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Preferred Dentistry Associates, P.C.
1029 Howard Street
Evanston, IL 60202-3877
(847) 869-5854 Fax (847) 869-5857
Nuestro grupo estará visitando la escuela de su hijo(a) para realizar una revisión dental, limpieza, aplicación de flúor,
y la aplicación de selladores en todas las muelas permanentes de los niños. Se le entregará a su hijo una hoja con información
y con recomendaciones del cuidado a seguir. Una copia de la revisión dental será entregada en la escuela. Nuestro grupo
regresará aproximadamente en seis meses para continuar con la limpieza. La aplicación de flúor y la colocación de sellador. Su
hijo podría ser escogido al azahar en alguna de nuestras visitas para evaluar la calidad del trabajo dental recibido.
MARQUE UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
Si aprueboque su grupo de dentistas trate a mi hijo(a) y que comuniqué esta información a la escuela.
No aprueboque su grupo de dentistas trate a mi hijo(a) y que comuniqué esta información a la escuela.
Si ha aceptado llene y firme por favor la siguiente autorización que nos otorga su permiso y llene también la historia médica de
su hijo(a).
Nombre del niño(a) ________________________________________________ Fecha de Nacimiento ____________________
Dirección : Calle ___________________________________________________________ Apartamento # ________________
Ciudad ____________________________________ Estado ___________________ Código Postal ______________________
Numero de teléfono _________________________
Nombre de la Escuela: ____________________________________________Grado: ____________ Cuarto #:_____________
ParaMedicaid / KidCaresolamente: (Ponga un circulo “Si” o “No” en cada pregunta)
1) SI / NO¿Su hijo(a) participa en el Programa de Almuerzo a Precio Reducido o Gratis?
2) SI / NO¿Su hijo(a) participa en Medicaid o en el programa KidCare?
Si respondió que “Si” a la pregunta #2 llene per favor A y B o haga una copia de su tarjeta de Medicaid y regrésela con esta forma.
A) Periodo de Eligibilidad: ________________________________ al __________________________________________
B) # de Identificación: _____________________________________# de Caso: _________________________________
Yo, Padre oTutorLegal, (firme aquí) X_________________________________________ Fecha ___________
doi mi consentimiento para que mi hijo(a) participe en el programa de la escuela de salud oral básica el cual incluye una revisión
dental, limpieza dental incluyendo tratamiento con flúor, y la aplicación de selladores en las muelas permanentes. Entiendo que
si me niego a dar el consentimiento excluirá a mi hijo(a) de participar en este programa. Yo autorizo al grupo de dentistas
PreferredDentistryAssociates, P.C. a usar el número de identificación de mi hijo(a) de Medicaid o de KidCare o de Seguro Medico
y los números de póliza con fines de cobro solamente.
HISTORIAL MEDICO
¿Ha tenido su hijo(a) alguna de las enfermedades siguientes?(Encierre en un circulo “Si” o “No” en cada pregunta).
SI / NO DIABETES
SI / NO EPILEPSIA
SI / NOALGUN DESORDEN DE LA SANGRE / ¿CUAL ENFERMEDAD?
SI / NOFIEBRE REUMATICA, ENFERMEDAD REUMATICA DEL COROZON O SOPLO
SI / NO ASMA
SI / NO HEPATITIS
SI / NO¿Su hijo(a) está tomando algún medicamento? Si es “Si” indique cuales:
___________________________________________________________________________________________
SI / NO¿Su hijo(a) padece alguna alergia, incluyendo alergia al Latex? Si es “Si”, indique cuales:
___________________________________________________________________________________________
SI / NO¿Padece alguna otra condición médica? Indique cuales:
____________________________________________________________________________________________
Yo, Padre o TutorLegal, (firme aquí) X_________________________________________ Fecha ___________
he contestado las preguntas en la historia médica con lo mejor de mi conocimiento.
¡REGRESE ESTA HOJA A LA ESCUELA !
AVISO DE LAS NORMAS O PRACTICAS DE LA PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA DE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y COMO USTED PEUDED TENER ACCESO A ELLA. POR
FAVOR LEA ESTO CON DETENIMIENTO.
La información del paciente es utilizada rutinariamente para:
1) TRATAMIENTO (Por ejemplo, una farmacia cuando escribimos una prescripción, o a otro doctor, hospital o laboratorio).
2) PAGOS(Por ejemplo, a su compañía de seguros o a un tercero para nosotros poder cobrar por los servicios que le fueron proveídosa
usted, o para cobrarle directamente a usted).
3) MANEJO O ADMINISTRACION DEL CUIDADO DE LA SALUD (Por ejemplo, para la planeación de las actividades de la compañía, para
corregir problemas que puedan presentarse con el software y que afecte el manejo de nuestra práctica, para propósitos de
entrenamiento de otro personal que pudiera en esta oficina).
Nosotros podemos proporcionar su información a un amigo(a) o a un miembro de su familia que esté involucrado(a) en su cuidado.
Nosotros también podemos ser requeridos por ley de dar la información de un paciente bajo ciertas circunstancias que incluyen pero que no se
limita a:
1) Riesgos de Salud Publica – Por ejemplo, para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades, para reportar ciertas
enfermedades contagiosas, quien pueda tenerlas y quien pueda estar en riesgo de contraerlas, para reportar abuso infantil o negligencia,
para reportar reacciones a medicamentos u otros productos, o para reportar víctimas de abuso, negligencia, o violencia doméstica.
2) Al gobierno y a otras agencias de Saludque monitoreanel sistema del cuidado de la salud, programas gubernamentales y de acuerdo a la
ley.
3) A las Agencias que implementan las leyes – Por ejemplo, en respuesta a una citación u orden de la corte, para identificar o localizar a un
sospechoso, testigo, o a alguna persona desaparecida, para reportar conducta criminal o para reportar información acerca de la víctima
de un crimen si, bajo ciertas circunstancias, no tenemos la posibilidad de obtener el consentimiento de esa persona.
4) A oficiales federales autorizadospara propósitos de seguridad nacional o para proteger a oficiales del gobierno de Estados Unidos o
cabezas de estado extranjeros.
5) A las autoridades militares apropiadassu usted es un miembro se las fuerzas amadas de Estados Unidos o un militar extranjero
(incluyendo veteranos).
6) En respuesta a una orden de la corte o administrativasi usted estuviera involucrado(a) en un proceso legal u otra disputa. Nosotros
también podemos proporcionar información respondiendo de un hallazgo, citación u otro proceso legal alguien más que estuviera
involucrado en la disputa.
7) A autoridades forenses, examinadores médicos, y directores funerarios.
Cualquier otro uso de la información médica debe de ser autorizada específicamente por escrito por el paciente o su representante legal y esta
autorización puede ser revocada con solo presentar una solicitud por escrito a la recepcionista. Sin embargo revocar la autorización no nos obligara
a retirar o eliminar ninguna de las divulgaciones de su información que hayamos hecho en el pasado mientras la autorización estaba en efecto.
Podemos ponernos en contacto con los pacientes para proporcionarles recordatorios o información acerca de tratamientos alternativas u ostros
beneficios y servicios relacionados a la salud que pudieran ser del interés del paciente.
La ley no exige que mantengamos la privacidad de la información médica protegida y que proporcionemos a nuestros pacientes un aviso en donde
expliquemos nuestras obligaciones legales y las practicas de privacidad y confidencialidad con respecto a la información medica protegida. Estamos
obligados a cumplir con los términos de este AVISO actualmente en efecto.
Nos reservamos el derecho a cambiar os términos de este AVISO y a hacer otro AVISO con las nuevas disposiciones efectivas para toda la
información médica protegida que este en nuestra posesión. Un AVISO corregido será puesto a la vista del público en nuestra oficina y habrá copias
disponibles para quien lo solicite.
Come paciente usted tiene el derecho a:
1) Inspeccionar y copiar su propio record medico.
2) Solicitar por escrito la corrección de alguna información en su record que considere está equivocada o incompleta.
3) Obtener una relación o lista de las veces que se haya mostrado o utilizado su información esto tan solo para fines de tratamiento, pagos o
uso médico (Pero no estamos obligados a estar de acuerdo con tal requerimiento).
4) Solicitar restricciones de uso de la información para tratamiento, pago o manejos médicos. (Pero no estamos obligados a estar de
acuerdo con tal requerimiento).
5) Recibircomunicacionesconfidenciales.
6) Presentar una queja por escrito alPreferredDentistryAssociates, P.C. o la Secretaria de Salud y Servicios Humanos si usted considera que
no nos hemos apegado a las normas explicadas en este aviso y que los derechos a su privacidad han sido violados. Usted no será
penalizado en forma alguna por presentar una queja.
7) Solicitar una copia de este AVISO.
Si usted tiene alguna pregunta en relación a esta notificación, póngase por favor en contacto con la recepcionista al (847) 491-0636.