Download FPR06- Insuficiencia Renal Crónica - medicina

FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
Lunes 20 de Abril
10:00am – 11:15am
Dr. Espinach Roel
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Se define la insuficiencia renal crónica (Enfermedad Renal Crónica1) cuando se presenta una tasa de
filtración glomerular (TFG) menor de 60mL/min/1,73m2 por un periodo de más de 3 meses, que además pueda
presentar otros datos de daño estructural de los riñones: como proteinuria, atrofia de riñón, múltiples quistes
renales, alguna patología obstructiva de la vía urinaria, entre otros. No obstante, se puede presentar casos
donde los pacientes pueden presentar una TFG mayor de 60mL/min/1,73m2, y que además, presente datos de
daño renal (estos se catalogan como enfermedad renal crónica, aunque su TFG sea mayor de 60ml/min/1,73m2).
Epidemiología:
Es considerado un problema a nivel mundial con alta incidencia, que puede generar trastornos cutáneos y
problemas neurológicos; donde en Latinoamérica, se estima que 1 de cada 10 habitantes presenta algún dato
de enfermedad renal. Si se considera esta proporción y se aplica a la actual población costarricense de 4,5
millones, se puede decir que cerca de 450mil habitantes poseen enfermedad renal, en alguno de sus estadíos.
Factores de Riesgo:
Enemigos públicos que se deben prevenir, tratar, y compensar en caso de estar presentes. Estos se pueden
clasificar de la siguiente manera:
1°- Diabetes
2°- HTA
3°- Obesidad
4°- Fumado
5° Historia
Familiar
6°- Otros
Figura 1. Representación esquemática de los principales factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica.
1
Referido por el Dr. Espinach con ambos términos como el mismo, enfatizando que es más adecuado denominarlo
Enfermedad Renal Crónica (El Alien de esta historia).
1
FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
1- DIABETES:
Principal factor de riesgo de ERC. Esta genera: enfermedad macro y microvascular, primera causa de ceguera,
amputaciones y enfermedad renal, entre otros. En pacientes con Diabetes tipo I, cerca del 40% puede
desarrollar enfermedad renal, mientras que para pacientes con Diabetes tipo II, tan solo un 20% podría tener
enfermedad renal2. Por tales motivos es necesario realizar un adecuado tamizaje, compensación y prevención
de dicho factor de riesgo.
2- Hipertensión Arterial:
El Guasón de la historia. Es la segunda causa a nivel mundial de ERC. Esta debe estar bien controlada, ya que
sino puede seguir avanzando y generar diversas alteraciones, como lo es enfermedad vascular.
3-Obesidad:
Esta puede estar asociada a diabetes e hipertensión, sin embargo, por si sola, sin diabetes, HTA ni dislipidemia,
es considerada un agente causal de enfermedad renal, cuyo mecanismo por el cual produce lesión en los riñones
es por medio del mecanismo de estrés hidráulico. Los glomérulos empiezan a sufrir de más estrés de presiones
hidrostáticas intraglomerulares, que van a activar un proceso inflamatorio, que al final va a generar esclerosis
glomerular.
Por su parte, estadísticamente, de 100 obsesos no diabéticos, no hipertensos, no dislipidémicos, alrededor de
10 puede tener enfermedad renal solo por la obesidad. No obstante, si este además de obeso es diabético,
dislipidémico e hipertenso, este tiene muchas más posibilidades de desarrollar enfermedad renal. Este factor de
riesgo es de los más difíciles de tratar, este amerita un cambio en el estilo de vida de la persona (dieta, ejercicio,
restricciones, de forma diaria). Aún así es necesario insistir mucho y brindar ayudas para que el paciente logre
perder peso.
4-Fumado:
Factor de riesgo de múltiples enfermedades, afecciones, y procesos cancerígenos. Esta puede generar
enfermedad vascular, lesiones por estrés oxidativo daño a órgano blanco, (cerebro, corazón, riñones). Por tales
motivos, se debe insistir que no se fume o deje de fumar, ya que de cada 100 pacientes que el médico le insiste,
al menos 1 lo logra. Se debe fomentar la búsqueda de ayuda, por ejemplo con clínicas de cese de fumado,
cualquier mecanismo que ayude a dejar este vicio mortal, difícil de superar.
5-Historial Familiar:
Muy importante, debido a la alta predisposición genética de enfermedades hereditarias en Costa Rica, como lo
son la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, la enfermedad de Alport (problema de colágeno
tipo 4, que genera problemas oculares con queratocono, sordera y enfermedad renal, porque altera la
membrana de filtración glomerular, y muchas veces la manifestación típica es solo microhematuria). Por tanto,
2
Al tomar una estadística aplicada en Estados Unidos en el 2011 se mostraron los siguientes datos: Habitantes con VIH: 11
millones, diabetes: 26 millones, Enfermedad Renal: 28 millones. Cifras agravantes que demuestran su amplia incidencia.
2
FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
siempre que se tenga un paciente con enfermedad renal, debe pensarse si este presenta alguna relación
hereditaria con el origen de esta.
6-Otros:
En esta categoría se encuentran diversos factores, como lo son: A- Sustancias Nefrotóxicas: Por ejemplo el
abuso de medicamento como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), muy común en el país. BEnfermedades Autoinmunes: Estas tienden a generar daño en riñones, por lo que siempre deben tamizarse,
entre estas se observan con frecuencia algunas como lo son el Lupus, artritis reumatoide y la enfermedad de
sjögren. C- Infecciones Urinarias a repetición: pueden generar pielonefritis crónica, que puede generar daño en
el parénquima renal, que al final de los años puede terminar con ERC (se observa más que todo en pacientes
femeninos, y ante este se debe realizar tamizaje). D- Edad: Mayor susceptibilidad de enfermedad renal (incluso
por el uso de AINES) a partir de los 60 a 65 años, este se debe tamizar. E- Trabajador de cultivos (a altas
temperaturas): Pacientes que trabajan en ambientes entre los 0- 600m sobre el nivel del mar, durante jornadas
extenuantes a altas temperaturas (como los trabajadores de caña, banano, piña), poseen el riesgo de tener lo
que se denomina como nefropatía mesoamericana.
Señal de ayuda o alerta:
Determinada por medio de la proteinuria (albúmina principalmente, y otras proteínas en orina), dentro de la
cual, es necesario conocer los rangos establecidos de albuminuria, que corresponden a:
<30mg/24H
Establecido
como el valor
normal
30-300mg/
24H
•Albuminuria
•Presencia de
daño en
estructura
renal.
>300mg/
24H
Albuminuria
severa
Figura 2. Esquema de los rangos de albuminuria establecidos para el diagnóstico del paciente con ERC.
Paciente con más de 30mg en 24 horas ya no es normal, ya se puede hablar de daño en estructura renal,
debido a que la membrana de filtración glomerular está alterada, ya que está dejando pasar albúmina.
Por su parte, para poder estimar estos valores de albuminuria en 24H en pequeñas muestras de orina (no la
orina de 24 H en un galón), se puede aplicar el Índice de albuminuria/ creatinuria, el cual mide las proteínas
(albúmina y creatinina), la relación de este valor de albuminuria por cada gramo de creatinuria, se correlaciona
con la proteinuria de 24 horas. Este se usa en orinas de menor volumen.
En resumen, a una muestra de orina, se le mide la albuminuria y se divide con la creatinuria en mg/dL, el valor
nos da en decimales, se multiplica por mil (así sacamos cada gramo de creatinuria). Ejemplo: Tengo 25mg/dL de
25𝑚𝑔/𝑑𝐿
albuminuria y 50mg/dL de creatinuria = (50𝑚𝑔/𝑑𝐿 = 0,5 ) x 1000= 500mg de albuminuria por cada gramo de
3
FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
creatinuria. Este es el valor que se correlaciona con la albuminuria, que en este caso correspondería al rango de
albuminuria severa.
Si la albuminuria es más de 2000mg/24H es indispensable realizar la orina a 24H, para poder analizar cuantos
miles de miligramos de albuminuria posee, ya sea por ejemplo por síndrome nefrótico, y así saber cómo tratar a
este paciente.
Tamizaje:
Cuando ya se detectan a los pacientes con riesgo de enfermedad renal se debe realizar un adecuado tamizaje,
donde se haga buena medición de la PA, mandar examen de sangre para saber cuánto está la creatinina, cálculo
de la Tasa de filtración glomerular estimada (indispensable para denominar si es Enfermedad Renal), orina 24H,
índice de albuminuria/creatinuria (o bien proteinuria/ creatinuria), el cual si da más de 200mg tiene proteinuria,
menos de 200mg está normal.
Clasificación por sus estadíos:
Para poder clasificarlo, se necesita conocer la TFG y la albuminuria. Para calcular la TFG es posible utilizar
diversas fórmulas, como lo es la Cockcroft - Gault (CG)3 (que se puede utilizar cuando no hay calculadora, la
estima bien pero no es la mejor), MDRD que es un poco más compleja, y la CKD EPI, la cual es a que provee la
mejor estimación de la TFG, sin embargo su cálculo se vuelve algo complicado, por lo que se recomienda el uso
de nuevas tecnologías al alcance, como lo son la aplicación de calculadoras médicas.
Figura 3. Cálculo de la TFG, mediante la fórmula de MDRD.
Una vez calculada la TFG, es posible clasificarla en las siguientes 5 etapas:
 Estadío 1: Daño renal con TFG normal o aumentada. Valor de TFG: mayor a 90mL/min. En este caso no
tiene albuminuria, y si presentase aumenta de forma gradual el grado de riesgo dependiendo si la
albuminuria es moderada o severa a más de 300.
 Estadío 2: Daño renal con TFG levemente disminuido. Esta se encuentra entre 60-89mL/min.
 Estadío 3: Enfermedad Renal con TFG moderadamente disminuida: Esta se encuentra entre 30 y
59mL/min, subdividido en dos categorías: ERC 3 A: donde la TFG es igual va de 45 a 59mL/min, y el ERC 3
B: que posee una TFG de 44- 30mL/min (con mayor riesgo de progresión). En este estadío se puede
tener mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal crónica terminal.
 Estadío 4: Enfermedad renal con TFG gravemente disminuida: de 15 a 29mL/min.
3
Cockcroft-Gault: (140-edad) X peso(Kg) X(0,85 si es mujer)
creatinina X 72
4
FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
 Estadío 5: Enfermedad renal con fallo renal total. Posee TFG menor a 15mL/min. En este se requiere
diálisis o trasplante.
Figura 4. Clasificación de los estadíos de ERC según estimación de la TFG.
Nota: Si se tiene un paciente trasplantado, la clasificación de los estadios de la ERC se consideran igual,
mediante la TFG, solo se les agrega una “T” al final, por ejemplo paciente trasplantado con TFG igual a 62, es un
estadío de ERC 2T.
Atención integral del paciente con Enfermedad Renal Crónica:
Pacientes con un riesgo grado 3 o 4 deben ser tratados de forma específica por el nefrólogo, el riesgo 2 puede
ser tratado por el médico internista, y el riesgo 1 o 0 puede ser tratado por el médico general. Es así como por
medio de la clasificación del paciente por medio de la consulta, es posible brindar una atención óptima del
paciente, buscando el mejor tratamiento que este requiera para la condición que presenta.
La forma más adecuada de tratar al enfermo con enfermedad renal, es por medio de la disminución de los
factores de riesgo, tener la diabetes e hipertensión bien compensada, que pierda peso si es obeso, compensar
los lípidos, entre otros. Si estos no se compensan y aún quede alguno, la enfermedad sigue progresando.
Si estos factores de riesgo se salen de las manos se debe pedir ayuda, tratando de detectar al paciente de
forma temprana para poder intervenir de la mejor forma. Para la atención de estos pacientes, es necesario todo
un grupo interdisciplinario, en el que se cuenta con el apoyo de enfermería, cirujanos, urólogos, infectólogos,
radiólogos, medicina paliativa, trabajo social, y el coordinador, el nefrólogo.
5
FPR06- Insuficiencia Renal Crónica
Figura 5. Mecanismos de prevención y tratamiento de acuerdo al estadío de ERC.
Conclusiones:
El médico debe tener poseer un buen armamento en contra de la Enfermedad Renal, por medio del
conocimiento de lineamientos, definiciones claras de enfermedad renal, conocimiento adecuado acerca de
factores de riesgo, saber cómo debo compensar los factores de riesgo, enfermedades frecuentes causales de
enfermedad renal, procurar que no avance, se debe detectar tempranamente y actuar de forma
interdisciplinaria según el estadío en que se encuentre.
Recordar que cuando el riñón no funciona puede sufrir diversas alteraciones, como por ejemplo las variaciones
a nivel del ADN que puede generar un desbalance en el nivel de fósforo, por tanto, es de vital importancia
disminuir la incidencia de esta enfermedad, y saber manejar bien factores de riesgo.
Transcrito por Kevin Gabriel, cualquier duda o corrección [email protected]. Muchos éxitos!
6