Download MacNeal Family Healthcare

Mirela Ponduchi,
M.D.
VANGUARD
MEDICAL
GROUP
INFORMACION DEL PACIENTE
FECHA:
NOMBRE:
____________________
_________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO_________________
(NOMBRE)
MASCULINO______
(APELLIDO)
(INICIALES)
DOMICILIO_______________________________________________________
__________________________________________________________________
(CIUDAD)
(ESTADO)
(ZONA POSTAL)
EDAD _______
FEMENINO_______
ESTADO CIVIL:
______SOLTERO/A
______CASADO/A
______OTRO (VIUDO/A, DIVORCIADO/A, SEPARADO/A)
# SEGURO SOCIAL:_______________________________________________
TEL. DE CASA____________________________________________________
TEL. DE CELULAR________________________________________________
TEL. DEL EMPLEO__________________________ EXT._________________
CONTACTO PREFERIDO:
__ TEL. DE CASA __ TEL. DE CELULAR __ TEL. DEL EMPLEO __ CORREO
CORREO ELECTRONICO: __________________________________________
RASA: (marque uno)
__Indio Americano/Nativo de Alaska __Medio Oriente/Norte de Africa
__Asia/Oriental
__Blanco
__Negro/African American
__Otro ___________________
ETNICIDAD: (marque uno)
__América Central
__Cubano
__Dominicano
__Hispano/Latino
__América Latina
__Otro ___________________
__Mexicano
__No Hispano No Latino
__Puertorriqueño
__América del Sur
__Español
MEDICO DE CABECERA: ___________________________________________
EMPRESA: _______________________________________________________
¿SU LESION, DONDE OCURRIO? (marque uno)
DOMICILIO DE LA EMPRESA________________________________________
EN SU EMPLEO____ ACCIDENTE DE AUTO_____ OTRO_____
_________________________________________________________________
FECHA DEL ACCIDENTE__________________________________
(CIUDAD)
(ESTADO)
(ZONA POSTAL)
NOMBRE DEL CONYUGE_________________________________________
ULTIMO DIA QUE TRABAJO _______________________________
TEL. DE LA EMPRESA: ___________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA_____________________________________(Relacion):___________________ _________________________________
(NOMBRE)
(TELEFONO-SI ES DISTINTO DEL DE ARRIBA)
¿TIENE USTED SUS DIRECCIONES LEGALES ANTICIPADAS? (UN TESTAMENTO MEDICO/PODER NOTARIAL) SI ___ NO___ Si la respuesta
es sí, favor de proveer una copia del documento para nuestros archivos. INFORMACION RECIBIDA POR ___________ (INICIALES DE EMPLEADO)
LA INFORMACION DE RESPONABILIDADES Y DERECHOS DEL PACIENTE LE FUE PROVEIDA POR ____________(INICIALES DEL EMPLEADO)
PERSONA RESPONSABLE (Por favor anote su información,
si es distinta a la del paciente)
NOMBRE: ______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO________
DOMICILIO______________________________________________________
MASCULINO_____
EDAD ____________
FEMENINO_________
PARENTESCO CON EL PACIENTE:
_______________________________________________________________
(CIUDAD)
(ESTADO)
_______CONYUGE _______PADRE /TUTOR
_______OTRO
(ZONA POSTAL)
EMPRESA: ___________________________________________________
# DE SEGURO SOCIAL_________________________
DOMICILIO DE LA EMRESA: _____________________________________
TEL.________________________________________
______________________________________________________________
TEL. DE LA EMPRESA___________________ EXT.______
(CIUDAD)
(ESTADO)
(ZONA POSTAL)
W/C Claim #_______________________ Case Manager/Adjuster_______________________ Phone_________________________
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AUTORIZACION PARA DAR INFORMACION
Dr. Ponduchi
Por este medio autorizo al médico de Vanguard
Medical Group, a las enfermeras, y a los empleados que estén bajo su dirección para que
realicen exámenes y administren tratamientos y medicamentos, como lo crean necesario. Doy mi autorización para que se facilite la
información adquirida por esta institución según sea solicitada durante el curso de mis exámenes; A la compañía donde trabajo o futuro
empleo y a la empresa que lleva mi seguro médico.
_____________________________
FECHA
_____________________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE/TUTOR LEGAL
Mirela Ponduchi, MD
7802 N. 43rd Avenue, Ste 4
Glendale, AZ 85301
(O) 602-653-9744
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES - SPANISH
AVISO SOBRE NORMAS QUE RIGEN LA CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE UTILIZAR Y PROPORCIONAR INFORMES MEDICOS
SOBRE UD., Y COMO UD. PUEDE LOGRAR ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR LEA
EL PRESENTE CON CUIDADO.
Nosotros estamos comprometidos a mantener su información médica bajo estricta confidencialidad, así lo exige la
ley. Este aviso describe las formas en que podemos utilizar su información médica dentro del hospital, cómo y
cuando podemos proporcionarla a instituciones fuera del hospital. Este aviso también describe los derechos que Ud.
tiene respecto a su propia información médica. Favor de repasarlo cuidadosamente y háganos saber si tiene alguna
pregunta.
¿CÓMO UTILIZAREMOS Y PROPORCIONAREMOS SU INFORMACION MEDICA?
Tratamiento: Es posible que utilicemos su información médica para proveerle servicios y productos médicos.
También es posible que proporcionemos su informe médico a aquellos que necesiten dicha información con el
propósito de darle atención médica: por ejemplo, doctores, asistentes médicos, enfermeras, estudiantes de medicina
y enfermería, técnicos, terapeutas, los que prestan servicios médicos de emergencia y transporte de emergencia, los
proveedores de equipo médico, y aquellos que estén involucrados en su tratamiento. Por ejemplo, permitiremos que
su doctor tenga acceso a su expediente médico para que pueda darle atención médica mientras Ud. esté en el
hospital, y luego para el cuidado posterior que necesite.
También es posible que utilicemos y revisemos su información médica para ponernos en contacto con Ud. Ya sea
para recordarle de una visita próxima, para darle información sobre posibles opciones y tratamientos alternativos o
para avisarle sobre los distintos servicios de salud que hay a su disposición.
Directorio de Pacientes: Para ayudar a que sus parientes y demás vistas lo localicen durante su estancia en el
hospital, éste mantiene un directorio de pacientes. Dicho directorio incluye su nombre, el número de su cuarto, su
condición general (bien, estable, o crítica), y su afiliación religiosa, si la hay. Proporcionaremos esta información a
aquellos que pregunten por Ud. por su nombre; proporcionaremos su afiliación religiosa solamente a miembros del
clero. Si Ud. no desea que lo incluyan en el directorio de pacientes del hospital, favor de avisarle al Oficial de
Privacidad por escrito. También esta a su disposición un formulario simple.
Parientes y Otros Involucrados en su Cuidado: cabe la posibilidad de que su información médica le sea
proporcionada a un familiar o amigo si este está involucrado en su cuidado médico, o si ayuda a pagar su cuidado
médico. En casos de desastre, también es posible que su información médica sea proporcionada a organizaciones
benéficas para desastres, para ayudar a localizar a parientes. Si Ud. No quiere que se le proporcione información
médica sobre usted a sus parientes o a otras personas, debe informar al Oficial de Privacidad. Puede ponerse en
contacto con dicho Oficial utilizando la información detallada que se encuentra en la última página de este aviso.
Pago: Es posible que proporcionemos y utilicemos su información médica para que se cubra el costo incurrido por
los servicios y productos médicos que le fueron proveídos. Por ejemplo, su plan de salud o su compañía de seguro
médico esta en su derecho de pedir cierta información médica sobre Ud. antes de pagar tal tratamiento.
Operaciones del Hospital: Posiblemente se proporcione y utilice su información médica si es necesario para
mejorar la calidad del servicio médico que proveemos, o bien para el manejo administrativo del hospital. Es posible
que utilicemos y proporcionemos su información médica por razones de control de calidad; Con el propósito de
obtener servicios legales, de auditoria y contabilidad; o para llevar a cabo planes y manejos administrativos. Por
ejemplo, posiblemente revisemos su expediente médico para ver si el personal del hospital, sus doctores, u otros
profesionales médicos hicieron bien su trabajo.
Investigación: Cabe la posibilidad de que utilicemos y proporcionemos su informe médico a proyectos de
investigación; por ejemplo, para estudiar la eficacia de un tratamiento que Ud. haya recibido. Dichos proyectos de
investigación deben pasar por un proceso que protege la confidencialidad de su información médica.
Requisito legal: A veces las leyes federales, estatales, o locales nos exigen que les proporcionemos el informe
médico de algún paciente. Por ejemplo, se nos exige reportar abuso o negligencia infantil, y tenemos que dar ciertos
datos a los oficiales del orden público en casos de violencia doméstica. También se nos exige que proporcionemos
datos al departamento estatal de Compensación de Trabajadores en casos de reclamos por lesiones laborales.
Salud Pública: Cabe la posibilidad de que ciertos informes médicos tengan que ser reportados con el propósito de
proteger la salud pública. Por ejemplo;. Estamos obligados a reportar nacimientos, muertes, o enfermedades
contagiosas al Estado. Sí algún paciente llegara a tener problemas provocados por algún medicamento o producto
médico se debe reportar al Departamento de Administración de Comida y Drogas (FDA por sus siglas en ingles); o
quizá tengamos que avisar a los pacientes cuando se retira del mercado algún producto que ellos estén usando.
Seguridad Pública: Quizá bajo ciertas circunstancias utilicemos y proporcionemos su información médica con el
propósito proteger la seguridad pública. Es posible que proporcionemos su información médica a oficiales del
orden público siempre y cuando haya una orden de cateo o un citatorio de la corte. También es posible que
proporcionemos su información médica con el propósito de ayudar a oficiales del orden público a localizar o
identificar a alguna persona, para procesar un crimen de violencia, para reportar muertes provocadas por actos
criminales, y para reportar conducta delictiva dentro del hospital. También es posible que se utilice y proporcione
su información médica a oficiales del orden público y a otras entidades si es necesario para prevenir cualquier
amenaza seria contra la salud o las normas de seguridad.
Actividades en favor de las Asociaciones Reguladoras de la Salud: Es posible que su información médica sea
revelada a determinada agencia de gobierno que supervisa el hospital o su personal, por ejemplo, el Departamento
Estatal de Salud, las agencias federales que supervisan el Medicare, la Junta de Médicos Patólogos (Patólogo
Forense) o la Junta Directiva de Enfermeras. Estas agencias necesitan información médica para asegurarse de que
los hospitales actúen conforme a las leyes federales y estatales.
Médicos Forenses, Médico Patólogo y Directores de Funeraria: Nosotros podemos proporcionar información
médica referente a pacientes fallecidos al forense médico, examinadores médicos, y directores de funeraria para
ayudarles a llevar a cabo sus labores.
Donación de Organos y Tejidos: Es posible que proporcionemos información médica a las organizaciones que
manejan la donación o los transplantes de órganos, tejidos, u ojos.
Militares, Veteranos, la Seguridad Nacional, y Otros Propósitos Gubernamentales: Si Ud. es un miembro de
las Fuerzas Armadas EE UU, es posible que proporcionemos su información médica cuando lo requieren las
autoridades de comando militar o del Departamento de Asuntos de Veteranos. También es posible que el hospital
proporcione su información médica a los oficiales federales para propósitos de inteligencia y seguridad nacional, o
para el Servicio de Protección Presidencial.
Procedimientos Jurídicos: Es posible que el hospital proporcione su información médica si un tribunal se lo
ordena, o también si el hospital recibe una orden de cateo o un citatorio. Si es así Ud. recibirá aviso previo en la
mayoría de los casos, de modo que tendrá la oportunidad de oponerse a que se comparta su información médica.
Información con Protección Adicional: Ciertos tipos de información médica conllevan protecciones adicionales
de acuerdo con las leyes federales y estatales. Por ejemplo, información médica sobre enfermedades transmisibles y
la VIH/SIDA, como también la evaluación y tratamiento de enfermedades mentales serias, reciben un trato distinto a
otra clase de información médica. Para estas clases de información, se requiere que el hospital consiga su permiso
antes de proporcionar esta información a otra parte en cualquier circunstancia.
Otros Usos y Entrega de Información: Si el hospital desea utilizar o proporcionar su información médica con un
propósito no mencionado en el presente aviso, el hospital ha de solicitar su permiso. Si Ud. le da permiso al
hospital, lo puede retractar en cualquier momento, a menos que ya hayamos hecho valer su permiso para utilizar o
proporcionar dicha información. Si en algún momento quisiera revocar su permiso, favor de avisar al Oficial de
Privacidad por escrito.
¿CUALES SON SUS DERECHOS?
El Derecho a Solicitar su Información Médica: Ud. tiene el derecho de mirar su propia información médica y de
conseguir una copia de dicha información médica. (La ley requiere que mantengamos el expediente original en
nuestros archivos.) Esto incluye su informe médico, su informe de contabilidad, y demás informes que se hayan
utilizado para tomar decisiones sobre su cuidado médico. Para solicitar su información médica, escriba al Oficial de
Privacidad. Si Ud. solicita una copia de su información, le cobraremos nuestros costos para copiar la información.
Le diremos de antemano cuáles serán los costos por las copias. Ud. puede revisar su expediente sin costo alguno.
El Derecho a Solicitar una Enmienda de Información Médica que Ud. Cree Ser Errónea o Incompleta: Si Ud.
examina su información médica y cree que alguna de la información esta incorrecta o incompleta, puede pedirnos
que se hagan las correcciones apropiadas a su expediente. Para pedir que se hagan dichas correcciones en su
información médica, escriba a la Gerencia de Normas de Confidencialidad y Privacidad.
El Derecho de Conseguir una Lista de las entidades a quien Su Información Médica ha sido proporcionada:
Ud. tiene el derecho de solicitar una lista sobre como, cuando y a quien se le proporcionara su información médica.
Si desea recibir tal lista, escriba a la Gerencia de Normas de Confidencialidad y Privacidad. La primera lista se la
proveeremos gratis, pero es posible que le cobremos cualquier lista adicional que Ud. solicite durante el mismo año.
Le diremos de antemano cuáles serán los costos de dicha lista.
El Derecho a imponer alguna Restricción sobre la Manera en que el Hospital Utiliza o Proporciona su
Información Médica para Tratamiento, Pago, u Operaciones del Hospital: tiene Ud. el derecho de solicitar que
no utilicemos ni proporcionemos su información médica para darle tratamiento, ni con el propósito de conseguir
pago por su cuidado médico, o para el manejo de servicios del hospital. No necesariamente tenemos que estar de
acuerdo con tal solicitud, pero si estamos de acuerdo, cumpliremos con ella. Si Ud. desea imponer alguna
restricción, escriba a la Gerencia de Normas de Confidencialidad y Privacidad y describa detalladamente su
solicitud.
El Derecho de Solicitar Comunicaciones Confidenciales: Ud. tiene el derecho de pedir que nos comuniquemos
con Ud. de una forma que Ud. considere más confidencial. Por ejemplo, Ud. puede pedirnos que no le llamemos a
su casa, sino que nos comuniquemos con Ud. solamente por correo. Para hacer esto, escriba al Oficial de
Privacidad. También puede pedir que hablen con Ud. los encargados de su cuidado médico en privado, fuera del
alcance de los oídos de otros pacientes. Tan sólo tiene que pedirlo.
El Derecho a una Copia en Papel: Si Ud. ha recibido el presente aviso electrónicamente, tiene el derecho de
solicitar una copia en papel en cualquier momento. Puede imprimir una copia del aviso en papel desde nuestro sitio
en el Internet, al www.macneal.com, o bien puede obtener una copia en papel de La Gerencia de Normas de
Cnfidencialidad y Privacidad.
CAMBIOS A ESTE AVISO
De vez en cuando, cabe la posibilidad de se haga cambios en los procedimientos que rigen la forma en que se utiliza
o se proporciona la información médica de los pacientes, o la forma en que implementamos los derechos de los
pacientes con referencia a su información médica. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y hacer
efectivas las disposiciones del nuevo aviso para toda la información médica que mantenemos. Si cambiamos dichos
procedimientos, publicaremos un “Aviso de Póliza de Privacidad” con las correcciones apropiadas. Ud. puede
obtener una copia actualizada de nuestro “Aviso de Póliza de Privacidad” en cualquier momento pidiéndoselo al
Oficial de Privacidad.
¿A CUALES PROVEEDORES DE CUIDADO MEDICO AFECTA ESTE AVISO?
Este “Aviso de Polízá de Privacidad” se aplica al hospital a su personal y sus voluntarios, estudiantes, y aprendices.
El aviso también se aplica a otros proveedores de cuidado médico que vienen al hospital a atender a los pacientes;
por ejemplo, médicos, asistentes de los médicos, terapeutas, y demás proveedores de cuidado médico que no son
empleados de planta del hospital, por ejemplo; proveedores de servicios de emergencia, de transporte de
emergencia, y suministradores de equipo médico que vienen al hospital. Es posible que les proporcionemos su
información médica a estas personas con el propósito de que se le dé tratamiento, incluso para obtener pago por el
costo incurrido por el tratamiento que se le proporciono, o para conducir operativos de servicio médico. Cada uno
de estos proveedores deberá cumplir con las normas de este aviso si reciben información del hospital sobre Ud.
Cabe la posibilidad de que dichos proveedores sigan otros reglamentos dentro de sus propias oficinas o instituciones.
Hay una lista de dichos proveedores médicos a su disposición en la Oficina Administrativa. Para revisarla póngase
en contacto con La Gerencia de Normas de Confidencialidad y Privacidad
¿TIENE DUDAS O QUEJAS?
Por favor, comuníquese con nosotros si tiene algún problema o duda sobre sus derechos de privacidad o la manera
en que el hospital utiliza o proporciona su información médica. Si tiene alguna preocupación, por favor póngase en
contacto con:
Oficial Local de Privacidad
Oficial Nacional de Privacidad
Denuncias (Línea Confidencial) – Washington DC
623-847-8839
708-783-9100 X7800
1-800-854-6413
1-800-300-9876
Si por algún motivo el hospital no puede resolver su duda, también puede presentar una queja con el gobierno
federal en la oficina regional de OCR/DHHS. De ninguna manera lo multaremos ni tomaremos represalias en su
contra si Ud. presenta una queja con el gobierno federal.
¿TIENE PREGUNTAS?
La ley requiere que el hospital le dé una copia de este aviso y que cumpla con los términos del mismo y que
actualmente han sido puestos en vigor. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, o si tiene otras preguntas sobre la
manera en que el hospital puede utilizar o proporcionar su información médica, por favor póngase en contacto con el
Oficial de Privacidad.
Vigente a partir del 1 de abril del 2009.
Datos para comunicarse con la Gerencia para la Confidencialidad y Privacidad
Debbie
Gonzales
Nombre:
Vanguard
Medical Group – HIPAA Privacy Officer
Dirección para Correo Regular: 3249 South Oak Park Avenue, Berwyn, IL 60402
7802 N. 43rd Avenue, Ste 4; Glendale, AZ 85301
Teléfono:
708-783-9100
623-847-8839 X7800
He recibido la notificación de prácticas de privacidad
_____________________________Firma
Mirela Ponduchi, MD
7802 N. 43rd Avenue, Ste 4
Glendale, AZ 85301
(O) 602-653-9744
(F) 602-532-7151
Historia Médica
Información general
Nombre: ______________________________________
Fecha de nacimiento: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Seguro Social #:
Edad: ___________ Sexo:
__ __ __ / __ __ / __ __ __ __
¿Qué idiomas habla?  Inglés
Historia médica
M
F
 Español  Polaco  Otro: ___________ Fecha: __ __ / __ __ / __ __ __ __
Favor de marcar sus problemas de salud presentes y pasados.
Alergias de temporada
Anemia
Ansiedad
Artritis
Asma – Estridor
Cáncer
Colesterol alto
Convulsiones o ataques
Demencia-lagunas mentales
Depresión
Diabetes
Dolor de espalda
Dolores de cabeza
Embolia Cerebral
Enfermedades del
estómago/aparato digestivo
Enfermedades mentales
(depresión)
Enfermedades venéreas
Hemorroides
Hepatitis
Hernia
Herpes
La gota
Lesíon en los
huesos/articulaciónes
Osteporosis
Presión arterial
Problemas de la orina
Problemas de la piel, úlceras,
llagas
Problemas de la próstata
Problemas de la sangre
Problemas de la tiroides
Problemas de la vesícula
Problemas del oído o
auditivos
Problemas de los ojos o la
vista
Problemas de los pies
Problemas de los pulmones
Problemas del corazón
Problemas del hígado
Problemas del riñon
Problemas del sueño
Problemas menstruales
Problemas orales o dentales
Problemas sexuales
Pulmonía
Sobrepeso/obesidad
Transfusión de sangre
Trastorno del ritmo del
corazón
Trastornos de la alimentación
Tuberculosis (o salió positivo
en alguna prueba de TB)
Ulcera péptica
VIH-SIDA
Viruela
Por favor, proporciónenos los detalles de cualquier enfermedad que usted haya anotado o infórmenos de alguna
otra que no haya encontrado en nuestra lista.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Operaciones Favor de anotar las fechas y tipo de operaciones que le han hecho antes.
Fecha
Operación
Fecha
Operación
Medicamentos
Favor de anotar todos sus medicamentos (recetados y no recetados) incluyendo cremas o
gotas para los ojos. También indique la dósis y frecuencia con que debe tomar de medicina.
Medicamento
Dosis / Frecuencia
Medicamento
Dosis / Frecuencia
Favor de anotar cualquier producto nutritivo, natural, herbario o dietético que esté tomando:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Alergias y reacciones Favor de anotar cualquier substancia, medicina recetada y no recetada,
comidas, planta, o cualquier material que le cause reacciones adversas y
describa tal reacción.
Substancia
Reacción
Substancia
Reacción
Información y hábitos personales Sus respuestas serán confidenciales.
General
¿Está usted trabajando? Sí No Si contestó sí, ¿cuál es su trabajo? ______________________________
¿Es usted?
Soltero/a Casado/a Divorciado/aViudo/a
¿Está usted sexualmente activa/o?
Sí No
¿Tiene usted hijos/as? Si No Si contestó sí, ¿cuáles son sus edades? __________________________
¿Quién vive con usted? _____________________________________________________________________
¿Requiere usted de ayuda para moverse dentro de su casa, para vestirse, bañarse, usar el baño, o tomar sus comidas?
Sí No
Si contestó sí, ¿en qué necesita ayuda? _______________________________________
¿Hace ejercicio? Sí No Si conestó sí, ¿qué actividades y con qué frecuencia? _______________________
¿Cuándo fue su última visita al dentista? ____________ ¿Tiene dentadura postiza?
Sí
No
¿Y al oculista? ______________
¿Usa usted lentes o lentes de contacto?
Sí
No
¿Ha viajado usted recientemente o viaja con frecuencia fuera de los Estados Unidos?
Sí
No
Si conestó sí, ¿a dónde? _______________________________________________
Medical History, Page 2
Substancias
¿Usa usted tabaco?
Sí
¿Si contestó no, ¿alguna vez usó tabaco? Sí
¿Qué clase?


 Cigarrillos
 Puros
 Tabaco de masticar
No
No
Cantidad y cuánto tiempo:
Cantidad y cuánto tiempo:
Cantidad y cuánto tiempo:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
¿En el último año ha tomado o usado drogas más de lo debido?
Sí
No
¿En el último año ha pensado disminuir el consumo de alcohol o drogas?
Sí
No
¿Alguna ves se ha molestado o enojado cuando le han dicho de su uso de alcohol/drogas? Sí
No
¿Se siente usted culpable de la cantidad de alcohol o drogas que usa?
Sí
No
¿Se ha levantado usted tomándose un trago para comenzar el día?
Sí
No
¿Aproximadamente cuantos tragos se toma en una semana? (Un trago equivale a 12oz de cerveza, 5oz de vino
o un copa de licor)
0 1-7 8-10 11-13 14-20 21-30 31-40 41 o más
Seguridad
¿Ha tenido alguna caída en los últimos 6 meses?
¿Usa bordón, andador o alguna otra cosa para ayudarse a caminar?
¿Se siente usted en peligro o amenazado de algún modo u otro ya sea
en su casa, trabajo o cualquier otro lugar?
¿Ha sido víctima de violencia o de cualquier abuso, (incluyendo abuso sexual)
¿Alguien, en el último año, la/lo agredió a golpes, patadas, o le hizo algún otro daño?
¿Se siente usted inseguro/a en peligro en su relación actual?
¿Ha sido forzada/o a tener sexo?
¿Usted o algún otro miembro de su familia tiene armas en su casa?
¿Usa usted el cinturón de seguridad cuando maneja?
¿Tiene usted alarmas contra incendio en su casa?
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí Aveces
Sí No lo sé
Nutrición
¿Cuánto pesa? ____________________ Su estatura? ______________________
¿Ha aumentado o rebajado más de diez libras de peso en el último mes?
Sí
No
¿Ha disminuido sus alimentos por más de una semana?
Sí
No
¿Tiene dificultad para tragar?
Sí
No
¿Tiene úlceras en la piel o llagas abiertas?
Sí
No
(Para mujeres): ¿Está embarazada o lactando?
Sí
No
¿Está siguiendo un régimen alimenticio modificado, dieta
especial, o se alimenta por medio de una sonda?
Sí
No
Si es así, descríbalo: ____________________________________________________________________
Historia clínica familiar Anote las enfermedades actuales y pasadas que hay en su familia (de parentesco
sanguíneo) y su parentesco con quien la padece.
Enfermedad
Miembro de la familia
Alcoholismo,abuso de drogas
Cáncer, tipo: ____________
Diabetes
Enfermedades cardiacas
Presión arterial
Enfermedad
Colesterol alto
Enfermedade psiquiatrica
Embolia cerebral
Otra: _________________
Otra: _________________
Miembro de la familia
Medical History, Page 3
Historial Obstétrico y Ginecológico (para mujeres solamente)
¿A qué edad tuvo su primer periodo? ________
Si ya no tiene periodos ¿Ha qué edad dejó de tenerlos? _________
Por favor, escriba el número total de embarazos _________ Abortos _________ Abortos espontáneos _________
¿Planea embarazase en us periodo de un año?
Sí
No
¿Está usted usando algún tipo de anticonceptivo?
Sí
No Si contesto sí, ¿qué tipo?________________
Estudios para el cáncer
Cáncer del seno (para mujeres solamente)
¿Cuándo fue su último mamograma (año)? _______________
¿Ha tenido algún mamograma anormal?
No recuerdo
Sí
No
Nunca
No lo sé
Cáncer del cuello del útero (para mujeres solamente)
¿Cuándo fue su último Papanicolau (año)? _______________
¿Ha tenido algún Papanicolau anormal?
No recuerdo
Sí
No
Nunca
No lo sé
Cáncer del colon (para hombres y mujeres mayores de 50 años)
¿Se ha hecho alguna vez pruebas para detectar cáncer del colon?
Sí
No
No lo sé
Cáncer de la próstata (para hombres solamente)
¿Se ha hecho un examen rectal o la prueba de sangre llamada “PSA”?Sí
No
No lo sé
Vacunas
¿Recuerda cuando recibió su última vacuna para?:
El tétano:
La influenza:
La pulmonía:
Sí, año (lo mas reciente): _________________
Sí, año (lo mas reciente): _________________
Sí, año (lo mas reciente): _________________
Nunca
Nunca
Nunca
No le sé
No le sé
No le sé
Directrices Avanzadas
¿Tiene usted un Testamento Médico
(un documento legal donde indica exactamente hasta dónde desea usted
que se extienda su atención médica si se pusiera muy grave)?
Sí
No
No lo sé
¿Tiene usted una Carta Poder
(éste es un documento legal en el cual asigna a una persona para que tome
decisions sobre su atención médica si usted no pudiera hacerlo)?
Sí
No
No lo sé
¿Desea información sobre el Testamento Médico o la Carta Poder?
Sí
No
Medical History, Page 4
Síntomas – Reparo por aparatos:
Favor de indicar lo que applique a usted
CONSTITUCIONAL:
□ Fiebre
□ Sudores nocturnos
□ Aumento de peso lbs______
□ Perdida de peso lbs______
□ Intolerancia al ejercicio
OJOS:
□ Sequedad
□ Irritación
□ Cambios en visíon
OĺDOS, NARIZ, BOCA, GARGANTA:
□ Problemas para escuchar
□ Dolor de oído
□ Sangrado de la nariz
□ Problemas de nariz/sinus
□ Dolor de garganta
□ Sangrado en las encías
□ Ronquido
□ Sequedad de boca
□ Anormalidad de boca
□ Úlcera en la boca
□ Anormalidad de dientes
CARDIOVASCULAR:
□ Dolor de pecho causado por esfuerzo
□ Dolor de brazo causado por esfuerzo
□ Falta de respiración al caminar
□ Corto de aliento al acostarse
□ Palpitaciones
□ Soplo cardíaco
□ Mareado-a al pararse
RESPIRATORIO-A:
□ Tos
□ Respiración sibilante
□ Corto de aliento
□ Toser sangre
□ Apnea intermitente que ocurre
durante el sueño
SISTEMA DIGESTIVO:
□ Dolor abdominal
□ Acidez
□ Manifestación de vómitos
□ Cambio de apetito
□ Heces fecales negras y viscosas
□ Diarrea
□ Estreñido-a
□ Sangre en el vómito
GENITOURINARIO:
□ Pérdida de orina
□ Dificultad para orinar
□ Orina con frequencia
□ Sangre en la orina
□ Vaciar la orina incompletamente
URINARIO FEMENINO:
□ Anormalidad en flujo vaginal
□ Sangrado entre períodos
□ Bolas en los senos
□ Bochornos
□ Períodos irregulares
□ Dolor en el acto sexual
□ Dolor severo durante el periodo
□ Llagas en los genitales
URINARIO MASCULINO:
□ Bolita en los testículos
□ Secresión del pene
□ Llagas en los genitals
□ Problemas de erección
MUSCULOESQUELÉTICO-A:
□ Dolor muscular
□ Debilidad muscular
□ Dolor en las articulaciones
□ Dolor de espalda
□ Inflamació de articulaciones
PIEL:
□ Lunar abnormal
□ Ictericia
□ Erupción
□ Problemas en las uñas
□ Comezón
□ Piel seca
□ Crecimientos/lesiones
NEUROLÓGICO:
□ Pérdida del conocimiento
□ Debilidad
□ Adormecimiento/hormigueo
□ Problemas de memoria
□ Convulsiones
□ Mareo/vértigo
□ Dolor de cabeza
□ Migraine
□ Piernas inquietas
PSIQUIÁTRICO:
□ Depresión
□ Ansiedad
□ Sueño inquieto
□ Se siente seguro en su relacion
personal
□ Abuso de alcohol
ENDOCRINO-A
□ Cansancio excesivo
□ Sed excesiva
□ Pérdida de cabello
□ Aumento en el crecimiento del cabello
□ Intolerancia al frío
HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO:
□ Glándulas inflamadas
□ Fácilmente desarrolla mgulladuras
□ Sangramiento excesso
ALÉRGICO/INMUNOLÓGICO:
□ Nariz destilante
□ Presión al sinus
□ Comezón
□ Ronchas
□ Frequente estornudo
Reviewed by:
________________________________________________________________________________
PHYSICIAN
____________________________________
DATE
Medical History, Page 5