Download Por tanto, esta Comisión luego de analizados los cambios y

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
4ta Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
INFORME
P. de la C. 1793
9 de noviembre de 2014
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su
Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1793, recomendando su aprobación con
las enmiendas contenidas en el entrillado electrónico que se acompaña a este Informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El Proyecto de la Cámara 1793 pretende requerir que todas las instituciones
médico hospitalarias de Puerto Rico realicen a todos los recién nacidos, una prueba de
saturación de oxígeno en la sangre, por medio de un saturómetro de pulso, antes de que
sean dados de alta, con el propósito de lograr el diagnóstico temprano de defectos
congénitos cardíacos críticos.
De la Exposición de Motivos de la medida se desprenden los siguientes asuntos:
Expresa que los defectos cardíacos congénitos afectan a alrededor de 8 de cada
1,000 nacidos vivos en los Estados Unidos, una tasa de potencial de 1 en cada 125. Que
las cardiopatías congénitas son el defecto congénito más común en Estados Unidos y
constituyen la principal causa de muerte de infantes con defectos de nacimiento. De
hecho, más de 1,300 niños no llegan a celebrar su primer cumpleaños a causa de defectos
congénitos del corazón. Además, que en los Estados Unidos, cerca de 7,200 de los bebés
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que nacen anualmente, tendrán una cardiopatía congénita crítica (CCHD, por sus siglas
en inglés). Estas cardiopatías congénitas críticas incluyen coartación de la aorta,
ventrículo derecho con doble tracto de salida, transposición de los grandes vasos,
anomalía de Ebstein, corazón izquierdo hipoplásico, interrupción del cayado aórtico,
atresia pulmonar, anomalías de ventrículo único, atresia tricuspídea, tronco arterioso,
drenaje venoso pulmonar anómalo total y anomalías de arco aórtico interrumpido.1
Comenta que en cada uno de los defectos del corazón asociados con CCHD,
afectan el flujo de la sangre, hacia, desde, o a través del corazón. Algunos de los defectos
del corazón afectan las estructuras dentro del propio corazón, tales como las dos cámaras
inferiores del corazón (ventrículos) o las válvulas que controlan el flujo de sangre dentro
del corazón. Otros afectan la estructura de vasos sanguíneos que van hacia y desde el
corazón (incluyendo la aorta y la arteria pulmonar). De igual manera, otros conllevan
una combinación de anormalidades estructurales. Como es mencionado, en la gama de
cardiopatías congénitas graves, se encuentra un defecto conocido como “Anomalía de
Ebstein.” Esta anomalía es una rara malformación del corazón congénita que ocurre en
el 1 de cada 210,000 nacimientos y representa el 1% de las cardiopatías congénitas. En
estos pacientes, la válvula tricuspídea y el ventrículo derecho no se desarrollan
correctamente. En ocasiones, se asocia a un defecto en el septo interatrial (tabique que
separa los atrios) y con arritmias cardíacas. Como en las demás cardiopatías congénitas
críticas, estas anomalías amenazan la vida de quienes poseen este tipo de malformación.
El diagnóstico temprano y tratamiento subsiguiente, son claves a la hora de salvar la vida
de estos pacientes. De acuerdo con Nancy Brown, la Directora Ejecutiva de la Asociación
Americana del Corazón, desde el 2009, se ha expresado sobre este tema, en particular en
el artículo Too Many Babies Are Born With Heart Defects; Simple Test Helps Diagnosis,
publicado en el Huffington Post el 10 de febrero de 2014. En el mismo señala la cantidad
de niños que nacen con defectos congénitos del corazón y cómo una prueba sencilla, con
el uso del saturómetro de pulso u oxímetro, puede detectarlos. El Asociación Americana
del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Cardiología
han delineado sus recomendaciones para el uso del oxímetro.2
Se indica además, que este dispositivo es simplemente una luz que brilla a través
de la piel para medir el porcentaje de oxígeno en la sangre. El objetivo de la prueba es
100% de oxigenación. Por tanto, cuanto más bajo es el número, más probable es que haya
un problema. Esta prueba no dice cuál es el problema, pero puede ser un indicador
fundamental para estimular a los médicos a investigar más a fondo. La prueba también
es indolora, fácil de realizar y muy barata, por lo que es alentador que más de la mitad
de los estados ya han aprobado leyes con este requerimiento con el propósito de poner
en marcha políticas para salvar vidas.3
Extraído de la Exposición de Motivos P. de la C. 1793
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Por último, se plantea que la Asociación Americana del Corazón está reclamando
en los Estados Unidos que se aprueben leyes que requieran que todos los recién nacidos
se sometan a la detección de pulso-oxímetro, antes de que sean dados de alta. Ya son
cerca de treinta estados de la nación americana que han adoptado esta prueba y la han
hecho compulsoria. Tan reciente como en el mes de enero del año 2014, el estado de
Nueva York legisló para convertir a esta prueba diagnóstica en una obligatoria. Así las
cosas, entienden los autores de esta medida que esta Asamblea Legislativa debe
maximizar las oportunidades de los recién nacidos con defectos cardíacos congénitos en
Puerto Rico, mediante la identificación, diagnóstico e intervención temprana a través de
la realización de esta sencilla prueba. Con la presente legislación, en búsqueda de una
óptima salud para todos los puertorriqueños, tendría el efecto de requerir que cada
institución médico hospitalaria del país realice a todos los recién nacidos, la prueba de
detección de pulso-oxímetro antes de que sean dados de alta.4
Luego de expresada la intención del Proyecto de la Cámara 1793, esta Comisión
contó con los memoriales explicativos de las siguientes agencias, para el análisis de esta
medida:
1)
2)
3)
4)
Departamento de Salud
Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
Asociación de Hospitales
Las posiciones de las agencias y entidades antes mencionadas son las siguientes:
El Departamento de Salud, (en adelante el Departamento), endosó la medida,
siempre que se adoptaran las recomendaciones que brindó dicho Departamento en su
Memorial Explicativo. El Departamento nos indicó que revisó el P. de la C. 1793, según
radicado, y le recomendó a esta Comisión cambios significativos tanto en la Exposición
de Motivos como en los Artículos que componen el mismo; los cuales son cambios
necesarios e indispensables para asegurar el propósito de la medida promulgada. Las
razones para esto son las siguientes:
El Departamento expresó que los defectos cardiacos congénitos son defectos que
afectan la estructura o funcionamiento del corazón o de los vasos. Estos aparecen cuando
ocurren fallas durante el desarrollo del corazón en el periodo embrionario. Estas fallas
pueden resultar en la alteración del funcionamiento de las válvulas y/o cámaras del
corazón lo que a su vez puede desencadenar problemas severos al momento de nacer.
Por tanto, los defectos cardiacos congénitos críticos son un grupo de siete (7) defectos que
resultan en niveles bajos de oxígeno en la sangre del recién nacido y conllevan un riesgo
4
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Informe - P. de la C. 1793
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significativo de discapacidad o muerte si no se diagnostican tempranamente después del
nacimiento. Estos son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico,
la atresia de la válvula pulmonar (con septo interventricular intacto),
la Tetralogía de Fallot,
el retorno totalmente anómalo de las venas pulmonares,
la transposición de las grandes arterias,
la atresia de la válvula tricúspide, y
el tronco arterioso.
El Departamento comentó que los bebés con defectos cardíacos congénitos críticos
están en riesgo de tener complicaciones serias dentro de los primeros días o semanas de
vida, y a menudo requieren atención de emergencia incluyendo cirugía u otros
procedimientos en el primer año de vida.
De acuerdo con los datos del Sistema de
Vigilancia y Prevención de Defectos Congénitos de la División Niños con Necesidades
Médicas Especiales del Departamento de Salud reflejan que los defectos cardíacos
congénitos son los defectos congénitos más comunes en Puerto Rico y según los Datos de
las Estadísticas Vitales, también son los que más contribuyen a la mortalidad infantil.
Para los años 2008-2012, la prevalencia al nacer de los defectos cardíacos
congénitos fue 100.2 por cada 10,000 nacimientos vivos. Para los mismos años, la
prevalencia al nacer de los defectos cardíacos congénitos críticos fue de 12.2 por cada
10,000 nacimientos vivos. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC, por sus siglas en inglés) estiman que estos siete defectos cardíacos congénitos
críticos representan un 17-31% de todos los defectos congénitos del corazón.
Por tanto, entiende el Departamento que la prueba de cernimiento mediante la
oximetría de pulso es una herramienta que puede ayudar a identificar a los bebés con
alguno de estos siete (7) defectos cardíacos congénitos críticos antes de salir del hospital
para que puedan recibir la atención y el tratamiento oportuno y así prevenir la
discapacidad o la muerte a temprana edad. La oximetría de pulso es una forma rápida,
segura e indolora de identificar niveles bajos de oxígeno. Un nivel de oxígeno bajo puede
indicar que el corazón o los pulmones del bebé no están funcionando correctamente.
Por consiguiente, planteó el Departamento que un bebé con un nivel bajo de
oxígeno, debe ser examinado para otros problemas médicos que pueden ocasionar una
saturación de oxigeno baja. Si no se identifica una causa para la saturación de oxígeno
baja, el bebé debe ser evaluado para descartar un defecto cardíaco congénito crítico. En
el caso de autos, una prueba común es el ultrasonido del corazón, o ecocardiograma
(“eco”). El eco puede ayudar a identificar un problema serio en la estructura del corazón
o el flujo de sangre a través del corazón.
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En cuanto al costo del cernimiento utilizando la oximetría de pulso, incluyendo
equipo, materiales, tiempo del personal necesario para realizar la prueba, dar
seguimiento a los resultados y comunicarlos a los padres; el Departamento ha estimado
que su costo ronda entre $5.00 a $10.00 por infante; y el tiempo requerido para realizar el
cernimiento es de 1 a 5 minutos.
En adición, el Departamento indicó que en octubre del año 2010, el Comité Asesor
sobre Desórdenes Hereditarios en Recién Nacidos y Niños (SACHDNC, por sus siglas en
inglés) del Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos (DHHS, por sus siglas en inglés), recomendó incluir el cernimiento para defectos
congénitos cardíacos críticos (CCHD's) en el Panel de Cernimiento Uniforme
Recomendado del Comité. Para el mes de septiembre del año 2011, la Secretaria del
Departamento de Salud y Recursos Humanos Federal, Kathleen Sebelius adoptó la
recomendación del Comité; y para el mes de diciembre del año 2011, la Academia
Americana de Pediatría endosó en su totalidad la decisión de la Secretaria de Salud y
Recursos Humanos (Ver Anejos).
Por tanto, esta Comisión luego de analizados los cambios y recomendaciones
endosados por el Departamento de Salud, incluyo los mismos en el entirillado electrónico
que acompaña este Informe.
Con respecto a la Asociación de Compañías de Seguros, en adelante (ACODESE)
nos expone que tal y como se establece en la Exposición de Motivos de esta medida, la
prueba de saturación de oxígeno en la sangre, es una prueba sencilla que sirve de
indicador inicial de algún problema congénito.
ACODESE estableció que aunque esta prueba no detecta de manera
específica, cual es el problema, un resultado bajo en el por ciento de oxigenación,
promueve un análisis más profundo del paciente, para maximizar las posibilidades de una
detección temprana, de alguna condición, lo que aumenta la probabilidad de sobrevivir
del pacientes.
En adición, ACODESE indico que actualmente, esta prueba se realiza en la
mayoría de las instituciones médico-hospitalarias y las aseguradoras miembros de la
ACODESE, cubren los costos de las mismas, según lo indique la póliza, por lo que,
entienden atendida la preocupación legislativa establecida en la medida.
Por ultimo, ACODESE expreso que se indague en la opinión que a bien tenga emitir
la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, sobre la realización de esta prueba.
En el caso de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante
“ASES”) expreso que en la Exposición de Motivos del Proyecto se índica que:
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“Los defectos cardíacos congénitos afectan a alrededor de 8 de cada 1,000 nacidos
vivos en los Estados Unidos, una tasa de potencial de 1 en cada 125. Las
cardiopatías congénitas son el defecto congénito más común en Estados Unidos y
constituyen la principal causa de muerte de infantes con defectos de nacimiento.
De hecho, más de 1,300 niños no llegan a celebrar su primer cumpleaños a causa
de defectos congénitos del corazón.”
Asimismo se informa que:
“En los Estados Unidos, cerca de 7,200 de los bebés que nacen anualmente,
tendrán una cardiopatía congénita crítica (CCHD, por sus siglas en inglés). Estas
cardiopatías congénitas críticas incluyen coartación de la aorta, ventrículo derecho
con doble tracto de salida, transposición de los grandes vasos, anomalía de Ebstein,
corazón izquierdo hipoplásico, interrupción del cayado aórtico, atresia pulmonar,
anomalías de ventrículo único, atresia tricuspídea, tronco arterioso, drenaje
venoso pulmonar anómalo total y anomalías de arco aórtico interrumpido,”
Entiende ASES que la Exposición advierte de las graves consecuencias fisiológicas
que provocan los defectos del corazón asociados con la cardiopatía congénita crítica.
Igualmente nos indica que con una prueba sencilla, consistente en el uso del saturómetro
de pulso u oxímetro, se pueden detectar los defectos congénitos del corazón en niños
recién nacidos. Sobre el saturómetro u oxímetro, se informa que este dispositivo es
“simplemente una luz que brilla a través de la piel para medir el porcentaje de oxígeno
en la sangre.” El objetivo de dicha prueba, la cual se indica que es “indolora, fácil de
realizar y muy barata”, es el de obtener un cien por ciento (100%) de oxigenación,
entendiéndose que mientras más bajo es dicho por ciento, hay más probabilidad de que
exista un problema en el sujeto. Aunque la prueba no identifica el problema, constituye
un indicador que permite a los médicos investigar más a fondo la condición del paciente.
ASES comento que la literatura examinada sobre el particular nos indica lo
siguiente sobre este particular:
“Hace varios años que, periódicamente, se han publicados estudios tratando de
definir la utilidad de la oximetría de pulso como método de pesquisa universal de
cardiopatías congénitas potencialmente graves en recién nacidos (RN). En
ocasiones, algunas cardiopatías no presentan manifestaciones clínicas que
permitan identificarlas durante los primeros días de vida. La oximetría de pulso
puede detectar disminución en la saturación de oxígeno periférica como primer
signo de estas cardiopatías, permitiendo un diagnóstico precoz antes de que
aparezcan los signos y síntomas.
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Esto ha cobrado una mayor importancia práctica debido a que ya desde hace
muchos años en la mayoría de las maternidades se efectúa el alta
temprana, antes de las 48 horas e incluso en el primer día de vida. Por lo
tanto, contar con un método que permita detectar estas patologías en los primeros
días, idealmente antes del alta de la maternidad, significaría un avance
importante.” A estos efectos véase Dr. Ernesto Lupo, Uso de la oximetría de
pulso en recién nacidos para la pesquisa de cardiopatías congénitas.5 (Énfasis
nuestro)
Igualmente, se ha indicado que;
“La pesquisa habitual con saturometría de pulso realizada en neonatos
asintomáticos luego de las 24 horas de vida, antes del egreso hospitalario, puede
detectar cardiopatías congénitas graves, si se utiliza junto con el examen
clínico. La identificación oportuna de este pequeño porcentaje de neonatos permite
una intervención temprana y mejora los resultados. Los saturómetros de última
generación de alta precisión, constituyen un instrumento simple, de bajo riesgo y
bajo costo para mejorar la detección de lesiones cardiacas potencialmente letales.6
(Énfasis nuestro)
En el caso de Puerto Rico, ASES expreso que la Ley Núm. 351 del 16 de septiembre
de 2004, (Ley del Sistema de Vigilancia de Defectos Congénitos en Puerto Rico) creó el
Sistema de Vigilancia de Defectos Congénitos en Puerto Rico (SVDC), adscrito al
Departamento de Salud. Entre otras cosas, esta ley autoriza al Departamento de Salud
“a requerir un registro de defectos congénitos en toda agencia o facilidad de salud y a
todo profesional en contacto con alguno de estos casos” a remitir un informe de estos al
Sistema de Vigilancia de Defectos Congénitos. Asimismo se provee para que el SVDC sea
el programa mediante el cual "se establecerán los protocolos para la vigilancia activa de
estos defectos” así como el que desarrollará “las bases de datos que permitirán la
investigación sobre la etiología de los mismos en nuestra población.”
ASES planteo que el Informe Anual 2012 emitido por el SVDC, presenta
gráficamente a la página 8 del mismo, cual es la prevalencia al nacer de los defectos
congénitos en Puerto Rico, para el periodo del 2008-2010. En este se refleja que los
defectos congénitos más comunes en el país son los del corazón. En el Informe se destacan
dos de estos, a saber; los defectos septales ventriculares (VSD) y el defecto septal atrial
(ASD) tipo secundum.
A tenor con lo anterior, ASES entiende que es indudable el mérito que tiene el
Proyecto de la Cámara 1793. Las condiciones de salud que este intenta prevenir y
http://www.hospitalitaliano.org.ar/neonatologia/index.php?contenido=ver_curso.php&id_curs 0=14127
A nurse-driven algorithm to screen for congenital heart defects in asymptomatíc newborns. Hiñes A, Advances in Neonatal Care. Vol. 12; No.
3, pp 151-157;Comentario:Lie.AldanaÁvila.http://fundasamin. org. ar /newsite/wp-content/uploads/2014 /01/Comentarios-1.pdf
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6
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atender, forman parte de los programas que caen bajo la jurisdicción del Departamento de
Salud, para propósitos de identificar y hacer acopio de información y de estadísticas sobre estas.
Mientras tanto, el Proyecto tiene el propósito de identificar oportunamente, en la etapa post natal,
los pacientes propensos a sufrir las condiciones cardiacas genéticas antes indicadas, proveyendo
atención temprana a dichas condiciones.
Por tanto, ASES expreso que la medida adelanta la política pública gubernamental
de proveer más y mejores servicios de salud a su población. Es por ello que entienden
que, tal y como está redactado el Proyecto, el mismo no presenta impacto fiscal alguno
en el plan gubernamental que administra la ASES, ya que el mandato está dirigido a los
hospitales, sin recargo alguno para los planes médicos públicos o privados.
Desde esta perspectiva, la ASES no tiene objeción a la aprobación del mismo, tal y
como está concebido.
Por su parte, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, Inc. (en adelante
Asociación) no endosó la medida, según radicada, por las siguientes razones:
Expresó la Asociación que conforme la Exposición de Motivos de la medida, la
justificación para la enmienda propuesta es, entre otros asuntos, que la Asociación
Americana del Corazón, está reclamando en los Estados Unidos que se aprueben leyes
que requieran que todos los recién nacidos se sometan a la detección de pulso-oxímetro,
antes de que sean dados de alta y en atención a que la misma máxima las oportunidades
de los recién nacidos con defectos cardiacos congénitos.
La Asociación entiende que mediante la medida se propone que, exista una
identificación, diagnostico e intervención temprana a través de la realización de esta
prueba. Lo anterior, conforme surge de la Exposición de Motivos, es para optimizar la
salud de todos los puertorriqueños. Por ende, esta legislación tendría el efecto de requerir
que cada institución medico hospitalaria del país realice a todos los recién nacidos, la
prueba de detección de pulso-oxímetro antes de que sean dados de alta. Además,
plantearon la preocupación de que, si bien es cierto que la medida es un paso para la
detección temprana de las cardiopatías, si se propone que sea mandatorio por ley,
requerirá a su vez enmiendas necesarias a las legislaciones que ocupan las cubiertas de
seguro de salud. Comprenden que uno de los retos que enfrenta esta medida es
establecer la obligación de pago por parte de los planes médicos y del plan de Salud del
Gobierno de Puerto Rico.
La Asociación estimo que el costo del saturómetro fluctúa en los dos mil dólares
($2,000.00) y en adición al costo del equipo, los costos de la detección incluyen el
desarrollo de materiales educativos para los proveedores y familiares, capacitación,
compra y el mantenimiento de la calibración de los oxímetros de pulso, la compra de
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sensores, y el desarrollo y mantenimiento de una base de datos para organizar y realizar
evaluaciones.
Por lo cual, la Asociación entiende necesario resolver que quien será el responsable
de sufragar esos costos y los pagos por parte de los planes de salud o entidades
gubernamentales deben ser abordados en la medida. Además, los costos y la logística de
la prestación de supervisión de los resultados de CCDH y la responsabilidad
administrativa de esta medida deben ser evaluadas.
Por último, la Asociación indicó que de igual forma, recomiendan muy
respetuosamente que se legisle para que el Departamento de Salud, tenga que crear un
protocolo sobre los siguientes aspectos:
1. la selección de los equipos;
2. las normas para la presentación de informes de los resultados de detección a las
partes interesadas;
3. la capacitación de los proveedores de salud y educación de las familias;
4. las futuras prioridades de investigación; y
5. actividades de promoción a fin de facilitar la detección eficaz e integral.
Por ende, el objetivo de la revisión, según expreso la Asociación, es para disminuir
la morbilidad y la mortalidad de la CCHD no reconocido. Sin embargo, entienden que
para verificar que se cumpla este objetivo es esencial que se desarrolle un proceso de
estadísticas liderado por el Departamento de Salud.
Un detalle importante que brindó la Asociación es que este procedimiento es ahora
un "estándar" de la Academia de Pediatría y será exigido por el "Joint Commission". Por
tanto, siendo un "estándar", el cual hay que cumplir, entienden que no es necesario que
se le tenga que dar fuerza de ley.
Luego de expresadas las posiciones y planteamientos de todos los deponentes; se
recomienda la aprobación de esta medida por la importancia que reviste en primera
instancia para la salud de los recién nacidos y el manejo de posibles enfermedades que
identificadas a tiempo pueden ser atendidas y corregidas adecuadamente para beneficio
de dicho paciente.
En cuanto a las preocupaciones comentadas por la Asociación de Hospitales, con
las recomendaciones brindadas por el Departamento de Salud e incluidas en el entirillado
electrónico que se acompaña a este Informe, entendemos que fueron debidamente
atendidas. En adición, como expresara la asociación de Hospitales en su Memorial, este
procedimiento es ahora un "estándar" de la Academia de Pediatría y será exigido por el
"Joint Commission". Por tanto, siendo un "estándar", es necesario y tienen que cumplirlo.
Más aun, cuando la Secretaria del Departamento de Salud y Recursos Humanos, Kathleen
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Sebelius para el año 2011 ya adoptó la recomendación del Comité y nos indico ACODESE
que ya los planes médicos que son miembros de dicha Asociación ya cubren los costos de
dicho procedimiento.
Por tanto, esta Comisión respetuosamente concluye que con la aprobación de
esta medida, se atiende una necesidad imperante de política pública en Puerto Rico
requiriendo que en todas las instituciones médico hospitalarias de Puerto Rico se le
realicen a todos los recién nacidos, una prueba de saturación de oxígeno en la sangre, por
medio de la oximetría de pulso, antes de que sean dados de alta, con el propósito de
lograr el diagnóstico temprano de los defectos cardiacos congénitos críticos. El incluir la
oximetría de pulso dentro componente del panel de evaluación que reciba recién nacido
en Puerto Rico, respetuosamente entendemos que tiene el potencial de ayudar a reducir
significativamente la mortalidad en los recién nacidos que padezcan defectos cardiacos
congénitos críticos; en adición de promover una coordinación de servicios para el
tratamiento de los recién nacidos que den positivo a dichos defectos cardiacos congénitos
críticos.
CONCLUSIÓN
Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma,
tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1793,
recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico
que se acompaña a este Informe.
Respetuosamente sometido,
LYDIA MÉNDEZ SILVA
Presidenta
Comisión de Salud