Download Presencia de daño renal (albuminuria) o disminución en la función

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Introducción
Término general para describir desórdenes heterogéneos que afectan la estructura y función del riñón. La variación en
la expresión de la enfermedad está relacionada con la causa, la patología, la severidad y la velocidad de progresión de
esta. Corresponde a un problema de salud pública su prevención, detección temprana y su manejo.
Definición
Presencia de daño renal (albuminuria) o disminución en la función renal (TFG <60mL/min por 1.73m2) por 3 meses o
más, independiente del diagnóstico clínico.
Modelo Conceptual de la ERC
Las etapas tempranas de la enfermedad son usualmente asintomáticas y se detectan durante la evalución de las
comorbilidades del paciente; y pueden ser reversibles.
Por otro lado, las enfermedades rápidamente progresivas pueden llevar a falla renal en meses, sin embargo la
mayoría de las patologías evolucionan en años-décadas y algunos pacientes no progresan durante varios años de
seguimiento.
Las complicaciones de la disminución en la TFG pueden aparecer en cualquier momento, por ejemplo la enfermedad
cardiovascular, la lesión renal aguda, las infecciones, el deterioro cognitivo y el deterioro en el funcionamiento físico.
Factores de Riesgo
Se clasican según sea: susceptibilidad del riñón para desarrollar la enfermedad (factores genéticos y
sociodemográficos) y/o exposición a fectores desencadenantes.
Clasificación de la ERC
Debido al papel fundamental que juega la TFG en la fisiopatología de las complicaciones, tradicionalmente la ERC se
ha clasificado en 5 etapas según la TFG. Pero actualmente, estudios han demostrado que existe una correlación entre
el incremento en la albuminuria y la mortalidad, independientemente de la TFG que el paciente tenga. De tal manera
que la clasificación se modificó incluyendo grupos de riesgo según los niveles de albuminuria, y esto tiene importancia
pronostica en el paciente.
Falla Renal: se define como TFG < 15mL/min por 1.73m2, paciente que requiere diálisis o que amerita ser
trasplantado.
Causas
En países desarrollado la ERC se asociado generalmente con edad avanzada, DM, HTA, obesidad, enfermedad
cardiovascular, esto porque los principales hallazgos patológicos a nivel renal en estos casos corresponden a
glomeruloesclerosis diabética y nefroesclerosis hipertensiva.
En países en vías de desarrollo las causas comunes son las enfermedades glomerulares y tubulointersticiales que
resultan de infecciones o exposición a drogas y toxinas.
Sin embargo en términos generales la DM es la principal causa de falla renal en el mundo.
Prevalencia
La incidencia y prevalencia varía según las sean las principales etiologías en cada país y la capacidad de los gobiernos
de ofrecer tratamientos oportunos. La prevalencia se ha incrementado particularmente en los individuos mayores
debido a una mayor prevalencia de DM e HTA.
Manejo
Los tratamientos para la IRC pueden reducir la progresión, disminuye complicaciones por la disminución de la TFG,
reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y mejora la sobrevida y calidad de vida.
El manejo de la enfermedad se basa en diagnóstico clínico y estadiaje de acuerdo a la TFG y albuminuria. La
identificación de un diagnóstico clínico permite el uso de terapia específica que puede ir dirigida a la casa y al proceso
patológico que está ocurriendo.
Las recomendaciones por estadiaje son acumulativas, es decir, recomendaciones para etapas tardías incluye las
recomendaciones del estadiaje temprano.
Disminución de progresión de IRC y reducción de albuminuria
La tasa promedio de disminución de la TFG es de 0.75-1 mL/min por 1.73 m2 cada año después de los 40 años. Este
descenso es variable, por ejemplo, se ven tasas más aceleradas en pacientes con altas concentraciones de
albuminuria, diabetes o hipertensión. Se dice que una disminución de más de 4 mL por minuto por año es rápido.
Albuminuria:
Se ha observado mucho beneficio con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los
bloqueadores del receptor de angiotensina (ARAII), usualmente en asociación con diuréticos en pacientes con altas
concentraciones de albuminuria. Algunos estudios mostraron resultados favorables como una disminución en la
presión arterial (<130/80 mmHg vs <140/90 mmHg).
Estas intervenciones se le deben recomendar a los pacientes con altas concentraciones de albuminuria (el umbral para
albumina urinaria/creatinina está entre 30-300 mg/g.
IECA y ARAII en altas dosis o con otros agentes que inhiben el SRAA son efectivos para reducir la albuminuria, pero no
han sido probados en estudios a largo plazo en población con IRC.
Hemoglobina glicosilada:
Estudios de un control intensivo de la hemoglobina glicosilada (HbA1c 7-8%) mostraron un beneficio en desacelerar el
desarrollo de la nefropatia diabética.
Estudios clínicos de terapia altamente intensiva (objetivo HbA1c <6 o <6.5%) han incluido gran número de pacientes
con enfermedad renal de base y han mostrado un aumento más lento de la albuminuria, pero mostró efectos
inconclusos en la caída de la TFG y con riesgo aumentado de la hipoglicemia.
Prevención de complicaciones asociadas a la disminución de la TFG
Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas:
Disminución en la TFG está asociada con farmacocinética y farmacodinamia alterada de muchos fármacos, llevando a
un riesgo aumentado de efectos tóxicos si la dosis no se ajusta.
Estos pacientes se encuentra en alto riesgo de complicaciones por la administración de fluidos intravenosos (por
ejemplo, sobrecarga de fluidos y alteraciones hidroelectrolíticas) y complicaciones por el uso de agentes que se
utilizan para el diagnóstico angiográfico como los contrastes yodados (lesión renal aguda).
Los ajustes de las dosis de las drogas tradicionalmente se han realizado con base a la creatitinina sérica o al
aclaramiento de creatinina estimado con la ecuación de Cockcroft-Gault.
Existen una gran cantidad de drogas de uso común y procedimientos que pueden potencialmente provocar una lesión
renal aguda y los pacientes con una TFG disminuida tiene un alto riesgo de lesiones inducida por drogas. Se deben
evitar AINES, enemas basados en fósforo y contrastes yodados.
Complicaciones urémicas
Mucho de los trastornos asociados a la uremia son generalmente asintomáticos y se pueden identificar a TFG de
menos de 60 mL/min por 1.73 m2. Cuando la TFG es 15-30 mL/min por 1.73m2, la frecuencia es de aproximadamente
75% para hipertensión, 50% para anemia, 20% para hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia y acidosis; 5-10% de
hipocalcemia y de albúmina sérica baja.
1. Hipertensión
La hipertensión es atribuida a la retención de sal y el aumento del tono vascular debido a un fallo para suprimir el
sistema nervioso simpático y el SRAA, la inhibición de la sodio-potasio ATPasa y por una deficiencia de óxido nítrico.
A pesar de que la restricción de la sal en la dieta sí disminye la presión arterial en modelos experimentales, la
adherencia a esto es baja en la práctica clínica. Las guías sugieren un objetivo menor de presión arterial (<130/80
mmHg vs <140/90 mmHg), pero no se han realizado estudios de IRC para probar esta hipótesis. El nivel óptimo de
presión arterial para reducción de riesgo cardiovascular es controversial.
2.
Anemia:
La anemia es producida principalmente por una disminución en la producción de eritropoyetina por las células
peritubulares y por falta de respuesta de la médula ósea a la eritropoyetina, indicando inflamación sistémica, un
aumento de la producción de la hepcidina por el hígado y una disminución de la disponibilidad del hierro para la
eritropoyesis.
Tratamiento con agentes estimulantes eritrocitarios (ESA) aumenta la hemoglobina, reducen la necesidad de
transfusiones y mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Sin embargo, el tratamiento con estos agentes
con un objetivo de concentraciones de hemoglobina de 13 mg/dL o más se han asociado con altas tasas de
enfermedad cardiovascular.
La decisión clínica se debe tomar haciendo un balance entre riesgos y beneficios y usualmente favorece la
administración de ESA en pacientes que se encuentran en diálisis en los cuales la concentración de hemoglobina es
baja, en pacientee que tienen una pobre calidad de vida y los pacientes que requieren transfusiones frecuentes.
Trastornos electrolíticos y óseos en ERC
Los trastornos del metabolismo de estos iones se explican en primer lugar por el déficit de vitamina D, que lleva a
hiperfosfatemia e hipocalcemia. Esta última lleva hiperparatiroidismo secundario. La ERC se caracteriza por:
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4.
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Alteraciones de las concentraciones del calcio (Ca+2): Hipocalcemia.
Alteraciones de la concentración de fósforo (PO 4-): Hiperfosfatemia.
Déficit de 1,25-dihidroxicolecalciferol (Vitamina D)
Aumento en los niveles de hormona paratiroidea (PTH)
Todo esto se acompaña de anormalidades óseas y calcificaciones vasculares.
Estos pueden ser tratados con la ingesta de fósforo (con restricción de las proteínas de la dieta: un aumento de la
ingesta estimula la excreción de PO4-), y quelantes de fosfato (carbonato de calcio, carbonato de lantano, y
sevelamer).
El hiperparatiroidismo puede ser tratado con análogos de vitamina D exógena, así como con calcimiméticos.
Estas medidas pueden reducir la severidad de la osteítis fibrosa quística, pero no el riesgo de fracturas.
Los quelantes de PO4- que contienen calcio, así como los análogos de vitamina D, aumentan el riesgo de
hipercalcemia, lo que puede llevar a osteomalacia de bajo recambio óseo, y calcificaciones vasculares.
Nuevos blancos terapéuticos
Respecto al FGF-23, una hormona fosfatúrica secretada por el hueso en respuesta a la ingesta de fósforo y que inhibe
la producción de vitamina D, se eleva en la enfermedad renal crónica, convirtiéndose en un posible blanco
terapéutico. Se han asociado sus niveles con riesgo cardiovascular.
La ERC se acompaña de inflamación y malnutrición. La ingesta está severamente disminuida, aunque, aún así, las
intervenciones dietéticas en el paciente no corrigen la ingesta calórica. Los estudios buscan fármacos que logren
mejorar este perfil, como la GH y la ghrelina.
Por otra parte, las toxinas retenidas podrían jugar un papel en la aparición de neuropatía periférica y lesiones del SNC
(neuropatía periférica, síndrome de piernas inquietas, trastornos del sueño y déficit cognitivo). No existe terapia
específica contra estas alteraciones, pero la diálisis disminuye su severidad.
Tratamiento del Síndrome Nefrótico
Debe recordarse que el Síndrome Nefrótico (SN), es una manifestación del grado de lesión glomerular, y que sus
manifestaciones clínicas están relacionadas con la severidad de la proteinuria (albúmina, inmunoglobulinas, factores
de crecimiento, componentes del complemento y factores de la coagulación). Evidentemente, se convierte en un
factor de riesgo para infecciones, trastornos metabólicos y de la coagulación, así como LRA.
Las terapias no específicas incluyen el uso de IECAS y ARA-II con el fin de reducir la proteinuria, restricción de Na +, y
uso de diuréticos para combatir el edema, uso de estatinas para reducir la hipercolesterolemia, y anticoagulantes para
reducir el riesgo de TVP.
Diálisis y Trasplante
La diálisis y el trasplante renal se encuentran restringidos a nivel mundial dado su alto costo. Se sabe que la referencia
temprana al nefrólogo antes de la aparición de la falla renal correlaciona con un aumento en la probabilidad de
trasplante, y mejora la sobrevida una vez iniciada la diálisis. Además permite informar tempranamente al paciente,
crear el acceso venoso para la hemodiálisis y la identificación de donantes vivos.
La sobrevida una vez realizado el trasplante es del 90% en el primer año. Pero disminuye a solo un 40% a los 10 años.
Se cree que eso obedece a la nefrotoxicidad de los fármacos inmunosupresores, en especial los inhibidores de
calcineurina, y el riesgo cardiovascular alto de estos pacientes. Las investigaciones actuales buscan modificar los
agentes o sus dosis, del tratamiento inmunosupresor, así como modificar el riesgo cardiovascular.
La sobrevida con la diálisis a largo plazo, por su parte, es menor en comparación con el trasplante renal. Los avances
tecnológicos y el seguimiento del paciente en diálisis han permitido mejorar estos parámetros (aumento en las dosis
de diálisis, corrección de la anemia, y manejo de la hiperfosfatemia). La mortalidad cardiovascular es predominante es
estos pacientes, siendo mayor en grupos con alto y bajo riesgo cardiovascular extremo, paradójicamente (lo cual
podría revelar participación de otros factores, incluidos el estado inflamatorio, malnutrición y comorbilidades). Las
fallas en el uso de terapias con estatinas o antihipertensivos en el control del riesgo cardiovascular en estos pacientes,
hace pensar a los investigadores que otras causas de la alta mortalidad cardiovascular (arritmias e ICC) más que la
aterosclerosis, son las responsables.
Reducción del riesgo cardiovascular
La ECV se considera el principal desenlace de la ERC. La mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares y ECV
subclínica son más severas de acuerdo a la caída de la TFG y la albuminuria.
Debemos recordar que fisiopatológicamente, la ERC y la ECV comparten múltiples factores de riesgo:
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HTA
Sobrecarga de volumen
Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base, así como minerales
Anemia
Dislipidemia
Inflamación
Aumento del estrés oxidativo
Estímulos protrombóticos
La ECV se conoce ahora como un factor de riesgo para la caída de la TFG
Las nuevas guías reconocen la ERC como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de ECV, por lo tanto,
este grupo de pacientes amerita intervención médica en la reducción de tal riesgo. Los estudios han demostrado
efectividad clínica del tratamiento de factores de riesgo de ECV en pacientes con ERC en estadios tempranos. Además,
las terapias de alta intensidad de reducción de riesgo CV son más efectivas en pacientes con ERC que en pacientes de
la población general. Estas terapias tienen impacto directo en la reducción de la mortalidad.