarse el compartimiento estromal, pero en concentraciones menores a las de la edad reproductiva,
esto se asocia al envejecimiento y a la disminución de la funcionalidad del ovario.
Funciones de los andrógenos antes de la menopausia:
-
Son precursores de los estrógenos en los folículos y estroma ováricos y en las glándulas
suprarrenales.
Son determinantes de la libido.
Coadyuvan a la estabilidad emocional femenina.
Contraindicaciones de la TRH
­
­
Inicio de la terapia fuera de la “Ventana de oportunidad” (primeros 10 años posteriores a la
menopausia y/o tener menos de 60 años de edad para el inicio de la TRH): Para que la TRH sea
realmente preventiva y beneficiosa debe iniciarse en la transición menopáusica o cuando cesen las
menstruaciones.
Antecedentes patológicos:
• Cáncer mamario
• Cáncer endometrial
• Desórdenes tromboembólicos
• Enfermedad coronaria
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad hepatobiliar severa activa
• Sangrado genital de causa desconocida
• Hipertrigliceridemia mayor a 350 mg/dL
Terapia de reemplazo hormonal y sus efectos en los diferentes cuadros
clínicos del síndrome menopáusico
Efectos de la TRH sobre sintomatología temprana
TRH y síntomas vasomotores/Síndrome vasomotor
- Según 2013 Global Consensus Statement On Menopausal Hormone Therapy es la mejor terapia
para este síndrome, a cualquier edad, siendo los beneficios superiores a los riesgos en mujeres
sintomáticas de menos de 60 años de edad o hasta 10 años después de la menopausia.
- Alternativamente, el tratamiento con tibolona o el uso de algunos otros fármacos no
hormonales, tales como algunos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) y otros
como gabapentina, han mostrado tener algún efecto favorable en el control de este síndrome.
Síntomas psicológicos
- Mejora las alteraciones del humor (carácter) y los síntomas depresivos leves durante la
transición menopáusica y en la menopausia temprana.
- Las mujeres con depresión severa y aquellas que no responden a la TRH requerirán de atención
psiquiátrica.
Efectos de la TRH sobre la sintomatología intermedia
Disfunción sexual (disminución de libido y anorgasmia)
- Los estrógenos no han demostrado mayor beneficio, salvo cuando es debido a dispareunia
secundaria a atrofia vulvovaginal, en estos casos se debe preferir la terapia local con estrógenos
a dosis bajas. No hay evidencia científica para apoyar la idea de dar TRH sólo con el objeto de
mejorar el interés sexual, la excitación y la respuesta orgásmica.
- Terapia Androgénica: El reemplazo de andrógenos se debe reservar para las mujeres con signos
y síntomas clínicos de insuficiencia androgénica. El reemplazo de andrógenos a menudo tiene
efectos beneficiosos significativos en mujeres con ooforectomía bilateral o insuficiencia
suprarrenal, sobre todo en la calidad de vida y la función sexual.
Síntomas urogenitales
- Efectivo para los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal, uretral o vesical inferior, tales como:
disuria, resequedad, dispareunia, síntomas vesicoureterales e ITUs bajas a repetición.
- Los estrógenos locales han demostrado mayor efectividad que los sistémicos, para el
tratamiento de estos síntomas vaginales, sin embargo, se ha visto un efecto complementario con
la terapia sistémica.
- Su absorción no es significativa, por tanto no requieren terapia progestacional complementaria.
Piel y sistema músculo-esquelético
- Se ha demostrado que después de 6 meses de TRH, los lípidos superficiales, la humedad de la
epidermis y el espesor de la piel mejoraron en todos los grupos de tratamiento.
- Además se ha demostrado que la TRH tiene un efecto protector frente a la pérdida del tejido
conectivo y tono muscular.
Efectos de la TRH sobre la sintomatología y patología tardía
TRH y sistema cardiovascular
La TRH tiene el potencial de mejorar el perfil de riesgo cardiovascular mediante sus efectos beneficiosos
sobre la función vascular, niveles de colesterol, el metabolismo de la glucosa y la presión sanguínea.
Existe evidencia que la TRH puede ser cardioprotectora si se inicia en torno a la menopausia y es
continuada por largo plazo.
-
Reducción significativa en la incidencia de la enfermedad coronaria, ya sea con la utilización de
estrógenos solos o combinados con progesterona.
En el estudio WHI (Women’s Health Initiative): se evidenció una pequeña disminución en la
incidencia de enfermedad coronaria en los primeros 12 meses.
-
Los efectos adversos se presentan principalmente cuando se inicia la TRH en mujeres
mayores a 60 años o que tienen más de 10 años de haber iniciado la menopausia.
-
Ventana de oportunidad: Estudio controlado y randomizado Danés, ha mostrado que la terapia
hormonal reduce significativamente (alrededor de un 50%) la enfermedad coronaria, si se
comienza antes de los 10 años de ocurrida la menopausia, y disminuye la mortalidad total.
TRH y sistema óseo
Osteoporosis: durante el período del climaterio, la terapia de sustitución estrogénica constituye el
abordaje de primera línea en la prevención de la osteoporosis postmenopáusica.
- Pueden utilizarse otras alternativas terapéuticas en aquellos casos en los cuales la terapia
estrogénica estuviese contraindicada o se asociara a efectos indeseables.
- La TRH es eficaz en mujeres en situación de riesgo antes de los 60 años o hasta 10 años después
de la menopausia.
- En todos los casos, sea cual fuere la elección terapéutica, deberán suministrarse los
requerimientos establecidos de calcio y vitamina D, así como los ejercicios aeróbicos en forma
regular y la recomendación de no fumar.
TRH y sistema cognitivo
- Iniciada cercana a la menopausia o en mujeres postmenopáusicas más jóvenes, se asocia a
disminución del riesgo de enfermedad de Alzheimer.
TRH y diabetes
- En grupos de pacientes no diabéticas, se evidenció una menor progresión a la diabetes.
- También en el grupo de pacientes diabéticas, se observó un mejor control glicémico.
TRH y sistema cerebro-vascular
- Estudios observacionales con el uso de la TRH y accidentes vasculares cerebrales han mostrado
resultados conflictivos.
- El estudio aleatorizado Danés, logró mostrar que si se inicia la TRH en la ventana de oportunidad
no hubo un aumento en la incidencia en enfermedad cerebro-vascular.
- La TRH no debe ser recomendada para la prevención primaria o secundaria de las funciones
cerebrales normales.
TRH y tromboembolismo venoso (TEV)
- Aumento en el riesgo de TEV de 2 a 4 veces en el primer año de uso por vía oral, siendo mayor
este aumento en pacientes con factores de riesgo (antecedentes, edad avanzada, obesidad y
pacientes encamadas).
- Además, parece haber un riesgo adicional con ciertos progestágenos, tales como los derivados
de norpregnanos y la medroxiprogesterona.
- Sin embargo, este riesgo se ve sustancialmente disminuído con la administración transdérmica.
- Otros estudios recientes como el danés, no evidenciaron un aumento de la incidencia de la TEV
en personas que iniciaron el tratamiento en la ventana de oportunidad.
- El tamizaje general para trombofilias no está indicada previo a la utilización de la TRH.
Efectos de la TRH en otras patologías
TRH e insuficiencia ovárica prematura
- Previene todos los efectos adversos de la deficiencia estrogénica.
-
La terapia debe iniciarse lo antes posible y continuarse a largo plazo siempre y cuando no existan
contraindicaciones para su uso.
TRH y cáncer de mama
- WHI 2002 (TRH combinada oral con estrógenos conjugados y medroxiprogesterona por cinco
años): pequeño incremento de cáncer de mama de aproximadamente 1 caso extra por cada
1.000 mujeres por año.
- WHI 2011 (TRH combinada oral con estrógenos conjugados y medroxiprogesterona por once
años): disminución estadísticamente significativa del riesgo de cáncer de mama de 23%.
- Estudio Danés (17-b-Estradiol más noretisterona a 16 años plazo): no utilizó estrógenos equinos
conjugados ni norgestimato como progestágeno, no evidenció un aumento en el riesgo del
cáncer de mama con la TRH combinada.
- La progesterona micronizada y la didrogesterona utilizadas en asociación con estradiol oral o
percutáneo podrían asociarse a un mejor perfil de riesgo para cáncer de mama que con
progestinas sintéticas.
TRH y cáncer ovárico
- El estudio WHI no evidenció un incremento del riesgo de cáncer de ovario asociado a la TRH.
- Estudios observacionales, dentro de los cuales se encuentran el Danish National Cancer Registry
y el estudio del National Institutes Of Health American Association Of Retired Persons Diet And
Health Cohort, encuentran una asociación del uso de TRH y riesgo de cáncer de ovario,
especialmente con el uso a largo plazo, mayor a 10 años.
- Incidencia real del cáncer de ovario es baja, y el riesgo es menor al asociado a la obesidad,
tabaquismo y la nuliparidad, todos ellos factores prevenibles.
TRH y cáncer endometrial
- El uso de estrógenos solos en mujeres posmenopáusicas, que mantienen su útero, aumenta en
24 veces el riesgo de cáncer endometrial a largo plazo.
- Este persiste por varios años después de haber suspendido la monoterapia estrogénica.
- En estas mujeres con útero intacto, es obligatorio la asociación de la progesterona con el
estrógeno.
TRH y cáncer colo-rectal
- Reducción estadísticamente significativa del cáncer colo-rectal con el uso de la terapia oral
combinada de TRH.
Uso de TRH en estadios post- cáncer
Post- cáncer endometrial
- Considerar este antecedente una contraindicación relativa.
- Estudios demuestran que el uso de terapia estrogénica, después del tratamiento del cáncer
endometrial, no incrementa el riesgo de cáncer de endometrio, cuando se trata de un cáncer de
endometrio temprano.
- Los sarcomas endometriales primarios son sensibles a estrógenos y deben ser considerados una
contraindicación para el uso de TRH. Considerar riesgo/beneficio en estos casos.
Post- cáncer ovárico
- En pacientes con antecedente de cáncer epitelial o con tumores de células germinales: no hay
diferencia de sobrevida en el uso de TRH.
- No existen estudios con tumores de células de la granulosa: en teoría no debería considerarse
una contraindicación.
Post- cáncer mama
El riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años asociado a THM es un tema complejo.
- El aumento del riesgo de cáncer de mama se asocia principalmente al añadir un progestágeno al
tratamiento con estrógenos y se relaciona con el tiempo de uso.
- Se recomienda entonces minimizar la dosis de progestágenos y en un futuro próximo
reemplazarlos por SERMs (selective estrogen receptor modulators) que tengan menor acción
sobre mamas.
- El riesgo de cáncer de mama atribuible a THM es bajo y el riesgo disminuye tras suspender el
tratamiento.
-
En pacientes con antecedente de cáncer de mama tratado, la literatura es concluyente
en considerar esto como una contraindicación absoluta para el uso de TRH.
Post- cáncer cervical
No existe asociación entre la TRH y el cáncer cervical, ni con el adenocarcinoma de cérvix.
Post- cáncer vulvovaginal
No existe evidencia de relación entre el cáncer vulvovaginal y la TRH y pueden utilizarse las cremas
vaginales y geles transdérmicos de estrógenos en pacientes operadas.
La opción de la THM es una decisión individual en cuanto a prioridades de calidad de vida y salud, así
como a factores de riesgo personales como la edad, el tiempo desde la menopausia y el riesgo de
tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular, enfermedad isquémica cardíaca y el cáncer de
mama.
La Doctora acota a la clase:
La terapia es tan importante porque cada vez hay más mujeres que llegan a la edad de la menopausia,
ahora las mujeres viven hasta 100 años.
Es importante considerar la etapa en la que se encuentra la mujer, porque así será el tratamiento. Y si
bien uno puede clasificar por cronológico, generalmente es más por edad que se fue la menstruación.
A corto plazo, que es el climaterio temprano, lo más importante son los síntomas, es x lo que la
paciente va a llegar a consultar la primera vez, generalmente:
 Irritabilidad
 Bochornos (no la dejan dormir bien)
 Trastornos menstruales
 Rar4a vez consultará por disminución de la libido, eso para la paciente es muy difícil transmitirlo
A mediano plazo, con el tiempo, si la paciente no recibe terapia, va a ir acumulando síntomas, en la
etapa que sigue, van a empezar los cambios atróficos, porque ya la paciente tiene mucho tiempo de
estar sin estrógenos, entonces va a reportar:
 ITUs a repetición
 Dispareunia
 Incontinencia urinaria (que eventualmente tenía) agravada.
Pero ya puede que estè sin calores, por ejemplo.
Al final, o tardíamente, que es lo más importante del porqué dar la terapia es evitar osteoporosis, y dar
protección cardiovascular, para esta última es que se ha visto que es realmente importante la ventana de
oportunidad.
Por qué no tenemos terapia?
Las mujeres nuestras tienen la idea de que se van a morir de cáncer, dónde no se sabe, pero el de mama
tiene gran probabilidad de ser. Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera
causa de muerte, y eso generalmente no les preocupa, entonces, están gorditas, no hacen ejercicio, no
se cuidan con la terapia, etc., eso no les preocupa, les preocupa hacerse la mamografía o estarse
tocando, y no se debe menospreciar, es muy importante, pero sí se mueren de otra cosa.
Lo importante, es cómo individualizar
Porqué le van a dar? Cual le van a dar?
­
­
­
­
una paciente para una TRH:
Le van a dar?
Características de la Paciente: Gordita, fumadora, edad de la última menstruación, es
hipertensa?
Qué tipo de terapia le voy a dar?: Estrógeno natural o estrógeno sintético. Los sintéticos en este
momento, prácticamente no se usan en TRH, se usan en anticoncepción. Los naturales ya sea el
17B estradiol, o los EEC, son los que se usan. (No hablar del Etinil estradiol en TRH)
Dosis: Utilizar la dosis más baja con la que la paciente se sienta bien, pero no todas se controlan
con dosis bajas, entonces habrá que aumentárselas. Hay que individualizarlo según la paciente,
dependiendo del esquema que vamos a utilizar.
Qué progestágeno vamos a usar?: Acetato de Medroxi Progesterona (MPA), Progesterona
Micronizada, Tibolona y Drospirenona. A nivel institucional sólo hay MPA.
Cuando voy a buscar una TRH me debo fijar en las características de cada progestina. Porque
dependen de la paciente que tengo al frente, de sus características personales patológicas y no
patológicas. Le interesa mucho que conozcamos el cuadro (pero no lo tenemos…)
Progestina con el efecto más antiandrogénico: Ciprosterona
Progestina con efecto antimineralocorticoide: Drospirenona
Vías de administración: Volvemos a individualizar qué quiere la paciente y qué características
tiene:
Gatritis: No oral, le voy a dar un parche, o un gel transdérmico
Hipertensa que retiene montones de líquido: Oral + Drospirenona
Dislipidemia, con triglicéridos: No vía oral, porque el paso por vía hepática sube más los
triglicéridos, entonces usar un transdérmico
Lo que se logra es mejorar sintomatología, al final la paciente viene para sentirse bien, yo además voy a
tratar de prevenir, pero tengo que lograr que se sienta bien.
­
Tanto estradiol como los EEC van a mejorar la sintomatología.
Para que quede más claro lo de la Ventana de oportunidad: Se supone que los estrógenos son cardioprotectores, y que son la ventaja que tienen las mujeres respecto a los hombres. Si yo le empiezo la
terapia en forma temprana a una mujer, evito la formación de la placa, pero si le doy el tratamiento
cuando la paciente ya tiene la placa formada, más bien la voy a desprender y más bien le voy a provocar
una trombosis o una embolia, por eso no se usa la terapia en pacientes mayores de 60 o después de los
10 años de ocurrida la menopausia.
La paciente que no toma terapia, tiene un riesgo de cáncer de mama de 3 en 1000, si le damos terapia, el
riesgo aumenta en 0,8, o sea, es un ligero aumento. (Estudio hecho con Acetato de Progesterona, con las
demás aparentemente no aumenta el riesgo). Y si se les da sólo estrógenos, sin progestina, más bien el
riesgo es menor, pero esto sólo se puede hacer en aquellas pacientes que NO tienen útero, porque no
necesito proteger endometrio.
Con el cáncer de colon no hay discusión, hay protección con la TRH, lo que pasa es que en el momento
en que se suspende se pierde la protección.
Bochornos
Irregularidad
menstrual
Necesita
Anticoncepción
(Vida sexual activa)
Sí
ACO a bajas dosis
No menstrúa
Usar esquemas
continuos
combinados
No
Estrógenos +
Progestina
Cíclico
Mayor de 60 años
Preocupa densidad
mineral ósea
SERMS
(Moduladores
selectivos del
receptor estrogénico)
ACO
Estrógenos continuo
+ Progestinas en los
últimos 10 días del
mes
Tratamiento
combinado
Llega una paciente con bochornos o trastornos de la menstruación. Qué es importante? 1. Necesita
anticoncepción o no? Puede ser que los bochornos empiecen desde años antes que se vaya la
menstruación, entonces, necesita planificación o no? Tiene vida sexual activa? Está salpingectomizada, o
no?
 Si la paciente viene con estas características, de que tiene relaciones, y no planifica y hay riesgo
de embarazo y aún está en la etapa de transición, le voy a dar ACO de bajas dosis porque eso le
va a quitar los bochornos, le regula la regla y la protejo de un embarazo en una etapa de riesgo.
 Si esa paciente no tiene vida sexual activa, y todavía está menstruando y quiere que la regla le
siga viniendo, le voy a dar tratamiento con estrógenos y progesterona, pero cíclico porque
quiere seguir menstruando, entonces le puedo dar un tratamiento que no es anticonceptivo, y
que regule menstruación. Podemos dar los siguientes esquemas:
o ACOs de bajas dosis (que la van a regular)
o
Estrógenos continuos y los últimos 10 días del mes, agregar Progestina. Al terminar la
progesterona, le va a venir la regla.
o Tratamiento combinado que se encuentran en la calle, vienen los esquemas listos para
que la paciente termine y menstrúe. Aquí tenemos el “Progylutón” y todo el mundo lo
usa, este no es un anticonceptivo, se usa para trastornos menstruales, es un combinado.
Esto en la paciente que vamos a querer que menstrúe y está en esa etapa de transición.
Cuál progesterona? El Acetato de Medroxiprogesterona o la Progesterona Micronizada,
cualquiera de las 2 se pude usar.
Cuál estrógeno? El Estrógeno Conjugado o el 17 B Estradiol, el que se tenga o el que se
quiera.
Luego viene la paciente que igual viene con síntomas, pero que ya no le viene la regla y además no
quiere menstruar, en estos casos se usan esquemas continuos. Entonces usamos el estrógeno (EEC o
Estradiol) continuo + Progesterona continua todos los días, estamos protegiendo endometrio y quitando
síntomas. Siempre si tiene útero!
Después de los 60 años, nos va a preocupar más la densidad ósea, y como no hay esquema que diga
hasta aquí llegamos, generalmente la terapia se usa hasta los 60, después de eso ya se piensa un poco
más. Acá se usan los SERMS que lo que hacen es proteger hueso. Acá tenemos al Raloxifeno, que además
se ha visto que tiene un efecto protector en mama, entonces es ideal para la paciente con antecedente
de cáncer de mama con una densidad mineral ósea baja. Por qué no se les da en la etapa temprana?
Porque los SERMS actúan como anti-estrogénicos y entonces producen bochornos, pero ya e la etapa
tardía se supone que la paciente ya no tiene bochornos.
Es muy importante qué le voy a pedir a toda paciente antes de iniciar la TRH:
Una vez analizado si es gordita, si es Diabética, tiene riesgo cardiovascular, si tiene el antecedente de una
trombosis, tiene factor de riesgo familiar, etc. Le mandamos de rutina, siempre:
 Mamografía
 Perfil de lípidos
Es lo básico para poder empezar terapia.